Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 11/2004 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией


Д.В.Преображенский, И.И.Столярова, Б.А.Сидоренко, А.И.Шарошина, Т.М.Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – один из распространенных клинических синдромов, который особенно часто встречается среди больных пожилого возраста. По расчетам, в развитых странах мира распространенность ХСН в общей популяции составляет 0,5–2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она превышает 10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано с постарением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20–30 лет распространенность ХСН возрастет на 40–60%.
   Артериальная гипертензия (АГ) также является довольно распространенным заболеванием, частота которого среди взрослого населения колеблется от 20 до 40%, а среди лиц пожилого и старческого возраста превышает 50–60%.
   Между ХСН и АГ существуют сложные взаимосвязи, которые имеют важное клиническое значение. Во-первых, и ХСН, и АГ часто встречаются у одних и тех же категорий больных. Это лица пожилого и старческого возраста с множественной патологией (например, с болезнями сердца, цереброваскулярным заболеванием, хронической обструктивной болезнью легких, дисфункцией почек и печени и др.). Сопутствующая патология может затруднять диагностику как ХСН, так и АГ, а также создает значительные трудности при их лечении.
   Во-вторых, АГ является одним из основных факторов риска развития ХСН наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС), ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией.
   По данным Фремингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ (артериальное давление – АДі140/90 мм рт. ст.). По сравнению с лицами с нормальным АД у больных АГ риск развития ХСН повышен в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2–6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин – также и сахарного диабета (СД).
   Относительный риск развития ХСН, связанный с АГ, меньше, чем связанный с перенесенным инфарктом миокарда (табл. 1). Тем не менее, учитывая большую распространенность АГ в популяции, ее вклад в развитие ХСН оказывается больше, чем вклад инфаркта миокарда.
   Таким образом, по данным Фремингемского исследования, главным фактором риска развития ХСН в популяции является АГ. Риск развития ХСН значительно возрастает при сочетании с инфарктом миокарда, клапанными пороками сердца и СД.
   Во Фремингемском исследовании АГ была третьей основной причиной ХСН после ИБС и ревматических пороков сердца. Однако у 60–70% больных ИБС с ревматическими пороками сердца развитию ХСН предшествует АГ (табл. 2).
   Анализ результатов другого популяционного исследования Сardiovascular Health Study (2000 г.), выполненного в США, подтвердил важную роль АГ в развитии ХСН у лиц пожилого возраста наряду с возрастом, мужским полом, ИБС, СД и гиперкреатининемией. Однако при многофакторном анализе оказалось, что только повышенное систолическое АД (САД) является независимым фактором риска развития ХСН, тогда как уровень диастолического АД (ДАД) не имеет самостоятельного значения. В исследовании Сardiovascular Health Study индивидуальный относительный риск развития ХСН, связанный с повышенным САД, был сравнительно небольшим (1,36). Для сравнения: риск, связанный с наличием электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, составил 2,29, с ИБС – 1,87 и СД – 1,78. Тем не менее, учитывая, что распространенность повышенного САД (і140 мм рт. ст.) составляла 40,7% (ИБС – только 17,3%, а СД – только 11,6%), на популяционном уровне риск развития ХСН, связанный с повышенным САД и ИБС, был почти одинаковым (12,78 и 13,08% против 8,30% для СД).
   В других популяционных исследованиях обнаружена более низкая частота АГ у больных с ХСН, чем во Фремингемском исследовании, но распространенность гипертензии колебалась в очень широких пределах – от 8 до 80% (табл. 3).
   Столь значительные различия в частоте обнаружения АГ у больных с ХСН в различных популяциях можно объяснить несколькими причинами. В основе этого могут лежать значительные различия между странами мира в распространенности ИБС и АГ среди взрослого населения. Так, в США распространенность АГ на 50% выше, чем в странах Западной Европы, а распространенность ИБС ниже, чем, например, в Италии. Эти различия могут быть связаны также с неодинаковыми критериями, используемыми для диагностики ХСН в эпидемиологических исследованиях. Частота обнаружения АГ у больных с ХСН уменьшается, если в качестве одного из критериев диагностики ХСН используются эхокардиографические показатели сократительной функции левого желудочка. Дело в том, что АГ предшествует развитию ХСН у 70–85% больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса более 45%), однако встречается в анамнезе у примерно 40–60% больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 45% и менее). По данным исследования DIG (1997 г.), АГ была причиной ХСН у 21% больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка, но лишь у 7% больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Таблица 1. Индивидуальный и популяционный риск развития застойной ХСН (D.Levy и соавт., 1996)

Фактор риска

Пол

Относительный риск

Распространенность в популяции, %

Популяционный риск, %

АГ

М

2,07 (1,34–3,20)

60

39

Ж

3,35 (1,61–6,73)

62

59

Инфаркт миокарда

М

6,34 (4,61–8,72)

10

34

Ж

6,01 (4,37–8,28)

3

13

Стенокардия

М

1,43 (1,03–1,98)

11

5

Ж

1,68 (1,23–2,30)

9

5

СД

М

1,82 (1,26–2,58)

8

6

Ж

3,73 (2,71–5,15)

5

12

Гипертрофия левого желудочка

М

2,19 (1,49–3,21)

4

4

Ж

2,85 (1,97–4,12)

3

5

Клапанные пороки сердца

М

2,47 (1,70–3,60)

5

7

Ж

2,13 (1,54–2,94)

8

8

Таблица 2. Причины ХСН, развившейся у участников Фремингемского исследования за период 1948–1988 гг.

Причина ХСН

Мужчины (n=331)

Женщины (n=321)

Всего (n=652)

ИБС

196 (59%)

153 (43%)

349 (54%)

• ИБС без РПС или АГ

57

22

79

• ИБС + АГ без РПС

106

94

200

• ИБС + РПС без АГ

5

2

7

• ИБС + АГ + РПС

28

35

63

АГ без ИБС или РПС

71 (21%)

83 (26%)

154 (24%)

РПС без ИБС

40 (12%)

64 (20%)

104 (16%)

• РПС без АГ

12

27

39

• РПС + АГ

28

37

65

Другие причины или этиология неизвестна

24 (7%)

21 (7%)

45 (7%)

Примечание. АД>160/95 мм рт. ст.; РПС – ревматические пороки сердца.

Таблица 3. Частота ИБС и других заболеваний (в %) в эпидемиологических исследованиях

Исследование

ИБС

АГ

Клапанные пороки

ДКМП

Фремингем (США): мужчины

59

70

22

Фремингем (США): женщины

48

78

31

Хиллингдон (Великобритания)

41

6

9

1

Швеция

72

43

3

Финляндия

68

55

3

11

Ливерпуль (Великобритания)

45

18

9

2

Глазго (Великобритания)

95

80

25

0

Италия

33

15

15

15

Примечание. ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

Таблица 4. Сравнительная характеристика “систолической” и “диастолической” ХСН

Показатель

“Систолическая” ХСН (фракция выброса левого желудочка менее 40–45%)

“Диастолическая” ХСН (фракция выброса левого желудочка 40–45% и более)

Клинико-демографическая характеристика

Пол и возраст

Преобладание мужчин моложе 60 лет

Преобладание женщин пожилого возраста

АГ в анамнезе

Характерна (50–70%)

Характерна (70–90%)

Уровни АД после развития ХСН

САД<120 мм рт. ст. (<80 мм рт. ст. –

АДі160/100 мм рт. ст. (ДАДі105 мм рт. ст.

 

высокоспецифический признак)

– высокоспецифический признак)

Указания на трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе

Характерны

Нехарактерны

Наличие патологического зубца Q или

Характерно

Нехарактерно

признаков блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

   

Кардиомегалия или дилатация желудочка (по данным рентгенографии органов грудной клетки или эхокардиографии)

Характерны

Нехарактерны

Наличие ожирения

Нехарактерно

Характерно

Особенности лечения

Сердечные гликозиды

Полезны при тяжелой ХСН, за исключением женщин

Не показаны и, возможно, вредны

Петлевые диуретики

Применяются при застойных явлениях

Применяются при застойных явлениях

Тиазидные диуретики

Применяются при застойных явлениях

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами

ИАПФ

Являются препаратами выбора

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами; особенно полезны при СД

b-Адреноблокаторы

Противопоказаны, за исключением бисопролола, карведилола и метопролола

Особенно полезны при ХСН ишемической этиологии

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Полезны при тяжелой ХСН

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Полезны при тяжелой ХСН или при непереносимости ИАПФ

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами; особенно полезны при СД

Антагонисты кальция

Противопоказаны, за исключением амлодипина и фелодипина

Полезны, особенно при ХСН ишемической этиологии и у больных АГ

   АГ часто предшествует развитию ХСН как с нарушенной, так и с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Однако ситуация принципиально изменяется после появления клинических проявлений ХСН. Непосредственной причиной развития ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, в большинстве случаев служит трансмуральный инфаркт миокарда (реже – дилатационная кардиомиопатия), который приводит к нарушению сократительной функции левого желудочка, в результате чего он становится неспособным поддерживать адекватный уровень системного АД. Напротив, при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка сердце длительное время сохраняет способность поддерживать системное АД на нормальном или повышенном уровне.
   Таким образом, АГ, как правило, предшествует развитию ХСН как с нарушенной, так и с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Однако после возникновения клинических проявлений ХСН у первых системное АД начинает снижаться вплоть до артериальной гипотонии (САД<90 мм рт. ст.), характерной для ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. С другой стороны, у вторых системное АД продолжает оставаться на повышенном или по меньшей мере нормальном уровне (табл. 4).
   Значительные различия во вкладе АГ в развитие и прогрессирование ХСН у больных с нарушенной и сохраненной систолической функцией левого желудочка имеют большое клиническое значение, учитывая принципиальную разницу в лечении “систолической” и “диастолической” сердечной недостаточности.
   Особенности лечения АГ при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка не нарушена или незначительно нарушена у больных с “диастолической” ХСН, которая встречается примерно у половины больных пожилого и старческого возраста, причем среди женщин она может обнаруживаться в 2/3 случаев.
   Лечение АГ у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка обычно не представляет особых трудностей (см. табл. 4).
   Для ее лечения можно использовать все пять основных классов антигипертензивных препаратов:
   1) тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон);
   2) b-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол и др.);
   3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл и др.);
   4) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, лацидипин и др.);
   5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальсартан, кандесартан, тельмисартан, эпросартан и др.).
   Для длительного лечения по возможности следует использовать препараты длительного или сверхдлительного действия, которые можно принимать 1 или 2 раза в день. Так, из b-адреноблокаторов лучше использовать бетаксолол, бисопролол, карведилол или ретардные формы метопролола, а не обычные формы метопролола и пропранолола. Из ИАПФ предпочтительнее использовать не каптоприл или эналаприл, а лизиноприл, периндоприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл или цилазаприл, которые в большинстве случаев обеспечивают значительное и равномерное снижение АД на протяжении суток при приеме 1 раз в день.
   При наличии электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка для обратного развития гипертрофии предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон), ИАПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов и b-блокатор карведилол, обладающий доказанным антиремоделирующим эффектом.
   У больных с изолированной систолической гипертензией или АГ с преимущественным повышением САД желудочка для обратного развития гипертрофии предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики, антагонисты кальция, а также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые в отличие от b-адреноблокаторов и ИАПФ вызывают более значительное снижение САД.
   b-Адреноблокаторы, а также верапамил и другие антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ у больных с ХСН ишемической этиологии. У больных с сопутствующим СД, особенно при наличии диабетической нефропатии, препаратами выбора являются ИАПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые оказывают антидиабетическое и нефропротективное действия среди b-блокаторов у больных с сопутствующим СД показано назначение неселективного b-адреноблокатора с a-блокирующим действием карведилола.
   У больных СД индапамид имеет преимущества перед гидрохлортиазидом и хлорталидоном, поскольку он обладает нефропротективным действием и вызывает значительно меньшие нарушения углеводного и липидного обмена.
   Монотерапия эффективна, как правило, лишь у небольшой части больных АГ. Поэтому в большинстве случаев у больных с АДі160/100 мм рт. ст. рекомендуется сразу использовать комбинацию двух или трех антигипертензивных препаратов. Рациональным считается использование диуретиков в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, b-адреноблокаторов – с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, ИАПФ – с антагонистами кальция (WHO – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. – J. Hypertension, 1999).
   Чтобы больной с большей охотой принимал предписанные антигипертензивные препараты, начальная терапия должна быть эффективной, простой для применения и не вызывать существенных побочных эффектов. Недавние исследования показали, что для начального лечения ГБ альтернативой монотерапии вполне может служить использование фиксированной комбинации двух препаратов с разным механизмом антигипертензивного действия (Opie L. H., Messerli F. Combination drug therapy for hypertension. Phyladelphia, 1997.)
   Потенциальные преимущества комбинированных антигипертензивных препаратов [Hansson L. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principle results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial]
   1. Простота назначения и удобство для больного и врача.
   2. Простота процесса титрования.
   3. Улучшенная приверженность больного к лечению, возможно, с более высокой эффективностью терапии.
   4. Потенцирование антигипертензивных эффектов:
   • аддитивный или синергический эффект,
   • позволяет лучше контролировать АД у больных с недостаточным ответом на один из компонентов.
   5. Ослабление побочных эффектов за счет использования более низкой дозы одного или обоих компонентов.
   6. Ослабление нежелательных побочных эффектов.
   7. Стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности.
   Наибольшей популярностью пользуются комбинированные препараты, в состав которых входит диуретик. Например, комбинации различных ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) с малыми дозами гидрохлортиазида или индапамида. Добавление диуретика не только усиливает антигипертензивное действие других препаратов, но и удлиняет его. Так, эналаприл в качестве монотерапии обычно рекомендуют принимать 2 раза в день. В комбинации с гидрохлортиазидом эналаприл при приеме 1 раз в день оказывает антигипертензивное действие в течение 24 ч. Сочетание ИПФ длительного действия фозиноприла в комбинации с гидрохлортиазидом также позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, что, в свою очередь, способствует высокой приверженности пациентов терапии.
   Комбинации сердечно-сосудистых и, в частности, антигипертензивных препаратов могут быть рациональными и нерациональными, свободными (произвольными) и фиксированными. Фиксированные комбинации препаратов всегда рациональные, поскольку в них включают препараты с разным механизмом действия, оказывающие синергическое (или аддитивное) антигипертензивное действие, и дозы которых определены на основании специальных исследований (Чазова И.Е., Бойцов С. А., Остроумова О. Д. Комбинированная терапия больных АГ. Москва, 2004.).
   Комбинированные антигипертензивные препараты в последние годы широко используют для длительного лечения гипертонической болезни. Они могут быть также полезными при лечении артериальной гипертензии у больных с ХСН при условии, что представляют собой фиксированную комбинацию препаратов, которые по отдельности уже продемонстрировали эффективность и безопасность у больных с ХСН. По существу одна фиксированная комбинация подходит для лечения артериальной гипертензии у больных с ХСН – комбинация ингибитора АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл и др.) и диуретика.
   В целом надо отметить, что роль комбинированной терапии больных артериальной гипертензией все более возрастает, поэтому высокоэффективные и безопасные комбинации без сомнения займут достойное место в арсенале российских врачей.
   Сердечные гликозиды не следует использовать для лечения больных с “диастолической” ХСН, за исключением случаев постоянной формы мерцательной аритмии. Имеются данные, что дигоксин может увеличивать смертность при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
   Особенности лечения АГ у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Как известно, основу медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, составляют ИАПФ, некоторые b-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол и метопролол) и диуретики. В некоторых случаях может быть полезным использование блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов (вальсартан, кандесартан, лозартан и др.), блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) и сердечных гликозидов. С другой стороны, при “систолической” ХСН (особенно у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30%), за редким исключением, противопоказано применение антагонистов кальция, b-адреноблокаторов и антиаритмических препаратов (см. табл. 4).
   В отличие от “диастолической” ХСН АГ довольно редко встречается у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. К тому же при систолической дисфункции левого желудочка лечить ХСН у больных с артериальной гипотонией гораздо труднее, чем у больных с АГ. Это объясняется тем, что при систолической дисфункции левого желудочка невозможно использовать адекватные дозы таких эффективных антигипертензивных средств, как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция, которые оказывают отрицательное инотропное действие. Лишь три антагониста кальция дигидропиридинового ряда, которые обладают минимальным кардиодепрессорным действием, могут использоваться для лечения АГ у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, а именно: амлодипин, лацидипин и фелодипин-ретард. Третье поколение дигидропиридиновых антагонистов кальция (амлодипин, лацидипин и фелодипин) в меньшей степени вызывают активацию нейрогуморальной системы.
   Необходимо различать несколько различных аспектов во взаимосвязи АГ и ХСН у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Во-первых, АГ продолжает оставаться клинически значимым фактором риска смерти у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Так, по данным крупного рандомизированного исследования TRACE (1998 г.), у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка не старше 65 лет наличие АГ в анамнезе увеличивает вероятность смерти в 1,4 раза.
   Во-вторых, по данным исследований SOLVD (1995 г.) и TRACE (1997 г.), у больных с АГ ИАПФ улучшают прогноз жизни в значительно большей степени, чем у больных без АГ.
   При анализе результатов плацебо-контролируемого исследования SOLVD (1995 г.) изучили влияние ИАПФ эналаприла на госпитализацию в связи с декомпенсацией ХСН у больных систолической дисфункцией левого желудочка и АГ. Оказалось, что влияние эналаприла на госпитализацию по поводу ХСН наиболее выражено у больных, которые получают b-адреноблокаторы (снижение риска на 60% против 30% у больных без b-адреноблокаторов). Совместное применение диуретиков или антагонистов кальция не усиливало эффекта эналаприла на госпитализацию больных с ХСН.
   Отсюда следует, что для длительного лечения ХСН у больных с АГ особенно показано использование комбинации ИАПФ и b-адреноблокатора. В отличие от больных с нормальным или пониженным АД при лечении ХСН у больных АГ как ИАПФ, так и b-адреноблокторы можно назначать в максимальных рекомендуемых дозах.
   У больных АГ гораздо легче титровать дозы ИАПФ и b-адреноблокаторов. У них гораздо ниже риск возникновения гипотензивных реакций.
   У больных с ХСН без гипертензии обычно используются петлевые диуретики, которые не оказывают существенного влияния на уровень системного АД. Напротив, у больных АГ предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидные) диуретики в качестве монотерапии или в форме фиксированной комбинации с ИАПФ. Ведь в отличие от петлевых диуретиков тиазидные диуретики оказывают антигипертензивное действие. Из диуретиков для лечения ХСН у больных АГ может оказаться полезным использование индапамида, который помимо диуретического эффекта оказывает сосудорасширяющее действие и тем самым уменьшает повышенную посленагрузку на левый желудочек.
   По существу только у больных АГ для лечения ХСН можно использовать комбинацию ИАПФ и блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, кандесартан, тельмисартан, эпросартан и др.), которая позволяет значительно снизить потребность больных с ХСН в госпитализации.
   Таким образом, АГ часто предшествует развитию ХСН и, по-видимому, способствует ее прогрессированию. Подходы к лечению АГ у больных с ХСН неодинаковы и зависят от того, протекает ли ХСН с нарушенной или сохраненной систолической функцией левого желудочка.



В начало
/media/consilium/04_11/810.shtml :: Wednesday, 23-Mar-2005 21:08:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster