Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 10/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ИНФЕКЦИИ ГОРЛА Современный взгляд на методы диагностики и принципы терапии А-стрептококковой инфекции глотки


Р.М.Балабанова, Т.П.Гришаева

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН проф. Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

Острое воспаление небных миндалин и/или фарингеальной области является одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения всех возрастных групп. Многие бактериальные и вирусные микроорганизмы ответственны за развитие данной патологии [1]. Наиболее частые инфекционные агенты, вызывающие острое воспаление глотки, представлены в табл. 1.
   При развитии острого воспаления глотки чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией данного заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом, требующим назначения определенных антибактериальных препаратов. Наиболее частой и значимой бактериальной причиной этого заболевания является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
   Большое социальное и медицинское значение БГСА-инфекции обусловлено быстрым ее распространением и высокой контагиозностью, а также развитием гнойных и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью [2].
   БГСА-тонзиллит может привести к развитию таких гнойных осложнений, как перитонзиллярный или ретрофарингеальный абсцесс, мастоидит, менингит, некротизирующий фасциит, стрептококковый миозит и стрептококковый токсический шокоподобный синдром. Все эти осложнения являются редкими, но черезвычайно опасными, нередко сопровождаются мультиорганной недостаточностью и высокой смертностью, превышающей 30% [3, 4].
   К негнойным осложнениям БГСА-тонзиллита относят острую ревматическую лихорадку и острый гломерулонефрит.
   Признание этиологической роли БГСА в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки и его влияния на дальнейшее прогрессирование ревматического процесса лежит в основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этим заболеванием, и определяет важность своевременной диагностики и назначения соответствующей антибиотикотерапии острого БГСА-тонзиллита.
   Как правило, БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость встречается в осенне-зимний период и ранней весной [5].
   А-стрептококковый тонзиллит развивается преимущественно в возрасте 5–15 лет и является причиной 15–30% случаев и более острого тонзиллита в этой возрастной группе. Несколько реже данная инфекция встречается среди взрослых пациентов и у детей в первые 3 года жизни [1, 6]. Характерные клинические признаки и дифференциальная диагностика этой патологии представлены в табл. 2.
   К сожалению, нет строго специфических клинических симптомов, указывающих на этиологию острого тонзиллита. Необходимо помнить, что такие признаки, как охриплость голоса, кашель, слезоточивость и ринит, чрезвычайно редко сопровождают А-стрептококковую инфекцию глотки и, как правило, характерны для вирусного поражения. Увеличение передних шейных лимфатических узлов у многих детей может наблюдаться и без воспалительных явлений в глотке, однако болезненность регионарных лимфоузлов является характерным клиническим признаком действительной А-стрептококковой инфекции [6].
   Чувствительность и специфичность клинических методов диагностики колеблются в пределах 55–74 и 58–76% соответственно [7]. Для повышения значимости этих показателей рядом исследователей разработаны шкалы клинических симптомов, позволяющие практическим врачам с большей долей вероятности предположить наличие БГСА-тонзиллита [8, 9]. На наш взгляд, наиболее оптимальными для рутинного использования являются скрининговые критерии R.Centor для взрослых пациентов, которые включают в себя повышение температуры тела, наличие гнойно-экссудативных явлений в области миндалин, увеличение и болезненность при пальпации передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля [9]. Прогностическая способность этих критериев зависит от распространенности БГСА в конкретном регионе. По нашим данным, повышение температуры тела (особенно до 38°C и выше), гнойно-экссудативные явления в области миндалин и регионарный лимфаденит при отсутствии кашля, ринита, конъюнктивита и стоматита обладают высокой прогностической значимостью для выявления БГСА-тонзиллита (PPV=65, 85 и 94% соответственно). Комбинация 3 основных клинических признаков (лихорадка, регионарный лимфаденит, гнойный экссудат в области миндалин) обнаружены в 79% случаев [10].
   Микробиологическую диагностику БГСА-заболевания целесообразно проводить у пациентов при наличии:
   • характерных клинических и эпидемиологических признаков, указывающих на инфекцию, вызванную БГСА;
   • контакта с больным А-стрептококковой инфекцией глотки;
   • высокой степени распространенности А-стрептококковой инфекции в данном регионе.
   Стандартным микробиологическим методом, подтверждающим наличие БГСА в ротоглотке, является культуральное исследование мазка с поверхности миндалин и задней стенки глотки с использованием 5% бараньего кровяного агара.
   За рубежом широкое распространение получил метод экспресс-диагностики стрептококкового антигена непосредственно в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Преимуществом данного теста по сравнению со стандартным культуральным методом является скорость получения результатов. Большинство методов основано на экстракции из находящихся в образце стрептококков группоспецифического карбогидратного антигена стрептококка группы А. В настоящее время помимо латекс-тест-агглютинации разрабатываются новые технологии для идентификации группы А стрептококка (выделение группы А стрептококк-специфической rRNA последовательности). Современные тестовые системы позволяют получить результат через 15–20 мин. Чувствительность и специфичность этого метода диагностики варьируют в пределах 85–98 и 69–95% соответственно в зависимости от используемой технологии [6]. Отрицательные результаты экспресс-диагностики не исключают А-стрептококковую этиологию заболевания, и в этой клинической ситуации требуется проведение дополнительного культурального исследования.
   Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита, как уже было сказано выше, необходима для ликвидации симптомов инфекции, предотвращения ее дальнейшего распространения и предупреждения развития гнойных и негнойных осложнений.

Таблица 1. Микроорганизмы, ответственные за развитие острой инфекции глотки*

Микроорганизмы

Заболевания/синдромы

Бактерии:

 

Streptococci: group A

Тонзиллит, скарлатина

groups C, G

Ангина Винсента

Mixed Anaerobes

Тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь

Neisseria gonorrhoeae

Тонзиллит, гонорея

Corynebacterium diphtheriae

Дифтерия

Arcanobacterium haemolyticum

Скарлатиноподобная сыпь

Yersinia enterocolitica

Энтероколит

Yersinia pestis

Чума

Francisella tularensis

Туляремия (орофарингеальная форма)

Вирусы:

 

Rhinovirus

Ринит

Coronavirus

Ринит

Adenovirus

Фарингит, конъюнктивит

Herpes simplex virus types 1,2

Гингивостоматит

Parainfluenza virus

Острое респираторное заболевание

Epstein-Barr virus

Инфекционный мононуклеоз

Cytomegalovirus

Цитомегаловирусный мононуклеоз

HIV

Первичная ВИЧ-инфекция

Influenza A,B

Грипп

Микоплазма:

 

Mycoplasma pneumoniae

Пневмония, бронхит

Хламидии:

 

Chlamydia psittaci

Острое респиратурное заболевание, пневмония

Chlamydia pneumoniae

Пневмония

* Адаптировано из [1].

Таблица 2. Клинические признаки, характерные для острого БГСА-тонзиллита и нестрептококковой инфекции глотки

Клинические признаки

БГСА-тонзиллит

Нестрептококковая инфекция глотки

Возраст

5–15 лет (наиболее часто)

Любой возраст

Начало заболевания

Внезапное

Более постепенное

Лихорадка

Высокая (T>38°С)

Преимущественно субфебрильная температура

Клинические признаки

Гиперемия, отечность фарингеальной

Гиперемия фарингеальной области

воспаления глотки

области и миндалин, увеличение миндалин,

 

гнойный экссудат, точечные геморрагии

 

на мягком небе

 

Другие признаки

Болезненность передних шейных

Кашель

 

лимфатических узлов

Охриплость голоса

 

Конъюнктивит

 

Диарея

 

Ринит


   С 1950-х годов по настоящее время пенициллины, применяемые перорально или парентерально, остаются "золотым стандартом" терапии острой БГСА-инфекции глотки. Помимо высокой эффективности пенициллина в предотвращении острой ревматической лихорадки преимуществами данного препарата являются низкая стоимость, относительно узкий антибактериальный спектр, что предотвращает развитие резистентной микрофлоры, и, как правило, хорошая переносимость этого лекарственного средства.
   Наиболее перспективным препаратом из группы пенициллинов при лечении А-стрептококковой инфекции глотки является амоксициллин [11, 12]. Этот препарат аналогичен феноксиметилпенициллину и ампициллину по противострептококковой активности, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно) [13]. Инъекционные формы бензатинпенициллина применяются при низкой исполнительности пациента, наличии острой ревматической лихорадки и/или хронической ревматической болезни сердца в анамнезе у ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, а также при вспышке А-стрептококковой инфекции в организованных коллективах [14].
   Оральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил) успешно используются для лечения А-стрептококковой инфекции глотки с начала 1970-х годов. Они являются приемлемой альтернативой пенициллину для больных с БГСА-тонзиллитом при отсутствии реакции гиперчувствительности немедленного типа к b-лактамным антибиотикам.
   При непереносимости b-лактамных антибиотиков в качестве альтернативной терапии рекомендуется применение макролидов. Первым представителем этой группы антибиотиков, длительное время применявшимся при данной нозологии, является эритромицин. Применение эритромицина ограничено главным образом высокой частотой развития диспепсических расстройств. Макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин) выгодно отличаются от эритромицина. Помимо высокой противострептококковой активности преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость.
   В настоящее время повсеместное распространение резистентных к эритромицину и другим макролидам штаммов Streptococcus pyogenes является одной из основных проблем использования этих препаратов при лечении БГСА-инфекции [15]. Следует отметить, что в исследовании, проведенном в нашей стране в 1987 г., чувствительность БГСА к эритромицину была стопроцентной [16]. По данным многоцентрового изучения резистентности БГСА к макролидам в различных регионах России, проведенном в 2000–2001 гг., данный показатель в среднем составил уже 11% [17].
   По результатам другого исследования (2001 г.) выявлено, что частота встречаемости устойчивых к макролидам штаммов БГСА в Московском регионе составляет 18,2–20,5% [10]. Наметившаяся тенденция к снижению уровня чувствительности БГСА к препаратам данного класса может быть следствием широкого неконтролируемого использования этих антибиотиков при инфекциях различной локализации в нашей стране. Это свидетельствует о необходимости более тщательного рассмотрения вопроса о назначении макролидов при А-стрептококковой инфекции глотки в качестве эмпирической терапии.
   При непереносимости b-лактамных антибиотиков и макролидов для лечения стрептококковых тонзиллитов могут быть рекомендованы линкосамиды (линкомицин, клиндамицин).
   В случае обострения хронического стрептококкового тонзиллита в очаге инфекции высока вероятность наличия микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы – ферменты, разрушающие пенициллиновые антибиотики. В этом случае целесообразно использование ингибиторзащищенных пенициллинов, оральных цефалоспоринов II поколения, а при непереносимости b-лактамных антибиотиков – линкосамидов.
   При развитии частых обострений хронического тонзиллита, сопровождающихся выраженными общими интоксикационными явлениями, функциональными нарушениями сердечной деятельности, регистрируемыми при непосредственном обследовании пациента и по данным ЭКГ, длительно сохраняющимся астеническим синдромом после ликвидации симптомов острого воспаления, показано проведение тонзиллэктомии [18]. Однако необходимо помнить, что удаление миндалин нередко приводит к развитию хронического фарингита и не уменьшает риск повторного инфицирования глотки БГСА.
   Следует особо подчеркнуть, что необходимо избегать назначения тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола для лечения А-стрептококковой инфекции глотки, так как резистентность БГСА к ним превышает 60% [10, 19] и, следовательно, эти препараты не приводят к надежной эрадикации возбудителя.
   Для более быстрого разрешения симптомов воспаления в глотке и улучшения субъективного состояния больных возможно использование симптоматических средств. Как известно, любое воспаление связано с гиперпродукцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), особенно его изофермента – ЦОГ-2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Однако пероральный прием НПВП может привести к повреждению слизистой оболочки желудка, а у пожилых больных к нефропатии, повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой группы препаратов на физиологическую ЦОГ–ЦОГ-1. Чтобы минимизировать риск развития возможных побочных реакции, возникающих при системном воздействии пероральных или парентеральных НПВП, были разработаны средства, оказывающие преимущественно локальное противовоспалительное и аналгезирующее действие при рассасывании в полости рта. К таким препаратам относится флурбипрофен. Флурбипрофен в виде таблеток для рассасывания (в дозе 8,75 мг) при воспалительных явлениях в ротоглотке оказывает быстрый анальгетический эффект, который в результате постепенного высвобождения действующего вещества сохраняется в течение достаточно длительного периода времени – 2–3 ч. Эффективность и безопасность флурбипрофена при воспалительных заболеваниях глотки подтверждены в ряде плацебо-контролируемых исследованиях [20–22]. Препарат хорошо сочетается с антибиотиками. У взрослых и детей старше 12 лет флурбипрофен применяется по 1 таблетке каждые 3–6 ч, но не более 5 раз в сутки в течение 1–3 дней. Во избежание повреждения слизистой оболочки препарат следует постоянно перемещать по всей полости рта во время рассасывания.   
   Заключение
   
Рациональная антимикробная терапия А-стрептококковых тонзиллитов является основой комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение острой ревматической лихорадки. В настоящее время элиминация БГСА из организма человека является определяющим фактором для выбора антибактериального препарата при лечении А-стрептококковой инфекции глотки с целью профилактики развития острой ревматической лихорадки. Пенициллин сохраняет свое значение как препарат выбора при лечении данной инфекции. В качестве альтернативных антибактериальных препаратов возможно использование широкого арсенала цефалоспоринов I–II поколения, макролидов и линкосамидов. Так как создание универсальной противострептококковой вакцины в ближайшее время представляется сомнительным, необходимо продолжить изучение и совершенствование методов диагностики и проведение своевременного адекватного лечения А-стрептококковой инфекции.   

Литература
1. Bisno AL. Pediatrics 1996; 97 (6) Suppl.: 949–55.
2. Shulman ST. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S70–74.
3. Stevens DL. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (6): 561–6.
4. Eriksson BKG, Andersson J, Holm SE, Norgren M. Clin Infect Dis 1998; 27: 1428–36.
5. Лященко Ю.И. Ангина. Л.: Медицина, 1985.
6. Shet A, Kaplan E. Indian J Pediatr 2004; 71 (1): 41–8.
7. WHO Model Prescribing Information. Drug used in the treatment of streptococal pharyngitis and prevention of rheumati fever. WHO, Geneva. 1999.
8. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG et al. Ann Intern Med 2001; 134: 509-17.
9. Reed BD, Huck W, French T. Arch Intern Med 1990 Aug; 150 (8): 1727–32.
10. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP et al. Med Decis Making 1981; 1: 239–46.
11. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
12. Lan AJ, Colford JM. Pediatrics 2000; 105 (2): E191–E201.
13. Simon C, Stille W. Antibiotika - therapie in klinik und praxis. Schattauer. Stuttgart - New York. 1993.
14. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P et al. Pediatrics 1995; 96 (4 Pt 1): 758–64.
15. Shito GC, Pesce A, Marchese AJ. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 562–5.
16. Красильникова О.А. Клинико-микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1987.
17. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: Боргес, 2002.
18. Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение профилактика. Рус. мед. журн. 2004; 12 (2):
19. Stratchounski L, Krechikova O, Bolmstrom A et al. Susceptibility patterns of clinical isolates of Streptococcus pyogenes in Russia. Proc. 37th JCCAC. 1997; Abstr. C-71.
20. Watson N, Nimmo WS, Christian J et al. Int J Clin Pract 2000; 54 (8): 490–6.
21. Blagden M, Christian J, Miller K, Charlesworth A. Int J Clin Pract 2002; 56 (2): 95–100.
22. Schachtel BP, Homan HD, Gibb IA, Christian J. Clin Pharmacol Ther 2002; 71 (5): 375–80.



В начало
/media/consilium/04_10/788.shtml :: Sunday, 13-Feb-2005 22:02:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster