Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 8/2004 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)


А.Н.Бойко, Т.В.Сидоренко, А.А.Кабанов

Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. Заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400–450 тыс. мозговых инсультов (80–85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В Москве ежегодно регистрируется более 40 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения, из них еженедельно – 600–800 инсультов. Среди выживших после инсульта пациентов не менее 75% имеют стойкую инвалидность. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей.
   Инсульт как правило развивается на фоне хронической ишемии мозга, т.е. является определенной стадией цереброваскулярного заболевания. Принято выделять острые (инсульты и преходящие нарушения, например транзиторные ишемические атаки – ТИА), а также хронические формы цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия"). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), или хроническая ишемия мозга (ХИМ), – это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. В МКБ-10 термин "ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия" отсутствует, однако и по сей день он является в нашей стране наиболее часто используемым и, возможно, более точно отражающим сущность заболевания – органическое поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения.
   Одним из наиболее существенных достижений в последние годы было раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода острого ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта). Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие, формирование зоны некроза. Показано, что ведущими звеньями каскада являются глутаматная "эксайтотоксичность" с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и микроциркуляторные нарушения. Одновременно выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются тяжестью предшествовавшей ХИМ (ДЭ), фоновым состоянием метаболизма мозга, статусом и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. Первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах "терапевтического окна". Ее проведение в этот период уменьшает число тяжелых инсультов, удлиняет период для проведения тромболической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме избыточной перфузии. С учетом полученных данных о патобиохимическом каскаде возрастающее внимание уделяется проведению нейропротективной терапии, направленной на прерывание отсроченных последствий ишемического поражения (избыточный синтез оксида азота, активация микроглии, нарушения микроциркуляции и ГЭБ, трофическая дисфункция).

Шкала Хачинского. Если сумма баллов составляет 4 и ниже – наиболее вероятна атрофическая деменция (например, болезнь Альцгеймера), если сумма баллов 7 и выше – сосудистая деменция.

Признаки

Баллы

Внезапное развитие деменции

2

Ступенеобразное развитие

1

Флюктуирующее развитие

2

Дезориентация в ночное время

1

Относительная сохранность личности

1

Депрессия

1

Эмоциональная неустойчивость

1

Артериальная гипертония в анамнезе

1

Инсульт в анамнезе

2

Наличие атеросклероза (результаты ЭКГ

 

и ультразвукового исследования сосудов)

1

Очаговая неврологическая симптоматика

2

Патологические знаки

2

   Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения, которая может быть как хронической (вследствие атеросклеротического или диабетического поражения стенки сосудов, артериальной гипертензии, венозного застоя, изменения реологических свойств крови, сердечной или легочной недостаточности и т.д.), так и обусловленной повторными острыми эпизодами дисциркуляции, которые могут проявляться клинически или протекать бессимптомно. Все эти механизмы приводят к гипоксии мозговой ткани, которая влечет за собой диффузное или многоочаговое поражение мозга.
   Различают некоторые патогенетические варианты развития ХИМ:

  Немаловажную роль в патогенезе ДЭ играет состояние системы крови: нарушение микроциркуляции, вызванное повышенной активацией тромбоцитов, вязкостью крови, гемоконцентрацией, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС).
   Для клинической картины ДЭ характерно:

  Все эти нарушения часто группируют в пять основных синдромов: вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический. Иногда отдельно выделяют дисмнестический и цефалгический синдромы.
   Для вестибулярно-атактического синдрома характерны жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, объективно выявляются признаки вестибулярной дисфункции в виде нистагма, координаторных нарушений. Головокружение может быть связано как с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двигательной системы и ишемической невропатией преддверно-улиткового нерва, так и с поражением лобно-стволовых путей. В последнем случае возникает феномен лобной атаксии, или апраксии ходьбы, когда при хорошем выполнении координаторных проб значительно страдает только ходьба.
   Одной из наиболее частых разновидностей хронической мозговой недостаточности является вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН). Причинами ВБН могут быть не только атеросклеротические стенозы позвоночных артерий, но и их деформация, врожденная гипоплазия одной из позвоночных артерий, компрессия одной из позвоночных артерий, компрессия позвоночной артерии на половине пути прохождения в костном канале и т.д. Для ВБН характерны: частые приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, а иногда и рвотой; шаткость походки; затылочные головные боли; снижение слуха, шум в ушах; снижение памяти на текущие события; приступы "затуманивания" зрения, возникновение "пятен", "зигзагов" в поле зрения; приступы внезапного падения, как правило, без потери сознания ("дроп-атаки").
   Для псевдобульбарного синдрома характерны нарушения по типу дизартрии, дисфагии, дисфонии (голос становится тихим, монотонным), слюнотечение, нередко нарушения контроля за функциями тазовых органов и мнестико-интеллектуальные расстройства. При компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, лейкоареоз, атрофия мозгового вещества с расширением ликворных пространств.
   Пирамидный синдром при ДЭ характеризуется мягкой симптоматикой: обычно слабовыраженные парезы, анизорефлексия, диффузное оживление глубоких рефлексов, наличие патологических пирамидных рефлексов. При этом отмечаются рефлексы орального автоматизма, псевдобульбарный синдром. Все эти признаки характерны для мелкоочагового поражения головного мозга.
   Эмоционально-аффективные расстройства (психопатологический синдром) наблюдаются на всех стадиях ДЭ: для ранних стадий характерны неврозоподобные астенические и астенодепрессивные нарушения, затем к ним присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства. Депрессия отмечается у 25% больных с сосудистой деменцией, она чаще возникает при субкортикальной локализации ишемических очагов, чем при поражении корковых отделов.
   В отечественной литературе принято выделять три стадии ДЭ:

   Диагностика ДЭ осуществляется на основании выявления причинно-следственной связи между нарушением церебрального кровоснабжения и признаками поражения головного мозга (клиническими, анамнестическими и инструментальными) при наличии прогрессирования заболевания. Существенно то, что сама по себе ДЭ – это только синдром, к которому могут приводить различные патогенетические механизмы. Грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна, поскольку причиной ДЭ и сосудистой деменции могут быть ишемические инсульты, обусловленные, например, поражением крупных мозговых сосудов и кардиогенными эмболиями. Возникновение сосудистой деменции в этом случае связано либо с наличием нескольких очагов, нередко в обоих полушариях головного мозга (мультиинфарктная деменция), либо с локализацией единичного ишемического очага в так называемой стратегической зоне (гиппокамп, таламус, базальные отделы лобных долей). Существенную помощь в диагностике мультиинфарктной деменции оказывает ишемическая шкала Хачинского – оценка признаков, свидетельствующих о сосудистом генезе заболевания (см. таблицу).
   Для диагностики ДЭ также используют критерии ишемической сосудистой деменции. При этом под ДЭ понимается синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью с наличием:
   1) клинических, анамнестических и/или инструментальных проявлений поражения головного мозга;
   2) признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);
   3) причинно-следственной связи между обозначенными выше пунктами 1 и 2 – связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;
   4) клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
   В неврологической практике чаще встречаются микроангиопатические варианты сосудистой деменции, причиной которых нередко является артериальная гипертензия. При этом поражается преимущественно субкортикальное белое вещество полушарий головного мозга, возможно сочетание макро- и микроангиопатических изменений. Наличие в анамнезе инсульта у пациента пожилого возраста с нейропсихологическими изменениями является весомым доводом для диагностики сосудистой деменции. Имеют значение локализация и размеры инфаркта, общее количество очагов. Относительными признаками, подтверждающими диагноз сосудистой деменции, можно считать сосудистые факторы риска, особенно артериальную гипертензию, наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, появление на ранних этапах заболевания тазовых нарушений или нарушений ходьбы лобного типа, локальные изменения на электроэнцефалограмме (при исключении несосудистых причин этих изменений, в первую очередь опухоли головного мозга).
   Таким образом, достоверность ДЭ подтверждается наличием множественных инфарктов и выраженного лейкоареоза при КТ и МРТ и множественными преходящими нарушениями и инсультами в анамнезе. Вместе с тем стоит помнить, что дифференциальный диагноз между болезнью Альцгеймера и ДЭ, особенно на далеко зашедших стадиях, не всегда прост, тем более что почти 20% случаев деменций пожилого возраста составляют смешанные деменции, т.е. случаи сочетания атрофической деменции с ДЭ. В основе многих проявлений ДЭ лежит атрофия вещества мозга. Как уже отмечалось, наличие очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоза) характерно для сосудистой деменции, однако единичные инфаркты и перивентрикулярный лейкоареоз в виде "шапочек" около передних и задних рогов боковых желудочков или ободка вокруг тел боковых желудочков могут выявляться и у пациентов с болезнью Альцгеймера. Наиболее характерным признаком, подтверждающим именно сосудистый характер деменции, является наличие множественных ишемических очагов.
   Лечение хронической ишемии мозга (ДЭ) должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и др.), коррекцию основных синдромов, воздействие на церебральную гемодинамику, метаболическую терапию. Учитывая пожилой возраст больных, необходима адекватная терапия соматических заболеваний (например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет) совместно с соответствующими специалистами. Патогенетическое лечение ДЭ включает действие на сосудистые факторы риска – коррекцию артериального давления (АД), профилактику инсультов (медикаментозную и хирургическую), восстановление мозгового кровотока, улучшение церебрального метаболизма. Профилактика прогрессирования ДЭ проводится с учетом ее гетерогенности: при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и мультиинфарктном состоянии на фоне артериальной гипертензии в основе лечения лежит нормализация АД с коррекцией часто извращенного циркадного ритма АД. Наиболее оптимальные цифры систолического АД у таких больных 135–150 мм рт. ст.
   При мультиинфарктном состоянии на фоне множественных кардиоэмболий, ангио- и коагулопатий (особенно при антифосфолипидном синдроме – АФС) показан прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в день, или клопидогрель, или дипиридамол 150–200 мг/сут) и антикоагулянтов (при нарушениях ритма сердечной деятельности абсолютно показан варфарин под контролем международного нормализованного отношения). При атеросклеротической энцефалопатии наряду с антиагрегантами и антисклеротической терапией (диета, статины) во многих случаях при наличии стеноза более 70% от объема сосуда показано проведение реконструктивных операций (чаще на внутренних сонных артериях). В профилактическое лечение по мере необходимости включаются вазоактивные средства: пентоксифиллин, винпоцетин и др. Лечение основных синдромов ДЭ включает использование ноотропов, аминокислотных препаратов и нейромедиаторов (глицин, актовегин, церебролизин, холина альфосцерат и др.), при нарушении когнитивных функций – препараты гинкго билобы. При головокружении и шуме в ушах целесообразно назначение бетагистина по 16 мг 3 раза в день. Результаты исследований по эпидемиологии факторов риска ДЭ указывают на необходимость оптимизации профилактических мероприятий с учетом возраста больных. Так, показано уменьшение значения артериальной гипертензии и возрастание роли нарушений сердечного ритма и атеросклеротического поражения магистральных сосудов шеи и головы как основных факторов риска ишемического инсульта и ДЭ после 70–75 лет. У лиц молодого и среднего возраста установлено значение употребления алкоголя в дозах, превышающих 60 мл 96° спирта в день, как фактора риска мозгового инсульта. При этом эффект алкоголя в значительной степени связан с повышением АД и развитием артериальной гипертензии.
   Одними из наиболее перспективных подходов в комплексном лечении ДЭ являются нормализация кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов и лекарств, влияющих на свертываемость крови, и нейропротекция с помощью препаратов, влияющих на метаболизм мозга. Особое внимание в последнее время уделяется комбинированным препаратам, позволяющим одновременно улучшить и перфузию, и метаболизм, такими как препарат "Фезам". Одна капсула препарата содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Сочетание вазоактивного и метаболического компонента данного препарата позволяет достигнуть лучший эффект за более короткое время и уменьшить количество таблеток по сравнению с раздельным приемом циннаризина и ноотропов.
   Известно, что фезам обладает тремя компонентами действия: 1) антигипоксическим, 2) метаболическим (ноотропным), 3) сосудорасширяющим. При этом он обладает нормотимическим эффектом за счет того, что седативное действие циннаризина дополняет активизирующий эффект пирацетама. На моделях экспериментальной гипоксии было показано, что примененная в составе фезама комбинация обладает выраженным противогипоксическим действием, превышающим таковое при применении компонентов по отдельности. Основной механизм действия препарата обусловлен метаболическим действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и вазодилатирующим действием циннаризина на мозговые сосуды. Препарат может усиливать метаболизм мозга как за счет нейропротективного метаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции. В связи с этим показаниями к применению фезама являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, последствия черепно-мозговых травм, астеноневротический синдром, энцефалопатии различного генеза с диффузными и/или очаговыми поражениями мозга, нарушениями интеллектуально-мнестических функций.
   Первые наши исследования показали, что у 90% больных на фоне приема фезама отмечена позитивная динамика неврологических симптомов, причем сравнимый с фезамом клинический эффект оказывала только комбинация циннаризина и ноотропов, но не эти препараты по отдельности. Данная динамика сопровождалась позитивными изменениями по нейропсихологическим шкалам (шкале Sandoz, в тесте Шульта, при проведении кинетических проб и т.д.). На фоне приема фезама позитивная динамика нескольких неврологических и нейропсихологических параметров была отмечена уже через 8 нед. При исследовании допплерографических показателей в группе, получавшей фезам, отмечена статистически достоверная позитивная динамика пульсационного индекса в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии на гиперкапнию. Анализ динамики шкалы качества жизни больных с ДЭ на фоне фезама (шкала SF-36) показал, что до лечения во всех группах больных имелось снижение показателей почти по всем шкалам при сравнении со стандартизированными контрольными показателями, особенно в отношении физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, психологического здоровья, социального функционирования. На фоне приема фезама можно отметить статистически достоверное улучшение показателей по двум шкалам: "ролевое физическое функционирование" и "физическое функционирование", что указывает на существенное улучшение качества жизни этих больных из-за улучшения их физического состояния. Многие больные отмечали хорошую переносимость и более удобную форму применения одной таблетки фезама по сравнению с двумя таблетками ноотропного и вазоактивного препаратов. Таким образом, такие эффективные комплексные препараты, как фезам, могут быть рекомендованы для лечения различных форм и стадий хронической ишемии мозга (ДЭ).



В начало
/media/consilium/04_08/598.shtml :: Wednesday, 10-Nov-2004 21:25:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster