Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 7/2004 ОНКОУРОЛОГИЯ

Первично-множественные злокачественные опухоли


А.В.Сивков, С.В.Одинцов, М.А.Блакитная

Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Первичная множественность злокачественных опухолей человека известна давно. Оценка ожидаемой и фактической частоты первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО), проведенная на большой выборке, показала, что риск развития вторых и последующих опухолей у пациентов с уже выявленными опухолями примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований [1, 2]. При этом вероятность возникновения новых самостоятельных опухолей повышается по мере увеличения количества уже выявленных новообразований.
   В последнее десятилетие проблема множественных новообразований приобрела особое значение в связи с наблюдаемым повышением частоты вторых, третьих и последующих опухолей, что связывают с рядом обстоятельств. Одной из основных причин роста первично-множественных опухолей является появление более эффективных методов лечения, что позволяет больному "дожить" до развития второй опухоли. Анализ клинических данных показывает, что вероятность обнаружения второй опухоли увеличивается, если первая была выявлена у пациента в относительно раннем возрасте [3–6]. Эти данные свидетельствуют о необходимости включения пациентов, перенесших онкологическое заболевание в молодом возрасте, в группу повышенного риска развития вторых новообразований.
   Другой причиной повышения частоты выявления синхронных и метахронных очагов называют совершенствование методов диагностики. Применение эндоскопических и ультразвуковых методик, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, серологического, иммунологического и иммуноморфологического исследований с применением специфических антител к опухоль-ассоциированным антигенам позволяет обнаруживать новообразования незначительных размеров, которые не проявляются клинически.
   При целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов частота обнаружения множественных опухолей значительно превышает частоту их выявления на вскрытии и при рутинном клиническом наблюдении за онкологическими больными [7–9].
   ПМЗО в соответствии со сроками их выявления принято разделять на синхронные и метахронные. Синхронными считают две злокачественные опухоли и более в одном организме, выявляемые одновременно или в срок до 6 мес, метахронными – опухоли, выявляемые через различные промежутки времени, превышающие 6-месячный срок. Частота ПМЗО составляет в среднем 13–15% [10]. В настоящее время можно считать установленным тот факт, что метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными.
   Развитие ПМЗО в пределах одного органа определяется термином "мультицентрические опухоли". В некоторых случаях этот термин применим для первично-множественных опухолей, развившихся в пределах одной анатомической области (полости рта, конечности, забрюшинного пространства и т.д.), анатомо-функциональной системы (пищеварительный аппарат, респираторная система, система мочеотделения и т.д.). Наряду с синхронными, метахронными и мультицентрическими опухолями для трех и более полинеоплазий, выявленных у одного больного, могут встречаться сочетания синхронного, метахронного и мультицентрического типов. Они определяются термином "сочетанные первично-множественные новообразования" (синхронно-метахронный, метахронно-синхронный мультицентрический рак и т.д.). При синхронных и метахронных типах выявления первично-множественной опухоли наиболее часто встречаются в той же анатомической области, в которой была выявлена первая опухоль (например, в случае рака мочевого пузыря – органы мочеполовой системы). Однако наблюдаются и исключения из данного правила. Каждая опухоль развивается по своим специфическим законам и в сложном переплетении патогенетических факторов, различных этапов онкогенеза и бесконечного многообразия прежде всего признаков первичности опухоли каждой локализации.
   По мере накопления клинических и секционных данных были сформулированы критерии первичной множественности:
   1) каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
   2) опухоли должны располагаться раздельно;
   3) по возможности необходимо исключить вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой [11].
   Риск возникновения злокачественных новообразований, в том числе множественных, определяется как интенсивностью воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, так и степенью наследственной предрасположенности к развитию опухолей. Принято считать, что в возникновении опухолей некоторых локализаций ведущую роль играют канцерогены [12]. В качестве примера можно привести злокачественные опухоли гортани и легких, ассоциированные с курением; злокачественные опухоли пищевода и желудка, часто обусловленные неправильным питанием; злокачественные новообразования соединительных тканей, спровоцированные применением иммунодепрессантов, и т.д. При других опухолях влияние экзогенных воздействий выражено весьма умеренно, и развитие онкологической патологии принято объяснять преимущественно генетическими особенностями пациента [13–15].
   Тем не менее даже "классические" виды экзогенного рака все-таки обусловлены генетически. Действительно, далеко не все злостные курильщики заболевают раком легких и гортани; лиц, употребляющих грубую и острую пищу, значительно больше, чем больных со злокачественными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта; чрезмерное ультрафиолетовое облучение, безусловно, способствует увеличению риска возникновения злокачественных новообразований кожи, но в большинстве случаев эффект воздействия солнечных лучей ограничивается загаром. Развитие вторых и последующих злокачественных опухолей, которое предположительно связано с проведенным лечением первого новообразования, определяется термином "вторичные опухоли". С большой долей вероятности можно считать клинически доказанной роль циклофосфана в развитии рака мочевого пузыря, а также лучевой терапии в развитии костных опухолей в случаях ретинобластомы с делецией короткого плеча 13-й пары хромосом. Наиболее часто ПМЗО наблюдаются в случаях генетической предрасположенности к развитию злокачественных опухолей, а также случаев менделирующих опухолевых синдромов (синдромы Гарднера, Линча, множественных эндокринных неоплазий и др.) или менделирующих неопухолевых новообразований (синдромы повышенной спонтанной и индуцированной "ломкости" хромосом, синдромы Беквиг–Видеманна, туберозный склероз и др.). Частыми являются случаи развития вторых и последующих новообразований у онкологических больных, страдающих хроническим лимфолейкозом и лифогранулематозом, которые всегда сопровождаются выраженным иммунодефицитом.
   На основании изложенного выше можно сделать очевидный вывод: для развития опухоли одного экзогенного воздействия, как правило, недостаточно, необходимо также неблагоприятное сочетание генетических факторов, влияющих на процессы активации и инактивации канцерогенов, эффективность противоопухолевого иммунитета, баланс между делением, дифференцировкой и отмиранием клеток, механизмы репарации ДНК и др. [15]. Если сравнить выборку больных со злокачественными опухолями и выборку здоровых индивидуумов, то доля лиц, предрасположенных к развитию онкологической патологии, в 1-й группе будет значительно больше. Справедливо ожидать, что пациенты с множественными опухолями представляют собой "крайний" случай повышенного онкологического риска.
   Лечение метахронных злокачественных опухолей не отличается от методов лечения солитарных новообразований тех же локализаций и стадий опухолевого процесса. Лечение синхронных опухолей может быть одномоментным, когда оперативное лечение проводится по поводу всех новообразований единовременно, или многоэтапным. В последнем случае операция или другие виды лечения проводятся поочередно в отношении каждой из синхронных опухолей. В случаях отсутствия угрожающих жизни осложнений опухолевого процесса обычно первой лечению подлежит опухоль, имеющая наибольшую степень распространения. Объем лечения последующих новообразований определяется не только стадией, но нередко объемом выполненного лечения по поводу первого новообразования, когда после паллиативного или симптоматического лечения первой опухоли радикализм в лечении синхронных новообразований нельзя уложить в одну общую схему лечения [12].
   Отдаленные результаты лечения синхронных новообразований злокачественных опухолей достоверно хуже результатов лечения метахронных образований. Последние в общей массе достоверно не отличаются от результатов лечения солитарных опухолей. Значительный удельный вес метахронно выявляемых опухолей в структуре первично-ПМЗО возвращает нас к проблеме динамического наблюдения за больными, излеченными от злокачественного новообразования. Они нуждаются по существу в постоянном наблюдении в течение всей жизни с установлением сроков проведения комплексного обследования, обязательных методов диагностики, особенно инструментальных, с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно. Выявление последней не должно быть основанием для безнадежного прогноза, поскольку при своевременной диагностике и радикальном лечении удается добиться удовлетворительных отдаленных результатов.   

Литература
1. Newell G, Krementz E, Robertz J. Multiple primary neoplasms in blacks compared to whites. Further cancer in patients with cancer of the digestive organs. J Natl Cancer Inst 1975; 54: 331–4.
2. Schoenberg B. Multiple primary malignant neoplasms. The Connecticut experience, 1935–1964. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag.; 1977; 173.
3. Neglia J, Meadows AT, Robinson LI et al. Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in children. New Engl J Med 1991; 325 (19): 1330–6.
4. Blatt J, Olshon A, Gula MJ et al. Second malignancies in very-long term survivors of childhood cancer. Am J Med 1992; 93 (1): 57–60.
5. Gueniot CH. Maladie de Hodgkin second cancer et deuxieme sexe. J Int Med 1993; 282: 16–7.
6. Gitsch G, Hanzal E, Jensen D, Hacker NF. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet Gynec 1995; 85 (4): 504–8.
7. Watanabe S. Multiple primary neoplasms: role of autopsy, selected sited with emphasys on Japan. Influense Tumor Dev. Host. (Dordrecht etc.). 1989; 35–9.
8. Wood DP, Montie JE, Edson PJ, Levin US. Identification of transitional cell carcinoma of the prostate in bladder cancer patients: a prospective stuidy. J Urol 1989; 142 (1): 83–5.
9. Guillemin CL, Lehmann WL. Subsequent malignancies following treatment of advanced laryngeal cancer: (Vort.) 79 Jahresveramml. Schweiz.Ges.Hed.Radiol., Flims, 12–13 Juni; 1992; Abatr Schweiz Ges Hed Radiol 1992; 122 (17), suppl. 45: 36.
10. Трапезникова Н.Н., Поддуной И.В. Справочник по онкологии. Под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В.Поддубной. 1996; стр. 150–2.
11. Warren S, Ehrenreich T. Multiple primary malignant tumors, a survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932; 16: 1353.
12. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. Под ред. Чиссова В.И., Трахтенберга А.Х. Руководство для врачей. М.: Медицина. 2000; 7–39.
13. Дикун П.П. Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей. Общая онкология. Под ред. Н.П.Напалкова. Руководство для врачей. Л: Медицина; 1989; 87–118.
14. Дильман В.М., Цырлина Е.В., Берштейн Л.М. Общая онкология. Руководство для врачей. Л.: Медицина. 1989; 119–42.
15. Дильман В.М., Михельсон В.М. Наследственная предрасположенность к раку у человека. Общая онкология. Под ред. Н.П.Напалкова. Руководство для врачей. Л.: Медицина. 1989; 143–56.



В начало
/media/consilium/04_07/529.shtml :: Sunday, 24-Oct-2004 20:28:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster