Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 7/2004 НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы


А.В.Сивков, О.И.Аполихин, К.В.Патаки

Научно-исследовательский институт урологии МЗ и СР, Москва

Широко распространенные заболевания оказывают большое влияние на увеличение государственных расходов на здравоохранение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из них. Лечение ДГПЖ – это дорогостоящий и растущий вид медицинской индустрии. Так, расходы шести наиболее развитых стран мира только на хирургическую помощь больным ДГПЖ превышают 3 млрд дол. США в год. Глобальное старение популяции мужского населения, высокая степень осведомленности общества о данном заболевании и повышение внимания к проблеме качества жизни – вот основные факторы, которые определяют рост общего числа пациентов, получающих лечение по поводу ДГПЖ, и увеличение потребности в новых дорогостоящих методах малоинвазивного и медикаментозного лечения. Результатом развития этих тенденций стал значительный скачок в расходах, связанных с лечением ДГПЖ, которые приходится брать на себя системе здравоохранения.
   В условиях современной России оптимальная организация медицинской помощи больным ДГПЖ и ее экономическое обеспечение
достижимы только на основе стандартизации диагностических и лечебных подходов. Существенной проблемой является отсутствие официально утвержденных документов, регламентирующих единые требования по обследованию и лечению больных, что влечет за собой возникновение существенных различий в уровне оказания урологической помощи в центре и регионах. Первым шагом на этом пути является создание протокола ведения больных ДГПЖ (отраслевой стандарт), разработанного с учетом рекомендаций Американской и Европейской урологических ассоциаций, а также результатов исследований, признанных корректными с позиций доказательной медицины. Ожидается, что утверждение единых требований по оказанию медицинской помощи больным ДГПЖ, обязательных для всех учреждений здравоохранения, независимо от их ведомственной подчиненности, формы собственности и места проживания пациентов, позволит повысить качество лечения, приблизить его к лучшим мировым стандартам, добиться существенной экономии финансовых средств.
   Использование зарубежного опыта представляется крайне важным для отечественного здравоохранения, так как указанные рекомендации явились результатом соглашения, достигнутого ведущими специалистами, подтверждены многочисленными масштабными исследованиями и экономическими расчетами. Принятие основных принципов, заложенных в эти рекомендации, позволяет избежать ненужных затрат на проведение собственных исследований. В то же время прямое копирование зарубежных рекомендаций невозможно в условиях отечественной практики, в первую очередь из-за несовершенства материально-технической базы медицинских учреждений и недостаточной подготовки медицинского персонала. С другой стороны, именно условиями необходимости достижения консенсуса, а также попыткой учесть особенности систем здравоохранения в различных странах Европы можно объяснить тот факт, что многие рекомендации носят общий и недостаточно конкретный характер, предоставляя большие возможности для принятия решений самим специалистам. Это касается и этапности оказания помощи больным, и диагностики,
и выбора метода лечения ДГПЖ [1].
   Разработка отечественных стандартов лечения ДГПЖ сопряжена со значительными проблемами, в первую очередь обусловленными необходимостью связать существующую мировую практику обследования и лечения больных с организацией
системы здравоохранения в России. Серьезным препятствием для выполнения расчетов потребностей здравоохранения в материальных средствах, медицинском оборудовании и лекарственных препаратах, необходимых для лечения больных ДГПЖ, является отсутствие достоверных медико-статистических и экономических данных. С одной стороны, в стране практически отсутствует эпидемиологическая информация о ДГПЖ, не проведено ни одного методологически приемлемого эпидемиологического (популяционного) исследования. В результате мы не имеем четкого представления ни о числе больных ДГПЖ в различных регионах России, ни о выраженности у них симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), ни о числе нуждающихся в оперативном или консервативном лечении.
   Очень приблизительные цифры можно получить лишь путем экстраполяции известных зарубежных данных на интересующую популяцию, с учетом возрастных категорий. Согласно демографической статистике России в 2001 г. на ее территории проживало около 16 млн мужчин старше 50 лет. Основываясь на данных различных эпидемиологических исследований, с учетом минимальных и максимальных показателей и возрастного распределения, можно предположить, что число пациентов с умеренными и выраженными СНМП (IPSS*>7), обусловленными ДГПЖ, нуждающихся в каком
-либо лечении, в указанный период времени составляло 2,2–6,3 млн, или 13,8–39,4% (табл. 1). Однако с учетом обширности и многонациональности нашей страны следует ожидать, что заболеваемость ДГПЖ в различных регионах России будет существенно отличаться. Об этом же косвенно свидетельствуют материалы зарубежных эпидемиологических исследований. По данным К.Oishi и соавт. (1997 г.), имеются существенные различия в распространенности ДГПЖ не только в разных регионах мира, но даже среди европейских стран. Все это диктует необходимость проведения собственных эпидемиологических исследований. С другой стороны, систематическая экономическая информация о величине затрат Минздрава РФ, ФОМС, региональных администраций на приобретение медицинского оборудования, инструментария, расходных материалов и лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ недоступна.
   Еще одним значительным препятствием для быстрого внедрения современных стандартов оказания помощи больным ДГПЖ становятся существенные различия в материально-техническом оснащении медицинских учреждений (в первую очередь поликлиник), недостаток необходимого медицинского оборудования или отсутствие методик даже для выполнения обязательных диагностических мероприятий. Это касается нехватки урофлуометров, уродинамических систем, ультразвуковых установок с трансректальными датчиками, а также возможности определения уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. Переоснащение урологических кабинетов поликлиник должно стать предметом первоочередного внимания
, так как в отличие от системы, принятой за рубежом, где первичное обследование и помощь больному ДГПЖ осуществляет врач общей практики (рис. 1, 2), в России эти задачи решает уролог, в то время как участковый терапевт лишь выявляет пациентов с соответствующими симптомами и направляет их к специалисту.
   Вопрос о том, какой необходимый объем обследований требуется пациенту в конкретной клинической ситуации для выбора эффективного метода лечения, приобретает особую значимость. Определение показаний к оперативному или консервативному лечению должно осуществляться на основании детального обследования больного с применением широкого спектра диагностических технологий. Он включает подробное изучение анамнеза, стандартизированную оценку симптомов и качества жизни
, дневники мочеиспускания, урофлуометрию, лабораторные тесты (анализ мочи, креатинин сыворотки крови, ПСА, анализ секрета предстательной железы), трансабдоминальную эхографию и, по специальным показаниям, трансректальную эхографию, комбинированное уродинамическое исследование, уретроцистоскопию, нефросцинтиграфию и рентгенологические исследования. В совокупности эти методы доступны только хорошо оснащенным медицинским центрам, которые должны брать на себя функции этапа обследования наиболее сложных больных. Несоблюдение принципов диагностики ведет к неэффективному лечению и повышению его стоимости. На практике нередки случаи так называемого каскадного лечения, когда одному и тому же пациенту после неудачи применения одного метода, назначают второй, третий и т.д., что наносит вред больному и существенно увеличивает затраты. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что применение новых лечебных технологий возможно только в тех учреждениях, которые имеют необходимое оборудование и достаточный опыт работы в области современной эндоскопической хирургии ДГПЖ. Решением проблемы в настоящих условиях является этапность оказания помощи и усилия по оснащению региональных центров необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, в соответствии с требованиями протокола ведения больных. Именно повсеместное внедрение таких базовых технологий, как трансуретральная резекция (ТУР), должно стать одной из приоритетных задач на этом пути.
   Время требует максимальной объективизации выбора метода лечения ДГПЖ на основе стандартизации обследования и четких критериев отбора больных. В обобщенном виде эти подходы могут быть представлены в форме диагностических и лечебных алгоритмов. Их разработка представляет значительную сложность. Такие попытки с различной степенью успеха предпринимались неоднократно и отечественными, и зарубежными специалистами. Наиболее типичные из них приведены на рис. 1–3. Однако в большинстве случаев существующие алгоритмы лишь упрощенно описывают последовательность клинических действий, нуждаются в пространных комментариях и нередко страдают методологическими неточностями.
   Во-первых, это обусловлено особенностями течения самого заболевания, при котором отсутствует достоверная корреляция между ведущими клиническими критериями. Так, не установлено зависимости между характером и выраженностью симптомов, с одной стороны, и объемом предстательной железы, остаточной мочой, урофлуометрическими показателями и степенью инфравезикальной обструкции (ИВО) – с другой. Одновременно объем предстательной железы не коррелирует с
характером и выраженностью симптомов, данными урофлуометрии и ИВО. Кроме того, объем остаточной мочи не является достоверным признаком наличия ИВО. Именно это явилось причиной практического отказа от классификации Гюйона и переходу к более сложным системам клинической оценки состояния больных ДГПЖ [2]. Отсутствие официально действующей классификации заболевания и многообразие сочетаний значений клинических показателей существенно ограничивают возможность создания стройного лечебно-диагностического алгоритма.
   Во-вторых, для принятия решения о выборе того или иного метода лечения необходимо одновременно учитывать большое число разнообразных факторов, таких как данные анамнеза, характер и выраженность симптомов, степень причиняемого ими беспокойства, результаты стандартизированной оценки симптомов, качества жизни, физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также данные об общесоматическом состоянии пациента, его сексуальной функции и, наконец, желании или нежелании подвергнуться операции
по поводу ДГПЖ. Это многообразие факторов мы попытались отобразить в алгоритме (рис. 4), опубликованном в Руководстве по урологии под редакцией Н.А.Лопаткина (1998 г.).
   В-третьих, фактором, во многом определяющим выбор того или иного метода лечения и его эффективность, является степень ИВО, которая у значительного числа пациентов может быть установлена только с помощью комбинированного уродинамического исследования (КУДИ). Урофлоуметрия способна лишь зарегистрировать наличие нарушений мочеиспускания, но
примерно у половины больных не позволяет подтвердить или опровергнуть наличие ИВО (табл. 2).
   Исследование отношения давление/поток сегодня является единственным достоверным способом диагностики ИВО при ДГПЖ, позволяющим отделить мужчин с низкой максимальной скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. Значительный клинический интерес представляют пациенты с изменениями, носящими пограничный характер. Они нуждаются в динамическом наблюдении и повторных исследованиях с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента не обнаружено признаков ИВО, но имеются симптомы нарушения мочеиспускания, то маловероятно, что в этом случае методы оперативного лечения окажутся эффективными.
   Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов (EAU) КУДИ показано пациентам при объеме выделенной мочи менее 150 мл или Qmax>15 мл/с, а также перед оперативным (малоинвазивным) лечением в целом ряде часто встречающихся клинических ситуаций: лицам моложе 50 и старше 80 лет; при наличии остаточной мочи более 300 мл; при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь; после операций на органах таза или неудачного лечения с использованием инвазивных методов. Кроме того, мы выполняем КУДИ у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, перенесших инсульт, имеющих другие неврологические заболевания, в том числе заболевания позвоночника, а также в случаях, когда планируется длительное медикаментозное лечение. В то же время КУДИ не упоминается в большинстве опубликованных диагностических алгоритмов. Роль этого метода мы отразили в алгоритме, опубликованном в новом издании учебника "Урология", вышедшем под редакцией Н.А.Лопаткина (рис. 5).
   В-четвертых, с помощью первичных клинических критериев, таких как СНМП, качество жизни, объем остаточной мочи, урофлуометрические параметры, невозможно прогнозировать эффективность предстоящего лечения, в том числе лекарственной терапии. Лишь у пациентов с объемом простаты более 40 см
3 и уровнем ПСА более 1,4 нг/мл можно с определенной степенью уверенности говорить о потенциальной эффективности финастерида (C.Roehrborn и соавт., 2000). Даже величины основных параметров КУДИ, таких как максимальное давление детрузора (Pmax) и давление детрузора при максимальном потоке мочи (Pdet), не коррелируют с выраженностью СНМП и не позволяют прогнозировать результаты лечения (H.Danuser и соавт., 1997). В то же время S.Kaplan и R.Reis (1996 г.) продемонстрировали, что отдельные показатели, например длительность сокращения детрузора (DCD) и рассчитанные на ее основе индексы, являются ценными уродинамическими критериями, коррелирующими как с субъективными (шкала симптомов), так и объективными (степень ИВО) параметрами. Прогностическое значение этих показателей находится в стадии изучения.
   В-пятых, следствием всеобщего повышения внимания к правам человека и как следствие проблеме качества жизни стал существенный рост интереса к лекарственной терапии больных ДГПЖ, для которой последние 10
лет стали годами взлета. Современные препараты способны достоверно уменьшить симптомы заболевания и улучшить показатели мочеиспускания. Многие специалисты считают, что медикаменты оказывают преимущественно симптоматический эффект и не позволяют избежать операции пациентам с абсолютными или относительными (выраженная ИВО, увеличение средней доли простаты) показаниями к ней. В то же время статистика свидетельствует, что искусственное расширение показаний к оперативному лечению ведет к неудовлетворительным с точки зрения больных результатам у 20–40% из них. Способность лекарственной терапии предотвратить операцию у пациентов с отсутствием показаний к ней в настоящее время, умеренной выраженностью симптомов и уродинамических нарушений еще не доказана. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что у больных ДГПЖ симптомы могут развиваться очень длительно, в ряде случаев (до 40%) даже без лечения наблюдается стабилизация состояния, а необходимость в оперативном пособии может не возникнуть и вовсе. В связи с изложенным возникает вопрос: "В какой мере общество должно брать на себя задачу улучшения симптомов заболевания, которое при правильном наблюдении и лечении не является смертельным, или оплата подобного лечения, хотя бы частично, должна являться выбором самого пациента?"
   Большинство специалистов признают, что до сих пор не существует общепринятых показаний как для назначения лекарственной терапии больным ДГПЖ в целом, так и для выбора того или иного препарата в частности. Многие исследователи в качестве ключевых критериев выбора метода лечения используют в различной комбинации показатели выраженности симптомов (IPSS), качества жизни или причиняемого беспокойства (QOL), максимальной скорости потока мочи (Qmax), степени ИВО, объемов предстательной железы и остаточной мочи, уровня ПСА. Однако в большинстве алгоритмов не приводится четких критериев, опираясь на которые можно было бы с высокой степенью гарантии эффективности применить тот или иной лекарственный препарат (см. рис. 1, 4, 5).
   Нельзя не согласиться с Д.Ю.Пушкарем и соавт., авторами одного из отечественных алгоритмов обследования и лечения больного ДГПЖ, в том, что лекарственная терапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно выраженными СНМП (см. рис. 3). В то же время медикаментозные препараты
могут быть показаны и эффективны у пациентов и с незначительными (IPSS<8) и выраженными (IPSS>19) симптомами. Согласно исследованию фонда Гэллапа, до 70% урологов США предпочитают в качестве первой рекомендации пациентам с умеренной выраженностью симптомов (IPSS 8–19) назначать лекарственную терапию, а 30% делают это и у больных с выраженными симптомами (IPSS 20–35). Тем более, что предложенные авторами в качестве показаний к выбору метода лечения сочетания выраженности симптомов, качества жизни, Qmax и объема остаточной мочи вариабельны и в указанном виде встречаются далеко не всегда. Кроме того, согласно этому алгоритму решение о применении того или иного препарата осуществляется только на основании показателей Qmax (10 мл/с) и объема предстательной железы (50 см3), что, по нашему мнению, не совсем точно [3].
   M.Speakman и соавт. (2004 г.) в качестве основных критериев выбора лекарственного препарата выдвигают наличие беспокоящих симптомов и факторов прогрессии ДГПЖ: объем предстательной железы более 30 см
3 и уровень ПСА, превышающий 1,4 нг/мл (см. рис. 2). Данные критерии явились результатом серии исследований, продемонстрировавших, что у пациентов с объемом простаты более 30 см3 умеренные или выраженные симптомы встречаются в 3,5 раза чаще, выраженные нарушения мочеиспускания – в 2,5 раза чаще и острая задержка мочеиспускания – в 3–4 раза чаще, чем при объеме простаты менее 30 см3 (J.McConnell и соавт., 1998). C.Roehrborn и соавт. (1999 г.) продемонстрировали, что у больных ДГПЖ с ПСА>1,4 нг/мл в динамике отмечается прогрессивное нарастание симптомов и нарушений мочеиспускания, чего не наблюдалось в группе лиц с ПСА<1,4 нг/мл. Кроме того, было установлено, что у мужчин с уровнем ПСА<1,4 нг/мл средний ежегодный прирост объема простаты составляет всего 0,7 см3, тогда как у лиц с ПСА>1,4 нг/мл – 3,3 см3 (C.Roehrborn и соавт., 2000). Результаты исследований показали, что применение финастерида было наиболее результативным именно у больных с объемом железы 30–40 см3 и более и ПСА>1,4–1,5 нг/мл (P.Boyle и соавт., 1996; C.Roehrborn и соавт., 1999). Исходя из данных метаанализа P.Boyle и соавт. (1996 г.), можно заключить, что финастерид наиболее эффективен у пациентов с объемом простаты более 40 см3. Это положение вошло в официальные рекомендации EAU по ДГПЖ [1].
   Наш опыт свидетельствует, что при определении показаний к выбору оптимального метода лечения, в том числе лекарственной терапии, необходимо опираться на всю совокупность основных клинических критериев, с учетом их возможной вариабельности. С одной стороны, детализация программы обследования пациента усложняет диагностический алгоритм, но с другой – позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить число диагностических ошибок. Для удобства восприятия и графического изложения алгоритм разделен на 2 части:
   Алгоритм первичной диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся СНМП (рис. 6);
   Алгоритм выбора метода лечения ДГПЖ (рис. 7).
   Актуальной организационно-методической задачей при диагностике ДГПЖ становится стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Определены обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. К первым относятся: анамнез, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни QOL , заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий), физикальное обследование
, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на ПСА. Рекомендуемые методы включают урофлуометрию и ультразвуковое определение объема остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углубленное обследование пациента с применением КУДИ и методов визуализации: трансабдоминальной и трансректальной эхографии, экскреторной урографии, уретрографии и уретроцистоскопии. По нашему мнению, сюда же необходимо включить анализ секрета предстательной железы для исключения хронического простатита. С применением указанных методов осуществляется первый этап обследования больных с наличием СНМП, в ходе которого подтверждают диагноз ДГПЖ и осуществляют дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы и мочевых путей, сопровождающимися сходными симптомами. Для удобства восприятия этот этап обследования представлен в виде отдельного алгоритма (см. рис. 6).
   Далее приведена диагностическая программа, отвечающая современным требованиям и позволяющая оптимально решать задачи обследования пациентов с СНМП. При первом визите проводится расспрос больного, выясняются анамнез, жалобы, заполняются
анкеты IPSS, QOL, назначаются лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализ сыворотки крови на креатинин и ПСА. Кроме того, пациента просят в течение нескольких дней заполнять дневники мочеиспускания. Определяется дата следующего приема, причем больного просят прийти с наполненным мочевым пузырем.

Таблица 1. Распространенность СНМП, обусловленных ДГПЖ, у мужчин различных возрастных групп

Показатель

Возраст, лет

50–59

60–69

старше 70

Число мужчин старше 50 лет в России в 2001 г. (млн человек)

6,6

5,9

3,5

Число мужчин с клиническими признаками ДГПЖ (Garraway и соавт., 1991)

24%

43%

40%

Число мужчин с умеренными и выраженными СНМП (IPSS>7), по данным исследования Olmsted County (G.Drach и соавт., 1979), %

33

41

46

Число мужчин с умеренными и выраженными СНМП (IPSS>7) в Голландии (К.Oishi и соавт., 1997), %

26

30

36

Число мужчин с умеренными и выраженными СНМП (IPSS>7) во Франции (К.Oishi и соавт., 1997), %

8

14

27

Ориентировочное число мужчин с умеренными и выраженными СНМП (IPSS>7) в России (млн человек)

0,5–2,2

0,8–2,5

0,9–1,6

Таблица 2. Зависимость выявления инфравезикальной обструкции (ИВО) (%) от величины максимальной скорости потока мочи (Qmax)

Qmax

<10 мл/с

10–15 мл/с

>15 мл/с

Наличие ИВО

88

54

24

Отсутствие ИВО

12

46

76

Рис. 1. Алгоритм диагностики и выбора метода лечения ДГПЖ (адаптировано по R.Kirby, J.Fitzpatric, L.Denis и соавт., 1995).

 

Рис. 2. Алгоритм обследования пациентов с СНМП (адаптировано по M.Speakman и соавт., 2004).

 

Рис. 3. Алгоритм обследования и лечения больного доброкачественной гиперплазией простаты (адаптировано по Д.Ю.Пушкарь, О.Б.Лоран, П.И.Раснер, 2003 г.).

 

Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения больных ДГПЖ (НИИ урологии МЗ РФ, 1998).

Рис. 5. Алгоритм диагностики и выбора метода лечения больных ДГПЖ (НИИ урологии МЗ РФ, 2002).

Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся СНМП.


   При повторном визите, после изучения лабораторных показателей, осуществляется физикальное обследование, включая осмотр и пальпацию области мочевого пузыря, пальцевое исследование предстательной железы и оценку бульбокавернозного рефлекса. Затем выполняется трансабдоминальная эхография почек, мочевого пузыря, простаты и, по возможности,
трансректальная эхография предстательной железы с определением ее объема. После выполнения урофлуометрии ультразвуковым методом определяется объем остаточной мочи. Завершает исследование анализ секрета предстательной железы для выявления сопутствующего хронического простатита. При необходимости, для уточнения диагноза и характера уродинамических нарушений производится дообследование, которое по показаниям включает КУДИ, экскреторную урографию, уретроцистографию, ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты. После завершения первого этапа обследования переходят к определению метода лечения ДГПЖ.
   После этапа первичной и дифференциальной диагностики, когда наличие ДГПЖ не вызывает сомнений, наступает этап выбора метода лечения. В ходе этого этапа некоторым категориям пациентов также может потребоваться дополнительное обследование (если оно не было предпринято на предыдущем этапе), целью которого является выявление функционального состояния мочевого пузыря, степени ИВО, а также сопутствующих ДГПЖ заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания.
   По нашему мнению, ведущими критериями, влияющими на выбор метода лечения, являются: осложнения ДГПЖ, признаки неблагоприятного прогноза течения заболевания, а также выраженность симптомов и нарушений мочеиспускания. В зависимости от этих показателей все пациенты могут быть разделены на 11 групп (см. рис. 7).
   I.Пациенты с наличием осложнений ДГПЖ;
   II. Пациенты с неблагоприятным прогнозом течения ДГПЖ;
   III. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   IV. Пациенты с незначительной выраженностью симптомов (IPSS 0–7) и нарушений мочеиспускания (Qmax>13 мл/с);
   V. Пациенты с незначительными симптомами (IPSS 0–7) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   VI. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с);
   VII. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   VIII. Пациенты с незначительными симптомами (IPSS 0–7) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   IX. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   X. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS
20–35) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   XI. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с).
   Пациентам, у которых имеется одно или несколько осложнений ДГПЖ, абсолютно показано оперативное лечение (группа I). Методом выбора оперативного лечения является ТУР предстательной железы. В ситуациях, когда выполнение ТУР невозможно, а также при больших размерах предстательной железы (более 80 см
3), крупных камнях или дивертикулах мочевого пузыря – показана надлобковая аденомэктомия.
   Выявление при ультразвуковом исследовании выраженного внутрипузырного роста или увеличения средней доли предстательной железы и/или значительных изменений со стороны детрузора (гипертрофия, трабекулярность, псевдодивертикулез), вне зависимости от объема простаты, при наличии СНМП и нарушений мочеиспускания, по данным урофлуометрии, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии ИВО высокой степени (механического типа). Указанные изменения определяют неблагоприятный прогноз течения ДГПЖ и наиболее часто сопровождаются развитием острой задержки мочеиспускания и других осложнений (группа II). У пациентов c наличием неблагоприятных прогностических признаков любой вид существующей консервативной медикаментозной или малоинвазивной терапии оказывается недостаточно эффективным. Этим больным показано выполнение планового оперативного лечения.
   Среди пациентов с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с) преобладают (~80%) мужчины с наличием механической ИВО высокой степени (группа III). Поэтому в большинстве случаев, если диагноз не вызывает сомнений, пациента необходимо направить для выполнения планового оперативного лечения. В то же время, когда преобладают симптомы фазы накопления, необходимо исключить гиперрефлексию детрузора, для чего применяют раздельную оценку симптомов накопления и опорожнения, дневники мочеиспускания, КУДИ.
   В противоположность этому, среди пациентов с незначительными симптомами
(IPSS 0–7) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с) практически не встречается мужчин с ИВО (группа IV). Поэтому в дополнительном обследовании эта категория больных не нуждается. В связи с тем что низкий уровень симптомов и отсутствие значимых нарушений мочеиспускания оказывают лишь незначительное влияние на качество жизни больных, методом выбора для них является динамическое набллюдение. Контрольные визиты необходимо проводить 1 раз в 6 мес. Для пациентов рассматриваемой группы лекарственная терапия является альтернативным методом и может назначаться не столько для лечения уже имеющихся симптомов и расстройств мочеиспускания, сколько для их профилактики. С учетом низкого профиля симптомов, для этой цели целесообразно применение растительных экстрактов (Serenoa Repens, Pygeum africanum) или финастерида. Последний рекомендуется назначать пациентам с объемом предстательной железы более 40 см3 и уровнем ПСА>1,4 нг/мл, у которых эффективность терапии выше. Эффект лечения можно оценивать не ранее чем через 6–8 мес от начала непрерывного приема препарата.
   У пациентов V, VI и VII групп вероятность наличия ИВО высокой степени невелика. Эти больные редко подвергаются оперативному лечению. Незначительное или умеренное влияние симптомов и нарушений мочеиспускания на качество жизни позволяют начать лечение больных с лекарственной терапии, которая может назначаться без дополнительного обследования. Выбор препарата осуществляется с учетом наличия или отсутствия факторов прогрессии ДГПЖ, под которыми понимают увеличение объема предстательной железы более 30–40 см
3 и уровень ПСА, превышающий 1,4 нг/мл. Если факторы прогрессии имеют место, то в зависимости от уровня симптомов наиболее целесообразным считается применение ингибитора 5a-редуктазы финастерида или его комбинации с a1-адреноблокатором (a1-АБ). В противоположном случае назначают растительные экстракты (Serenoa Repens, Pygeum africanum) или a1-АБ.
   Известно, что клиническая эффективность всех применяемых
a1-АБ практически одинакова, поэтому при выборе препарата для конкретного пациента мы исходим из различий в профиле их безопасности. Применяемые для лечения ДГПЖ адреноблокаторы по влиянию на артериальное давление можно условно разделить на две группы: так называемые вазоактивные (теразозин, доксазозин) и вазонеактивные (тамсулозин, альфузозин). Выбор a1-АБ осуществляется с учетом соматического состояния пациента, имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и/или артериальной гипертензии, их степени и сопутствующей терапии. Пациентам с неотягощенным анамнезом может быть рекомендован любой из перечисленных a1-АБ.
   Контрольное обследование пациентов, получающих
a1-АБ или растительные экстракты, проводится через 8–12 нед, а финастерид – через 6 мес. При достижении результата, удовлетворяющего пациента, терапию продолжают длительно, иногда пожизненно. Если проводимая терапия неэффективна, а симптомы заболевания и нарушения мочеиспускания прогрессируют, то необходимо дополнительное обследование с применением КУДИ, после чего принимается решение о дальнейшем лечении.
   У пациентов VIII–XI групп велика вероятность нарушений мочеиспускания, нуждающихся в уточнении с помощью КУДИ до назначения лечения. Так, среди больных с незначительными (IPSS 0–7) симптомами и выраженными нарушениями мочеиспусканиями (Qmax<
10 мл/с) велика доля мужчин (~70–80%) с наличием гипотонии детрузора, которая в ряде случаев не связана с ИВО, сопутствует ДГПЖ и обусловлена процессами старения мочевого пузыря или неврологическими причинами (группа VIII). Нередко у этих больных определяется остаточная моча в объеме до 150–300 мл. Поэтому всем пациентам указанной группы перед началом лечения должно быть выполнено дополнительное обследование, включая КУДИ. Оценить характер преобладающих симптомов можно с помощью раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения.
   С другой стороны, у пациентов с выраженными симптомами и незначительными (отсутствующими) нарушениями мочеиспускания вероятность наличия ИВО невелика (группа XI). Наиболее часто у этих больных превалируют симптомы накопления (ирритации). Оценить характер преобладающих жалоб можно с помощью: раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения, дневников мочеиспускания. В случае преобладания симптомов фазы накопления, при отсутствии клинических признаков простатита, необходима дифференциальная диагностика между вторичной гиперактивностью детрузора, обусловленной ДГПЖ, и детрузорной гиперрефлексией, возникающей вследствие некоторых неврологических заболеваний. Лечение больных этой группы в основном консервативное. Операция, как правило, не приводит к исчезновению симптомов и улучшению качества жизни. После проведения необходимого обследования определяются возможные варианты лечения, которые в зависимости от степени ИВО могут заключаться в применении
a1-АБ, М-холинолитиков или их комбинации. Контрольный осмотр проводят через 3–4 нед и далее, при успехе лечения, не реже 1 раза в 6 мес.
   Среди пациентов с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с) и пациентов с выраженными симптомами (IPS
S 20–35) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с), относящихся к группам IX и X, немало лиц с наличием механической ИВО. В то же время из них необходимо выделить пациентов с ИВО динамического типа, а также гиперактивностью/гиперрефлексией детрузора, гипотонией детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергией, протекающими на фоне ДГПЖ. Поэтому для правильного выбора метода лечения необходима дополнительная оценка исходных данных и дообследование с применением факультативных диагностических тестов, включая КУДИ. Оценить характер преобладающих симптомов можно с помощью раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения и дневников мочеиспускания. В зависимости от выявленных уродинамических нарушений лечение больных этих группы может быть консервативным или оперативным. Наличие выраженной ИВО механического типа является показанием к оперативному лечению. При динамической обструкции – возможно применение лекарственной терапии или малоинвазивных методик. В любом случае у этой категории больных выполнение КУДИ необходимо до начала любого инвазивного вида лечения. Выбор лекарственного препарата осуществляется в зависимости от выраженности симптомов, нарушений мочеиспускания и наличия факторов прогрессии, в целом соответствуя принципам, изложенным для V–VII групп.
   Современная лекарственная терапия ДГПЖ рассчитана на длительный срок: месяцы, а иногда и годы. Ее успешное проведение возможно лишь при условии мониторинга состояния больного с использованием необходимых технических средств. Однако для этого пациент должен находиться в непосредственной близости от медицинского учреждения, располагающего такими возможностями. Здесь встает проблема плотности населения, которая является существенным фактором, определяющим особенности организации и доступности медицинской помощи. Европейские страны характеризуются высокой плотностью населения, например в Германии 230 человек на 1 км
2, а в среднем в западной части европейского континента – выше 100 человек на 1 км2. В нашей стране такой показатель равен 8, но, например, в республике Саха колеблется от 0,03 до 0,3 человека на 1 км2. Все это еще раз указывает на необходимость создания системы этапного оказания помощи больным ДГПЖ и развертывания сети медицинских учреждений, владеющих набором методов, в соответствии с протоколом ведения больных. Кроме того, необходима унификация требований к медицинской документации и обеспечение в ней полноты информации, необходимой для правильного ведения больного, что особенно важно при переходе пациента из учреждения в учреждение.
   Стандарты оказания медицинской помощи создаются во благо больного и с расчетом на перспективу. Их внедрение позволит существенным образом улучшить качество помощи больным ДГПЖ, рационально использовать выделяемые средства и составить нормативно-юридическую базу для работы по линии обязательного медицинского страхования.   

Литература
1. De la Rosette J, Perachino M, Thomas D et al. Урология. 2003; 5 (приложение): 1–71.
2. Сивков А.В. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология Consilium Medicum 2002; (Приложение): 9–18.
3. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Рус. мед. журн. 2002; 10 (26, 170):
4. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A et al. BJU Int 2004; 93: 985–90.
5. Roehrborn CG, Boyle P, Bergner P et al. Urology 1999; 54: 662–
9.
6. Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J et al. J Urol 2000; 163: 13–20.
7. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Сивков А.В., Чернов Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. CD-ROM, НИИ урологии МЗ РФ, 2000.
8. Benign prostatic Hyperplasia. Ed. C
hatelain C et al., 5th International Consultation on BPH, Health Publication Ltd., 2001.
9. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Urology 1996; 48: 398–405.



В начало
/media/consilium/04_07/516.shtml :: Sunday, 24-Oct-2004 20:28:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster