Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 6/2004 ГЕПАТОЛОГИЯ

Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение


И.Г.Федоров, И.Г.Никитин, Г.И.Сторожаков

Кафедра госпитальной терапии №2 (зав. – проф. Г.И.Сторожаков) лечебного факультета РГМУ, Москва

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите; однако больные НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени.
   НАСГ – одно из заболеваний, о которых следует помнить при проведении дифференциальной диагностики у больных с устойчивым повышением активности печеночных ферментов в крови и отсутствием клинической симптоматики, особенно если они страдают ожирением, диабетом или гиперлипидемией. Для диагностики НАСГ необходимо исследовать биоптаты печени; биопсию следует назначать всем больным с необъяснимым нарушением функции печени и отрицательными результатами неинвазивных исследований.   

Эпидемиология и факторы риска
   
Распространенность НАСГ в общей популяции неизвестна. Среди больных, которым проводилась биопсия печени, она составляет приблизительно 7–9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкогольный гепатит встречается в 10–15 раз чаще, чем НАСГ [1, 8, 9]. В гастроэнтерологическом отделении МСЧ №1 ЗИЛа на долю больных НАСГ в 2000 г. пришлось около 7% от общего числа больных, которым проводили пункционную биопсию печени. Однако эти показатели не отражают распространенность НАСГ в популяции в целом. Чаще болеют женщины [1, 3,10, 14]. Заболевание развивается в 40–60 лет [1, 9, 10, 14, 15], но есть сообщения о случаях НАСГ у молодых[12, 13]. Считается, что определенную роль в развитии НАСГ играют ожирение, сахарный диабет и гипергликемия, гиперлипидемия.
   Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением – 39–100% [1, 3, 10, 14, 16]. Определенную роль играет быстрое уменьшение массы тела. "Жирная печень" по результатам радиографических методов исследования обнаруживается более чем у 75% больных с ожирением [18], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом [18].
   Инсулиннезависимый сахарный диабет и увеличение содержания глюкозы в крови отмечено у 34–75% больных с НАСГ [1, 3, 10, 14, 16, 19]. Сочетание ожирения и сахарного диабета типа 2 резко увеличивает возможность развития НАСГ.
   Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при НАСГ – в 20–81% случаев [1, 3, 10, 14, 15, 16, 19].
   Существуют исследования, в которых показано, что примерно у 50% больных НАСГ масса тела, уровень глюкозы и липидов в крови были в пределах нормы [15].
   Гораздо реже наблюдается взаимосвязь НАСГ с обширной резекцией тонкой кишки [20]; полным парентеральном питанием [1, 21, 22]; дивертикулезом тощей кишки, сопровождающимся чрезмерным размножением бактерий [23]; гастропластикой, проводимой по поводу патологического ожирения [24]; билиарнопанкреатической стомой [25]; болезнью Вебера–Крисчена [26]; регионарной липодистрофией, не поражающей лицо [27]; абеталипопротеинемией [28]; с лечением амиодароном [29], тамоксифеном [30], пергексилина малеатом [31], глюкокортикостероидами [32] и синтетическими эстрогенами [33] (табл. 1).   

Патогенез
   
Патогенез НАСГ остается неясным. Стеатоз печени обычно наблюдается при недостатке в пище белков и энергетических веществ, ожирении, остром голодании, чрезмерном потреблении углеводов и при кортикостероидной терапии. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в печень, усиления синтеза свободных жирных кислот в печени, пониженного уровня b-окисления свободных жирных кислот, снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности [34, 35]. В ткани печени у больных с ожирением отмечено повышенное содержание свободных жирных кислот [36, 37], что может быть причиной нарушения функции печени, поскольку жирные кислоты химически очень активны и могут повреждать биологические мембраны [3, 38].
   Связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза до сих пор не изучена. Перекисное окисление липидов в печени может приводить к образованию потенциально токсичных промежуточных продуктов, которые могут вызвать воспалительные процессы в печени [38, 39]. Однако жировая дистрофия печени без воспаления наблюдается чаще, чем стеатогепатит. Таким образом, остается неясным, то ли накопление жиров в печени приводит к воспалению, то ли воспаление, обусловленное какими-то причинами, вызывает нарушение функции гепатоцитов, приводящее к стеатозу. Экспериментальные данные свидетельствуют в пользу того, что инфильтрация жирными кислотами способствует образованию фиброзной ткани в печени [35]; у кроликов при жировой дистрофии печени, вызываемой введением холестерина, отмечено повышение числа фибробластов [40]. У мышей, получавших сбалансированный по белку и калориям корм с повышенным содержанием холестерина или холина, в печени повышалось содержание гидроксипролина и гликозоаминогликанов [41]. По-видимому, самый ранний признак развития фиброза – активация липоцитов печени (известных так же, как жирозапасающие клетки, или клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая рядом факторов, в том числе влиянием продуктов перекисного окисления липидов. Это приводит к пролиферации липоцитов и запуску каскада процессов образования фиброзной ткани в печени [42].
   Можно провести параллель между НАСГ и алкогольным стеатогепатитом (АСГ). В патогенезе НАСГ и АСГ лежит индукция цитохрома Р-450 2Е1 (CYP2E1) [18]. Цитохром Р-450 2Е1 имеет возможность генерировать токсические свободные радикалы, которые приводят к повреждению печени и фиброзу. Индукция CYP 2E1 при АСГ вызвана этанолом. При НАСГ CYP 2E1 может индуцироваться кетонами; диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов [18]. Подобная зависимость была описана Weltman и соавт. НАСГ был индуцирован диетой со сниженным потреблением метионина и холина. Так, 4-недельная диета со сниженным количеством метионина и холина вызывала возникновение в печени макровезикулярного стеатоза и значимого воспаления [17].
   Leclereq и соавт. доказали, что CYP 2E1 ответствен за 90% НАДФН-зависимого окисления липидов. Ими же был нарушен ген CYP 2E1 у мышей и выделено 2 группы: первая – с нефункционирующим CYP 2E1; вторая – контрольная. Обе группы получали диету без метионина и холина. Результат в обеих группах после 10 нед оказался одинаковым. Эти же ученые доказали роль CYP 1A, CYP 3A и CYP 4A в возникновении НАСГ путем активации ПОЛ. В условиях блокировки CYP 2E1 65% ПОЛ приходилось на CYP 4A10, без блокировки – 18%. Продукты ПОЛ вызывают хемотаксис лейкоцитов и это может приводить к переходу стеатоза в стеатогепатит [18].
   Возможно, что при НАСГ и АСГ действуют одни и те же механизмы повреждения печени, поскольку соотношение активности митохондриальной и общей АСТ в этих случаях одинаково [43]. Накопление свободных жирных кислот в гепатоцитах может приводить к набуханию митохондрий, повышенной склонности к их разрушению и усилению мембранной проницаемости, что в свою очередь может стать причиной повышения соотношения активности митохондриальной и общей АСТ.
   Также общим в патогенезе НАСГ и АСГ может являтся эндотоксин-опосредованное повреждение. Считается, что эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая фактор некроза опухоли-a (TNF-a) и некоторые TNF-индуцибельные цитокины, такие как интерлейкины (IL)-6 и -8, также вовлечены в патогенез АСГ и последующего развития цирроза [59].   

Клиническая картина и лабораторные признаки
   
Симптомов, свойственных заболеваниям печени, у большинства больных НАСГ (48–100%) нет. Только некоторые из них (особенно дети) [12, 13] отмечают незначительный дискомфорт в животе, боль в его правом верхнем квадранте [13, 15] или слабость и недомогание [10, 15]. Чаще больные обращаются к врачам по другим причинам (например, по поводу артериальной гипертонии, желчнокаменной болезни, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, опухолей, заболеваний периферических сосудов, гипотиреоза, гинекологических или психических заболеваний) [10, 16], и нарушение функции печени обнаруживается у них случайно [10, 15]. Во всех случаях необходимо исключить злоупотребление алкоголем. Чаще всего при первом обследовании отмечается увеличение печени [3, 10, 14, 15] без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени [14]. Наиболее часто обнаруживается повышение в 2–3 раза активности АЛТ и АСТ в крови [3,10,12,14,15,19]. В двух исследованиях [3, 15] активность АЛТ оказалась выше активности АСТ; для алкогольного гепатита характерно обратное соотношение. M.Van Ness и A.Diehl [44] показали, что при биопсии печени, назначаемой по поводу хронического повышения активности АЛТ и АСТ, неалкогольный стеатоз или стеатонекроз выявлялся в 19% случаев (у 17 из 90 больных), в то время как при биопсии, назначаемой по другим причинам, – только в 7–9% случаев. Активность щелочной фосфатазы изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается редко [10, 15]. Уровень альбумина в крови почти всегда остается нормальным [10, 15], удлинение протромбинового времени не характерно для НАСГ, лишь в одной из ранних работ было отмечено его увеличение [1].
   B.Bacon и соавт. [15] выявили нарушения метаболизма железа (повышение уровня ферритина и насыщения трансферрина сыворотки) у 18 из 31 больного. При этом уровень ферритина был повышен в 5 раз. Гистологических признаков идиопатического наследственного гемохроматоза ни у одного из этих больных не было (табл. 2).   

Гистологическая картина
   
Обнаруживаются признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза и долькового воспаления. В большинстве случаев выявляется крупнокапельный стеатоз, главным образом в зоне 3 (центрилобулярно), характеризующийся наличием крупных одиночных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Стеатоз смешанного типа следует классифицировать как мелкокапельный, так как последний прогностически более неблагоприятен.
   Типичная морфологическая картина НАСГ представлена на рис. 1, 2; кроме того, описаны и другие гистологические признаки заболевания. Во многих исследованиях [1, 3, 15] диагноз НАСГ ставили на основании наличия жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита); признаков дегенерации гепатоцитов, некроза, фиброза, цирроза, наличия гиалиновых телец Маллори наблюдаются не всегда. В других исследованиях [2, 10] для диагностики НСАГ использовали более строгие гистологические критерии, включавшие наличие стеатогепатита, баллонной дистрофии или дегенерации гепатоцитов или фиброза печени. S.Sheth, F.Gordon, S.Chopra считают, что в дополнение к стеатозу и воспалению необходимо учитывать и наличие либо баллонной дистрофии или дегенерации гепатоцитов, либо фиброза печени – эти изменения, по их мнению, служат ключевыми признаками для диагностики НАСГ [57].
   Умеренный или выраженный стеатоз (чаще крупно-, а не мелкокапельный) наблюдается у всех больных с НАСГ. Жировая дистрофия может быть диффузной или локализованной прежде всего в центральных зонах долек и сопровождается образованием жировых кист [1]. Воспаление обычно локализовано в центре долек [10], хотя иногда оно может распространяться на портальные и перипортальные области [10]. Клеточная воспалительная реакция бывает в основном нейтрофильной [10], лимфоцитарной [1] или смешанной [15].
   Частота обнаружения гиалиновых телец Маллори в значительной степени варьирует (по разным данным, они выявляются в 9–90% случаев) [1–3, 9, 10, 12, 15, 19, 45]. Этих телец обычно немного, они имеют небольшой размер, менее заметны, чем при алкогольном гепатите, и часто располагаются в 3-й зоне по классификации Раппапорта [1]. Эти тельца не обнаруживались при НАСГ, развившемся в связи с дивертикулезом тощей кишки [23].
   Фиброз при НАСГ иногда отсутствует, а в ряде случаев выражен весьма значительно. Он может определяться вокруг синусоидов, в центре долек или в виде септ.
   Слабый или умеренный фиброз выявляется в 47–100% случаев [6, 1, 10, 14, 16, 19]; тяжелый – в 10–50% [6, 1, 3, 10, 14—16]. Цирроз у взрослых больных развивается реже, чем фиброз (7–17%) [6, 1, 3, 10, 15], а у детей не встречается вообще [12].
   I.Wanless и J.Lentz [2] показали, что частота фиброза возрастает с увеличением степени ожирения. Однако эта закономерность объяснялась наличием у тучных больных инсулиннезависимого сахарного диабета. Вероятность развития стеатоза, стеатогепатита и фиброза печени была одинакова для мужчин и женщин при любой степени ожирения.
   Гистологические признаки НАСГ очень разнообразны: от слабовыраженного стеатогепатита до мостовидного фиброза и цирроза. R.Lee [46] отмечает, что диагностическим критерием НАСГ во многих недавно проведенных исследованиях было только наличие крупнокапельного стеатоза с воспалением паренхимы. С одной стороны, это сочетание буквально и означает стеатогепатит (сюда относятся также случаи доброкачественного стеатоза и неспецифического реактивного воспаления), но, с другой стороны, в такое определение НАСГ укладываются и другие заболевания, такие как болезнь Вильсона, галактоземия и отравление метотрексатом. Таким образом, самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с алкогольным гепатитом, при котором согласно критериям международной группы патологов должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление (при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори) [5]. Поэтому для сужения спектра клинических и гистологических критериев при диагностике НАСГ необходимо наличие дегенерации и баллонной дистрофии гепатоцитов (с наличием гиалиновых телец Маллори или без них) или фиброза в 3-й зоне.   

Клиническое течение
   
Обычно считается, что НАСГ – заболевание, практически не прогрессирующее. E.Powell и соавт. [3], R.Lee [10] и B.Bacon и соавт. [15] в целом проанализировали морфологическую картину печени в динамике у 28 больных. У 1 (3%) из них отмечено улучшение, у 15 (54%) больных изменения отсутствовали, у 12 (43%) больных выявлено прогрессирование гистологических проявлений НАСГ в течение 1–7 лет. За время наблюдения цирроз развивался примерно у 8–17% больных с НАСГ [3, 10], в то время как при алкогольном гепатите за такой же период цирроз развивается у 38–50% больных [47, 48].
   Однако существенное количество криптогенного цирроза печени (34–70%) встречается у пациентов, страдающих ожирением и сахарным диабетом типа 2, женского пола. Так, в двух исследованиях были проанализированы 187 человек с криптогенным циррозом печени; 73% из этой группы страдали одновременно ожирением и сахарным диабетом типа 2, 70% были женщины [4, 6, 24].
   Paul Angulo и соавт. обследовали 144 пациента – у 37 (26%) был выявлен минимальный фиброз, у 53 (37%) – умеренно выраженный фиброз, у 15 (10%) – выраженный фиброз, у 14 (10%) – фиброз, трансформирующийся в цирроз, у 25 (17%) – цирроз печени [58].
   А.Propst и соавт. [8] сравнили выживаемость больных при алкогольном гепатите и НАСГ с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера. Авторы обнаружили, что при алкогольном гепатите вероятность 5- и 10-летнего выживания составляет соответственно 38 и 15%, а при НАСГ – 67 и 59%. Они также показали, что ожидаемая продолжительность жизни у больных с НАСГ не ниже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста и пола.
   Влияние уменьшения массы тела на течение НАСГ неоднозначно. Интересно то, что при быстром уменьшении массы тела гистологические повреждения, характерные для стеатогепатита, прогрессируют [49], однако при постепенном уменьшении массы тела наблюдается улучшение морфологической картины [50].

Таблица 1. Факторы риска НАСГ

Метаболические факторы
Ожирение
Сахарный диабет и гипергликемия
Гиперлипидемия
Быстрое уменьшение массы тела
Острое голодание
Внутривенное введение глюкозы в течение недели перед
смертью
Полностью парентеральное питание
Хирургические вмешательства
Наложение еюноилеального анастомоза
Гастропластика по поводу патологического ожирения
Наложение билиарнопанкреатической стомы
Обширная резекция тощей кишки
Лекарственные препараты
Амиадарон
Пергексилена малеат
Глюкокортикоиды
Синтетические эстрогены
Тамоксифен
Другие факторы
Дивертикулез тощей кишки с чрезмерным размножением
бактерий
Региональная липодистрофия
Абеталипопротеинемия
Болезнь Вебера–Крисчена

Таблица 2. Клинические характеристики и лабораторные

показатели при НАСГ

Возраст
Обычно 41–60 лет
Иногда 11–20 лет
Пол
Преобладает женский
Частые сопутствующие заболевания
Ожирение (69–100% больных)
Диабет (36–75% больных)
Гиперлипидемия (20–81% больных)
Жалобы
Отсутствуют (48–100% больных)
Незначительный дискомфорт в брюшной полости
Боль в верхнем правом квадранте живота
Слабость или недомогание
Объективные признаки

Гепатомегалия
Признаки хронического заболевания печени или портальной гипертензии (редко)
Лабораторные показатели

Повышение активности аспартат- и аланинаминотрансферазы в плазме крови в 2–3 раза
Нормальная или слегка повышенная активность щелочной фосфатазы
Нормальный уровень белков и билирубина в крови, нормальное протромбиновое время. Возможно повышение уровня сывороточного ферритина

Рис. 1. НАСГ. Видны крупнокапельные включения жира, гиалин в цитоплазме гепатоцитов и смешанная воспалительная инфильтрация синусоидов. Окраска гематоксилином и эозином; х200.

 

Рис. 2. Микронодулярный цирроз печени на фоне выраженного стеатоза.


   Клиническое состояние и лабораторные показатели у большинства больных с НАСГ остаются стабильными. R.Lee [10] наблюдал за больными в среднем на протяжении 3,8 года и не выявил статистически значимого изменения функции печени; при этом степень ожирения также не оказывала статистически значимого влияния на течение заболевания [10].
   Хотя НАСГ обычно протекает бессимптомно, приблизительно у половины больных развивается прогрессирующий фиброз и не менее чем у 1/6 – цирроз.   

Диагноз
   
Предсказать природу патологического процесса, вызывающего длительное повышение уровня АСТ и АЛТ в крови, без исследования биоптатов печени крайне трудно. M.Van Ness и A.Diehl [44] показали, что прогностическая значимость диагноза неалкогольной жировой дистрофии печени до проведения биопсии составляла при НАСГ всего 56%, а при алкогольном гепатите– 86%.
   При нарушении функции печени необходимо активно искать причины, приведшие к нарушению. Тщательно собранный анамнез часто позволяет заподозрить алкогольное или лекарственное поражение печени. Следует провести ряд лабораторных исследований, в том числе серологическое, для выявления вирусных гепатитов, обмена железа, уровня церулоплазмина, уровня и фенотипа a-антитрипсина, антимитохондриальных и антиядерных антител, поскольку эти исследования позволяют обнаружить потенциально устранимые причины заболевания печени. Установлению диагноза могут способствовать и такие методы визуализации, как ультразвуковое исследование печени и допплерография печеночных и портальных сосудов. При ультразвуковом исследовании у больных с НАСГ часто выявляется гиперэхогенность или "яркость" ткани печени [51] вследствие диффузной жировой инфильтрации. Однако этот показатель неспецифичен и не позволяет диагностировать НАСГ. Если ни одно из перечисленных исследований не дало результата, рекомендуется назначать биопсию печени для подтверждения или исключения НАСГ, особенно у больных с описанными выше типичными клиническими признаками этого заболевания.  
   Диагностические критерии НАСГ по E. Powell и соавт. [3] с дополнениями:
   1. При исследовании биоптата печени выявляются умеренная или выраженная крупнокапельная жировая дистрофия и воспаление (лобулярное или портальное) при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза, дегенерации и балонной дистрофии гепатоцитов.
   2. При подробном сборе анамнеза тремя независимыми врачами, опросе членов семьи и участкового врача должно быть подтверждено отсутствие злоупотребления алкоголем (потребление менее 40 г этанола/нед). Результаты нескольких рандомизированных анализов крови для определения уровня алкоголя в крови должны быть отрицательными. Результаты определения в сыворотке крови маркера употребления алкоголя – трансферрина, не содержащего сиаловых кислот (если такое исследование проводилось), также должны быть отрицательными [7].
   3. При серологическом исследовании отсутствуют признаки инфицирования вирусами гепатитов В, С, G. Исключено наличие обменных, аутоимунных заболеваний.   

Лечение
   
Общепринятой схемы лечения НАСГ не существует. Поскольку он чаще всего сочетается с ожирением, врачи обычно считают необходимым уменьшить массу тела пациента. Однако оценить значение данного метода трудно, поскольку таким больным редко удается уменьшить массу тела и особенно поддерживать ее уменьшенной достаточно долго. Более того, влияние уменьшения массы тела на течение болезни неоднозначно [11, 49, 50, 52, 53]. S.Eriksson и соавт. [11] обследовали 3 больных с гистологическими признаками НАСГ и массой тела, превышавшей идеальную на 50–60%. После уменьшения массы тела на 9–28% у всех больных отмечена нормализация биохимических показателей, а у 2 из них – и гистологической картины (у третьего больного повторную биопсию не проводили), хотя масса тела больных все еще оставался выше идеального. M.Abdelmalek и соавт. [53] наблюдали за больной с нарушением функции печени и умеренным стеатогепатитом. В течение года ей проводили эмпирическую терапию урсодезоксихолевой кислотой, после чего биохимические показатели полностью нормализовались, несмотря на то что масса тела увеличилась за это время на 2,72 кг. Повторная биопсия печени выявила в отдельных участках лишь умеренный портальный гепатит и перипортальный фиброз без некроза или жировой дистрофии. Затем больная самостоятельно перестала принимать урсодезоксихолевую кислоту, и спустя год функция печени у нее вновь нарушилась; однако после возобновления этой терапии снова нормализовалась. Урсодезоксихолевая кислота не только изменяет липидный обмен, но обладает и прямым цитопротективным действием [54], что, возможно, и позволило добиться улучшения у этой больной.
   J.Laurin и соавт. [55] изучали эффективность урсодезоксихолевой кислоты и клофибрата при НАСГ. В течение года 24 больных получали урсодезоксихолевую кислоту в дозе 13–15 мг/кг/сут, а 16 больных с гипертриглицеридемией получали клофибрат по 2 г/сут. Несмотря на способность клофибрата снижать уровень липидов в крови, он не дал положительного эффекта при НАСГ. Лечение урсодезоксихолевой кислотой, напротив, привело к значительному снижению активности АЛТ, щелочной фосфатазы, g-глутамилтрансферазы в крови и уменьшению стеатоза печени. Чтобы подтвердить сообщения об эффективности применения урсодезоксихолевой кислоты при НАСГ, необходимо провести рандомизированные контролируемые испытания.
   Назначение метронидазола при наличии илеоеюнального анастомоза с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Ряд авторов считают целесообразным назначение эссенциале Н. Однако оценить эффект этого препарата не представляется возможным из-за отсутствия данных о применении его у больных НАСГ.
   Joel E.Lavine исследовал эффективность витамина Е в дозе 400–1200 МЕ при НАСГ у детей. У всех детей уровень АЛТ достоверно снизился, а индекс массы тела остался неизменным [56].   

Перспективы
   
Обсуждается возможное место некоторых пероральных сахароснижающих средств в терапии фиброза [60]. Так, пероральный прием TZD уменьшал экстрацеллюлярные отлажения матрикса и активацию звездчатых клеток (HSC) на токсической и холестатической моделях фиброза печени у крыс.   

Заключение
   
НАСГ – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите; однако больные НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызывать повреждение печени. Обычно ими являются тучные женщины средних лет с бессимптомной гепатомегалией, страдающие диабетом или гиперлипидемией; эти больные обращаются к врачу с жалобами, не связанными с заболеванием печени. Диагноз ставится по результатам исследования биоптатов печени; морфологические признаки варьируют от слабовыраженных жировой дистрофии и воспаления до гепатоцеллюлярной дегенерации, фиброза и цирроза, иногда обнаруживаются гиалиновые тельца Маллори. Основной причиной развития стеатогепатита считают повышенное содержание в печени свободных жирных кислот. Хотя НАСГ обычно протекает доброкачественно и бессимптомно, прогрессирование отмечается почти в половине случаев, а не менее чем у одной шестой части больных развивается цирроз. Общепринятого лечения НАСГ не существует, хотя уменьшение массы тела, лечение урсодезоксихолевой кислотой и витамином Е могут оказать благоприятный эффект.   

Литература
1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434–8.
2. Wanless IR, Lentz JS. Hepatology 1990; 12: 1106–10.
3. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R et al. Hepatology 1990; 11: 74–80.
4. Stephen H. Caldwell, Stephen H et al. Hepatology 1999; 29: 664–9.
5. Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Lancet 1981; 1: 707–11.
6. Paul Angulo, Jill C. Keach, Kenneth P et al. Hepatology 1999; 30: 1356–62.
7. Storey E, Anderson GJ, Mack U et al. Lancet. 1987; 1: 1292–4.
8. Propst A, Propst T, Judmaier G, Vogel W. Gastroenterology 1995; 108: 1607.
9. Nonomura A, Mizukami Y, Unoura M et al. Gastroenterol Jpn 1992; 27: 521–8.
10. Lee RG. Hum Pathol 1989; 20: 594–8.
11. Eriksson S, Eriksson KF, Bondesson L. Acta Med Scand 1986; 220: 83–8.
12. Baldridge AD, Perez-Atayde AR, Graeme-Cook F et al. J Pediatr 1995; 127: 700–4.
13. Moran JR, Ghishan FK, Halter SA, Greene HL. Am J Gastroenterol 1983; 78: 374–7.
14. Itoh S, Yougel T, Kawagoe K. Am J Gastroenterol 1987; 82: 650–4.
15. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Gastroenterology 1994; 107: 1103–9.
16. Diehl AM, Goodman Z, Ishak KG. Gastroenterology 1988; 95: 1056–62.
17. Weltman MD, Farrell GC, Liddle C. Gastroenterology 1996;
18. Jacquelyn Maher. Hepatology 2001; 1:
19. Pinto HC, Baptista A, Camilo ME et al. Dig Dis Sci 1996; 41: 172–9.
20. Craig RM, Neumann T, Jeejeebhoy KN, Yokoo H. Gastroenterology 1980; 79: 131–7.
21. Clain DJ, Lefkowitch JH. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 239–52.
22. Schaffner F, Thaler H. Prog Liver Dis 1986; 8: 283–98.
23. Nazim M, Stamp G, Hodgson HJ. Hepatogastroenterology 1989; 36: 349–51.
24. Asma Poonawala, Satheesh P. Nair, Paul J. Thuluvath. Hepatology 2000; 32: 689–92.
25. Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Am J Gastroenterol 1992; 87: 775–9.
26. Kimura H, Kako M, Yo K, Oda T. Gastroenterology 1980; 78: 807–12.
27. Powell EE, Searle J, Mortimer R. Gastroenterology 1989; 97: 1022–4.
28. Partin JS, Partin JC, Schubert WK, McAdams AJ. Gastroenterology 1974; 67: 107–18.
29. Poucell S, Ireton J, Valencia-Mayoral P et al. Gastroenterology 1984; 86(5 Pt 1): 926–36.
30. Pratt DS, Knox TA, Erban J. Ann Intern Med 1995; 123: 236.
31. Pessayre D, Bichara M, Degott C et al. Gastroenterology 1979; 76: 170–7.
32. Itoh S, Igarashi M, Tsukada Y, Ichinoe A. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1977; 24: 415–8.
33. Seki K, Minami Y, Nishikawa M, Kawata S et al. Gastroenterol Jpn 1983; 18: 197–203.
34. Dianzani MU. In: Meeks RG, Harrison SD, Bull RJ, eds. Hepatotoxicology. Boca Raton, FL: CRC Pr; 1991; 327–99.
35. Lombardi B. Lab Invest 1966; 15 (1 Pt 1): 1–20.
36. Cairns SR, Kark AE, Peters TJ. J Clin Pathol 1986; 39: 647–9.
37. Mavrelis PG, Ammon HV, Gleysteen JJ et al. Hepatology 1983; 3: 226–31.
38. Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H. Free Radic Biol Med 1991; 11: 81–128.
39. Neuschwander-Tetri BA, Roll FJ. Biochem Biophys Res Commun 1990; 167: 1170–6.
40. Lee SS, Ho KJ. Arch Pathol 1975; 99: 301–6.
41. Lee SP. Clin Sci 1981; 61: 253–6.
42. Friedman SL. N Engl J Med 1993; 328: 1828–35.
43. Fletcher LM, Kwoh-Gain I, Powell EE et al. Hepatology 1991; 13: 455–9.
44. Van Ness MM, Diehl AM. Ann Intern Med 1989; 111: 473–8.
45. Rogers DW, Lee CH, Pound DC et al. Dig Dis Sci 1992; 37: 1644–7.
46. Lee RG. Hepatology 1995; 21: 1742–3.
47. Galambos JT. Gastroenterology 1972; 63: 1026–35.
48. Marbet UA, Bianchi L, Meury U, Stalder GA. J Hepatol 1987; 4: 364–72.
49. Capron JP, Delamarre J, Dupas JL et al. Dig Dis Sci 1982; 27: 265–8.
50. Keeffe EB, Adesman PW, Stenzel P, Palmer RM. Dig Dis Sci 1987; 32: 441–5.
51. Lonardo A, Bellini M, Tondelli E et al. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2072–4.
52. Rosental P, Biava C, Spencer H, Zimmerman HJ. Am J Dig Dis 1967; 12: 198–208.
53. Abdelmalek M, Ludwig J, Lindor KD. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 127–30.
54. Hofmann AF. In: Paumgartner G, Steihl A, Barbara L, Roda E, eds. Strategie s for the Treatment of Hepatobiliary Diseases. Boston: Kluwer Academic. 1990; 13–34.
55. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS et al. Hepatology 1996; 23: 1464–7.
56. Joel E. Lavine. J Pediatr 2000; 136: 734–8.
57. Sheth SG, Gordon FD, Chopra S. Ann Intern Med 1997; 126: 137–45.
58. Angulo Paul et al. Hepatology 1999; 30: 1356–62.
59. М.К. де Мура. Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2001; 3: 12–5.
60. Tsukamoto Hide.



В начало
/media/consilium/04_06/401.shtml :: Wednesday, 06-Oct-2004 22:09:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster