Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 6/2004 ХИРУРГИЯ

ФЛЕБОЛОГИЯ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема


В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, О.В.Голованова, С.Г.Гаврилов, И.А.Золотухин, О.В.Журавлева, А.Ю.Брюшков, Е.А.Девятых

Кафедра факультетской хирургии (зав. – акад. В.С.Савельев) РГМУ, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач – проф. О.В.Рутковский), Москва

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – одно из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложненным течением, существенными социальными и экономическими последствиями. Это обусловлено распространенностью патологии, высокой стоимостью диагностики и лечения, а также длительными сроками нетрудоспособности больных. Вот почему своевременное выявление и лечение таких пациентов имеют важное практическое значение.
   Основываясь на данных многочисленных международных исследований, можно смело назвать ХВН "болезнью цивилизации". По ориентировочным данным, процент распространения венозной патологии в России достаточно велик – около 35 млн россиян [1]. Между тем эти цифры получены путем экстраполяции результатов эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом, и результаты большинства из них устарели [2–5]. Поэтому состояние проблемы ХВН в России на сегодняшний день представляется не вполне ясным. Следовательно, оценка распространенности ХВН, прежде всего среди социально-активного населения, является чрезвычайно важной, так как позволяет планировать и эффективно реализовывать современные профилактические и лечебные программы. Кроме того, актуальность изучения этого вопроса обусловлена также и тем, что с данной патологией ежедневно сталкиваются врачи всех специальностей, особенно терапевты, принимающие на себя основной поток пациентов. Это дает основание охарактеризовать ХВН как общемедицинскую проблему и подтверждает необходимость изучения ее эпидемиологии.
   Нами было проведено исследование по выявлению частоты венозной патологии нижних конечностей у работников ряда предприятий Москвы.
   Обследованы 3000 человек, среди них 993 мужчины и 2007 женщин. Профессиональный состав респондентов был достаточно разнообразен. Основной контингент представлен рабочими
крупных промышленных предприятий Москвы (автомобильный завод им. Лихачева, мясоперерабатывающий комбинат им. Микояна, кондитерские фабрики "Красный октябрь" и "Ударница"), профессиональная деятельность которых связана со значительными физическими нагрузками, а также служащими офисов и студентами. Таким образом, охвачены основные сферы деятельности населения трудоспособного возраста. Последний варьировал в пределах от 20 до 67 лет и составил в среднем 42±3,9 года.
   Полученные данные о распространенности венозной патологии, на наш взгляд, сопоставимы с общемировыми тенденциями. Согласно результатам эпидемиологических исследований в европейских странах хроническими заболеваниями вен страдают до 50% населения, причем у 5–15% из них имеются декомпенсированные их формы.
   Наше исследование выявило различные заболевания вен у 62% респондентов. Частота встречаемости их у женщин составила 67,5%, а у мужчин – 50,4% наблюдений. При детальном анализе прослеживается зависимость частоты венозной патологии от возраста, которая начинает существенно увеличиваться после 40 лет (рис. 1). Указанные данные позволяют сделать вывод, что у людей старше 60 лет частота различных поражений венозного русла нижних конечностей достигает 80%.

Рис. 1. Частота встречаемости хронических заболеваний вен в различных возрастных группах.

 

 

Таблица 1. Частота встречаемости (%) различных факторов риска развития ХВН у обследованных*

Фактор риска

Хронические заболевания вен

выявлены(n=1855)

не выявлены (n=1145)

Наследственность

46

13,7

Гормональная терапия

12,3

5,2

Избыточная масса тела

20,6

10,3

Беременность и роды**

97

3

Запоры

14,5

7,7

Занятия спортом

8

9

Примечание. * – у одного обследованного могло быть несколько факторов риска; ** – среди женского контингента обследованных.

Таблица 2. Распределение больных (%) по клиническим классам СЕАР

Класс

Число больных(n=1855)

1(телеангиэктазии, ретикулярные вены)

70

2(варикозные вены)

20

3(отек)

8

4(кожные изменения, обусловленные заболеванием вен – пигментация, венозная экзема)

1,5

5(кожные изменения + зажившая язва)

0,4

6(кожные изменения + активная язва)

0,1

Рис. 2. Жалобы на состояние нижних конечностей, выявленные в ходе исследования.


   В качестве моментов, предрасполагающих к возникновению заболеваний вен, рассматривались различные факторы. В большинстве исследований указывается связь ХВН с беременностью [5–8]. Наши данные показывают, что она явилась первым по частоте фактором риска (у 97% больных женщин). Это связано как с препятствием венозному оттоку, вызванному сдавлением беременной маткой магистральных тазовых вен, так и со значительным изменением гормонального фона и увеличением объема циркулирующей крови [9, 10]. При этом соотношение беременность/роды в
группе больных венозной патологией составило 4:2, а в группе здоровых – 2,5:1,5. Таким образом, наличие у женщины 3 беременностей и более и 2 родов и более является существенным фактором развития ХВН. К сожалению, какаялибо профилактика ХВН во время беременности и родов отсутствовала у всех пациенток. Вторым по частоте фактором служила неблагоприятная наследственность (46% больных). Эти и другие возможные факторы представлены в табл. 1.
   У 52% пациентов с ХВН отмечены как минимум 2 предрасполагающих момента. Наиболее частые сочетания – наследственность и беременность (42%), а также беременность и избыточная масса тела (27%). У здоровых респондентов эти факторы встречались в 2 раза реже.
   Изучая причины возникновения варикозной и посттромбофлебитической болезней, важно учитывать характер производственной деятельности человека, так как большинство исследователей указывают на влияние длительных статических и физических нагрузок на развитие ХВН. Почти половина пациентов с хронической венозной патологией (47,
4%) основную часть рабочего времени проводят в положении стоя, в то время как у здоровых она представлена ходьбой. У большинства обследованных прослеживается тенденция к сочетанию различных видов нагрузок, но у больных тем не менее в 75,2% случаев это статические нагрузки.
   В ходе исследования регистрировали объективные признаки хронической венозной патологии (телеангиэктазии, ретикулярные и варикозные вены, отек и др.), которые оценивали по международной клинической классификации СЕАР (табл.2). И у подавляющего числа пациентов выявлен 1-й клинический класс заболевания, а тяжелые формы ХВН (3–6-й класс по СЕАР) – у 10% обследованных.
   Кожные изменения (гиперпигментация, липодерматосклероз – 4–6-й класс по СЕАР) обнаружены у 2% больных, а трофические язвы
лишь – в 2 случаях. Во многих зарубежных исследованиях представлены более высокие цифры выявления трофических расстройств кожи [5, 11]. В нашем случае это можно объяснить тем, что тяжелые формы ХВН инвалидизируют пациентов и не позволяют им работать на промышленном производстве.
   Несмотря на то что у большинства больных выявлены начальные классы заболевания, они достаточно активно предъявляли жалобы. Помимо косметического дефекта 48% пациентов беспокоила тяжесть в ногах. Кроме того, у некоторых из них была преходящая отечность стопы и области голеностопного сустава. На рис. 2 представлен спектр этих жалоб. При 2–3-м классе заболевания отмечены явления венозного застоя, что проявлялось болевым синдромом (38%), судорогами в икроножных мышцах (38%) и отечностью ног в конце рабочего дня. Постоянный отек выявлен у 8% больных.
   Следует сказать, что субъективные признаки венозной недостаточности неспецифичны. Причинами многих симптомов (например, боль, судороги в икроножных мышцах, отек и пастозность нижних конечностей) могут служить различные заболевания (сердечная недостаточность, заболевания суставов и др.). Результаты исследования показывают, что болевые ощущения в ногах, чувство тяжести и отек к концу рабочего дня отмечали как большинство больных, так и ряд
обследуемых без признаков венозной недостаточности (10%). В данном случае, на наш взгляд, это связано в первую очередь с наличием такой патологии, как заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, которые могут давать схожую клиническую картину.
   Для объективизации клинических данных, выявления скрытых форм ХВН, определения роли клапанной недостаточности и выбора метода лечения всем выполняли ультразвуковую допплерографию. Очень важно отметить, что этот метод диагностики должен всегда использоваться при обследовании пациентов с подозрением на венозную патологию. Наше исследование выявило рефлюкс крови по подкожным, глубоким и перфорантным венам у 14,4% общей популяции и 23% в группе больных. У обследованных без венозной патологии отсутствовали визуальные и ультразвуковые признаки клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен.
   Весьма примечательно, что только 8% пациентов ранее получали какое-либо специфическое лечение, несмотря на достаточно выраженные клинические и инструментальные проявления заболевания. Почти половина из них лечились в стационаре. В большинстве случаев (55%) была выполнена операция по поводу варикозной болезни, и более чем у трети из них мы выявили рецидив заболевания. Лишь 60 (3,2%) пациентов из всех больных с
венозной патологией ранее использовали эластическую компрессию, и только 48 из них продолжали ее использовать на момент обследования. Существенным является и тот факт, что 2% пациентов с выявленными тяжелыми формами ХВН (3–6-й класс СЕАР) вообще никогда не получали никакого лечения. На наш взгляд, это связано в первую очередь с недостаточной осведомленностью по данной проблеме как пациентов, так и многих врачей.
   Большинство больных обращаются за лечением в районные лечебно-профилактические учреждения. Поэтому очень важно, чтобы в любой поликлинике они могли получить квалифицированную диагностическую и лечебную помощь. В связи с этим основные усилия врачей, не только хирургов, но и терапевтов, должны быть направлены на выявление ранних форм (которых большинство) и проведение эффективных мероприятий, предотвращающих прогрессирование венозной патологии. Это не только диспансерные осмотры на предприятиях и в поликлиниках, выявление групп риска развития ХВН, но и разъяснительная работа медицинского персонала с
этим контингентом. В задачу врача входит объяснение пациенту цели профилактических мероприятий и возможных последствий при их отсутствии: например, необходимость использования компрессионного трикотажа на любой стадии болезни, контроль массы тела, рациональная организация труда и отдыха. Кроме того, должен стать правилом осмотр нижних конечностей у всех пациентов при их обращении к врачу любой специальности и в первую очередь к терапевту.
   Не менее важна хорошая осведомленность врачей о способах лечения выявленных хронических заболеваний вен. Во-первых, лечение должно быть своевременным, во-вторых – патогенетическим. Как известно, базисными направлениями служат компрессионное лечение и фармакотерапия, которые у определенного контингента больных должны сочетаться с различными хирургическими методами и флебосклерооблитерацией [13].
   К сожалению, нередко приходится сталкиваться с определенными "перекосами" в сторону терапевтического или хирургического подхода к лечению данной патологии. Традиционно ХВН считается хирургической патологией. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем, вместе с тем одного оперативного вмешательства не всегда достаточно. Хирургическая операция не может полностью остановить патологические реакции на молекулярном, тканевом и клеточном уровнях [12]. Вот почему у многих пациентов при отсутствии адекватной терапии даже после идеального хирургического вмешательства может развиться рецидив заболевания. В результате нашего исследования выявлено, что хирургическое вмешательство показано 353 пациентам со 2–6-м классом заболевания, что составило 12% наблюдений в общей популяции и 19,3% в группе больных.
   Одним из наиболее важных и необходимых составляющих лечения ХВН является эластическая компрессия. Ее можно назвать фундаментом всех лечебных мероприятий, она необходима при любой форме ХВН. Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии.
   По результатам обследования всем пациентам, у которых была выявлена ХВН, назначена эластическая компрессия, а именно медицинский трикотаж (как наиболее удобное средство для повседневного использования). Показания к использованию того или иного компрессионного класса лечебного трикотажа зависело от стадии заболевания. Например, подавляющему большинству пациентов (1-й класс по СЕАР) требуется назначение 1-го класса компрессии, что соответствует 18–25 мм рт. ст. При 2–3-м классе заболевания степень компрессии должна быть увеличена до 2 (25–35 мм рт. ст.).
   На сегодняшний день неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов представляется флебосклерооблитерация. По радикальности она не может конкурировать с хирургией, но в ряде случаев ей отдается безусловный приоритет. Проведение склерозирования возможно при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен, а также после венэктомии для облитерации намеренно не удаленных варикозных вен.
   У большинства участников исследования выявлен 1-й класс ХВН с отсутствием венозного рефлекса, что говорит о возможности выбора флебосклерооблитерации в качестве основного метода лечения этой группы больных. У ряда пациентов со 2-м классом заболевания также отсутствовала клапанная недостаточность подкожных вен, что позволяет рекомендовать им флебосклерооблитерацию.
   Можно констатировать, что на сегодняшний день склеротерапия не имеет широкого распространения среди населения нашей страны. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточными знаниями по этому вопросу и врачей, и пациентов, с другой – тем, что эта процедура носит исключительно коммерческий характер. По нашим данным, склерооблитерация варикозных вен ранее выполнена лишь у 13 из обследованных нами больных. Возникновение варикозных вен в местах первичной склерооблитерации было у 7 пациентов, что заставило их использовать эластическую компрессию и флеботропные средства.
   На необходимости назначения консервативного лечения стоит остановиться более подробно, так как хирургическая операция и флебосклерооблитерация в целом ряде наблюдений не приводят к ликвидации клинических проявлений ХВН (боль, отек и др.). В этом случае на первый план выходит использование фармакотерапии. На сегодняшний день не вызывает сомнений ее огромная роль и высокая эффективность в терапии ХВН. В зависимости от формы заболевания, особенностей клинических проявлений комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. На современном рынке представлен достаточно большой арсенал средств для лечения хронической венозной патологии. В первую очередь это флебопротекторы. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о возрастающем интересе к микронизированному диосмину, который все чаще называют препаратом выбора в комплексном лечении ХВН. Многочисленные клинические исследования подтверждают его способность повышать тонус венозной стенки, стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию, что позволяет назначать детралекс
в качестве средства монотерапии.
   Таким образом, результаты проведенного исследования дают возможность характеризовать состояние проблемы ХВН в нашей стране. К сожалению, пока прослеживается достаточно устойчивая тенденция несвоевременной диагностики и отсутствия адекватной медицинской помощи значительной части больных. На наш взгляд, это обусловлено невнимательным отношением врачей разных специальностей к данной патологии, недостаточной осведомленностью поликлинических врачей о способах лечения ХВН, отсутствием диспансеризации населения, слабой диагностической базой многих лечебных учреждений. Для возможности решения одной из этих задач в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета разработана программа повышения
квалификации врачей-терапевтов "Вектор". На наш взгляд, это позволит повысить уровень знаний врачей общей практики в области флебологии и качество оказания медицинской помощи в поликлиниках.
   Подводя итог, следует сказать, что ХВН – это многофакторное патологическое состояние, развитие которого предполагает наличие "генной" поломки в организме, влиять на которую в настоящее время мы пока не в состоянии. Врач лечит не причину, а уже проявление болезни. Вот почему так важно уделять большое внимание профилактике, так как профилактика любой болезни значительно проще, легче и дешевле, чем лечение.
   Таким образом, ХВН – это общемедицинская проблема, с которой ежедневно сталкиваются тысячи врачей всех специальностей, от знания и квалификации которых зависит результат борьбы с этой "болезнью цивилизации".   

Литература
1. Савельев В.С. Флеболимфология. 1996; 1: 5–8.
3. Mekky S, Schilling RS, Walford J. Br Med J 1969; 2: 591–5.
4. Stanhope JM. Int J Epidemiol 1975; 4: 221–5.
5. Widmer LK. Bern Hans Gruber 1978; P
. 1–90.
6. Da Silva A, Widmer LK, Martin H, Mall TH. Vasa 1974; 3: 118–25.
6. Abramson JH, Hopp C, Epstein LM. J Epidemiol Community Health 1981; 35: 213–7.
7. Coon WW, Willis PW, Keller JB. Circulation 1973; 48: 839–46.
8. Maffei FH, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S. Int J Epidemiol 1986; 15: 210–7.
9. Arnoldi CC. Dan Med Bull 1957; 4: 102–7.
10. Fanfera FJ, Palmer LH, Mawr B. Arch Surg 1968; 96: 33–5.
11. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Br J Surg 1996; 83: 255–8.
12. Флебология. Руководство для врачей. Под редакцией В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001.



В начало
/media/consilium/04_06/433.shtml :: Wednesday, 06-Oct-2004 22:09:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster