Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 06/N 5/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение


В.Е.Ноников

Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.
   ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило
, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Приведенное определение ХОБЛ сформулировано несколько лет назад и до настоящего времени вызывает у практических врачей немало вопросов: существует ли хронический бронхит(ХБ)? Какая разница между ХОБЛ и ХБ? Соответствует ли понятию ХОБЛ распространенная ранее патогенетическая формулировка диагноза (например: хронический обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце)?
   Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците
a1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и ХБ одинаковы.
   Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативный стресс.
   Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Изложенные данные по патогенезу и морфологии полностью соответствуют ХБ. Диагноз ХБ устанавливается при наличии кашля с отделением мокроты при условии, что эти симптомы отмечаются не менее 90 дней (суммарно) в год на протяжении не менее двух последних лет и исключены такие причины, как бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз. При ХБ обструктивные нарушения вентиляции обусловлены отеком слизистой бронхов, наличием мокроты в просвете воздухоносных путей, бронхоспастическими нарушениями. Практически важно, что у большинства больных ХБ нет серьезных нарушений вентиляционной функции легких.
   В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.
   Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом ХБ, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [1].   

Основные критерии диагноза ХОБЛ
   
Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на
протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
   При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
   Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ
1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
   Классификация ХОБЛ по степени тяжести (табл. 1) выделяет [2] ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития
ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует ХБ. При легком течении ХОБЛ (стадия I) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.   

Особенности ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
   
ХОБЛ, как правило, развивается у лиц старше 45 лет, медленно прогрессирует, и тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55–65 лет. Для этой возрастной популяции свойственна полиморбидность, и обычно ХОБЛ не является единственной болезнью для пожилого человека. Наиболее часто в старших возрастных группах ХОБЛ протекает на фоне ишемической болезни сердца с проявлениями застойной сердечной недостаточности или с аритмиями, гипертонической болезни, сахарного диабета, пиелонефритов, опухолей, тромбофлебитов.
   Соответственно, кроме терапии по поводу ХОБЛ эти пациенты получают коронароактивные средства, гипотензивные, мочегонные и антиаритмические препараты, сердечные гликозиды. Значительная часть пожилых людей (33–40%) употребляет седативные и снотворные препараты.   

Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003)

Стадия ХОБЛ

Клиника, данные спирометрии

0

Нормальные показатели спирометрии

Хронические симптомы (кашель, мокрота)

1 Легкая степень

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

 

ОФВ1і 80% от должного

 

Наличие или отсутствие хронических симптомов(кашель, мокрота)

2 Средняя степень тяжести

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

50%іОФВ1Ј80% от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

3 Тяжелая степень

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

30%іОФВ1Ј50% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

4 Крайне тяжелая степень

 

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%

ОФВ1Ј30% от должного

Или ОФВ1Ј50% при наличии хронической

дыхательной недостаточности (PaO2Ј60% мм рт.

ст. и/или PaCO2і50 мм рт. ст.)

Наличие кашля, мокроты, одышки

Примечание. ФЖЕЛ – функциональная жизненная емкость легких.

Таблица 2. Ингаляционная терапия ХОБЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004, #1)

Стадия ХОБЛ

Ингаляционная терапия

1

Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипратропий, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации)

 

2

Тиотропий + фенотерол или сальбутамол по потребности

Сальметерол или формотерол + ипратропий, фенотерол или их комбинация

3

Тиотропий + сальметерол или формотерол + малые дозы метилксантинов (при недостаточном эффекте)

Сальметерол или формотерол (если эффект недостаточен + тиотропий и/или сальбутамол или фенотерол, и/или малые дозы метилксантинов)

4

Тиотропий + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)

 

Таблица 3. Особенности b2-агонистов короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного (формотерол, сальметерол) действия

b2-Агонист

Дозировка

Фармакодинамика

Побочные эффекты

Сальбутамол

Дозированный ингалятор 100 мкг/ингаляционная
доза 100–200 мкг/6–8 ч (максимум 800–1200 мкг в сутки)
Дискхалер 200–400 мкг/блистер 200–400 мкг/6–8 ч
(максимум 1600 мкг/сут Небулайзер 2,5–5,0 мг каждые 6 ч

Начало действия: 5–10 мин
Максимальное действие:
30–90 мин
Длительность эффекта: 3–6 ч

Наиболее частые
побочные эффекты:
Тремор
Головная боль
Возбуждение
Гипотония
Приливы
Гипокалиемия
Тахикардия
Головокружение

Фенотерол

Дозированный ингалятор 100 мкг/ингаляционная доза
100–200 мкг/6–8 ч (максимум 800–1200 мкг в сутки)
Небулайзер 0,5–1,25 мг каждые 6 ч

Начало действия: 5–10 мин
Максимальное действие:
30–90 мин
Длительность эффекта: 3–6 ч

Мониторинг побочных
эффектов
Анализ симптоматики
Контроль АД
Контроль ЧСС
Контроль электролитов

Формотерол

12 мкг/капсула 12 мкг/12 ч (максимум 48 мкг/сут)

Начало действия: 10–20 мин Длительность эффекта: 12 ч

 

Сальметерол

Дозированный ингалятор 25 мкг/ингаляционная доза
25–50 мкг/12 час (максимум 100 мкг/24 ч)
Дискхалер 50 мкг/блистер 50 мкг/12 ч
Дискус 50 мкг/ингаляционная доза 50 мкг/12 час

Начало действия: 10–2 мин
Длительность эффекта: 12 ч

 
 

Таблица 4. Особенности ингаляционных холинолитиков

Холинолитик

Дозировка

Фармакодинамика

Побочные эффекты

Ипратропия бромид

Дозированный ингалятор
20 мкг/ингаляционная доза
40–80 мкг/6–8 ч (максимум 160–240
мкг в сутки)
Небулайзер 250–500 мкг/6 ч

Начало действия: 5–15 мин
Максимальное действие: 60–120 мин
Длительность эффекта: 4–8 ч

Сухость во рту
Неприятный вкус
Головная боль
Раздражение верхних
дыхательных путей

Ипратропий/фенотерол

Дозированный ингалятор
Ипратропий (20 мкг)+ фенотерол
(50мкг)/ингаляционная доза 2 инг дозы/6 ч
Небулайзер
Ипратропий (0,25 мкг/мл)+фенотерол
(0,5 мкг/мл) 0,5–4,0 мл/6 ч

Начало действия: 5–15 мин
Максимальное действие: 60–120 мин
Длительность эффекта: 6–8 ч

Обычно переносимость
хорошая, но возможны
побочные эффекты как
холинолитиков, так и
симпатомиметиков

Тиотропий бромид

Ингалятор сухого порошка
ХандиХалер
18 мкг/капсулы 18 мкг/24 ч

Длительность эффекта: 24 ч

Обычно переносимость
хорошая, побочные эффекты
холинолитика редки

Таблица 5. Алгоритм амбулаторной терапии обострений ХОБЛ

 

Таблица 6. Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ

Антибактериальное средство

Спектр действия

Преимущества

Недостатки

Бета-лактамы:

Ампициллин
Амоксициллин Ко-амоксиклав Цефтриаксон

Грамположительная и грамотрицательная флора

Препараты общеизвестны, токсические
эффекты редки, пероральные формы
доступны по цене

Не подавляют микоплазму и хламидии
Возможны резистентные штаммы
Частая сенсибилизация к бета-лактамам

Макролиды:
Азитромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Рокситромицин
Спирамицин Эритромицин

Грамположительная
флора, микоплазма,
хламидия

Препараты общеизвестны, токсические
и аллергические реакции редки, создаются
высокие тканевые концентрации в легких,
длительный постантибиотический эффект

Малоактивны в отношении гемофильных
палочек и моракселлы (более активны
азитромицин и кларитромицин)
Возможны резистентные штаммы

Фторхинолоны:
Офлоксацин
Ципрофлоксацин

Грамотрицательная
флора, стафилококки,
микоплазма, хламидия

Препараты общеизвестны, аллергические
реакции редки, создаются высокие тканевые
концентрации в легких. Более доступны по цене генерики

Малоактивны в отношении пневмококков
и стрептококков
Возможны токсические реакции

Фторхинолоны
3-4 генераций:
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Тетрациклины:
Доксицинклин

Грамположительная
и грамотрицательная
флора, микоплазма,
хламидия

Грамположительная и
грамотрицательная
флора, микоплазма,
хламидия

Оптимальный спектр действия, высокие
тканевые концентрации в легких,
аллергические реакции редки, применяются
1 раз в сутки
Оптимальный спектр действия. Препарат
общеизвестен токсические и аллергические
реакции редки. Доступен по цене

Токсические реакции редки, стоимость
выше, чем у фторхинолонов-генериков
предыдущих рядов
Часты резистентные штаммы
грамположительной и грамотрицательной
флоры


Лечение ХОБЛ
   
Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
   В табл. 2 представлены современные схемы применения симпатомиметиков короткого и пролонгированного действия и холинолитиков в зависимости от стадии ХОБЛ. В стадии I применяются бронходилататоры короткого действия по потребности.
   В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или
комбинация препаратов), используются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели).
   Основные принципы [2] ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

   Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Используются симпатомиметики короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается.
   Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются [2–6] холинолитики. Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилататором – беродуалом. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков, но продолжается дольше. Холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов и снижение парасимпатического тонуса бронхов. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества имеет беродуал. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия
в одном препарате потенцирует бронходилатирующий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомиметиков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид, который применяется 1 раз в сутки.
   В табл. 3, 4 приведены данные о дозировках, фармакодинамике и наиболее частых побочных эффектах ингаляционных бронходилататоров, применяемых при лечении ХОБЛ. Длительное применение
b2-агонистов требует мониторинга побочных эффектов, что подразумевает анализ симптоматики, контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ). К сожалению, врачам мало известен такой побочный эффект симпатомиметиков, как гипокалиемия. Поэтому при длительной терапии важен мониторинг электролитов.
   Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.
   Теофиллины пролонгированного действия (12–24 ч) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается [2] ингаляционным бронходилататорам.
   Кортикостероиды
, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 нед) или ингаляционно (на период 6–12 нед). Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
   Все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор обострения ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичные – трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичные – пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные, наркотики, бета-блокаторы), застойная сердечная недостаточность.
   Увеличение количества мокроты, изменение ее цвета и/или лихорадка являются основанием для применения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины, фторхинолоны, левомицетин.
   Бронходилататоры и кортикостероиды являются эффективными средствами терапии. Кортикостероиды применяются системно, лучше перорально в дозе 30 мг/сут преднизолона в течение 10 дней.
   В
амбулаторных условиях (табл. 5) используются бронходилататоры, антибактериальные средства, при отсутствии эффекта назначаются кортикостероиды и решается вопрос о госпитализации.
   В стационаре оценивается тяжесть симптомов, проводится рентгенография легких, изучается легочная вентиляция, ЭКГ, общеклинические анализы крови, мокроты, исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния. При бактериальной инфекции назначаются антибиотики (табл. 6) перорально или парентерально.
   После 30-минутной ингаляции кислорода оценивается эффективность оксигенотерапии и принимается решение о неинвазивной вентиляции. Неинвазивная оксигенотерапия при выраженных обострениях уменьшает сроки пребывания в стационаре, потребность в применении искусственной вентиляции легких и летальность.
   Бронходилатирующая терапия проводится в увеличенном объеме: внутривенное введение эуфиллина, увеличение доз и частоты введения препаратов, использование комбинаций холинолитиков и симпатомиметиков, использование спейсеров и небулайзеров
.
   Глюкокортикоиды применяются внутривенно или перорально, осуществляется контроль баланса жидкостей и принимается решение о необходимости гепаринотерапии.
   Нередкие сопутствующие ситуации (застойная сердечная недостаточность, аритмии, сахарный диабет)
определяют необходимость дополнительных исследований и медикаментозных средств.
   Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в
целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.   

Литература
1. Dahl R, Greefhorst L, Novak D, Nonikov V et al. Inhaled F
ormoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 778–84.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health, 2001.
3. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение. Врач. 2002; 3: 3–5.
4. Ноников В.Е., Ноников Д.В. Лечение хронической обструктивной болезни легких. Клин. фармакол. и тер. 2002; 5: 12–5.
5. Casaburi R, Mahler D, Jones P et
al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respirat J 2002; 19 (#2): 212–24.
6. Cell B, Benditt J, Albert R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease//Comprehensive Respiratory Medicine, edited by Albert R, Sriro S, Jett J. Mosby 1999; 37: 1–37, 24.



В начало
/media/consilium/04_05c/26.shtml :: Sunday, 25-Jul-2004 20:06:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster