Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 8/2004 ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА: БОЛЬ В СПИНЕ Боль в нижней части спины – большая медицинская и социальная проблема, методы лечения


В.А.Насонова

Институт ревматологии РАМН, Москва

Суставно-костно-мышечная патология, составляющая анатомическую основу ревматических болезней, вызывает все большую озабоченность медицинской общественности и органов здравоохранения в связи с постоянно растущим бременем расходов на лечение больных, высоким уровнем временной нетрудоспособности и ранней инвалидности. Генеральный директор ВОЗ обращает внимание на то, что “ревматические болезни – серьезная причина заболеваемости в мире, оказывающая существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни, чудовищно увеличивающая стоимость системы здравоохранения”. Среди ревматических болезней значительное место по-прежнему занимают боли в нижнем отделе спины (БНОС), которые наблюдаются в течение жизни почти у 80% населения [1].   

Определение
   
Прежде всего БНОС – это боли, локализующиеся между XII парой ребер и ягодичными складками. БНОС – это симптом, а не диагноз [2], который был включен в МКБ-10 как регистрационная категория (М54.5) из-за высокой распространенности и частой невозможности установить конкретную анатомическую причину болей, но с условием необходимости уточнения причины болей и обязательного проведения дифференциальной диагностики среди дорсопатий (М50–М54). Немаловажно, что БНОС остаются социально значимой проблемой из-за по-прежнему высокой распространенности, большого экономического бремени для общества в прямых (лечение, дорогостоящая диагностика, вплоть до магнитно-резонансной томографии) и непрямых (производственные потери, нередкая необходимость в переквалификации заболевших, административные расходы, повышение потребительских стоимостей и др.) потерях [3].   

Распространенность
   
Почти 2/3 страдающих БНОС составляют лица 30–59 лет [2], с колебаниями в частоте по странам.
   Проведенное одномоментное обследование репрезентативной выборки рабочих и служащих промышленного предприятия в РФ показало, что распространенность БНОС в течение жизни составила 48,2%, за последний год – 31,5%, а в момент обследования – 11,5%, без существенных различий между мужчинами и женщинами. При этом длительность болевого синдрома не превышала 2 нед у 88,9%, однако рецидивирующий характер БНОС отмечен у 89,5% и при этом чуть больше чем у половины обследованных (53,4%) выявлены дегенеративные изменения в поясничном отделе при рентгенологическом исследовании [4]. Таким образом, и в России БНОС сохраняют значение медико-социальной проблемы. Более того, особенностью начала ХХI века явилось выявление БНОС у подростков. Так, по данным литературы, БНОС выявляются у 7–39% подростков, причину возникновения их у большинства установить не удается, однако нередко боли этой локализации оказались связанными с впервые установленными spina bifidа, спондилолистезом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Шауермана [5]. Близкие данные получены Д.Н.Бегун [6] при обследовании подростков Оренбурга и Орска – БНОС выявлены у 19 и 29,6% соответственно. Среди подростков обоих городов преобладало острое течение БНОС – у 75 и 89% соответственно в Оренбурге и Орске. Приведенные выборочные данные должны привлечь внимание ревматологов, врачей общей практики и педиатров к этой тревожной проблеме, а также медицинских работников различного профиля как к большой проблеме здоровья населения, включая подростков и молодых людей.   

Факторы риска
   
Среди факторов риска издавна наибольшее внимание уделяется профессиональным, что в общем справедливо. Среди последних особо выделяются тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей и монотонный физический труд, включая частые наклоны вперед и повороты тела. В последние годы стали привлекать внимание и к работе, сопровождающейся вибрационными процессами.
   Не менее значимы социальные факторы, среди которых низкий уровень образования, а следовательно, неизбежный неквалифицированный труд и социально-экономическое положение ниже средних показателей. Возможно, в тесной связи с ними стоят семейные сложности, на которые обычно обращают внимание разные авторы. Небезынтересно, что психосоциальные факторы у подростков имеют даже большее значение, чем механические, особенно при затяжном (подостром) течении БНОС [7]. Обращается также внимание на нерациональное питание и курение, нерегулярные занятия спортом [6]. В то же время сохраняют свое значение и индивидуальные физические факторы – большие нагрузки и противоестественное положение тела, стереотипные движения и др. [6]. К более современным влияниям, которые, несомненно, будут нарастать, относят увеличивающееся время сидения у телевизора, низкие физические нагрузки и, наоборот, занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами [6, 8]. Не меньшее значение, а скорее возрастающее имеют и такие “модные” причины, как все возрастающий вес школьных сумок и компьютеризированный образ жизни [5]. Таким образом, внешнесредовые факторы риска БНОС достаточно широки, но могут быть устранены или по крайней мере ограничены длительностью воздействия, составляя по существу основу преждевременного развития хронического течения БНОС, что особенно тревожно относительно подросткового возраста.
   Подростковые “проблемы” БНОС позволили приблизиться к раскрытию роли генетических факторов. Прежде всего обращено внимание на нередкий семейный анамнез БНОС [7], по-видимому, с обеих сторон – материнской и отцовской, учитывая отсутствие полового диморфизма у взрослых, страдающих БНОС. С другой стороны, у подростков при болях в спине нередко выявляются spina bifida, спондилолистез, идиопатический сколиоз, грыжи дисков, связь которых с системным гипермобильным синдромом все чаще обсуждается. Так, spina bifida в структуре рентгенологической патологии занимала первое место среди обследованных в Оренбурге и Орске, а сколиоз был выявлен у 30% подростков Орска. И все же основной причиной БНОС (у 86–90%) были мышечно-тонические нарушения. Тем не менее подчеркивается, что выявленные рентгенологические изменения разного характера у подростков, несомненно, являются повышенным фактором риска формирования в последующем хронического течения БНОС [6].
   Как очевидно из изложенного, причины (факторы риска) развития БНОС чрезвычайно многообразны, но их выявление имеет огромное значение для предупреждения прогрессирования, хронизации болезни и в конечном итоге для предупреждения ранней инвалидизации и улучшения качества жизни больных.   

Клиническая симптоматика
   
Как уже показали многочисленные исследования, характер БНОС, их выраженность и причины усиления боли достаточно точно отражает вопросник Освестри, рекомендованный ВОЗ для обследования больных (табл. 1). На основе вопросов, ответы на которые заполняются самими больными, врач может составить четкое представление об интенсивности боли, причинах, которые ее усиливают, объеме подвижности, характере сна. Не менее важное значение этого вопросника – динамика представлений о выраженности боли под влиянием лечения. Кстати, в последние годы при клиническом испытании лекарственных препаратов большое внимание уделяется удовлетворенности больным проводимым лечением. Тем не менее для выраженности боли может применяться и визуальная аналоговая шкала, которая все шире используется в медицине вообще, хотя впервые была применена ревматологами.
   Для объективной оценки имеющейся патологии необходимо проведение осмотра с обращением внимания на изменения осанки и вида позвоночного столба, на боли при пальпации остистых отростков и мягких тканей, размеры подвижности при наклонах вперед (тесты Томатера и Шобера), наличие мышечных напряжений, физическая характеристика прямых мышц спины (уплотнения, болезни) и др.
   Результаты специальных исследований показали, что острые БНОС – это не только местный болезненный процесс, но и большой психосоциальный фактор. Использование модифицированного индекса Цунга (табл. 2) показало, что на высоте болей развивается выраженное чувство тревоги, вплоть до депрессии – подавленное настроение, склонность к плачу, раздраженность, ощущение ненужности окружающим или вины перед ними, сердцебиение и/или возбуждение и др. Одновременно с этим отмечается эмоциональная нестабильность в оценке боли, вплоть до ее преувеличения, как и показателей внешнего проявления боли или, наоборот, необоснованно чрезмерная осторожность в движениях. При этом тесно сочетаются аспекты здоровья и работы, их комбинация с экономическими показателями, опасность потери работы [9]. И, понятным образом, врач должен учитывать и эти психологические факторы при лечении больного.
   БНОС сопровождаются не только тревожными, но и распространенными соматическими восприятиями, такими как сердцебиение, приливы жара, головокружение, обморочные состояния, мышечные подергивания и др. (табл. 3).
   Не менее важные вопросы психосоциального характера возникают и у больных с хроническими БНОС, осложняясь неудовлетворенностью работой, ощущением постоянного наблюдения со стороны, угрозой увольнения, что в сочетании с депрессией приводит к еще более выраженной персистенции боли [10]. Не удивительно, что появились новые болезни, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика хронических БНОС, из-за сочетания распространенных болей с психологическими изменениями, такими как фибромиалгия, синдром хронической усталости, хроническая болезнь Лайма и др.
   Весьма своевременно ВОЗ обращает внимание на недостаточную подготовленность врачей, особенно общей практики, к работе с больными, страдающими ревматическими болезнями вообще и особенно такими частыми, как БНОС [8].
   В этой связи необходимо подчеркнуть, что если острая, в меньшей мере подострая, БНОС является полностью проходящей либо не требующей проведения дифференциальной диагностики (острая особенно), то хроническая БНОС связана с конкретной анатомической причиной, поэтому в каждом конкретном случае надо стремиться к нозологической идентификации данного синдрома, особенно при наличии нехарактерных клинических проявлений, таких как лихорадка, снижение массы тела, интенсивная локальная боль и др. [11]. В этом может оказаться полезной схема L.Kuritsky (1997 г.), в которой приведены основные причины вторичного синдрома БНОС, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику первичного синдрома (табл. 3), как и необходимо уточнять конкретные диагнозы дорсалгий, представленных в МКБ-10, остеопоретических переломов и др. [цит. по 11].   

Лечение
   
В первую очередь лечение направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома, поэтому рекомендуется устранение воздействия конкретной причины, если она установлена, ограничение физической активности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с миорелаксантами, а при хронической БНОС – применение реабилитационных программ (подбор супинаторов при плоскостопии, кратковременное применение бандажей), постепенно расширяющейся дозированной физической и рациональной двигательной активности, включая подъем упавших на пол предметов или перенос тяжестей, сон на жесткой постели, лучше с использованием ортопедического матраца, и обучение больного новому, индивидуально подобранному для него двигательному режиму.
   1. В настоящее время укрепилось мнение о вреде длительного постельного режима при острых БНОС, поэтому такой режим не должен превышать 2 – максимум 3 дней. Весьма полезно раннее восстановление привычной физической активности и двигательных приемов, которые в острый период должны чередоваться с коротким отдыхом. Оказалось полезным и раннее возвращение к привычной трудовой деятельности, при которой уже выработались наиболее рациональные режимы движения, но при этом нужно избегать резких движений, чрезмерных нагрузок, работы с вибрацией тела и др.
   2. Применение НПВП совместно с миорелаксантами типа тизанидина имеет безусловное патогенетическое обоснование. Прежде всего хорошо известно, что мышечное напряжение, как правило, является защитной реакцией на боль, в свою очередь эмоциональный стресс ведет к повышению тонуса мышц, определяющих защитную позу. Кроме того, не исключено развитие миофасциального синдрома, обусловленного той же мышечной перегрузкой.
   Среди НПВП диклофенак натрия по-прежнему сохраняет свое значение как препарат, обладающий высокой анальгетической и противовоспалительной активностью при удовлетворительной переносимости в средних дозах, например по 50 мг 2 раза в день или 100 мг однократно в виде ретардной формы. Не случайно с диклофенаком сравниваются все вновь вводимые в практическую деятельность врача современные селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В настоящее время показано, что наиболее выраженный анальгетический эффект этого препарата связан с подавлением обеих изоформ ЦОГ, т.е. ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что характерно для неселективных НПВП и диклофенака в том числе. Во-вторых, эффективность диклофенака связана с выраженностью подавления активности ПГЕ2 при приеме 150 мг (50 мг 3 раза) на 93,9% [12].
   Небезынтересно, что одним из путей улучшения переносимости диклофенака оказалась его совместимость с тизанидином. Эта комбинация уже более 10 лет применяется при БНОС.
   Наш небольшой опыт сравнения пироксикама, дифлунизала и диклофенака (125 мг в день) в комбинации с тизанидином (4 мг в день), назначавшихся в течение 10–12 дней, показал более значительное уменьшение болей и улучшение подвижности позвоночника в последней группе. Так, показатели вопросников Освестри улучшились на 25%, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с 56 мм снизилась до 34 мм. При этом переносимость обоих препаратов была хорошей [13].

Таблица 1. Вопросник Освестри

Раздел 1 – интенсивность боли

Раздел 2 – самообслуживание (умывание, одевание и т.д.)

Раздел 3 – подъем тяжести

Раздел 4 – ходьба

Раздел 5 – сидение

Раздел 6 – стояние

Раздел 7 – сон

Раздел 8 – сексуальная жизнь (если имеется)

Раздел 9 – общественная жизнь

Раздел 10 – перемещение

__________________________________________ х 20 = _________ %

Таблица 2. Модифицированный индекс Цунга

 

Никогда

Иногда или редко (не чаще1 дня в неделю)

Иногда (1–2 дня в неделю)

Достаточночасто (3–4 дня в неделю)

У меня подавленное и печальное настроение

       

По утрам я чувствую себя лучше всего

       

Периодически я плачу или хочу заплакать

       

Мне трудно заснуть вечером

       

Я чувствую себя никому не нужным

       

Я ем столько же, сколько и раньше

       

Я до сих пор получаю удовольствие от секса

       

Я отмечаю, что теряю в весе

       

У меня запоры

       

Мое сердце бьется быстрее, чем обычно

       

Я утомляюсь беспричинно

       

Я мыслю так же ясно, как обычно

       

Я часто просыпаюсь слишком рано

       

Мне легко справляться с обычными (повседневными) делами

       

Я беспокоен (возбужден) и не могу держать себя в руках

       

Я смотрю в будущее с надеждой

       

Я более раздражителен, чем обычно

       

Я легко принимаю решения

       

Я испытываю чувство вины

       

Я чувствую себя полезным и нужным

       

Моя жизнь достаточно содержательна

       

Я чувствую, что окружающим было бы лучше, если бы я умер

       

Я по-прежнему способен радоваться обычным вещам

       

Таблица 3. Модифицированный вопросник соматического восприятия

 

Нет

Немного или слегка

Отчетливо выражено

Сильно –“не может быть хуже”

Учащение серцебиения

       

Приливы жара

       

Общая потливость

       

Потливость в отдельной части тела

       

Пульсация в шее

       

Толчки (удары) в голове

       

Головокружение

       

Помутнение в глазах

       

Обморочное состояние

       

Чувство, что все кажется нереальным

       

Тошнота

       

Нервная дрожь

       

Острая или тупая боль в желудке

       

Урчание в животе

       

Желание спустить жидкость или позывы на мочеиспускание

       

Появление сухости во рту

       

Трудности при глотании

       

Боль в мышцах шеи

       

Ощущение слабости в ногах

       

Мышечные подергивания или судороги

       

Ощущение напряжения во лбу

       

Ощущение напряжения в жевательных мышцах (челюстях)

       

   Недавно опубликованы результаты рандомизированного исследования двух групп больных: группа А (186 больных) получала тизанидин (2 мг 2 раза в сутки) и диклофенак (50 мг 2 раза в сутки), а группа В (176 больных) – плацебо и диклофенак (также 2 раза в день по 50 мг). Из них соответственно по группам 53 и 50% страдали болями в спине, а остальные – болями в шее и плече. Длительность лечения составила 7 дней. Оказалось, что в целом у всех больных, включенных в обе группы, отмечено отчетливое снижение балльных показателей болей – в покое, при движении и по ночам, но оно было более выраженным в группе А (p<0,05), а по болезненности пальпации еще более значительным (p<0,001). К концу лечения у 79% больных группы А и только у 58% группы В эффективность лечения была высокой. Но особенно интересно, что побочные реакции были менее частыми в группе А – ЖКТ-гастропатия отмечена у 12% против 32% в группе В. В то же время у больных, принимавших комбинацию диклофенака и тизанидина, чаще была сонливость (12%), чем в группе В (3%). Учитывая изложенное, трудно не согласиться с авторами, что комбинированная терапия тизанидином и диклофенаком значительно эффективнее, а переносимость со стороны ЖКТ лучше. Эффективность комбинации агониста a2-адренорецептора (тизанидин), который обладает центральным миорелаксирующим действием, и диклофенака авторы связывают с синергическим или аддитивным действием обоих препаратов. Небезынтересно, что гастропротективная активность тизанидина обусловлена его антисекреторным действием, в основе которого лежит стимуляция блокаторов a2-адренорецепторов [14].
   Обезболивающее и противовоспалительное действие диклофенака при болях в спине положительно оценивается и неврологами [15]. При этом особенно подчеркивается вполне удовлетворительная общая переносимость и отсутствие неблагоприятного влияния на метаболизм межпозвонкового диска.
   Уже обращалось внимание на целесообразность комбинированного применения обоих препаратов диклофенака – локального (диклофенак гель) и перорального [16], обеспечивающего более быстрое начало обезболивания за счет подавления активности локальных ноцицепторов, а более полное его проявление – при повышении концентрации диклофенака в плазме крови за счет перорального приема в средних дозах. Обычно при БНОС необходимо нанесение геля диклофенака на площадь до 800 см2 (объем мази соответствует объему ореха) 2–4 раза в день.
   Как и при других заболеваниях, при БНОС диклофенак был избран в качестве препарата сравнения с мелоксикамом в дозах 75 мг/день и 15 мг/день соответственно в течение 10 дней. Оба препарата оказались достаточно эффективными. Побочные реакции были выявлены у 2 больных в группе мелоксикама (аллергическая реакция в виде кожной сыпи на лице у одного и боли в эпигастрии у другого), потребовавшие отмены при аллергии. В группе диклофенака абдоминальные осложнения возникли у 3 больных в виде диареи, диспепсии и болей в животе, не потребовавшие отмены. Полученные данные позволили сделать вывод, что мелоксикам может быть рекомендован в качестве эффективного и безопасного средства у больных с синдромом БНОС [17].
   Мелоксикам в инъекционной форме по 15 мг при обострении люмбоишиалгического синдрома применяли 20 больным в течение 3 дней, а затем лечение продолжали до 2 нед пероральным приемом мелоксикама по 15 мг/день. Показана достаточная высокая эффективность к концу 2-й недели лечения при общей хорошей переносимости [18].
   Привлекают к себе внимание публикации по применению целекоксиба – избирательного ингибитора ЦОГ-2 при хронических болях в спине. Проведен анализ эффективности применения селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в комплексной терапии болевого синдрома пояснично-крестцовой области различного генеза. Обследованы 3 группы по 15 пациентов с хроническим болевым синдромом, дифференцированные по доминирующему клиническому признаку на: наличие миофасциального синдрома; мышечно-тонического синдрома ишиокруральной мускулатуры и компрессионной радикулопатии пояснично-крестцовых корешков. Контрольную группу составили 15 больных, не отличавшихся по возрасту, длительности и клинической картине заболевания. Препарат применяли в суточной дозе 200 мг в 1 прием утром. Обследование проводили при поступлении в стационар, на 5, 10 и 15-й дни применения препарата. Прием целекоксиба достоверно снижал интенсивность боли по сравнению с контролем во всех группах больных (p<0,05) как субъективно, так и по объективным показателям: в группах с мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами с 5-го дня лечения (p<0,05); в группе радикулопатии с 10-го дня. Существенных побочных эффектов при применении препарата выявлено не было. Полученные результаты подтверждают эффективность ингибиторов ЦОГ-2 при лечении хронических люмбоишиалгических синдромов [19].
   Целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в день оказался эффективен у больных с острой болью в спине (7 больных) и менее – с хронической (12 больных). Интерес этого исследования состоит в том, что кроме динамики высокообъективных показателей двигательной активности, включая ходьбу по лестнице, а также продолжительность сидения, стояния, ночного сна, исследовали клинико-психологический статус. Двухнедельное лечение в обеих группах показало высокую эффективность целекоксиба в группе с острыми болями, включая снижение эмоционально-аффективного сопровождения, а в группе с хронической болью препарат снижал интенсивность боли, но не влиял на остальные исследуемые параметры. В этом отношении весьма интересно заключение авторов, что при хроническом болевом синдроме эмоциональные расстройства первичны и являются одной из причин хронизации и поддержания болевого синдрома, нарушений сна, вегетативных расстройств и снижения качества жизни. В связи с этим монотерапия НПВП не может быть достаточно эффективна у этих больных. Необходимо добавление миорелаксантов и психотерапии. В то же время ни в одном случае не отмечено побочных реакций, хотя доза целекоксиба была достаточно высокой [20].
   Еще в одном рандомизированном исследовании при дорсопатиях, при котором основная группа больных получала целекоксиб по 200 мг 2 раза в день в течение 6 нед, а контрольная – электрофорез, мануальные и тракционные процедуры, лечебную физкультуру и занятия с психотерапевтом в течение 6 нед, было показано более быстрое и прогрессирующее уменьшение болевого синдрома и улучшение психоэмоционального состояния в основной группе по сравнению с контрольной [21].
   Представленные данные литературы по применению различных НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам и целекоксиб, показывают их эффективность при болях в спине различного генеза. Однако особенность хронических болей состоит в тесной связи болей с психоэмоциональными изменениями, что находит яркое подтверждение при использовании опросника Цунга, отражающего именно эти изменения, поэтому сочетание НПВП и миорелаксантов, особенно действующих синергично, имеет явное преимущество. В этом отношении накопленный опыт отдает предпочтение агонисту a2-адренорецептора тизанидину, обладающему к тому же гастропротективной активностью.
   В заключение необходимо еще раз привлечь внимание к большой проблеме, носящей и медицинский и социальный характер, – БНОС и вообще к болям в спине; подчеркнуть необходимость озабоченности медицинской общественности указанной патологией у подростков, связь последней с врожденными нарушениями со стороны позвоночника и, возможно, с гипермобильным синдромом, которому, к сожалению, пока уделяется недостаточное внимание.
   Безусловно, необходимо поддержать предложение ВОЗ о целесообразности повышения квалификации врачей в области дорсопатий, включая синдром БНОС, и объединение усилий ревматологов и неврологов, которые в разных направлениях изучают эту проблему.
   Надеюсь, что предлагаемые опросники, рекомендованные ВОЗ для широкого практического применения, привлекут внимание врачей различных специальностей.   

Литература
1. The Burden of Musculoskeletal conclitions at the start of the New Millennium Report of a WHO Scientific Group Geneva: WHO, 2003.
2. Low Back pain initiavite, WHO, 1999; p. 4.
3. Насонова В.А., Халтаев Н.Г. Международное десятилетие болезней костей и суставов (The bone and joint decade 2000–2010) – междисциплинарная проблема, 2000.
4. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. и др. Клин. ревматол. 1994; 2: 26–9.
5. De Bie, Staal B. Back pain in adolescent. Annual Europ. Congress of Rheumatology. 2003; abs SPOO97, p. 31.
6. Бегун Д.Н. Дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2003.
7. Watson KD et al. Arch Dis Child 2003; 81 (1): 12–7.
8. Akesson K, Dreinhofer KE, Woolf A-D. Bull WHO 2003; 81 (9): 677–81.
9. Woolf AD, Pfleger B. Bull WHO 2003; 81 (9): 652–3.
10. Ehrlich G. Bull WHO 2003; 81 (9): 671–6.
11. Шостак Н.А. и др. Тер. арх. 2000; 10: 57–60.
12. Schwartz JY, Van Hecken A et al. Ann Rheum Dis 1999; abst, 857: 206.
13. Nassonova V, Toropzeva N et al. In: Low Back Pain Initiative, WHO 1999; p. 28–9.
14. Effecacy and gustroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms. Curr Ther Research 1998; 59 (1): 13–22.
15. Парфенов В.А. РМЖ. 2004; 12 (2): 115–8.
16. Насонова В.А. РМЖ. 2004; 12 (6): 392–5.
17. Шостак Н.А., Шеметов Д.А. Ревматология. 2001; (1): 63–7.
18. Алексеев В.В. РМЖ. 2003; 11 (7): 416–8.
19. Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и др. Невролог. журн. 2002; 4: 1–5.
20. Вейн А.М., Батанова Е.Г. и др. Лечение нервн. болезней. 2002; 1 (6):
21. Федин А.А., Батышева Т.Е., Шварц Т.Я. Атмосфера нервных болезней. 2002; 1:



В начало
/media/consilium/04_08/536.shtml :: Wednesday, 10-Nov-2004 21:25:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster