Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 8/2004 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Алгоритм диагностики и лечения инсульта на догоспитальном этапе


О.В. Любшина, О.Б.Талибов, А.Л.Верткин

[Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ]

Определение
   
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС).
   Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.  
 

Классификация
   
Инсульт подразделяется на геморрагический, ишемический и смешанный. По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных с инсультом.   

Этиология и патогенез

Факторы риска развития инсульта:
 
артериальная гипертензия (диастолическое артериальное давление – АД
і100 мм рт. ст.);
 мерцание, трепетание предсердий;
 сахарный диабет;
 курение (
і20 сигарет в день);
 гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);
 инсульт или ТИА в анамнезе;
 ишемическая болезнь сердца (ИБС); атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана;
 стенозы магистральных артерий головы;
 продолжительный прием оральных контрацептивов;
 инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта:
 1–2 фактора – в среднем 6%;
 3 фактора и более – в среднем 19%.

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации зоны мозга.
Причины нарушения кровоснабжения:
 первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт);
 эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт)
.
Причины ишемического инсульта:

 атеросклероз крупных артериальных сосудов;
 заболевания, сопровождающиеся тромботическойэмболизацией мозговых артерий (поражение клапанов сердца,
инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, мерцание предсердий, тромбы в полостях сердца и т.п.);
 заболевания, характеризующиеся поражением артериол (артериальная гипертензия, артерииты);
 гематологические заболевания (лейкозы, полицитемия и т.д.).

Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.
Причины геморрагического инсульта:
 артериальная гипертензия;
 внутричерепная аневризма;
 церебральная амилоидная ангиопатия;
 использование антикоагулянтов или тромболитиков;
 заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом.

Клиническая картина
   
Острые нарушения мозгового кровообращения диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.
Очаговые неврологические симптомы:
 двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.;
 речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);
 чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких, сложных видов чувствительности и др.);
 координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и
др.);
 корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);
 амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика:
 снижение уровня бодрствования от субъективных и легкого оглушения до глубокой комы;
 ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы;
 головная боль;
 боль по ходу спинномозговых корешков;
 тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:
 напряжение заднешейных мышц;
 положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

  Динамические нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
   В течении инсульта выделяют несколько периодов (см. схему)
.

Периоды развития острого нарушения мозгового кровообращения

Диагностические признаки гемморагического и ишемического инсульта.

Опрос и осмотр

1. При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать:
степень инвалидизации больного до момента поступления;
какие меры по уходу осуществлялись ранее;
какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас;
наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);
скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания;
выраженность функциональных нарушений.
2. Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
3. Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания:
 расстройства зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия – выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);
 снижение слуха (различать с возрастным);
 нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) и афазия.

Дифференциальный диагноз
Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при:
 гипогликемии,
 уремии,
 печеночной недостаточности,
 инфекционных заболеваниях,
 гнойных заболеваниях придаточных пазух носа,
 черепно-мозговой травме,
 интоксикациях,
 опухолях головного мозга,
 мигрени.



В начало
/media/consilium/04_08/606.shtml :: Wednesday, 10-Nov-2004 21:25:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster