Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 10/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Воспалительные заболевания голосовых складок


С.А.Карпищенко

Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П.Павлова

Воспалительные изменения слизистой оболочки голосовых складок – состояние, представляющее собой двоякую проблему, создающее трудности как диагностического, так и лечебного характера. С одной стороны, гиперемия и другие проявления воспаления могут значительно трансформировать клиническую и эндоскопическую картины, приводя к неизбежной ошибочности в трактовке, постановке диагноза и выборе лечебной тактики. С другой – бывает непросто добиться улучшения и подавления активности патологического процесса. Банальное поверхностное воспаление слизистой оболочки с частым рецидивированием обычно трактуется как обострение хронического ларингита и является самостоятельным заболеванием, которое может служить фоном для развития различных заболеваний голосовых складок доброкачественного и злокачественного характеров.
   В качестве основных причин развития воспаления слизистой оболочки голосовых складок в литературе принято рассматривать:
   1. Длительные голосовые нагрузки. В основном это касается профессионалов голоса – вокалистов, лекторов, педагогов и т.д.
   2. Неправильное пользование голосом – громкий крик, общение в нефизиологичном для пациента частотном диапазоне.
   3. Фаринголарингеальный рефлюкс – может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или быть без явной симптоматики.
   4. Профессиональные вредности – работа в пыльных и задымленных помещениях, наличие на производстве вредных испарений. Нельзя снимать со счетов и высокую зашумленность помещения, в котором пациентам приходится общаться громко или кричать.
   5. Вредные привычки – курение и чрезмерное потребление алкогольных напитков. Данные факторы могут быть первопричиной воспаления, а также действовать опосредованно, провоцируя заболевания желудка и фаринголарингеальный рефлюкс.
   6. Хронические заболевания легких. Это касается бронхитов, сопровождающихся вредным для голосовых складок кашлем, и бронхиальной астмы, когда пациенты вынуждены пользоваться ингаляторами.
   7. Ятрогенные воздействия. К ним следует отнести целый комплекс диагностических и лечебных мероприятий: трахеобронхоскопии, интубации, оперативные вмешательства на голосовых складках (биопсии, инъекции в гортань, удаление различных образований и т.п.), лучевое лечение.
   8. Инфекционное начало. Роль его в развитии хронических ларингитов в современной литературе рассматривается неоднозначно. Ряд ларингологов вообще отрицают ее наличие. Однако имеются обстоятельства, позволяющие утверждать обратное: а) наличие отчетливой положительной динамики на фоне приема антибактериальных препаратов, а также частое ее отсутствие без использования последних и при активном применении всех других консервативных мероприятий; б) частое развитие ларингитов у пациентов с гнойными заболеваниями верхних дыхательных путей и после тонзиллэктомии; в) развитие "первичных" ларингитов на фоне вирусных инфекций.
   В литературе мы не нашли убедительных данных по результатам исследований микрофлоры голосовых складок при различных заболеваниях и в норме. С чем это может быть связано? В качестве наиболее вероятной флоры рассматриваются часто встречающиеся возбудители заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Но такое предположение нельзя считать корректным, поскольку слизистая оболочка голосовых складок существенным образом отличается от других отделов респираторного тракта, представляя собой многорядный плоский неороговевающий эпителий. Наиболее вероятной причиной отсутствия в доступной нам литературе подобных исследований является трудность взятия "чистых" мазков с голосовых складок. Традиционно мазок берется изогнутым гортанным смазывателем со стерильной ватой на дистальном конце под контролем непрямой ларингоскопии. При выполнении процедуры происходит контаминация стерильной ваты бактериальной флорой из гортаноглотки. Результаты, полученные таким способом, нельзя считать достоверными. Кроме того, у ряда пациентов развит глоточный рефлекс, что еще более затрудняет манипуляцию. Наиболее прецизионный забор материала возможен при прямой ларингоскопии через рабочий канал операционного ларингоскопа, металлический каркас и широкий просвет которого защищают стерильный зонд от контакта со слизистой оболочкой полости рта, рото- и гортаноглотки. Однако процедура выполнима только в условиях наркоза, поэтому мазки могут быть забраны только у ряда больных с хирургической патологией гортани. Исследование же возбудителей банальных острых и хронических ларингитов, а также микробного пейзажа слизистой оболочки гортани здоровых и лиц с нехирургическими заболеваниями по сути не может быть адекватным.
   Для решения этой проблемы на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова предложено и с успехом применено следующее приспособление. За основу взят каркас изогнутой гортанной петли. Поверх полой металлической трубки надевается отрезок стерильной системы для инфузионной терапии, превышающий по длине первую на 1 см. В просвет полой металлической трубки вместо стальной петли введен гибкий тросик со стерильной ватой на дистальном конце. Путем тракции тросика вата погружается внутрь просвета выступающей системы, стенки которой защищают от контаминации при проведении инструмента через гортаноглотку под контролем непрямой ларингоскопии. При подведении рабочего конца инструмента в непосредственную близость к голосовым складкам ватка извлекается из просвета инструмента, контактируя с поверхностью их слизистой оболочки. Обратным движением ватка с забранным материалом погружается в просвет инструмента. Затем взятый материал направляется на бактериологическое исследование.
   Преимущества предлагаемого нами устройства заключаются в возможности прецизионного выполнения забора материала практически из любого отдела внутренней поверхности гортани без присоединения микрофлоры полости рта и глотки. Методика выполнима у любой категории больных, позволяет исследовать микробный пейзаж здоровой гортани. Техническая простота решения позволяет обойтись без дополнительных материальных затрат.
   Исследование микрофлоры голосовых складок проводили в контрольной группе здоровых лиц и при различных заболеваниях гортани. Мазки брали без аппликационной анестезии, поскольку последняя могла повлиять на результат исследования. Снижение чувствительности слизистой оболочки гортани приводит к затеканию слюны и флоры из гортаноглотки в просвет гортани. Пациентов с высоким глоточным рефлексом исключали из исследования.
   Далее последовательно рассматриваются различные заболевания голосовых складок, в патогенезе которых воспаление играет ведущую или существенную роль.   

Полипы голосовых складок
   
Полипы голосовых складок – одна из наиболее распространенных форм доброкачественных образований этой локализации, составляют, по данным различных авторов, от 30 до 70% всех причин нарушения голоса. Полип чаще возникает остро в результате нарушения микроциркуляции слизистой оболочки на фоне воспаления. Это может быть голосовая нагрузка во время ларингита, т.е. воспаление является одной из причин образования полипа. С другой стороны, воспалительный фон трансформирует ларингоскопическую картину, резко затрудняя диагностику. Мелкий полип, "распластанный" на голосовой складке, может быть попросту не виден на фоне гиперемии или восприниматься глазом как инфильтративный асимметричный патологический процесс. Купирование воспаления в таких случаях является залогом правильной диагностики, а в ряде случаев, на ранней стадии может приводить к спонтанному излечению заболевания. В качестве примера приводим следующий клинический случай.
   Больной Я., 54 лет, поступил в клинику с жалобами на нарушение голоса. Болен около полугода. Отмечает постепенное ухудшение. Является руководящим работником, поэтому стоял вопрос о трудоспособности пациента. Обращался к оториноларингологу, был направлен к ЛОР-онкологу, который предложил вмешательство на гортани наружным доступом. При осмотре на момент поступления в ЛОР-клинику СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова весной 2002 г. отмечена выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки гортани, напоминавшая неопластическую инфильтрацию и плюс-ткань в просвете голосовой щели. При обычном осмотре не представлялось возможным определить структуру процесса, что не позволяло исключить опухолевую природу патологических изменений. При активном сборе анамнеза удалось выяснить, что больной злоупотребляет острой и грубой пищей, нередко принимает крепкие алкогольные напитки. По ночам отмечает изжогу, которую купирует приемом раствора соды. Больному назначена строгая диета, после консультации гастроэнтеролога – антацидная терапия, а также общее и местное противовоспалительное лечение. В качестве антибактериального препарата был выбран цефиксим. В течение недели наблюдалась отчетливая положительная динамика и регресс воспаления, постепенно гортань приобрела нормальные эндоскопические очертания, слизистая оболочка голосовых складок стала серого цвета. Плюс-ткань при эндоскопическом осмотре стала по виду напоминать обычный ангиэктатический полип. Принято решение о выполнении диагностической прямой микроларингоскопии. В условиях наркоза и ВЧИВЛ через трахеопункцию, по отработанной методике выполнена прямая опорная ларингоскопия по Kleinsasser и микроскопия с зондированием. Выявлено, что внутренняя поверхность гортани полностью эпителизирована, очагов дискератоза, дисплазии не определяется. Образование на границе передней и средней третей правой голосовой складки имеет гладкую поверхность, легко смещается на ножке, у основания не инфильтрировано. Выглядит как типичный сосудистый полип. Nd:YAG-лазером в контактном режиме произведено удаление полипа. После гистологического исследования получен результат: ангиоматозный полип. В послеоперационном периоде больной получал стандартное консервативное лечение. Эпителизация раневой поверхности проходила в типичные сроки. Голос восстановлен полностью, пациент вернулся к своей повседневной профессиональной деятельности, соблюдает полученные рекомендации.
   Интерес данного случая заключается в диагностическом значении предоперационной подготовки. У данного пациента благодаря эффективности выбранной тактики и адекватной антибактериальной терапии удалось не только определить объем предполагаемого вмешательства – фонохирургического лазерного удаления полипа, но и добиться полной реабилитации фонаторной функции. Выбор подхода, предложенного пациенту ранее, вмешательство наружным доступом, неизбежно привело бы к стойкому изменению голоса, а возможно и инвалидизации.   

Ларингит Реинке–Гайека
   
Ларингит Реинке–Гайека (отек Reinke, отечный фиброматоз голосовых складок и т.п.) – заболевание голосовых складок, характеризующееся образованием стойкого субэпителиального "отека", а точнее гелеобразного субстрата в пространстве Reinke. Причины формирования таких подушкообразных утолщений голосовых складок кроются в индивидуальной предрасположенности, неправильном пользовании голосом и курении. Правильнее было бы называть заболевание не ларингитом, а одной из форм доброкачественных образований голосовых складок. Воспалительные изменения слизистой оболочки, покрывающей пространство Reinke, усугубляют течение заболевания, резко изменяют ларингоскопическую картину, приводят к усилению дисфонии, а зачастую и к нарушению дыхательной функции. Купирование воспалительных изменений слизистой оболочки является обязательным элементом предоперационной подготовки этих больных. У ряда пациентов благодаря эффективно проведенному медикаментозному лечению удается добиться излечения. Это касается I стадии заболевания по классификации Yonekava. В некоторых случаях не представляется возможной постановка диагноза на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки. К тому же приходится дифференцировать заболевание от других поражениями голосовых складок как доброкачественной, так и злокачественной природы, например при раке дна морганиевых желудочков. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
   Больной Д., 55 лет, поступил в ЛОР-клинику СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с жалобами на отсутствие голоса и одышку. В течение многих лет отмечал периодическое ухудшение голоса, проходящее спонтанно или после ограничения голосовой нагрузки. В 1978 г. проходил лечение в ЛОР-клинике 1ЛМИ с диагнозом: "хронический ларингит". Настоящее ухудшение голоса нарастало в течение 2 мес после простуды и чрезмерной голосовой нагрузки и привело к афонии. Затруднение дыхания беспокоит 2 нед. Хронических заболеваний нет. Профессия связана с постоянными голосовыми нагрузками. Курит. При осмотре отмечаются признаки компенсированного стеноза гортани. Разговаривает шепотом. Для осмотра применена непрямая ларингоскопия и видеофиброларингоскопия. Вход в гортань свободный, на всем протяжении голосовых складок имеются гиперемированные мешковидные утолщения, распространяющиеся в гортанные желудочки и суживающие дыхательный просвет. Смыкание голосовых складок невозможно из-за механического препятствия, голоса нет. Подскладочное пространство и просвет трахеи свободны. При исследовании функции внешнего дыхания выявлены характерные признаки обструкции на уровне гортани. Результаты лабораторно-диагностического обследования без особенностей. В течение недели больному проведено общее и местное противоотечное, противовоспалительное и антибактериальное лечение цефиксимом, после стихания воспалительных изменений ларингоскопическая картина стала типичной для отека Reinke. Под наркозом и ВЧИВЛ через трахеопункцию произведена прямая опорная ларингоскопия по Kleinsasser. Отечная ткань занимает всю медиальную и верхнюю поверхность голосовых складок до голосовых отростков черпаловидных хрящей, плотно соприкасается в передней комиссуре, распространяется в гортанные желудочки до нижней поверхности вестибулярных складок. Учитывая большую распространенность патологического процесса, решено провести хирургическое вмешательство в два этапа. Первым этапом проведена абляция отечной ткани Nd:YAG-лазером в контактном режиме, мощностью 4 Вт. Послеоперационный период протекал спокойно. Больной отметил улучшение дыхания. Вторым этапом, после эпителизации раневой поверхности аналогичным образом проведена абляция отечной ткани правой половины гортани. Гистологическое заключение: "...в препарате фрагменты отечной (миксоидной) ткани с атрофией покрывающего эпителия и умеренно выраженной пролиферацией фибробластов вокруг расширенных сосудов". Показатели функции внешнего дыхания на следующие сутки и в отдаленном периоде нормализовались. Голос восстановился на 3-и сутки. Контроль голоса осуществляли при помощи компьютерного спектрального анализа. При фиброларингоскопии отмечена нормализация смыкания голосовых складок при фонации. Занятий с фонопедом не потребовалось, больной полностью удовлетворен результатами лечения. Больному рекомендовано прекратить курение. Рецидива за 4 года наблюдения нет. Интерес представленного клинического наблюдения заключается в большой распространенности процесса (III стадия по Yonekawa), приведшего к нарушению дыхательной функции гортани. Хирургическое вмешательство носило не только функциональные, но и витальные показания и привело к хорошему результату, не потребовав фонопедического лечения.

Папилломатоз гортани
   
Папилломатоз гортани – заболевание вирусной природы. Характерным для заболевания является частое рецидивирование с необходимостью проведения повторных хирургических вмешательств и курсов противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Воспаление и различные раздражающие факторы являются одними из основных пусковых механизмов возникновения рецидива. При стелющихся по поверхности голосовых складок папилломатозных разрастаниях с мелкой зернистостью гиперемия создает иллюзию диффузного воспаления с гиперпластическим утолщением слизистой оболочки. Дифференциальная диагностика в таких случаях проводится от гиперпластического ларингита, отека Reinke, неопластической инфильтрации. Антибактериальное и противовоспалительное лечение обеспечивает большие возможности для предоперационной подготовки и благоприятный фон для хирургического лечения. Ликвидация раздражающих слизистую оболочку гортани воздействий нередко является залогом обеспечения стойкой ремиссии.
   В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.
   Пациентка В., 22 лет, впервые поступила в клинику оториноларингологии СПбГМУ с диагнозом: "папилломатоз гортани". Ухудшение голоса возникло после устройства на работу, связанную с голосовыми нагрузками и утомлением. Две папилломы располагались в задних третях голосовых складок. Папилломы удалены в условиях прямой опорной ларингоскопии Nd:YAG-лазером контактно, не травматично, без повреждения собственной пластинки слизистой оболочки. Послеоперационный период протекал с умеренной воспалительной реакцией. Голос улучшился сразу после вмешательства. Через 2 мес больная вновь отметила ухудшение голоса. При непрямой ларингоскопии выявлено округлое образование передней трети правой голосовой складки с гладкой поверхностью, темно-красного цвета, около 2 мм в диаметре, препятствующее нормальному смыканию голосовых складок. Первым в возникшей ситуации стало предположение о возможности рецидива основного заболевания. Однако при видеофиброларингоскопии строение образования выглядело как типичный ангиэктатический полип на фоне диффузной гиперемии слизистой оболочки голосовых складок. По-видимому, причиной возникновения полипа стало послеоперационное воспаление, возникшее в результате неадекватного антибактериального прикрытия. Решено провести повторное хирургическое вмешательство. Под наркозом в условиях ВЧИВЛ через трахеопункцию произведена прямая опорная микроларингоскопия, при которой выявлен типичный ангиэктатический полип передней трети правой голосовой складки. Полип удален Nd:YAG-лазером в контактном режиме, мощностью 4 Вт. В послеоперационном периоде больная получала цефиксим по 500 мг в сутки перорально. Диагноз подтвержден гистологически. Голос восстановился на 3-и сутки, что подтверждено сонографически. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана через неделю после вмешательства с рекомендацией сменить место работы. Наблюдение за пациенткой осуществляется до настоящего времени, рецидивов основного заболевания не отмечено. Фонаторная функция хорошая.
   Представленный случай интересен возникновением полипа после щадящего хирургического вмешательства на совершенно других отделах голосовых складок, что подтверждает травматическую и воспалительную этиологию заболевания.   

Варикоз голосовых складок
   
Варикоз голосовых складок – состояние, характеризующееся резким усилением васкуляризации голосовых складок и как следствие – нарушением голоса. Сосудистая мальформация утяжеляет складки, делает их более инертными. В отличие от вазомоторного монохордита (В.Д.Улоза, 1986) процесс, как правило, двусторонний, хотя нередко отмечается асимметрия. Наличие проявлений варикоза на одной из складок может быть попросту невидимым без увеличения.
   Заболевание может протекать самостоятельно или чаще в сочетании с сосудистыми полипами или гемангиомами. Клинические проявления зачастую преходящи, поэтому процесс трактуется клиницистами как хронический ларингит. Последний факт является причиной частой нераспознанности процесса и его относительно "редкой" встречаемости, хотя роль воспалительного фона в прогрессировании варикоза снимать со счетов нельзя. Кроме того, усиленный сосудистый рисунок может симулировать неопластическую гиперваскуляризацию, особенно при асимметрии процесса. Ведущим клиническим симптомом может быть рецидивирующее кровохарканье, источник которого при обычном исследовании долго может не обнаруживаться (M.Beaver, C.Stasney, 2001). Встречается и бессимптомное течение, хотя чаще присутствует дисфония в той или иной степени (G.Postma, M.Courey, R.Ossoff, 1998).
   Варикоз обычно наблюдается у лиц речеголосовых профессий, особенно при чрезмерных и неправильных фонаторных нагрузках (R.Feder, 1983; R.Sataloff и соавт., 1994, 1998, 2001). Ряд авторов считают группой риска женщин климактерического возраста (Н.Е.Бойкова, Ю.С.Василенко, 2001). Побудительным механизмом служат также рецидивирующие кровоизлияния или другие травмирующие голосовую складку воздействия (I.Hochman и соавт., 1999; C.Dean, M.Hawkshaw, R.Sataloff, 1999). Мы считаем, что присутствие варикоза на фоне ангиэктатических полипов является не просто их частым спутником, но и результатом резкого усиления нагрузки на складки во время патологической фонации. Возможно изолированное существование процесса и наличие его как проявления общих сосудистых расстройств. Таким образом, можно заключить, что причиной возникновения данного патологического состояния обычно является сочетание травмирующего слизистую оболочку голосовой складки агента с дисгормональными нарушениями.
   Адекватная диагностика возможна только при осмотре гортани на большом увеличении, в противном случае сосудистый рисунок сливается в единое целое и голосовая складка выглядит как застойно гиперемированная. При непрямой ларингоскопии возможно увидеть только крупный сосуд, сосудистый полип или ангиэктаз. Фиброларингоскопия, к сожалению, в данном случае также малоинформативна. Рентгенологическое исследование может оказаться полезным при проведении дифференциальной диагностики с инфильтративными процессами. Мы считаем, что при наличии неадекватности получаемых при этих методах исследования данных необходима диагностическая прямая микроларингоскопия. Осмотр может и должен сопровождаться зондированием, которое позволяет исключить инвазивный рост и увидеть запустевание сосудистой сети, обнаруживая тем самым приводящий сосуд. Обычный микроскопический осмотр желательно дополнять ригиднооптическим, с различным углом зрения, поскольку варикозные проявления возможны не только на верхнем крае голосовых складок, но и на медиальном, и нижнем. При механическом смещении складок инструментом эти сосуды запустевают и становятся невидимыми.
   На амбулаторном этапе заболевание может быть заподозрено во всех случаях неэффективности консервативного лечения "хронического ларингита". Желательно антибактериальную терапию проводить антибиотиком широкого спектра действия, таким как цефиксим. Произвести подбор препарата на основании посева не представляется общедоступным в силу причин, указанных выше (трудностей забора материала непосредственно с голосовых складок).
   В качестве иллюстрации приводим следующий клинический случай.
   Больная М., 57 лет, поступила в ЛОР-клинику СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 19.11.02 с жалобами на дисфонию. Дисфония носила преходящий характер, ухудшение постепенно становилось все более стойким. Многократно получала фонопедическое, противовоспалительное и антибактериальное лечение без выраженного эффекта. Больная профессионально занимается пением. В нашей клинике впервые осмотрена за месяц до поступления. Было выявлено резкое утолщение сосудов обеих голосовых складок, в большей степени справа. На момент поступления при фиброларингоскопии сосудистые изменения носят менее выраженный характер. Со стороны других ЛОР-органов патологических изменений не выявлено, усиления сосудистого рисунка слизистых оболочек нет. Из сопутствующей патологии: ишемическая болезнь сердца, аритмия, язвенная болезнь желудка вне обострения. 20.11.02 в условиях внутривенного наркоза и ВЧИВЛ через трахеопункцию произведена прямая опорная микроларингоскопия. Обнаружена резко утощенная сеть патологически извитых сосудов на обеих голосовых складках. Сосуды анастомозируют между собой. На каждой складке по 3 "стволовых" сосуда с множественными узелковыми расширениями. На медиальной поверхности правой голосовой складки, на границе средней и нижней ее третей имеется микроскопический сосудистый полип. Имеются более мелкие полипы на верхней поверхности правой голосовой складки. Осмотр дополнен ригидной оптикой с угловым полем зрения 300. В морганиевых желудочках сосудистый рисунок не усилен, по медиальному краю правой складки кроме полипа выявлены участки эктазирования. На нижней поверхности голосовых складок и подскладковом пространстве гиперваскуляризации не отмечено. Nd:YAG-лазером в контактном режиме при мощности 4 Вт произведена коагуляция патологически измененных сосудов на всем протяжении без вскрытия пространства Reinke, бескровно удален полип на медиальной поверхности, остальные полипы вапоризованы. Удалось добиться запустевания всей патологической сосудистой сети. Послеоперационный период протекал без осложнений и выраженной воспалительной реакции. Получен хороший функциональный эффект.
   Интерес представленного случая заключается в переменчивости ларингоскопической картины варикоза, наличии изменений, выявленных только при прямой микроларингоскопии. Обнаруженный при микроларингоскопии полипоз слизистой голосовых складок подтверждает предположение, что варикоз является фоном для образования ангиэктатических полипов. Контактная лазерная техника позволила с успехом произвести удаление.
   Следующий клинический пример также представляет интерес.
   Больной Б., 52 лет, обратился с жалобами на дисфонию. При осмотре отмечены застойная гиперемия обеих голосовых складок и несмыкаемость их. Более выраженным был процесс на левой голосовой складке. Больному назначен курс местной и общей антибактериальной и противовоспалительной терапии. Отмечена некоторая положительная динамика, однако полного регресса достичь не удалось. В связи с асимметрией картины была заподозрена неопластическая природа процесса, и больному было решено произвести диагностическую прямую микроларингоскопию. Во время микроскопического осмотра отмечено резкое усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки голосовых складок с патологической извитостью сосудов. При зондировании инфильтрации тканей нет, участков дисплазии или гиперкератоза не обнаружено. Nd:YAG-лазером в контактном режиме произведена коагуляция наиболее крупных сосудистых ветвей. В результате процедуры сосудистая сеть запустела, слизистая оболочка приобрела нормальную окраску. Воспалительных явлений в послеоперационном периоде не отмечено, восстановилась нормальная окраска голосовых складок, нормализовалась ларингоскопическая картина.

   Интерес данного клинического случая в значительном расхождении данных непрямой и фиброларингоскопии по отношению к прямой микроларингоскопии. Благодаря применению контактной лазерной техники получен хороший функциональный результат.
   Интерес двух последних примеров заключается в оригинальности способа дифференциальной диагностики варикоза с воспалением – неэффективность антибактериального лечения говорит об отсутствии воспалительных изменений и наличии стойкой сосудистой мальформации.

Лихорадка

Отсутствие – 0

 

37,1–38С° –1

 

>38C° – 2

Боль в горле

Отсутствие – 0

 

Слабая – 1

 

Умеренная – 2

 

Сильная – 3

Характер боли

При глотании – 1

 

При пальпации – 2

 

Самостоятельная – 3

Дисфония

Отсутствие – 0

 

Умеренная – 1

 

Выраженная – 2

 

Афония – 3

Характер дисфонии

Преходящая – 1

 

Стойкая – 2

Наличие мокроты

Отсутствие – 0

 

Слизистая – 1

 

Слизисто-гнойная –2

 

Гнойная – 3

Кашель

Отсутствие – 0

 

Имеется – 1

Цвет слизистой оболочки

Норма – 0

в просвете гортани

Гиперемия – 1

Голосовые складки, цвет

Белесоватая – 0

слизистой оболочки

Розовая – 1

 

Гиперемия – 2

Наличие "+" ткани на слизистой

Отсутствие – 0

оболочке голосовых складок

Баллотирющая

 

односторонняя – 1

 

двусторонняя – 2

 

Инфильтрация

 

односторонняя – 3

 

двусторонняя – 4

Нарушение подвижности

Отсутствие – 0

 

Одностороннее – 1

 

Двустороннее – 2

 

Симметричное (+)

 

Асиметричное (+)

Нарушение дыхания

Отсутствует – 0

 

Имеется – 1

Корки

Отсутствует – 0

 

Имеется – 1

Гипер-, дискератоз

Отсутствует – 0

 

Имеется – 1

Сосудистая мальформация

Отсутствует – 0

 

Имеется – 1

Таблица 1. Результаты посевов из гортаноглотки

Возбудитель

Абс. число больных

%

Streptococcus heamolyticus (a)

10

55,5

Streptococcus viridans

4

17,39

Streptococcus epidermidis

3

13,04

Enterococcus

1

4,34

Neisseriae spp.

6

26,08

Staphylococcus aureus

4

17,39

Streptococcus saprophyticus

1

4,34

Грибы рода Candida

2

8,69

Таблица 2. Результаты посевов из гортани

Возбудитель

Абс. число больных

%

Streptococcus epidermidis

4

17,39

Streptococcus viridans

1

4,34

Enterococcus

2

8,69

Neisseriae spp.

3

13,04

Esherichia coli

1

4,34

Streptococcus hаеmaolyticus (a)

6

26,08

Staphylococcus aureus

2

8,69

Citrobacter

2

8,69

Klebsiella pneumoniae

1

4,34

Streptococcus hаеmolyticus (b)

1

4,34

Таблица 3. Сравнение микрофлоры гортаноглотки и гортани

Возбудитель

Гортань

Гортаноглотка

абс.

%

абс.

%

Streptococcus viridans

1

4,34

4

17,39

Streptococcus epidermidis

4

17,39

3

13,04

Enterococcus

2

8,69

1

4,34

Neisseriae spp.

3

13,04

6

26,08

Staphylococcus aureus

2

8,69

4

17,39

Streptococcus hаеmolyticus (a)

6

26,08

10

55,5

Citrobacter

2

8,69

0

0

Klebsiella pneumoniae

1

4,34

0

0

Streptococcus saprophyticus

0

0

1

4,34

Грибы рода Candida

0

0

2

8,69

Esherichia coli

1

4,34

0

0

Streptococcus hаеmolyticus (b)

1

4,34

0

0

Неспецифические гранулемы гортани
   
Неспецифические гранулемы гортани могут быть послеоперационными, постинтубационными или контактными. Послеоперационные возникают после различных хирургических вмешательств на гортани как наружным доступом, так и эндоскопически, причем вероятность развития таких гранулем значительно выше при нарушении целостности хрящевого каркаса. Постинтубационные гранулемы возникают, как правило, после продленной искусственной вентиляции легких. Образуются такие гранулемы преимущественно в задних отделах гортани, в месте длительного нахождения интубационной трубки и исходят из голосового отростка черпаловидного хряща. Контактные гранулемы также локализуются на голосовых отростках, однако возникают спонтанно, без внешнего травмирующего воздействия. Пусковым механизмом, как правило, служат фаринголарингеальный рефлюкс и гиперкинез голосовых складок, способствующий взаимному травмированию голосовых отростков.
   Все неспецифические гранулемы в большей или меньшей степени обратимы. Наиболее эффективно консервативное лечение контактных гранулем. Лечение заключается в устранении причинных факторов и антибактериальной терапии, что в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться излечения.
   Послеоперационные и постинтубационные гранулемы регрессируют значительно реже, хотя значение антибактериальной терапии в этих случаях более велико. На фоне получения цефиксима у таких пациентов наблюдается более ускоренное "созревание" гранулем, позволяющее провести хирургическое лечение без последующего рецидивирования.
   Приводим случай послеоперационной гранулемы гортани.
   Больной А., 47 лет, поступил в ЛОР-клинику СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 12.11.99 с жалобами на резкую осиплость, доходящую до афонии. Профессиональная деятельность связана с голосовыми нагрузками, занимает руководящий пост. Из анамнеза известно, что 27 июня 1999 г. в одном из стационаров города больному выполнена правосторонняя хордэктомия наружным доступом. Гистологическое заключение – пахидермия. После операции отметил прогрессирующее ухудшение голоса. На день поступления при непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии определяются массивные гранулемы по всей поверхности удаленной голосовой складки, подвижность левой половины гортани в полном объеме. При фонации подвижная голосовая складка контактирует с неровной поверхностью гранулем. На серии томограмм вход в гортань свободен. В проекции правой черпалонадгортанной складки расширение тени. Грушевидные синусы: правый контрастирован слабоинтенсивно, левый не дифференцируется. В подскладочное пространство вдается четко очерченная мягкотканная тень. После обследования и предоперационной подготовки выполнено хирургическое вмешательство. Под внутривенным наркозом в условиях ВЧИВЛ через трахеопункцию выполнена прямая опорная ларингоскопия по Kleinsasser. При микроскопии определяются три гранулемы красного цвета на широком основании, покрытые тонким слоем фибрина. Гранулемы занимают всю поверхность удаленной голосовой складки. Nd:YAG-лазером в контактном режиме мощностью 5 Вт произведено отсечение гранулем у основания. Оперативное вмешательство прошло без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. За сутки до операции больному начат курс цефиксима по традиционной схеме. Голос улучшился на первые сутки, однако оставался социально не удовлетворительным. В течение месяца поверхность лазерной резекции заместилась гладким рубцом и показатели голосовой функции приблизились к норме. Больной удовлетворен результатами лечения, вернулся к профессиональной деятельности. Гистологическое заключение: гранулирующие псевдополипы, местами покрытые многослойным плоским эпителием с тенденцией к ороговению, с признаками хронического воспаления в стадии обострения. При углубленном гистологическом исследовании удаленное(ые) образование(я) представлены грануляционной тканью, в поверхностных отделах с участками некроза и полями эрозии без существенных скоплений детрита. В глубоких отделах образования имеются фиброзные участки, в поверхностных – зоны роста сосудов.
   Поверхностные отделы образования (дно эрозии) представлены преимущественно вертикально ориентированными сосудами синусоидного типа, местами соприкасающимися между собой. В рыхлой волокнистой строме неравномерно распределяется преимущественно лейкоцитарный инфильтрат. Местами выявляются резко выраженные васкулиты экссудативного типа. В просвете сосудов и окружающей строме при этом наблюдаются скопления не только нейтрофильных, но и эозинофильных лейкоцитов. В участках свежего повреждения (эрозия образовалась недавно) поверхностные отделы новообразования представлены детритом, умеренно инфильтрированным лейкоцитами. В детрит почти вертикально к поверхности врастают сосудистые пучки, сопровождаемые незрелыми фибробластоподобными элементами (как при заживлении ран).
   В более глубоких участках клеточный состав представлен преимущественно плазматическими клетками различных размеров и формы. Встречаются двуядерные элементы. В отличие от предыдущего больного местами среди скоплений плазматических клеток имеются скопления пигмента, напоминающего гемосидерин.

   Представленный случай интересен тем, что наглядно демонстрирует преимущества эндоскопического доступа перед наружным. Удалось деликатно удалить гранулемы, причем доступ обеспечил как оптимальные условия работы хирурга, так и предотвращение рецидива. Важной составляющей успеха послужил адекватный антибактериальный фон.   

Хронические ларингиты
   
Перечисленные выше нозологические формы во всем их клиническом многообразии необходимо дифференцировать от хронического ларингита. Заболевание широко распространено и составляет 8,4% от всей ЛОР-патологии. Развитию патологии способствуют, как правило, микробная флора, экзогенные и эндогенные факторы.
   Исследования С.Л.Уретревской показали, что микрофлора гортани при хронических ларингитах разнообразна, но чаще всего обнаруживаются стрептококки и стафилококки. В ряде других работ С.З.Локшина и Surber определялось частое сапрофитирование стрептококка. Отдельные исследования Г.П.Наумова свидетельствуют о преобладании стафилококка. Однако эти исследования датируются 1986 г. и мазки брались из гортаноглотки, что, как указывалось выше, нельзя рассматривать достоверным в отношении флоры голосовых складок.
   В последние годы представители условно-патогенных микроорганизмов – Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spр. и некоторые другие стали принимать активное участие в развитии воспалительных процессов в гортани.
   Особо следует отметить группу гипертрофических ларингитов, в особенности ограниченных их форм. К ним относятся пахидермии, лейкоплакии. Эти заболевания рассматриваются как предраковые. Основным критерием отсутствия малигнизации служит высокая эффективность антибактериального лечения. Обоснованно подобранный антибиотик широкого спектра действия, такой как цефиксим, позволяет добиться быстрого и зачастую полного регресса патологического очага, позволяя избавить больного от хирургического вмешательства. Однако не следует забывать, что эти пациенты относятся к группе риска по возможности заболевания раком гортани и должны длительное время наблюдаться ларингологом профилактически. Нельзя снимать со счетов и то обстоятельство, что антибиотики могут оказывать определенный эффект при раке гортани, за счет уменьшения вторичного воспаления, но это эффект никогда не будет полным, хотя позволит более четко локализовать опухоль.
   На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова проведено исследование эффективности цефиксима при воспалительных заболеваниях гортани. Кроме того, совместно с кафедрой микробиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова исследован спектр микрофлоры голосовых складок и чувствительность ее к цефиксиму.
   В исследование были включены больные обоего пола в возрасте старше 16 лет. Диагноз обострения хронического ларингита и других заболеваний гортани устанавливался на основании клинических и эндоскопических методов исследования.
   Больные были разделены на две группы. В группе А пациенты получали традиционное лечение без системной антибактериальной терапии. В группе Б – традиционное лечение на фоне приема цефиксима.
   Цефиксим назначали в дозе 400 мг однократно в течение 6 сут.
   Эффективность лечения оценивали:
   • до лечения,
   • на 3-и сутки от начала приема препарата,
   • на 6–7-е сутки от начала приема препарата,
   • на 29–30-е сутки от начала приема препарата.
   Клинические симптомы оценивали по степени выраженности и в динамике. Результаты заносили в карту клинического наблюдения. Тяжесть симптоматики оценивали в баллах.
   Все пациенты подвергались непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии. Пациенты с хирургическими заболеваниями голосовых складок или неясным диагнозом подвергались прямой опорной микроларингоскопии по Kleinsasser.
   Осмотр гортани при помощи непрямой ларингоскопии осуществляли ежедневно. Фиброларингоскопию осуществляли до начала лечения и по окончании курса цефиксима.
   Проводили анализ факторов, влияющих на возникновение и течение воспаления слизистой оболочки голосовых складок. К этим факторам были отнесены:
   • сопутствующая патология респираторного тракта,
   • курение,
   • фаринголарингеальный рефлюкс,
   • голосовые нагрузки и неправильное пользование голосом.
   Кроме обычных эндоскопических методов обследования применялись:
   • видеофиброларингоскопия – дает увеличение большее, чем обычная фиброларингоскопия, но разрешение монитора также затрудняет выявление мелкой сосудистой сети;
   • анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины позволяет оценить симметричность движения голосовых складок и их тонкие движения, но обладает тем же недостатком, что и предыдущий метод;
   • оценка плотности смыкания голосовых складок проводится на основании анализа видеозаписи;
   • спектральный анализ – метод детального анализа записи голоса отражает практически все его акустические свойства и позволяет косвенно судить о восстановлении волнообразных движений слизистой оболочки в процессе фонации;
   • исследование функции внешнего дыхания – проводится для выявления признаков обструктивных нарушений на уровне гортани и дифференцировки их от бронхогенной обструкции.
   Посев микрофлоры слизистой оболочки голосовых складок до начала лечения осуществляли во всех случаях. Определяли чувствительность микрофлоры к цефиксиму. Проводили сравнительный анализ микрофлоры, полученной с голосовых складок и из гортаноглотки. По окончании курса вновь выполняли контрольный забор материала. Полученные результаты сопоставляли с клиническими данными.
   Эффективность лечения оценивали как:
   • выздоровление – полное исчезновение эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки голосовых складок, при нормализации фонаторной функции;
   • улучшение – восстановление социально приемлемой фонаторной функции при наличии остаточной гиперемии голосовых складок;
   • без эффекта – отсутствие положительной динамики клинически и эндоскопически.
   В карте клинического наблюдения регистрировали побочные эффекты с указанием их характера и выраженности, а также мероприятий по их лечению.
   Результаты посевов из гортаноглотки представлены в табл. 1–3.
   При проведении оценки чувствительности микроорганизмов к цефиксиму устойчивость наблюдали лишь в 1 случае. В данном случае при бактериологическом исследовании обнаружены два возбудителя: Staphylococcus aureus, Streptococcus hаеmolyticus (a).
   Обе группы исследования составили по 18 человек обоего пола. У пациентов, получавших цефиксим, значительное улучшение достигалось к началу 3-х суток. Оценку голосовой функции в течение первых 3 дней лечения не проводили, поскольку пациентам назначали строгий голосовой покой. Следует отметить, что уменьшение гиперемии слизистой оболочки голосовых складок наблюдали уже к концу 1-х суток. Уменьшались также такие симптомы, как кашель, неприятные ощущения в горле и др. У пациента с устойчивым к цефиксиму Streptococcus hаеmolyticus (b) также достигнуто улучшение, однако динамика была менее отчетливой и фонация восстановилась на 6-е сутки. У 1 пациентки на 3-и сутки приема цефиксима возникла легкая диарея, что не потребовало дополнительных мероприятий и не сказалось на результате лечения. Ремиссия достигнута во всех случаях. Оценить стойкость ремиссии на сегодняшний день не представляется возможным в силу недостаточного срока наблюдения. Ни у одного из пациентов за прошедший от начала исследования срок обострения ларингита не отмечено. Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов удалось добиться элиминации возбудителя, можно говорить о хорошем прогнозе в дальнейшем течении хронических ларингитов.
   Результаты, полученные в контрольной группе, следует считать неудовлетворительными. Большинству пациентов (12) потребовалась системная антибактериальная терапия, так как предшествовавшее лечение оказалось неэффективным. У 6 пациентов динамика улучшения была замедленной по сравнению с группой А. Улучшение голоса, но не полное его восстановление отмечено на 6–7-е сутки.   

Выводы
   
Во всех случаях острой потери голоса больным показана терапия антибиотиками широкого спектра действия, при неэффективности необходимо прибегнуть к тщательному обследованию в условиях специализированного ларингологического учреждения.
   Цефиксим показал высокую эффективность в лечении воспалительной патологии гортани, что доказано на основании микробиологического исследования с прицельным забором материала с голосовых складок.
   Цефиксим для перорального приема следует рассматривать в качестве приемлемой формы антибактериального прикрытия у пациентов фонохирургического профиля.
   Результаты посевов материала из гортаноглотки и с поверхности голосовых складок у одних и тех же пациентов различались, что говорит о необходимости прицельного взятия мазков при заболеваниях гортани.
   Удобное дозирование цефиксима (1 таблетка в сутки) является оптимальным для амбулаторного применения препарата.



В начало
/media/consilium/04_10/792.shtml :: Sunday, 13-Feb-2005 22:02:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster