Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 7/2004 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток с привычным невынашиванием беременности


Н.К.Тетруашвили, В.М.Сидельникова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) до сих пор остаются причиной многих нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие и привычное невынашивание беременности.
   Известна роль инфекций, передаваемых половым путем, в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза [1–3]. К микроорганизмам, являющимся абсолютными патогенами, относятся хламидии и гонококки [2, 4–6]. В последние годы особую значимость приобретают ассоциации микроорганизмов, в том числе условно-патогенных (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки), с внутриклеточными возбудителями (хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами), а также с вирусами [3].
   Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, урогенитальный хламидиоз является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Хламидии являются облигатными внутриклеточными микроорганизмами, абсолютно патогенными для человека. Уровень инфицирования Chlamidia trachomatis в популяции достигает 30%, а у беременных женщин, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 2 до 20%. Особенно важно, что примерно в половине случаев у женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно, приводя к развитию спаечного процесса в малом тазу и как следствие к бесплодию. Для хламидийного сальпингита характерно длительное, подострое течение, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Клинические проявления хламидиоза многообразны, наиболее часто это – дизурия, бели, цервицит, болевой синдром, которым проявляется эндометрит и/или сальпингит. Тропность хламидий к цилиндрическому эпителию шейки матки определяет высокий процент их выявления при патологии шейки матки – при цервицитах в 36% случаев, при эктопии шейки матки в 47%. Однако клинические признаки цервицита: отечность и гиперемия шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала – наблюдаются примерно у трети женщин, инфицированных хламидиями. В остальных случаях заболевание протекает бессимптомно. При отсутствии адекватной терапии происходит распространение инфекции восходящим путем, поражаются слизистая оболочка матки, труб, яичники, связочный аппарат матки, брюшина, развивается пельвиоперитонит.
   У мужчин до 40% негонококковых уретритов обусловлено хламидийной инфекцией.
   Заболевания урогенитального тракта могут быть обусловлены и микоплазменной инфекцией. Большинство микоплазм относится к условно-патогенным микроорганизмам, в связи с этим ведущую роль в воздействии на организм играет массивность их диссеминации. Немаловажная роль принадлежит и вирулентности конкретного штамма. Необходимо отметить, что как моноинфекция микоплазмоз встречается редко, всего в 12–18% наблюдений, основное значение приобретают ассоциации микоплазм с другими микроорганизмами – в 82–88% случаев, из них в 18–20% в сочетании с хламидиями. Доказана роль микоплазм в реализации уретрита, цистита, пиелонефрита, послеродового эндометрита.
   Для облегчения диагностики ВЗОМТ у женщин зарубежными коллегами были разработаны следующие критерии.
   Минимальные критерии:

   При наличии минимальных критериев и отсутствии другой причины заболевания эмпирическое лечение должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста.
   В этой ситуации завышенная диагностическая оценка считается оправданной, так как отсутствие лечения ведет к хронизации процесса и нарушениям репродуктивной функции.
   К дополнительным критериям относятся:

   Определяющие критерии включают:

   К лапароскопии прибегают в тех редких случаях, когда необходимо провести дифференциальный диагноз между ВЗОМТ и другой патологией органов брюшной полости.
   Применение препаратов предыдущих поколений (например, эритромицина) для лечения воспалительных процессов нередко приводит к временному клиническому эффекту, а также росту числа резистентных штаммов возбудителей. Эритромицин назначается 4 раза в сутки и часто вызывает гастроинтестинальные побочные эффекты, что снижает приверженность пациенток к лечению.
   Ситуация осложняется наклонностью к длительному, латентному течению воспалительных заболеваний, во многих случаях при отсутствии своевременной диагностики и рационального лечения [7, 8].
   Пациентки с привычным невынашиванием беременности относятся к группе риска по развитию ВЗОМТ, так как, с одной стороны, инфекционный фактор как таковой может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности, с другой – неоднократные внутриматочные вмешательства в виде выскабливаний полости матки создают предпосылки для формирования хронического эндометрита. Лечение хронических воспалительных процессов требует использования схем антибиотикотерапии препаратами с оптимальным спектром действия с учетом вероятных возбудителей заболевания [9, 10].
   Рациональный выбор препарата необходимо проводить с учетом спектра его активности, фармакокинетики, эффективности, доказанной результатами клинических исследований, удобства использования, а также при обязательной индивидуальной оценке возможных побочных эффектов.
   Нами проведено исследование клинической эффективности кларитромицина медленного высвобождения (кларитромицин-СР) в лечении хронических ВЗОМТ у женщин с привычным невынашиванием беременности. Препарат относится к группе макролидов, представляет собой кислотоустойчивый антибиотик, обладающий оптимальным спектром антибактериальной активности, включая воздействие на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, а также условно-патогенную флору [1, 5, 8].
   Кларитромицин превосходит эритромицин по фармакокинетическим показателям: быстрее всасывается в кишечнике, длительнее циркулирует в плазме в терапевтических концентрациях, его отличает больший период полувыведения, а также более полное проникновение в ткани с созданием высоких концентраций в очаге инфекции, значительно превышающих таковые в плазме крови.
   Кроме того, исключительно важным аспектом механизма действия кларитромицина является его способность к проникновению внутрь клетки, что и обеспечивает его эффективность в лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутриклеточно, в частности хламидиями. Кларитромицин примерно в 8 раз более эффективен, чем эритромицин по воздействию на штаммы Clamidia trachomatis.
   Форма выпуска кларитромицина – СР 500 мг (таблетки медленного высвобождения) – обеспечивает достаточную терапевтическую концентрацию при приеме 1 раз в сутки. Биодоступность препарата не зависит от приема пищи. Таблетка устойчива в кислой среде, что обеспечивает минимальные гастроинтестинальные побочные эффекты.
   По данным итальянских исследователей, во время лечения кларитромицином не отмечается угнетения иммунных реакций, напротив, происходит активация моноцитарно-макрофагальной системы, Т-киллеров и ряда ферментов, участвующих в разрушении патогенных бактерий [11, 12]. Этот факт указывает на присущее этому антибиотику уникальное иммуномодулирующее свойство. Кроме того, по данным ряда исследователей, отмечена нормализация соотношения провоспалительных и регуляторных цитокинов у больных под действием приема препарата, которое выражалось в снижении уровней фактора некроза опухоли-a, интерлейкина-8, интерлейкина-6 и повышении уровня интерлейкина-10 [12]. Принимая во внимание тот факт, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности отмечается нарушение цитокинового баланса в сторону преобладания провоспалительных цитокинов, мы считали перспективным использование данного препарата в качестве предгестационной подготовки у женщин с хроническим воспалительным процессом внутренних половых органов.
   Мы провели лечение 28 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности и хроническими ВЗОМТ. Возраст женщин колебался от 24 до 39 лет. В анамнезе у обследованных супружеских пар от 3 до 8 самопроизвольных выкидышей (мода 4, среднее значение 4,2±1,2). Всего хроническим эндометритом страдали 20 (71,4%) женщин, хроническим сальпингоофоритом – 8 (28,6%) пациенток. При этом у большинства – 16 женщин (57,1% ) диагностирован хронический эндометрит в сочетании с хроническим сальпингоофоритом. Пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота – 75%, обильные бели – 89,3%, нарушения менструального цикла (олигоменорея, межменструальные кровянистые выделения) – 39,3% , болезненность при половом акте (диспареуния) – 28,6%.
   Вульвовагинит диагностирован у 64,3% женщин, бактериальный вагиноз – у 28,6%, нормоценоз влагалищной микрофлоры – в 7,1% случаев. При изучении спектра микроорганизмов отделяемого цервикального канала методом ПЦР установлено, что всего хламидийной инфекцией страдали 9 (32,1%) женщин, из них в 5 случаях отмечено сочетание с микоплазменной инфекцией, в 4 случаях – с условно-патогенной флорой (E.coli, Streptococci). В 6 (21,4%) случаях отмечена уреаплазменная и микоплазменная инфекция, в 4 (14,3%) – сочетание микоплазм и уреаплазм с условно-патогенной флорой. У 6 (21,4%) женщин определены стафилококки, стрептококки, кишечная палочка в умеренных и высоких титрах (культуральное исследование). В 3 наблюдениях посевы были стерильны.
   Всем пациенткам вместе с партнерами был проведен курс антибактериальной терапии, начиная с 1-го дня менструации, который включал: кларитромицин-СР 500 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, один из препаратов с анаэробной активностью (орнидазол, метронидазол) и профилактика кандидоза у кандиданосителей. Учитывая хронический характер воспалительного процесса, предварительно до назначения антибактериальной терапии проводили курс системной энзимотерапии вобэнзимом в течение 2 нед. Терапию провели 27 из 28 пациенток, у 1 женщины отмечена крапивница на 2-й день приема препарата, антибактериальная терапия была отменена. Кроме того, у 2 женщин отмечены побочные эффекты в виде незначительной тошноты и обратимого изменения вкуса, прием препарата был продолжен. У остальных 25 женщин побочных эффектов не было.
   Клиническая эффективность лечения составила 92,8% (у 26 из 28 женщин), отмечен полный регресс симптомов, отсутствие жалоб, нормализация самочувствия. У 2 женщин – улучшение, однако оставались жалобы на болезненность в нижних отделах живота и патологический характер выделений (диагностирован вульвовагинит).
   Выраженная клиническая эффективность подтверждена и бактериологически – хламидийная инфекция не отмечена ни в одном случае, стерильные посевы наблюдались у 89,3% женщин после лечения. Только у 2 пациенток в цервикальном канале повторно обнаружены уреаплазмы в сочетании с наличием вульвовагинита и в одном наблюдении – рост E.coli в умеренном количестве, что потребовало продолжения лечения. Учитывая хронический характер воспалительного процесса у этого контингента больных, эффективность проведенного лечения была расценена нами как высокая. Пациентки отмечали удобство использования препарата (прием 1 раз в сутки) и его хорошую переносимость, что обусловливало высокую приверженность лечению.
   Установлено, что спектр активности кларитромицина-СР позволяет использовать его в составе схем лечения хронического эндометрита и сальпингоофорита, а высокая комплаентность и низкая токсичность определяют его хорошую переносимость пациентами.
   Таким образом, применение кларитромицина-СР является перспективным в лечении хронических ВЗОМТ у женщин с привычным невынашиванием беременности.   

Литература
1. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Кларитромицин в терапии урогенитального хламидиоза. Кремлевская медицина. Клин. вестник. 1998. – №1.
2. Beigi R.H., Wiesenfeld H.C. - Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. – Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. – 2003;30(4):777–93.
3. Nasraty S. – Infections of the female genital tract. - Prim Care. - 2003; 30(1):193–203.
4. Kinnunen A., Surcel H.M., Halttunen M.–Chlamydia trachomatis heat shock protein-60 induced interferon-gamma and interleukin-10 production in infertile women. – Clin. Exp. Immunol. 2003; 131(2):299–303. 6.
5. Masata J, Rezacova J, Sodja I. – Treatment of Chlamydial urogenital infections - Ceska Gynekol. 1998 Aug; 63(4):279–82.
6. Numazaki K. – Current problems of perinatal Chlamydia trachomatis infections.- J. Immune Based Ther. Vaccines. – 2004; 13; 2(1):4.
7. Eckert L.O., Thwin S.S., Hillier S.L., Kiviat N.B., Eschenbach D.A. – The antimicrobial treatment of subacute endometritis: a proof of concept study. – Am J Obstet Gynecol. – 2004; 190(2): 305–13.
8. Stein G.E., Mummaw N., Christensen S. - Randomized trial of clarithromycin and doxycycline in the treatment of non-gonococcal urethritis/cervicitis. In: The 1st International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Santa Fe, 1992; abstr. 257. 13.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. - “Русич” - 1998; с. 304
10. Яковлев С.В. - Кларитромицин - полусинтетический макролидный антибиотик для лечения инфекций дыхательных путей – Инфекции и антимикробная терапия, 1999; №1
11. Karrow N.A., McCay J.A., Brown R.D., Musgrove D.L., Germolec D.R., White K.L. - Jr. Evaluation of the immunomodulatory effects of the macrolide antibiotic, clarithromycin, in female B6C3F1 mice: a 28-day oral gavage study. – Drug Chem. Toxicol. 2001 Feb;24(1):19-37.
12. Reato G., Cuffini A.M., Tullio V. et al.- Immunomodulating effect of antimicrobial agents on cytokine production by human polymorphonuclear neutrophils. - Int J. Antimicrob. Agents. – 2004; 23(2):150–4.



В начало
/media/consilium/04_07/476.shtml :: Sunday, 24-Oct-2004 20:28:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster