Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 11/2004 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Лечение больных после острых коронарных синдромов


Д.М.Аронов, В.П.Лупанов*

Отдел реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ГНИЦПМ МЗ и СР РФ; *отдел атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ, Москва

Диагностика, лечение и профилактика острых коронарных синдромов (ОКС) являются одними из наиболее драматических разделов кардиологии. Высочайшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России (ее еще называют сверхсмертностью), превосходящая более чем в 3 раза соответствующую смертность среди населения Европейского Союза, в основном обусловлена именно данной патологией. Для того чтобы понять значение этого феномена, необходимо проследить за судьбой больных с момента от начала острого синдрома и по крайней мере до окончания первого года. Подобные исследования выполнялись у нас в стране в рамках так называемого регистра острого инфаркта миокарда Н.А.Мазуром и соавт. [1] в Москве и В.В.Гафаровым и соавт. [2] в Новосибирске.
   По данным Н.А.Мазура и соавт. (1977 г.), 60% больных с острым инфарктом миокарда, умерших в течение 28 дней от начала болезни, скончались в первые сутки, большинство из них – до контакта с медицинской службой. В последующие 2 мес погибли еще 20,5% больных. Еще 19,5% больных после 3 мес от начала болезни погибли в последующие 9 мес.
   По данным регистра инфаркта миокарда, в Новосибирске за первый год от начала заболевания смертность от острого инфаркта миокарда в расчете на 100 000 жителей составила 136,79 (оба пола). Из этого числа смертность до 6 ч от начала острого инфаркта миокарда равнялась 89,57; до 28 дней – 104,22; до 3 мес – 118,88 человека (В.В.Гафаров и соавт., 2000). Как видно из этого обзора, наиболее опасным для больных ОКС являются первые 3 мес.
   С помощью интракоронарного ультразвукового исследования установлено, что у больных с ОКС наряду с наличием атероматозной бляшки, осложненной разрывом и последующим тромбозом артерии, существуют уязвимые бляшки с разной степенью развития и других локализаций, в том числе в артериях, не имеющих отношения к актуальному событию [3]. Именно эти бляшки в зависимости от того, проводится ли больному эффективная профилактика повторных разрывов бляшек или нет, и могут служить причиной повторных острых коронарных событий (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Поэтому больные с ОКС нуждаются в длительном лечении, способном уменьшить риск повторных обострений заболевания [4].
   В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит единый патофизиологический процесс, заключающийся в разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развившегося дефекта и дистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда [5].
   Причинами резкого обострения атероматоза с последующим разрывом его покрышки, ведущим к тромбообразованию, является асептическое воспаление и деградация фиброзной структуры покрышки атеромы. Оба эти процесса инициируются и стимулируются биологически активными субстанциями, выделяемыми макрофагами (воспалительные интерлейкины, С-реактивный белок, тканевые факторы некроза, вызывающие воспаление, и металлопротеазы, приводящие к деградации фиброзной оболочки бляшки). Кроме того, после завершения острой фазы коронарного синдрома могут сохраняться гемодинамически значимый стеноз артерии, дисфункция эндотелия, приводящая к преобладанию сосудосуживающих эффектов и ослаблению способности артерий к расширению. Соответственно этому, после стабилизации состояния пациента основные усилия должны быть направлены на вторичную профилактику атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС): 1) уменьшение риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и предупреждение осложнений ИБС; 2) антиангинальную терапию в случае сохранения стенокардии.
   Для вторичной профилактики используются лекарственные средства стратегического назначения, целесообразность применения которых хорошо доказана многими крупными международными исследованиями. К этим препаратам относятся: статины, антиагреганты, антитромботические средства, b-блокаторы и ингибиторы АПФ (табл. 1). Кроме этого, вторичная профилактика предусматривает применение различных мер немедикаментозного воздействия, направленных на борьбу с факторами риска (антиатеросклеротическая диета, прекращение курения, контролирование и лечение гипертонии, использование физических тренировок, психологическая поддержка и др. [6, 7].
   Антиангинальная терапия направлена на предупреждение возможных эпизодов ишемии миокарда, протекающих в виде приступов стенокардии или несопровождаемых ею (безболевая ишемия миокарда). Для этой цели широко используют различные так называемые антиангинальные (антиишемические) препараты, а также хирургические вмешательства на коронарных артериях – коронарное шунтирование, ангиопластику, коронарное стентирование (табл. 2).
   Антиагрегантные и антикоагулянтные препараты способны уменьшить тромбообразование и способствовать условиям к растворению тромба. Для предупреждения внутрикоронарного тромбоза применяются две основные группы препаратов: антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины: клопидогрель, тиклопидин; блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) и ингибиторы тромбина (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины).
   Ацетилсалициловая кислота
   Ацетилсалициловая кислота ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Длительное лечение аспирином больных ИБС высокого риска (с риском осложнений, равным 3% в год) приводит к уменьшению частоты возникновения серьезных сосудистых осложнений (нефатальный инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть) примерно на 25% [5, 8]. После эпизода нестабильной стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда (без подъемов сегмента ST) необходимо продолжать лечение ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–150 мг 1 раз в сутки. При продолжении приема ацетилсалициловой кислоты в дозах 75–150 мг в сутки после стабилизации состояния больных, особенно в группе высокого риска, достигается отдаленный положительный профилактический эффект. В течение ближайших нескольких лет применение ацетилсалициловой кислоты приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смерти на 15% и нефатального инфаркта миокарда на 34% [9].

Таблица 1. Рекомендации по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов после ОКС [5, 17, 26]

1. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут, при наличии противопоказаний – клопидогрель 75 мг/сут.
2. b-Блокаторы (при отсутствии противопоказаний).
3. Гиполипидемическая терапия (статины) и/или диета при уровне холестерина ЛПНП более 100 мг/дл.
4. Ингибиторы АПФ при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции (фракция выброса менее 40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета.
Примечание. Пациентам, получающим консервативное лечение,при возникновении рецидивов нестабильной стенокардии или тяжелой стабильной стенокардии на фоне терапии (ФК III–IV) должна быть проведена коронарная ангиография для последующего решения необходимости и возможности кардиохирургической помощи.

 

Таблица 2. Показания для проведения коронарной ангиографии после ОКС

1. Продолжение или возобновление частых ангинальных болей, нестабильная стенокардия.
2. Стенокардия высоких ФК (III и IV ФК).
3. Состояние после внезапной клинической смерти в остром периоде болезни.
4. Высокий риск по данным нагрузочных тестов (депрессия сегмента ST более 2 мм, снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст., низкая толерантность к физической нагрузке – невозможность выполнить 2-ю ступень нагрузки на тредмиле по протоколу Bruce, индекс Дюка менее 11).
5. Сердечная недостаточность.

   Одновременная блокада циклоксигеназы-1 тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой и рецепторов тромбоцитов P2Y12 к аденозиндифосфату (АДФ) клопидогрелем у больных, перенесших острые коронарные синдромы без подъемов сегмента ST на ЭКГ, приводит к суммированию эффектов препаратов и уменьшению частоты неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт) на 20% по сравнению с применением только ацетилсалициловой кислоты [10]. Следовательно, ацетилсалициловую кислоту (75–100 мг 1 раз в сутки) можно сочетать с клопидогрелем (75 мг 1 раз в сутки) в течение 9–12 мес, если нет сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с риском кровотечений. Дополнительного неблагоприятного действия клопидогреля на желудочно-кишечный тракт на протяжении этого срока не наблюдается.
   К препаратам ацетилсалициловой кислоты относятся: таблетки обычной ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,5 г, таблетки в кишечно-растворимой оболочке (75–150 мг/сут), кардиомагнил, представляющий собой препарат, содержащий ацетилсалициловой кислоты 75 мг и 100 мг гидроокиси магния как антацидного компонента, способствующего профилактике ульцерогенного действия кислоты на слизистую оболочку желудка.
   Клопидогрель бисульфат
   
Препарат является приемлемой альтернативой для больных коронарной, цереброваскулярной или периферической сосудистой болезнью с высоким риском осложнений, имеющих противопоказания к ацетилсалициловой кислоте в низких дозах. Применение клопидогреля показано при повторяющихся эпизодах ишемии миокарда, ранней постинфарктной стенокардии, повышении уровня тропонинов или МВ-КФК, развитии гемодинамической нестабильности, угрожающих нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете, изменениях ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST. При ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ сначала назначается ударная (нагрузочная) доза 300 мг, за которой должен следовать прием препарата в дозе 75 мг ежедневно. Клопидогрель в несколько большей степени, чем ацетилсалициловая кислота, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших инфаркт миокарда [11]. Назначают препарат в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Для своевременного выявления тромбоцитопенической пурпуры (редкого осложнения у больных, принимающих препарат) необходимо мониторировать показатели крови.
   Тиклопидин
   
Применение тиклопидина у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда не является общепризнанным. Однако сейчас, когда во многих странах появились генерические препараты тиклопидина, их меньшая по сравнению с клопидогрелем стоимость становится привлекательной в рамках стратегии, направленной на уменьшение цены лечения. Тиклопидин назначают в дозе 250 мг 2 раза в сутки.
   Некоторым больным после ОКС назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин и др.), профилактический эффект этих препаратов при ИБС сходен с таковым у ацетилсалициловой кислоты, но лечение требует более тщательного контроля (МНО следует поддерживать в пределах 2,5). Антикоагулянты назначают пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений (в первую очередь с постоянной мерцательной аритмией и застойной сердечной недостаточностью). При опасности тромбоэмболии (активный тромбофлебит вен ног, пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, клапанный протез, тромбоэмболия в анамнезе) непрямые антикоагулянты активнее, чем антиагреганты.
   Статины
   
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) обладают многосторонними эффектами: 1) восстанавливают нарушенную барьерную функцию эндотелия, подавляют оксидативный стресс, ведущий к модификации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП); последние в свою очередь активируют макрофаги, способствуя усилению захвата и внедрению ЛПНП в подинтимальное пространство, продукции воспалительных протромботических субстанций и металлопротеаз; усиливают обратный захват эфиров холестерина из атеросклеротической бляшки для транспортировки их в печень, способствуя меньшей подверженности атером разрывам; 2) подавляют асептическое воспаление артерий; 3) подавляют выработку металлопротеаз, вызывающих деградацию фиброзной оболочки бляшки и тем самым предотвращают разрыв покрышки бляшки; 4) усиливают вазодилатирующие свойства венечных артерий, приводя к усилению коронарного кровотока, увеличению коронарного резерва, снижению периферического сопротивления венечных артерий и усилению перфузии миокарда [12].
   Уровень холестерина ЛПНП наиболее эффективно снижается статинами. Снижение уровня холестерина ЛПНП приводит к ослаблению воспалительного ответа, т.е. подавлению синтеза медиаторов воспаления, что в итоге стабилизирует бляшку и препятствует локальному тромбозу.
   Статины эффективно снижают риск обострения ИБС при длительном применении. Препараты оказывают непосредственное влияние на атеросклеротическую бляшку и стенку сосуда. Они могут способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки путем уменьшения размеров скопления липидов (липидного “ядра”), подавления воспалительной реакции, уменьшения активности ферментов, разрушающих коллаген и соответственно фиброзную пластинку атеросклеротической бляшки, сохранения гладких мышечных клеток. Для стабилизации бляшки требуется от 4 до 8 нед, однако действие статинов на процессы нормализации нарушенных функций эндотелия и механизмы тромбообразования, характерные для атеросклероза, появляется быстрее [4]. Содержание холестерина в крови после эпизода обострения ИБС (ОКС) обычно снижается и возвращается к исходному примерно через 3 мес. Однако лечение больных статинами с различными формами ОКС должно начинаться с первых дней поступления в стационар и продолжаться неопределенно долго. У больных ОКС без подъема сегмента ST немедленно должна быть начата терапия статинами. Целевыми считаются уровни общего холестерина менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) [4, 5]. Целесообразно уже в остром периоде оценить показания к гиполипидемической терапии и при необходимости подобрать адекватную дозу статина (уровень общего холестерина во всех случаях не должен превышать 5 ммоль/л, содержание холестерина ЛПНП в крови – 2,6–3 ммоль/л). К статинам с доказанной эффективностью относятся: аторвастатин (10–80 мг/сут), правастатин (10–40 мг/сут), флувастатин (20–80 мг/сут), симвастатин (10–40 мг/сут), ловастатин (10–40 мг/сут). Применение статинов приводит к достоверному снижению конечных точек (смерть, нефатальный инфаркт миокарда) в крупных многоцентровых проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Наиболее значимыми и яркими явились результаты исследования HPS (Heart Protection Study), выполненного в Великобритании с применением симвастатина, LIPS (Lescol Intervention Prevention Study), выполненного в 77 медицинских центрах Европы, Канады, Бразилии, и MIRACLE по применению аторвастатина при ОКС. В указанных исследованиях получены новые доказательства существенного снижения смертности, уменьшение потребности в реваскуляризации сердца, увеличения выживаемости без конечных точек у больных ИБС, принимавших перечисленные статины.
   В исследование MIRACLE включали больных с нестабильной стенокардией (а точнее – с мелкоочаговым или интрамуральным инфарктом миокарда), половина из них получала достаточно большую дозу (80 мг/день) аторвастатина. Лечение аторвастатином в течение 16 нед оказалось способным прервать нестабильность и восстановить нарушенную функцию эндотелия, видимо, за счет нелипидного механизма действия, так как за такой короткий срок, как 16 нед, нет возможности сколько-нибудь повлиять на морфологию венечного атеросклероза с помощью гиполипидемического действия. Плеотерапия, присущая всем статинам, является главным источником положительного их действия в первые месяцы лечения [12].
   Таким образом, после инфаркта миокарда целесообразна вторичная профилактика с использованием статинов, которая приводит к снижению смертности. К сожалению, в России в настоящее время получают терапию статинами не более 2–3% пациентов с ИБС.
   Ингибиторы АПФ
   Исследования, проведенные в последние годы, позволяют рассматривать ингибиторы АПФ в качестве препаратов, обладающих независимым кардиопротективным эффектом. Результаты исследований SAVE и SOLVD свидетельствуют о том, что эналаприл и каптоприл уменьшают риск развития повторного инфаркта миокарда и данный эффект не зависит от способности этих препаратов снижать артериальное давление (АД). Данные проспективного исследования HOPE подтвердили, что ингибитор АПФ рамиприл достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие инфаркта миокарда и инсульта у больных с высоким риском без сердечной недостаточности. Имеются веские основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы АПФ, которые оказывают стабилизирующее влияние на атеросклеротическую бляшку. В исследовании HOPE у больных без признаков недостаточности кровообращения на фоне приема рамиприла через 4–6 лет отмечено снижение риска кардиальной смерти на 25% по сравнению с плацебо, а риска развития инфаркта на 20% [13].
   Больным ИБС с сердечной недостаточностью (даже преходящей, отмечавшейся только в ранние сроки ОКС), с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%), с сохраняющейся артериальной гипертонией и сахарным диабетом в первую очередь показаны ингибиторы АПФ. Из препаратов этой группы назначают каптоприл по 50 мг 3 раза в сутки, периндоприл 2–4 мг 1 раз в сутки, эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки, рамиприл 5 мг 2 раза в сутки, трандолаприл 4 мг 1 раз в сутки. Было показано, что многолетнее использование препарата “Периндоприл” (8 мг 1 раз в сутки) целесообразно у всех больных ИБС независимо от наличия дисфункции левого желудочка. Ингибиторы АПФ можно сочетать с нитратами.
   В исследование EUROPA [14] включили 12 218 больных с подтвержденным диагнозом ИБС без ограничения возраста, которые в условиях двойного слепого метода были рандомизированы в основную группу больных, получающих периндоприл в первые 1–2 нед по 4 мг 1 раз в сутки, далее 8 мг 1 раз в сутки (6110 больных), и в группу сравнения, получающих плацебо (6108 больных). Средняя длительность наблюдения составила 4,2 года. В ходе исследования больные получали современное лечение атеросклероза и ИБС: 92% больных принимали антиагреганты, 63% – b-блокаторы, 58% – липидснижающие препараты. Через 4 года от начала исследования 81% больных в основной группе и 84% больных в группе сравнения продолжали принимать предписанный препарат. Лечение периндоприлом привело к достоверному – на 20% (р=0,0003) – снижению относительного риска развития смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца с последующей успешной реанимацией. Благоприятный эффект начинал проявляться через год и увеличивался в течение всего периода наблюдения. Эффект наблюдали во всех исследованных возрастных группах независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии, сахарного диабета, перенесенного ранее инфаркта миокарда, а также сопутствующей терапии. Препарат оказывал выраженное профилактическое действие в отношении развития инфаркта миокарда – риск достоверно уменьшился на 24% (р=0,001). У больных, принимающих периндоприл, по сравнению с получающими плацебо значительно – на 39% (р<0,002) – снижалась необходимость в госпитализации, обусловленной развитием сердечной недостаточности. Таким образом, показания к назначению ингибиторов АПФ у больных, перенесших ОКС, могут быть расширены.
   Таким образом, результаты исследования EUROPA расширяют возможности терапии у всех больных со стабильной ИБС и определяют назначение периндоприла в качестве базовой терапии.
   В исследовании GISSI-3 [15] у 19 000 больных с острым инфарктом миокарда изучали влияние на течение заболевания лизиноприла и накожных аппликаций нитроглицерина. Было показано, что только применение ингибитора АПФ привело к снижению смертности на 12%. Снижения смертности и частоты развития осложнений при использовании нитратов в течение 1 мес после острого инфаркта миокарда не получено. Однако добавление нитрата к ингибитору АПФ у этих больных уже через 3 мес лечения статистически значимо уменьшало ремоделирование левого желудочка, а наиболее выраженное снижение общей смертности, комбинированного показателя смертности и развития выраженной дисфункции левого желудочка отмечено при одновременном применении ингибитора АПФ и длительно действующего нитрата. Эти эффекты могли быть обусловлены как положительным влиянием самих нитратов на ремоделирование левого желудочка, так и их взаимодействием с ингибиторами АПФ.
   В исследовании ISIS-4 [16] находились под наблюдением более 58 000 больных, рандомизированных в группы перорально принимаемых мононитратов, внутривенно вводимого магния сульфата или каптоприла. Достоверное снижение смертности было отмечено лишь в группе больных, принимавших ингибитор АПФ.
   Известно негативное взаимодействие ингибиторов АПФ с ацетилсалициловой кислотой. Даже малые дозы ацетилсалициловой кислоты способны уменьшить положительный эффект ингибиторов АПФ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с симптомами хронической сердечной недостаточности. В подобных сложных случаях возможно комбинировать ингибиторы АПФ с другими дезагрегантами (тиклопидин, клопидогрель), непрямыми антикоагулянтами (варфарин).   

Антиишемические и антиангинальные препараты
   
Эти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений – ЧСС, АД, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию. Антиангинальные препараты, применяемые для лечения стенокардии, не способны полностью излечить заболевание, однако они меняют физиологическую ситуацию в миокарде и существенно облегчают работу больного сердца, снижая высокое АД, расширяя коронарные артерии, облегчая тем самым кровообращение в артериях мелкого калибра, а также уменьшают ЧСС и потребность миокарда в кислороде [17].
   b-Адреноблокаторы
   
Потенциально благоприятное действие b-блокаторов с целью стабилизации атеросклеротической бляшки после ОКС связывают с устранением факторов, способствующих повреждению ее покрышки (снижение АД, уменьшение напряжения капсулы бляшки и т.д.).
   По данным нескольких контролируемых исследований, включавших в общей сложности более 35 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, убедительно доказано положительное влияние b-блокаторов на снижение риска повторного инфаркта миокарда, внезапную смерть и общую смертность [18]. Поэтому у этой группы больных b-блокаторы считаются обязательным компонентом терапии ИБС, исходя из доказательств их эффективности. Если b-блокаторы назначались в остром периоде заболевания и отсутствуют абсолютные противопоказания к их назначению, то дозу препаратов подбирают таким образом, чтобы ЧСС в покое составляла 50–55 уд/мин, отсутствовала стенокардия, артериальная гипертония и не нарастали клинические проявления сердечной недостаточности. Следует стремиться назначать максимально переносимую или полную рекомендуемую дозу препарата. Анализ эффективности различных b-блокаторов показал, что при вторичной профилактике только липофильные препараты (пропранолол, метопролол, тимолол) уменьшали общую смертность и частоту внезапной смерти, а водорастворимые препараты (атенолол, соталол) не влияли на эти показатели. Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение b-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол, пропранолол, атенонол). Считается, что новые b-блокаторы (карведилол, бисопролол) обладают кардиопротективными свойствами, сопоставимыми с таковыми у метопролола. Из группы b-блокаторов чаще назначают пропранолол по 20–80 мг 4 раза в сутки, атенолол 50–200 мг/сут за 1–2 приема, метопролол 50–200 мг 2 раза в сутки, бетаксолол 10–20 мг/сут, карведилол 25–50 мг 2 раза в сутки, бисопролол 10 мг/сут, небиволол 2,5–5 мг/сут.
   Антагонисты кальция
   Замедляющие пульс антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) могут назначаться после ОКС при невозможности применения b-адреноблокаторов (например, при бронхиальной астме, инсулинзависимом сахарном диабете), при вазоспастической стенокардии, у больных без сердечной недостаточности и выраженной систолической дисфункции левого желудочка, без синдрома слабости синусового узла и нарушений атриовентрикулярной проводимости. Целесообразность добавления к лечению длительно действующих производных дигидропиридина (амлодипин, фелодипин и др.) обычно рассматривается в тех случаях, когда другими средствами не удается контролировать стенокардию и артериальную гипертонию. Эффективные дозы антагонистов кальция составляют для верапамила 240–480 мг в сутки, для дилтиазема 180–360 мг в сутки. Из дигидропиридиновых препаратов следует отдавать предпочтение препаратам второго поколения (амлодипин 5–10 мг/сут, фелодипин 5–10 мг/сут, исрадипин 2,5–10 мг 2 раза в сутки, лацидипин 2–4 мг/сут), которые назначаются 1–2 раза в сутки [19].
   Нитраты
   
Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) – эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии [20, 21]. Во многих случаях нитраты применяются в период ухудшения состояния пациента или при увеличении нагрузок.
   Нитраты помогают устранить ишемию миокарда, но, по-видимому, не влияют на исходы заболевания [22], поэтому они применяются с симптоматической целью при сохранении приступов стенокардии или в тех случаях, когда сохраняется стенокардия, несмотря на использование достаточной (или максимально переносимой) дозы b-адреноблокаторов. Нет смысла продолжать назначение нитратов больным, не имеющим стенокардии.
   Назначение нитратов для устранения острой ишемии обычно начинается с сублингвального применения таблеток или спрея с нитроглицерином (НТГ), а затем продолжается в виде внутривенной инфузии. Показано, что внезапное прекращение введения НТГ у больных с обострением ИБС сопровождается усилением ишемических изменений на ЭКГ, поэтому таким больным дозу вводимых внутривенно нитратов следует снижать постепенно и переводить их на пероральные препараты.
   Прием длительно действующих нитратов, включая препараты изосорбида-5-мононитрата (ИСМН) – альтернативный подход к использованию этой группы препаратов после ОКС.
   ИСМН (в обычных таблетках по 40 мг 2–3 раза в день) и ретардные формы (по 50 мг в капсулах 1 раз в сутки или в таблетках 50–100 мг 1–2 раза в cутки) обладает рядом преимуществ перед другими препаратами нитратов (динитратами) за счет лучших фармакологических характеристик: более длительного периода полувыведения, высокой (около 100%) биодоступности, меньшей частоты развития толерантности. Кроме того, препарат характеризуется линейной зависимостью между принятой внутрь дозой, его уровнем в плазме крови и выраженностью антиангинального и гемодинамического эффектов [23]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что противоишемический эффект нитратов связан и с подавлением активации и агрегации тромбоцитов, вероятно, путем активации тромбоцитарной гуанилатциклазы и повышения образования цГМФ в тромбоцитах. Антитромбоцитарный эффект нитратов может иметь важное значение в лечении острого ишемического синдрома, связанного с транзиторной тромботической окклюзией коронарных артерий. Подавление активации и реакции высвобождения тромбоцитов под влиянием нитратов может предупредить пристеночный тромбоз в месте изъязвления атеросклеротических бляшек. В случае ночных приступов стенокардии таблетку ИСМН следует принимать вечером, а не утром. При необходимости дозировка может быть увеличена до 100 мг в сутки, разделенная на 2 приема. В таком случае между приемом вечерней таблетки и приемом таблетки на следующий день должно пройти не менее 12 ч. Наши данные свидетельствуют о позитивном влиянии препаратов ИСМН на клинические проявления при болевой и безболевой формах ИБС, а также на функцию эндотелия сосудов, уменьшение признаков застойной сердечной недостаточности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [20].
   В реальной клинической практике 85% больных во время пребывания в стационаре получают нитраты. При стенокардии III функционального класса (ФК) нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5–6 ч. Для этого используются современные 5-мононитраты пролонгированного действия. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с b-блокаторами [24]. При длительном использовании нитратов в высоких дозах у больных ОКС в постг длительном использовании нитратов в высоких дозах у больных ОКС в постгоспитальном периоде необходимо учитывать возможность развития привыкания.
   При субъективной непереносимости нитратов или развитии привыкания иногда удается достичь антиангинального эффекта при приеме молсидомина (в дозе 2–4 мг 2–3 раза в сутки или ретардная форма 8 мг 1–2 раза в сутки).
   Триметазидин
   
Препарат в силу присущих ему антиишемических свойств, при отсутствии влияния на гемодинамику занимает особое место в ряду антиангинальных средств. Механизм действия препарата связан с подавлением b-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.
   Гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии, а наличие жизнеспособного миокарда после перенесенного инфаркта миокарда способствует восстановлению как систолической, так и диастолической функции под влиянием триметазидина, что является хорошим прогностическим признаком [25].
   Триметазидин модифицированного высвобождения (триметазидин МВ) назначают в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии стенокардии для усиления антиангинальной эффективности b-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция.
   Воздействие на факторы риска
   
Помимо лекарственной терапии больным после ОКС необходимо агрессивное воздействие на модифицируемые факторы риска. Под факторами риска понимают различные факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания. У лиц с клиническими проявлениями ИБС при любом уровне факторов риска прогноз значительно хуже, чем у лиц без симптомов. Поэтому коррекция факторов риска у больных после ОКС должна быть составной частью тактики лечения.
   К мероприятиям по воздействию на факторы риска относятся:
   • обязательное прекращение курения,
   • поддержание АД на уровне менее 130/85 мм рт. ст.,
   • соблюдение антиатеросклеротической диеты,
   • нормализация массы тела,
   • регулярная физическая активность – систематическое выполнение физических упражнений и нагрузок умеренной интенсивности по 30–40 мин 2–3 раза в неделю,
   • тщательный контроль гликемии при сахарном диабете.
   Необходимо также выявление и лечение психосоциальных факторов (в частности, симптомов депрессии как одного из компонентов общего восприятия боли).
   Наиболее опасными факторами риска для российской популяции являются артериальная гипертония и курение, которые тем не менее недостаточно контролируются [26, 27]. Необходимо усиление мер по обучению пациентов, редуцированию факторов риска и контролю со стороны терапевтов и кардиологов за основными факторами риска.
   Коронарная реваскуляризация
   Сохранение ишемии миокарда и отсутствие эффекта от медикаментозной антиангинальной терапии свидетельствуют о необходимости направления больного на реваскуляризацию миокарда с помощью баллонной ангиопластики, коронарного стентирования или операции коронарного шунтирования. Именно перечисленные выше причины, а не техническая возможность выполнения указанных процедур должны служить основным показанием к их проведению. Вопрос о методе реваскуляризации (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование – АКШ) решается кардиохирургом и кардиологом с учетом общего состояния больного и после тщательного анализа коронарографической картины.
   Преимущественно интервенционная тактика лечения показана больным с высоким риском развития инфаркта миокарда, нестабильной гемодинамикой, ишемической митральной регургитацией, постинфарктной стенокардией, желудочковой аритмией, снижением функции левого желудочка, наличием в анамнезе коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования. На сегодняшний день доказано, что АКШ достоверно улучшает прогноз жизни больных с поражением не только основного ствола левой коронарной артерии, но всех основных коронарных артерий. Коронарная ангиопластика способна положительно повлиять на прогноз жизни в первую очередь при поражении двух или трех основных коронарных артерий с существенным проксимальным сужением передней нисходящей артерии. Однако методы хирургического лечения ИБС не решают проблему лечения ИБС в целом, поскольку не оказывают влияние на течение атеросклероза.
   К сожалению, процедуры реваскуляризации миокарда для большинства больных ИБС в РФ остаются недоступными. Так, по данным исследования АТР, среди больных с хронической ИБС коронарное шунтирование выполняется лишь 3–4% больным, а коронарная ангиопластика – 2% больным [28]. Тем не менее именно реваскуляризация миокарда обладает не только симптоматическим эффектом и способствует “стабилизации бляшки”, но и во многих случаях способна улучшить отдаленный прогноз заболевания у больных после ОКС.
   Совершенствование методики коронарной ангиопластики, установка стентов с лекарственным покрытием (иммунодепрессантом сиролинимусом, противоопухолевым препаратом паклитакселем и другими препаратами), более активная антитромбоцитарная терапия (до и после ангиопластики) уменьшают частоту острого тромбоза и последующего рестеноза в зоне вмешательства.   

Заключение
   
Ведение больных в постгоспитальном периоде после ОКС состоит в адаптации пациента к повседневной деятельности, которая должна проводиться в соответствии с его физическими возможностями. Перенесенный острый период (ОКС) должен служить поводом для переоценки долгосрочных программ медикаментозного лечения и коррекции факторов риска.
   После ОКС целесообразно использовать традиционные средства, обладающие антиангинальной и противоишемической активностью, – антитромботические препараты (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, низкомолекулярный гепарин). Если у больного после ОКС нет стойких подъемов сегмента ST, повышения уровня тропонинов, отмечается стабильная гемодинамика, отсутствуют нарушения ритма сердца, то в любом случае лечение следует начинать с комплексного назначения статина, ацетилсалициловой кислоты, b-блокатора, нитрата. Появление признаков сердечной недостаточности на госпитальном этапе и прогрессирующая постинфарктная дилатация левого желудочка, возникающая после выписки больного из стационара, являются факторами, определяющими отдаленную выживаемость после ОКС. У таких больных обязательным является назначение ингибиторов АПФ.
   В настоящее время признается, что проявляющиеся периоды обострения и стабильного течения ИБС отражают процессы, происходящие в атеросклеротической бляшке. Поэтому длительная терапия статинами, приводящая к подавлению воспаления в бляшке и вокруг нее, укреплению ее покрышки, уменьшает вероятность разрыва атеромы и, соответственно, ОКС. Клинические данные подтвердили, что на фоне приема статинов наблюдается нормализация функции эндотелия, уменьшается риск тромбозов и проявлений воспаления [29].
   К группе больных стабильной стенокардией высокого риска относятся больные с наличием в анамнезе инфарктов миокарда, периодов нестабильности течения ИБС, частых эпизодов безболевой ишемии миокарда, серьезных расстройств сердечного ритма, явлений сердечной недостаточности, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и др.). Этой группе необходимы более тщательные и частые осмотры с использованием всех современных методов исследования и подбором оптимальной терапии.
   В связи с тем что атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска. Поэтому важной составной частью вторичной профилактики у таких больных является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также своевременное направление пациентов на хирургическое лечение.   

Литература
1. Мазур Н.А Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1985.
2. Гафаров В.В., Пак В.А., Гачулин И.В.. Гафаров А.В. Эпидемиология и профилактика неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. Новосибирск, 2000.
3. Slany J. Is SHORT hospital Treatment safe for patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 964–6.
4. Грацианский Н.А. Межд. журн. мед. практики 2000; 11: 44–55.
5. Лечение острых коронарных синдромов. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества. М., 2001.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. МЕДИЦИНА. 2003; 2: 16–24.
7. Bernink PJLM, Flather M, Hochman JS, Rogers WJ. Eur Heart J 2001; 3 (suppl. J): J40–J46.
8. Лагута П.С., Панченко Е.П. Кардиология. 2002; 4: 11–4.
9. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166–81.
10. CURE Study Investigators. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent event (CURE) trial programme. Eur Heart J 2000; 21: 2033–41.
11. The CARRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996; 348: 1329–39.
12. Аронов Д.М. Кардиология. 2004; 10: 85–94.
13. HOPE Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients: The Heart Outcomes Prevention Evaluation study Investigators. New Engl J Med 2000; 342: 145–53.
14. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 358: 1033–41.
15. GISSI-3 Collaborative Group. GISSI-3: effect of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115–22.
16. ISIS-4 Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 342: 669–85.
17. Кардиология: краткое руководство. Под ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина. Новосибирск, 2001.
18. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. Circulation 2003; 107: 149–58.
19. Марцевич С.Ю. Замедляющие пульс антагонисты кальция – роль в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Рус. мед. журн. 2003; 11 (15): 875–8.
20. Лупанов В.П. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2004; 3 (1): 92–102.
21. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Т и др. Кардиология. 2003; 8: 84–96.
22. Rapaport E. Am Heart J 1985; 110: 276–80.
23. Гиляревский С.Р. Сердце. 2004; 3 (3): 150–5.
24. Лупанов В.П. Рус. мед. журн. 2004; 9: 528–33.
25. Marzilli M. Curr Med Res Opin 2003; 19 (7): 661–72.
26. Кардиология. Руководство для врачей. Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. М.: Медицина, 2004.
27. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада Х, 2000.
28. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Кардиология. 2003; 5: 9–15.
29. Аронов Д.М. Рус. мед. журн. 2003; 11 (2): 66–71.



В начало
/media/consilium/04_11/823.shtml :: Wednesday, 23-Mar-2005 21:08:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster