Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 11/2004 СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита


Н.А.Ваулин

Городская клиническая больница №29, Москва

С целью объединения разрозненных классификаций и рекомендаций по диагностике и терапии инфекционного эндокардита и выработки единых международных стандартов Европейское кардиологическое общество в 2004 г. опубликовало “Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита” [1, 2]. Основные положения этого документа будут рассмотрены в настоящей статье.
   В рекомендациях используются ставшие стандартными классы обоснованности и уровня доказанности диагностических и лечебных вмешательств:  

 Определение степени обоснованности вмешательства

Класс I

Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что лечебное или диагностическое вмешательство полезно и эффективно

Класс II

Существуют конфликтующие данные, или мнения экспертов расходятся по вопросу эффективности или пользы вмешательства

Класс IIа

Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют скорее в пользу вмешательства

Класс IIб

Польза или эффект вмешательства менее убедительны

Класс III

Доказательства или мнение экспертов свидетельствует о том, что лечебное или диагностическое вмешательство неэффективно и в некоторых случаях может быть опасно

Доказательная база

A

Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

B

Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

C

Соглашение экспертов

Введение
   
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание, которое в отсутствие терапии является фатальным. Прогресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего внедрение эхокардиографии) и терапии (хирургические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза. Однако смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии. В связи с этим первостепенной задачей врача является исключение ИЭ у всех пациентов с неясной лихорадкой или септицемией и новыми шумами в сердце. Таким больным необходимо без промедления назначать эхокардиографическое (ЭхоКГ)исследование. В случаях если вероятность ИЭ высока или заболевание доказано, необходимо взаимодействие врачей разных специальностей: кардиологов, микробиологов и сосудистых хирургов.   

Определение и терминология Ввиду предлагаемой новой классификации эндокардитов могут иметь место расхождения в терминологии с отечественными источниками, так же как и с иностранной литературой прошлых лет.
   ИЭ – это внутрисосудистое заболевание, сопровождающееся инфицированием внутрисердечных структур. Сюда относят поражения клапанов, эндокарда предсердий и желудочков, внутренних поверхностей крупных сосудов (эндартерииты). Кроме того, могут инфицироваться инородные внутрисердечные объекты: протезы клапанов, электроды имплантируемых стимуляторов и т.д. Несмотря на одинаковую природу и во многом – терапию, инфекции, распространяющиеся по внутрисосудистым катетерам, расположенным в камерах сердца, но не прикрепленным к эндокарду, рассматриваются в отдельной категории так называемых полимерассоциированных инфекций. Характерные ранние проявления ИЭ – различные по размеру вегетации на указанных структурах, состоящие из тромбоцитов, эритроцитов, нитей фибрина и собственно микроорганизмов. Кроме того, на ранних сроках развития заболевания при ЭхоКГ можно выявить изъязвления, абсцессы и участки деструкции.
   Новая классификация, предложенная для описания процесса, отражает:
   а) активность процесса (активный, излеченный) и рецидивирование
   Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Активность связывают с оперативным вмешательством, и поэтому еще одним вариантом определения активности является срок от установки диагноза до хирургического вмешательства – не более 2 мес.
   Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода. Как правило, эндокардит, который развивается через год и более после оперативного лечения первого эпизода, считается повторным. При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается. Однако если при новом “обострении” высевается новый возбудитель, то эндокардит сразу попадает в разряд повторного. Выделение повторного ИЭ оправданно, так как это тяжелое осложнение с очень высокой смертностью, требующее максимально активной терапии.
   б) статус диагноза (определенный, подозреваемый, возможный)
   Диагноз определенного ИЭ ставится на основании типичной ЭхоКГ-картины в сочетании с септицемией. Подозрением на ИЭ считают состояния, когда имеют место клинические признаки высокой вероятности эндокардита без значимых изменений на ЭхоКГ. Если ИЭ рассматривается среди прочих причин лихорадки, то в этом случае на основании диагностических критериев Duke (табл. 1) выделяется “возможный” ИЭ, при котором нет критериев первых двух состояний, однако и полностью исключить заболевание не представляется возможным.
   в) патогенез (поражение собственных или протезированных клапанов, ИЭ у больных наркоманией)
   Разделение на поражение нативных и протезированных клапанов основано на различиях в микрофлоре. В свою очередь ИЭ при протезированных клапанах разделяют на “ранний” и “поздний”. Под “ранним” ИЭ понимают процесс в пределах года после операции, который, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. “Поздний” ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфекцией. ИЭ у больных наркоманией существенно отличается по патологии и локализации процесса.
   г) локализацию
   От того, правые или левые отделы сердца поражены при ИЭ, зависит не только клиническая картина, но и прогноз заболевания. Если в ходе трансэзофагеальной ЭхоКГ удается установить пораженный клапан, то это также выносится в диагноз.
   д) микробиологическую характеристику (табл. 2)
   В случае если удается выявить возбудитель, то он обязательно выносится в диагноз. Это имеет решающее значение в диагностике, лечении и оценке прогноза. Если к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются примененные методы, например: культуронегативный или серологически негативный, или гистологически и PCR-негативный. В случае если все методики не выявляют возбудителя, в диагноз выносится “микробиологически негативный ИЭ”.
   Помимо перечисленных пунктов диагноза целесообразно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбора тактики лечения. Так, например, в настоящее время отмечен рост заболеваемости ИЭ среди новорожденных. Среди пожилых пациентов нередки стертые клинические формы, что влечет позднюю диагностику и как следствие – неблагоприятный прогноз. Особое значение придается внутрибольничным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Летальность при этой инфекции составляет 40–56%. Внутрибольничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую связанную с инвазивной процедурой в период до 6 мес после ее выполнения.
   В рекомендациях подчеркнуто, что бывший в употреблении термин “бактериальный эндокардит” не следует применять, так как определенная доля эндокардитов обусловлена грибковой инфекцией.   

Профилактика ИЭ
   
Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить. Авторы рекомендаций выделяют два замечания, касающиеся профилактики ИЭ: 1) нельзя “профилактически” применять антибиотики при банальных респираторных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоцировать изменение собственной микрофлоры; 2) применение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилактикой ИЭ.
   Сердечная патология с высоким риском развития ИЭ: наличие ИЭ в анамнезе, протезы клапанов сердца и другие внутрисердечные инородные тела, хирургические кондуиты и сложные врожденные аномалии с цианозом. Профилактику антибиотиками должны получать пациенты только с высоким и средним риском, оценка которого представлена в табл. 3 (класс I-C). Класс доказательной базы низкий из-за отсутствия убедительных клинических данных: разделение на классы в основном эмпирическое. С другой стороны, в настоящее время прослеживается четкая тенденция (по крайней мере в развитых странах) по смещению эпидемиологической значимости предрасполагающих состояний за счет резкого снижения заболеваемости ревматизмом, и напротив, увеличения числа пациентов, перенесших операции на сердце, числа пожилых пациентов с дегенеративными изменениями клапанов сердца.
   Некардиальные факторы риска: пожилой возраст, состояния, способствующие развитию асептических вегетаций или пристеночных тромбов; нарушение иммунитета, локальные нарушения неиммунных защитных механизмов; повышенный риск развития бактериемии или ее частые повторения.
   Диагностические и терапевтические вмешательства, предрасполагающие к развитию ИЭ: медицинские процедуры, способные вызвать бактериемию, при которых показано профилактическое назначение антибиотиков, представлены в табл. 4. Антибиотики не показаны для профилактики ИЭ при катетеризации сердца.
   Гигиена и своевременная санация полости рта является краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога. При низком уровне гигиены полости рта даже воздействие зубной щетки или употребление жевательной резинки может вызывать клинически значимую бактериемию.   

Режимы профилактической антибиотикотерапии
   
Мишенью профилактического назначения антибиотиков перед вмешательствами в полости рта, пищеводе и дыхательных путях являются стрептококки и HACEK-бактерии Грамотрицательные Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae., а при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах – энтерококки и Streptococcus bovis. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств (уровень доказанности C), профилактика ИЭ антибиотиками признана вмешательством класса I (табл. 5).   

Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ (адаптировано из: D.Durack, A.Lukes, Bright: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200)

Определенный ИЭ
Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных
абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эндокардита.
Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев
Возможный ИЭ
Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не
укладываются
Отвергнутый ИЭ
Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне
антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса
антибиотикотерапии до 4 дней
Клинические критерии
Большие критерии
Позитивная гемокультура:
– типичные для ИЭ возбудители, выделенные из 2 раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis,
НАСЕК-группа, внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага
– персистирующая бактериемия любым другим микроорганизмом на фоне “излечения” крови от возбудителя, типичного для ИЭ,
определяемая в: а) 2 пробах крови, взятых с интервалом 12 ч; б) если положительны из 3 проб 3 или из 4 проб и более – большинство
(интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч)
Доказательства вовлечения эндокарда – положительные ЭхоКГ-данные: осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или
сопряженных структурах, по ходу регургитацонных потоков, на имплантированных материалах и при отсутствии других объяснений
– или абсцесс
– или появление расхождений в протезе клапана
– или новая регургитация клапана (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума недостаточно)
Малые критерии
Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств/наркотиков
Температура тела 38°С и выше
Сосудистые феномены: большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные
кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэя
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, выявление ревматоидного фактора
Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*, или серологическое
подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ
ЭхоКГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию
Примечание. Критерии Duke в оригинале рекомендаций Европейского общества не приведены и имеют отличающуюся терминологию, однако они приводятся в связи с высокой диагностической ценностью и распространенностью в клинике.
* – исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.

Таблица 2. Терминология инфекционного эндокардита

Примеры диагнозов: активный инфекционный эндокардит митрального клапана, вызванный Enterococcus faecalis; излеченный повторный эндокардит протезированного клапана аорты, вызванный Staphylococcus epidermidis; возможный эндокардит протезированного митрального клапана, развившийся в поздние сроки с негативной гемокультурой.

* – если при установке диагноза колонки “рецидивы”, “терминология” и/или “патология” не содержат подходящих определений, то в этом случае имеет место первый (не рецидив и не повторный) эпизод определенного (не вероятного и подозреваемого) ИЭ с вовлечением нативного сердечного клапана;
† – ЭПК – эндокардит протезированного клапана.

Таблица 3. Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия

Протезированный клапан сердца*
Сложный врожденный порок сердца “синего” типа*
ИЭ в анамнезе*
Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные)*
Приобретенные клапанные пороки
Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным
утолщением клапана
Врожденные пороки “бледного” типа (кроме вторичного дефекта
межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый
аортальный клапан
Гипертрофическая кардиомиопатия
* – группы высокого риска (объяснения в тексте).
Таблица 4. Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию

• Бронхоскопия “жестким” инструментом
• Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей
• Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей
• Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен
и слизистой оболочки
• Тонзиллэктомия и аденоидэктомия
• Дилатация пищевода или склеротерапия
• Введение зондов в обтурированные желчные протоки
• Трансуретральная резекция предстательной железы
• Дилатирование уретры
• Литотрипсия
• Гинекологические операции в присутствии инфекции

Таблица 5. Схемы профилактического применения антибиотиков

• Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе:
– отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В;
– нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В
– аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В
• Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте:
– отсутствие аллергии на пенициллин:
– группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В,
через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь
– группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г
(дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В
– аллергия на пенициллин:
– группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно
– группы среднего риска: только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В

 

Таблица 6. Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ

Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей ЭхоКГ и возможной госпитализации):
• новые поражения клапанов/новые шумы (клапанной недостаточности)
• эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек)
• септицемия с неясным источником
• гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки
• лихорадка в сочетании с:
– инородными объектами внутри сердца
– факторами предрасположенности к развитию ИЭ
– впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и проводимости – первым проявлением сердечной недостаточности
– положительной гемокультурой (с характерным для ИЭ возбудителем)
– характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота)
– множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ правых отделов сердца)
– периферическими абсцессами неясной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные)
– наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию
Низкий уровень вероятности ИЭ:
• лихорадка без любого из перечисленных выше признаков

Таблица 7. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л)

Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина

Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение

Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно*)

Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин

Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед или цефтриаксон** 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

 

 

 

 

а) бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон**

2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин*** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут)

2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед;

б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)

 

См. схему лечения для энтерококков

* – см. табл. 8. для 2-недельной схемы лечения;
** – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин;
*** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).

Таблица 8. Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1–2-недельный стационарный период с последующим амбулаторным лечением

• Выделение полностью чувствительного к пенициллину стрептококка (МПКЈ0,1 мг/л), поражение собственных клапанов, быстрый
(<7 дней) ответ на терапию
• Размер вегетаций менее 10 мм при трансэзофагеальной ЭхоКГ
• Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости,
сепсис и эмболии
• Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому

Таблица 9. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК<8 мг/л) или к гентамицину (МПК<500 мг/л)

Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками

Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)

Как в предыдущей группе

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых

Обязательная консультация опытного микробиолога. В случае

(МПК 4–16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*

отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.

Алгоритм проведения трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) и трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭ) при подозрении на ИЭ.

Таблица 10. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком

Схема А: эндокардит собственных клапанов

ЗС,чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед3 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину1

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед5 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, резистентный к метициллину

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин6 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед

Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином);
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа; 2 – или его аналоги; 3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса; 4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 мин; 5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 нед, повторный курс терапии гентамицином не проводится; 6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 нед. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

Таблица 11. Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма

ИЭ с поражением собственных клапанов

15 мг/кг (Ј2 г/сут) 1 мг/кг

Внутривенно каждые 12 ч

4–6 нед

Ванкомицин* + гентамицин

 

Внутривенно каждые 8 ч

2 нед

ИЭ с поражением протезированных клапанов

     

Ванкомицин +

15 мг/кг (Ј2 г/сут)

Внутривенно каждые 12 ч

4–6 нед

рифампицин +

300–450 мг

Внутрь каждые 8 ч

4–6 нед

гентамицин

1 мг/кг

Внутривенно каждые 8 ч

2 нед

* – может быть добавлен аминопенициллин.

Диагноз
   Анамнез, симптомы и лабораторные тесты
   
Диагноз ИЭ считается установленным (определенным), если на фоне системной инфекции выявляется вовлечение эндокарда. В зависимости от выявления бактериемии или бактериальной ДНК в крови говорят об определенном ИЭ с позитивной или негативной гемокультурой (табл. 6). В неопределенных случаях для установки диагноза могут использоваться критерии Duke или их модификации.
   ЭхоКГ
   
Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. В случае если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если: а) клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна; б) при подозрении на ИЭ протеза клапана; в) при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ. В случае высокой вероятности ИЭ, по клиническим данным и нормальной чреcпищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ – класс I-B (см. рисунок).
   К ЭхоКГ-находкам, считающимся большими диагностическим критериями ИЭ, относят: а) подвижные плотные массы, прикрепленные к собственным клапанам, протезам или эндокарду; б) наличие фистул или свищей; в) изменение конфигурации клапанных протезов.
   Методика микробиологического исследования крови
   
Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно (при возможности) выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков. Гемокультура после продолжительного приема антибиотиков может быть негативной в течение 6–7 дней и более.
   При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами. У взрослых берут по 5–10 мл, а у детей – по 1–5 мл крови в каждую среду. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) должны быть определены для антибиотиков выбора.
   Эндокардит c негативной гемокультурой
   Наиболее частая причина негативной гемокультуры – предшествующее лечение антибиотиками. При использовании стандартной (неавтоматической) методики требуются более длительные периоды инкубации (>6 дней), если ожидается выявление микроорганизмов группы HACEK, Propionibacterium, Neisseria, Brucella, Abiotrophia или Campylobacter. При негативной культуре очень важно исследовать все образцы тканей, полученные в ходе операций на клапанах.
   Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.
   Применение PCR широкого спектра дает существенное улучшение в диагностике микроорганизмов, трудно поддающихся культуре и даже по фрагментам бактерий.   

Терапия ИЭ
   Антимикробная терапия
   
Все пациенты со стрептококковым ИЭ должны лечиться в стационаре не менее 2 нед для выявления сердечных и внесердечных осложнений. После этого они могут быть выписаны для дальнейшей парентеральной антибиотикотерапии на дому. Рекомендации по лечению ИЭ, вызванного стрептококком, основаны на большом количестве клинических исследований (класс I-B). Основные схемы терапии представлены в табл. 7–11.
   ИЭ, вызванный метициллин-устойчивыми штаммами S. aureus, представляет большую трудность для подбора антибиотиков, поскольку такие штаммы обычно резистентны и к большинству аминогликозидных антибиотиков. Если течение ИЭ осложняется, то лечение должно быть таким же, как при ИЭ протезированных клапанов.
   Коагулазонегативные микроорганизмы, вызывающие ИЭ после протезирования клапанов в пределах года после операции, как правило, устойчивы к метициллину. В этом случае препаратом выбора становится комбинация ванкомицина и рифампицина на срок не менее 6 нед с добавлением гентамицина в первые 2 нед.
   Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, накопленные данные очень убедительны, что позволило отнести эти рекомендации к I классу.
   Энтерококки в основном устойчивы к широкому спектру антимикробных агентов, включая аминогликозиды (МПК для гентамицина 4–64 мг/л).
   Длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 4 нед, а для осложнившихся случаев, у пациентов с симптомами на протяжении более 3 мес и при наличии протезированного клапана – не менее 6 нед (класс II-А).
   Мониторирование уровней антибиотика в крови
   
Минимальная равновесная концентрация гентамицина не должна превышать 0,1 мг/л в связи с ототоксичным эффектом и воздействием на почки. Оптимальный эффект ванкомицина наблюдается при поддержании концентрации в сыворотке на уровне, в 2–4 раза превышающем МПК для выявленного микроорганизма. Минимальная равновесная концентрация должна быть 10–15 мг/л. У пациентов с нормальной почечной функцией концентрации антибиотиков должны измеряться 1 раз в неделю, а при комбинировании с аминогликозидами – 2–3 раза в неделю.
   Эмпирическая терапия
   В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений внутрисердечной проводимости, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев (см. ранее).
   Рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии, назначаемой до получения результата посева и при негативной гемокультуре, даны в табл. 11.
   Особые группы пациентов
   Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев длительность терапии должна составлять 4–6 нед. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы.
   У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (60–70% случаев), что диктует соответствующий выбор антибиотика. Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллин-резистентный стафилококк. Если имеет место употребление пентазоцина (pentazocine), рекомендуется добавить препарат против Pseudomonas. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.   

Лечение осложнений ИЭ
   
Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.
   Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.   

Хирургическое лечение ИЭ с поражением собственных клапанов
   
Показаниями для неотложного хирургического вмешательства считаются:
   • сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аортального или митрального клапанов;
   • лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;
   • выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, свидетельствующей о распространении процесса;
   • наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;
   • вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).
   Раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана.
   Прогноз при ИЭ правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.   

Хирургическое лечение острого ИЭ с вовлечением протезированного клапана
   
Показаниями для операции по поводу ИЭ на фоне протезированного клапана считаются:
   • развитие ИЭ менее чем через год после протезирования;
   • развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация;
   • персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.   

Послеоперационная антибиотикотерапия
   
Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции.   

Литература
1. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis.Executive Summary. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J 2004; 25 (Issue 3): 267–76.
2. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. Full Text. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J 2004; 00: 1–37.



В начало
/media/consilium/04_11/835.shtml :: Wednesday, 23-Mar-2005 21:08:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster