Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 6/2004 ГЕПАТОЛОГИЯ

Острая печеночная недостаточность


С.В.Журавель

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва

Острая печеночная недостаточность (ОПН) развивается в результате массивного некроза гепатоцитов, что приводит к резкому ухудшению функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным признаком ОПН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), в решающей степени влияющая на течение ОПН и прогноз заболевания.
   Об ОПН можно говорить в случае, если энцефалопатия развивается в пределах 8 нед от появления первых симптомов острой печеночно-клеточной недостаточности. Если ПЭ развивается в сроки от 8 до 24 нед от появления первых симптомов поражения печени, то следует говорить о подострой печеночной недостаточности. Кроме того, целесообразно выделение сверхострой печеночной недостаточности, которая развивается в пределах 7 дней от появления желтухи. Летальность при ОПН составляет, по данным разных авторов, от 50 до 90%.
   Основными этиологическими факторами развития ОПН являются:
   1. Вирусный гепатит.
   2. Отравление лекарствами (парацетамол).
   3. Отравление гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.).
   4. Болезнь Вильсона–Коновалова.
   5. Острая жировая дистрофия печени беременных.
   Прочие причины, вызывающие ОПН, представлены в табл. 1.

Основные симптомы и осложнения ОПН
   ПЭ
   
ПЭ представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
      По мнению большинства исследователей, ПЭ развивается вследствие проникновения эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействия на астроглию как результат недостаточности клеток печени. Кроме того, аминокислотный дисбаланс, возникающий при печеночной недостаточности, влияет на развитие ПЭ. Вследствие этого изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. Эти изменения лежат в основе клинических проявлений ПЭ.
   Аммиак занимает ведущее место среди эндогенных нейротоксинов. В норме в организме постоянно поддерживается равновесие между его образованием и обезвреживанием. Важнейшими органами, где образуется аммиак, являются: толстая кишка – в результате гидролиза белка и мочевины кишечной микрофлорой; скелетная мускулатура – образуется при физической нагрузке; почки также продуцируют аммиак; тонкая кишка – при распаде глутамина.
   Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина. Связывание аммиака с образованием мочевины происходит в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах, при этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в последних и постоянным притоком аммиака по воротной вене.
   Синтез глутамина не является специфичным для печени; глутаминсинтетаза содержится также в мышцах и астроцитах головного мозга. В печени глутамин синтезируется небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, причем реакция может протекать при невысокой концентрации аммиака.
   Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Аммиак в неионизированной форме (1–3% от общего количества аммиака крови) легко проникает через ГЭБ, стимулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, вследствие чего усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина.
   По мнению ряда авторов, помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерий. Механизмы их действия сходны и связываются с торможением нейрональной Na+,K+-АТФазы и увеличением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, кроме того, тормозят синтез мочевины в печени, чем способствуют гипераммониемии.
   Наконец, имеются указания на роль в патогенезе ПЭ тормозного нейротрансмиттера g-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ.
   Важно отметить, что четкая связь между концентрациями каждого из перечисленных метаболитов, участвующих в патогенезе ПЭ, и степенью тяжести энцефалопатии не установлена. Таким образом, ПЭ представляется как результат комплексного воздействия и взаимного усиления нескольких факторов: эндогенных нейротоксинов, среди которых ведущее значение имеет аммиак, аминокислотного дисбаланса и изменения функциональной активности нейротрансмиттеров и их рецепторов.
   В развитии энцефалопатии у больных при ОПН преобладают факторы паренхиматозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. Провоцирующими факторами при этом служат усиленный распад белков, содержащихся в диете, или при попадании белка крови при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, сопутствующая инфекция и др. Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы. В соответствии с критериями Международной ассоциации по изучению болезней печени (Брайтон, Великобритания, 1992) и стандартизацией номенклатуры, диагностическими признаками и прогнозом заболевания печени и желчных путей (C.Leevy и соавт., 1994) выделяется латентная и клинически выраженная (4 стадии) ПЭ.
   1. Общие симптомы при ОПН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость.
   2. Желтуха является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л.
   3. “Печеночный запах” изо рта (запах тухлого мяса).
   4. Флоппирующий тремор. Определяется у больных в сознании. Кроме того, он может регистрироваться при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств.
   5. Асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови).
   6. Дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочно-кишечное кровотечение и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций.
   7. Метаболические нарушения. Как правило, развивается гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина.
   8. Сердечно-сосудистые осложнения:

  9. Сепсис. Септическое состояние усиливается явлениями иммунологической дисфункции. Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus/Streptococci, кишечная флора.
   10. Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром). Большая часть больных с ОПН имеют почечную недостаточность, которая проявляется олигурией, повышением уровня креатинина крови. При отравлении ацетаминафеном почечная недостаточность развивается также в результате прямого токсического эффекта препарата. Тубулярные повреждения могут развиваться в результате гипотонии и гиповолемии. Уровень мочевины крови при ОПН, как правило, бывает низким в результате снижения его синтеза в печени.
   Дифференциальный диагноз острой (фульминантной) печеночной недостаточности следует проводить с бактериальным менингитом, абсцессом мозга, энцефалитом.   

Таблица 1. Основные причины ОПН (Hepatology. A textbook of liver disease. 1990. Zakim and Boyer)

Инфекция (30–80%)

Яды (5%), химические реагенты и лекарства (30–50%)

Ишемия и гипоксия (5%)

Разнообразные метаболические аномалии(5–10%)

1. Вирусные гепатиты
2. Желтая лихорадка
3. Разнообразные вирусные инфекции
4. Coxiella burnetii

1. Токсины Amonita phelloides
2. Ацетаминофен
3. Тетрациклин
4. Фосфор
5. Галотан
6. Галогенаты, гидрокарбоны
7. Этанол
8. Изониазад
9. Метилдопа
10. Ингибиторы MAO
11. Вальпроат натрия

1. Окклюзия печеночных сосудов (печеночная артерия, воротная вена)
2. Острая циркуляторная недостаточность
3. Инфаркт миокарда
4. Грамнегативная бактериемия, сопровождающаяся шоком
5. Застойная сердечная недостаточность
6. Выпотной перикардит

1. Острая жировая дисторфия печени беременных
2. Синдром Рея
3.
Еюноилеакальное шунтирование
4. Болезнь Вильсона
5. Галактоземия
6. Наследственное отсутствие
толерантности к фруктозе
7. Наследственная тирозинемия

Таблица 2. Факторы риска при ОПН

Параметр

Риск летального исхода, %

Общая летальность при ОПН

70

Продолжительность более 7 дней

70++

Уменьшение размеров печени

70++

Общий билирубин более 300 мкмоль/л

70++

Протромбиновое время более 90 с

100

Энцефалопатия II–III

85

Энцефалопатия IV

90+

Почечная недостаточность

++

Возраст моложе 10 лет

+

V фактор менее 20% от нормального

+

Отравление парацетамолом

++

Примечание. “+” – риск летального исхода возрастает.

Лечение
   
При объективном осмотре пациента следует отметить:
   1. Уровень энцефалопатии.
   2. Степень гидратации.
   3. Признаки кровотечения.
   4. Признаки хронического заболевания печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, истощение и прочие).
   5. Признаки сепсиса.
   6.Отметить верхнюю и нижнюю границы печени несмываемым маркером.
   7. Записать массу тела, рост, окружности живота – для постановки в лист ожидания на трансплантацию печени.
   Ортотопическая трансплантация печени (ОТП)
   ОПН является показанием для выполнения ОТП. Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно-кишечного кровотечение.   

Питание
   
При ОПН определяется значительное ухудшение степени энцефалопатии при увеличении белковой нагрузки. Такие пациенты нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,6–1 г на 1 кг массы тела в день. В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500–2000 ккал в сутки) и обеспечивается в основном за счет углеводов. При ухудшении состояния проводится парентеральное питание – потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20–40%) 24 ч, а также добавляются небольшие количества (250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочечными триглицеридами.   

Медикаментозная терапия
   
С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза – синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты, снижающие рН кишки и подавляющие жизнедеятельность аммониегенных бактерий, а также снижающие абсорбцию аммиака. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет 30–120 мл в сутки.
   Для подавления аммониегенной флоры назначаются антибактериальные препараты с минимальными побочными эффектами на протяжении 5–7 дней.
   Ведущее влияние гипераммониемии на развитие ПЭ служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени. В связи с этим при лечении ОПН следует использовать инфузионный препарат "Гепасол А", представляющий собой раствор для парентерального применения, содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту, аспарагинат, сорбит, витамины группы В.
   Действие гепасола А основано на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы метаболизма. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и в качестве энергетического источника для синтеза мочевины. Сорбит в организме превращается во фруктозу и служит для восполнения энергетических затрат организма и для синтеза гликогена. Обычно назначают внутривенное капельное введение 500 мл раствора со скоростью 40 капель в 1 мин. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч.
   Препарат нейтрализует аммиак и обладает дезинтоксикационным действием.
   Активные методы детоксикации (АМД)
   Лечение АМД начинают при следующих показателях, регистрируемых у пациента:
   1. Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч).
   2. Анурия (мочи <50 мл/12 ч).
   3. Тяжелый ацидоз (рН<7,1) вследствие метаболического ацидоза.
   4. Азотемия (мочевина >30ммол/л).
   5. Гиперкалиемия (К>6,6 ммоль/л или быстрый рост К).
   6. Подозрение на органные нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/миопатия).
   7. Тяжелая дизнатриемия (Na>160 или <115 ммоль/л).
   8. Гипертермия (температура >39,5°С).
   9. Клинически значимый отек органа (особенно легких).
   10. Передозировка лекарственных средств.
   11. Коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома.
   Определение у пациента одного из перечисленных критериев является достаточным основанием для начала АМД. Регистрация двух критериев у пациента служит показанием для назначения АМД. При нарушении сознания АМД следует использовать до достижения упомянутых пределов. Методами выбора являются MARS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация.   

Прогноз
   
Исход ОПН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае. Прогноз и постановка показаний к трансплантации печени могут быть облегчены при учете перечисленных в табл. 2 факторов.   

Список использованной литературы
1. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Бол. орг. пищевар. 2001; 3: 25–7.
2. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 2: 25–32.
3. Conn HO. The hepatic coma syndromes and lactulosa. Baltimore. 1979.
4. Ferenci P, Schafer DF, Pappas SC, Jones EA. Inhibitory and exitatory amino acid neurotransmitter in hepatic coma. In: G.Kleinberg, E.Deutch. New aspects of clinical nutrition. Basel: Karger. 1983; 485–504.
5. Kaiser S, Gerok W, Haussinger D. Ammonia and glutamine metabolism in human liver slices: new aspects in the pathogenesis of hyperammoniemia in chronic liver diseases. Eur J Clin Invest 1988; 18: 535–42.
6. Rinaldo Belomo, Claudio Ronco. Blood purification in the intensive care unit: evolving concepts. World J Surgery 2001; 25 (5): 677–83.
7. Zieve L. Pathogenesis of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 1987; 2: 147–65.
8. Zakim and Boyer. Hepatology. A textbook of liver disease. 1990.



В начало
/media/consilium/04_06/421.shtml :: Wednesday, 06-Oct-2004 22:09:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster