Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 11/2004 СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комментарии к Российским рекомендациям ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза"


А.В.Сусеков

Отделение гемодиализа и плазмафереза РК НПК МЗ и СР РФ, Москва

1. Введение
   
Весной этого года были опубликованы Российские рекомендации “Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза”, которые были разработаны экспертами секции атеросклероза Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1] (рис. 1). Необходимость этих рекомендаций для научной общественности и особенно практического здравоохранения назрела давно. В США и Западной Европе подобные рекомендации для диагностики и лечения дислипидемий были разработаны более 10–15 лет назад и постоянно обновляются [2–4]. Помимо официально действующих сегодня Европейских [3] и Американских [5] рекомендаций существует еще несколько национальных алгоритмов относительно тактики гиполипидемической терапии у больных высокого риска или с ишемической болезнью сердца (ИБС) [6]. Руководства (или рекомендации) для клинической практики – это “систематически разрабатываемые положения для помощи практическим врачам и пациентам относительно адекватной медицинской помощи при специфических клинических условиях” (M.Field, 1990).
   Настоящий обзор посвящен комментариям к Российским рекомендациям по диагностике и лечению нарушений липидного обмена. Рекомендации включают в себя многие практически важные положения, касающиеся эпидемиологии, основные положения по классификации гиперлипидемий, алгоритмам клинического обследования больного с нарушениями липидного обмена, немедикаментозным и медикаментозным методам лечения больных с ИБС и гиперлипидемией. Подробно описаны отдельные группы липидснижающих препаратов – ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), дериватов фиброевой кислоты (фибратов) и т.д. Большое внимание уделено коррекции нарушений липидного обмена в специальных группах больных (женщины, пожилые, дети и подростки, больные с метаболическим синдромом и сахарным диабетом). Отдельный интерес представляет глава, посвященная диагностике и лечению наследственных дислипидемий, в которой указаны основные принципы дифференциальной диагностики этих тяжелых нарушений липидного обмена. Практическому врачу будет интересно ознакомиться с приложениями, в которых даны важные советы по выбору продуктов питания, дозированию физических нагрузок, а также прочитать о результатах последних многоцентровых исследований гиполипидемических препаратов.   

2. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых болезней
   В основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению липидного обмена лежат Европейские рекомендации, разработанные приглашенными экспертами Европейских научных обществ атеросклероза, гипертонии и кардиологов, опубликованные в 2003 г. [3]. Основные положения, которые лежали в основе разработки Европейских рекомендаций 2003 г., были следующие. Сердечно-сосудистые заболевания (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт) являются основными причинами инвалидизации и смертности в большинстве европейских стран, включая Россию. В основе патогенеза этих заболеваний лежит атеросклероз, который развивается в сосудистой системе десятилетиями, и нередко проявляется внезапно, зачастую фатально (внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда). Большинство случаев ИБС возникает на фоне длительного сосуществования факторов риска, к которым относят повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в плазме крови, сахарный диабет типа 2, возраст, артериальную гипертонию и курение. Большинство этих факторов риска, кроме возраста, модифицируемое. В ряде исследований-интервеций (снижение ХС ЛПНП статинами) была показана возможность снижения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вплоть до 42% [7–15]. Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической этиологии, как правило, возникают и прогрессируют в результате взаимодействия нескольких факторов риска. В этой связи существует понятие глобального сердечно-сосудистого риска. По данным ВОЗ 2002 г., ежегодно в мире регистрируется до 12 млн смертей от заболеваний сердца и сосудов, регистрируется до 1 млрд больных гипертонией. С повышением артериального давления связано 69% инсультов и 49% коронарных событий. С повышением ХС связано 4,4 млн смертей в год и 7,9% общей смертности.
   В начале 1990-х годов ученые и клиницисты трех Европейских научных обществ атеросклероза, гипертонии и кардиологов (European Atherosclerosis Society, Hypertension and Cardiology) начали работу по гармонизации рекомендаций по профилактике ИБС из разных европейских стран. Результатом этой работы было появление первых обобщенных Европейских рекомендаций 1994 г. [16]. Спустя несколько лет в результате появления новых данных по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в контролируемых исследованиях со статинами, в первую очередь исследования 4S [7], появился второй доклад Европейских рекомендаций, в котором была подчеркнута важность модификация образа жизни, факторов риска атеросклероза и были установлены новые целевые уровни ХС ЛПНП не более 3,0 ммоль/л для больных ИБС. В разработке следующего, третьего доклада Европейских рекомендаций участвовали Европейская ассоциация диабета, Европейское общество общей практики и семейной медицины и ряд других научных организаций. Основные отличия третьего доклада Европейских рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний следующие. Во-первых, рекомендовано перенести акцент от лечения проявлений ИБС к ее профилактике, причем с учетом других локализаций атеросклероза (сонные и периферические сосуды). Этиология инфаркта миокарда, атеросклероза в сонных и периферических сосудах во многом схожа. Поэтому решение о назначении гиполипидемической терапии и определение дальнейшей тактики лечения должно основываться не только по наличию ИБС, но и присутствию ее эквивалентов – атеросклероза в сонных и периферических сосудах, сахарного диабета типа 2, – как указано в современных Американских рекомендациях [5]. Для конкретной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений была разработана система подсчета баллов SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation (рис. 2), основанная на результатах нескольких национальных эпидемиологических исследованиях, включая и Россию [17]. Были выделены страны Европы с высоким и низким риском смерти от осложнений атеросклероза. Ключевой элемент модели SCORE – абсолютный риск фатального сердечно-сосудистого события в течение 10 лет. Решение о назначении статинов принимается, если этот риск превышает 5% за 10 лет. В новых Европейских рекомендациях детализированы клинические приоритеты в профилактике сердечно-сосудистых осложнений. В первую очередь лечение следует проводить пациентам с документированной ИБС, больным периферическим и каротидным атеросклерозом. Во вторую очередь профилактические мероприятия должны проводиться у пациентов высокого риска осложнений атеросклероза (более 5% за 10 лет), а также у категорий лиц с уровнем ХС более 8 ммоль/л и больных сахарным диабетом типа 2 без клинических проявлений атеросклероза. Третий приоритет в профилактике сердечно-сосудистых осложнений – близкие родственники с ранним началом атеросклероза. В табл. 6 Российских рекомендаций даны важные положения, касающиеся целевых уровней ХС ЛПНП у больных ИБС и лиц с высокой степенью риска его осложнений. В частности, у лиц с документированной ИБС уровень ХС ЛПНП не должен превышать 2,5 ммоль/л (как и в Американских рекомендациях), при наличии не менее 2 факторов риска – не более 3,0 ммоль/л.   

3. Российские рекомендации по диагностике гиперлипидемий, глава “Липиды и липопротеины”
   В этой главе Российских рекомендаций даны основные понятия о классах липопротеинов (ЛП), жирных кислотах, фосфолипидах. Что важно знать практическому врачу из этой достаточно сложной области, для того чтобы эффективно проводить диагностику липидных нарушений и адекватно лечить больных? Во-первых, получая анализ из лаборатории клинической химии, необходимо представлять, за счет каких классов липопротеидов повышены уровни ХС и триглицеридов. Липопротеины бывают двух классов – триглицеридбогатые (хиломикроны – ХМ), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и промежуточной плотности (ЛППП). Второй класс ЛП – это холестеринбогатые липопротеиды (низкой – ЛПНП и высокой – ЛПВП – плотности). Чаще всего атеросклероз ассоциирован с изолированной гиперхолестеринемий II а и II b типов, за счет повышения уровня ХС ЛПНП. Гораздо реже атеросклероз возникает при изолированном повышении триглицеридбогатых частиц ЛПОНП и ЛППП и практически никогда – при гиперхиломикронемии (дислипидемия типа 1). Если в биохимической лаборатории нет возможности проводить полный липидный анализ, достаточно ориентироваться на уровень общего ХС. При этом надо знать, что иногда общий ХС может быть повышен не только за счет ХС ЛПНП, но и за счет уровня липопротеина (а) и даже ХС ЛПВП (у женщин концентрация ЛПВП нередко бывает около 2 ммоль/л, т.е. почти третья часть от уровня общего ХС). Для подсчета уровня ХС ЛПНП необходимо знать формулу Фридвальда: ХС ЛПНП в ммоль/л = Общий ХС – (Тг/2,2 + ХС ЛПВП). Эта формула не может быть применена при уровне Тг более 4,5 ммоль/л. Есть точка зрения, что формула Фридвальда в принципе не может применяться у больных сахарным диабетом типа 2, но это скорее предмет научного спора, чем посыл в практику. Нередко для принятия окончательного решения важно определять уровни фибриногена и ЛП(а), дополнительных факторов риска атеросклероза.   

4. Клиническое и лабораторное обследование больных
   
В этой главе достаточно подробно написано о внешних проявлениях дислипидемий, выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, лабораторной диагностике нарушений липидного обмена. Для практикующих врачей важно обратить внимание, что часто диагноз дислипидемии ставится и без лабораторного анализа, на основании только объективного осмотра больного. Это касается больных с наследственными дислипидемиями, в первую очередь пациентов с гомо- и гетерозиготной гиперхолестеринемией. Такие больные встречаются довольно часто в клинической практике. По данным Международного регистра MedPed 1998 г., в России насчитывается не менее 300 тыс. больных с гетерозиготной гиперхолестеринемией, около 3 млн больных с семейной комбинированной дислипидемией и не менее 14 млн пациентов с самой частой формой – семейной полигенной дислипидемией. В Российских рекомендациях очень хорошо проиллюстрированы клинические признаки семейной гиперхолестеринемии (фотографии больных с ксантомами, ксантелазмами, утолщением ахилловых сухожилий). Диагноз семейной гиперхолестеринемии (СГЛП) может быть поставлен без ДНК-диагностики на основании объективного осмотра, очень высокого уровня ХС ЛПНП (как правило, более 5 ммоль/л). Параллельно с Российскими рекомендациями весной 2004 г. были опубликованы Международные рекомендации по диагностике и лечению наследственной (семейной дислипидемии) [18]. Эти рекомендации были разработаны испанскими учеными с приглашением международных экспертов по диагностике и лечению наследственной гиперхолестеринемии. Большое внимание в этих рекомендациях отводится ранней диагностике этого серьезного заболевания. Ранее основными диагностическими критериями для СГЛП было повышение общего ХС более 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) наряду с клиническими признаками (утолщение ахилловых сухожилий и ксантомы). В Международных рекомендациях по СГЛП диагностика основана на балльной системе Датских липидных клиник, в которой учитываются не только уровень ХС ЛПНП и клинические признаки СГЛП, но и семейный анамнез, результаты ДНК-диагностики и многое другое. Большое внимание в этих рекомендациях уделяется ранней диагностике СГЛП. В частности, в первичной профилактике больным с СГЛП рекомендовано делать УЗДГ-обследование сонных артерий и исследование на коронарный кальций не реже 1 раза в 3 года. К факторам риска при СГЛП причисляют возраст старше 30 лет, курение, очень высокий уровень ХС ЛПНП (более 8,5 ммоль/л), артериальное давление (АД) более 140/90 мм рт. ст., сахарный диабет типа 2 и повышение уровня липопротеида (а) более 30 мг/дл. Целевые уровни при разной степени риска ИБС решили оставить, как рекомендовано NCEP ATP III (2,6–3,4–4,1 ммоль/л) [5], однако большую практическую значимость имеет рекомендация по проценту снижения ХС ЛПНП. Если у больного имеется ИБС, то рекомендовано снижение уровня ХС ЛПНП на 60% от исходных значений, если умеренный риск – на 50%, если низкий риск – на 40%. В рекомендациях по семейной дислипидемии обсуждаются также такие важные вопросы, как начало лечения у больных с СГЛП детского и молодого возраста. При высоком риске развития атеросклероза у мальчиков лечение (в том числе и статинами) следует начинать после 10 лет, при низком – после 18 лет; у девочек при высоком риске – после 14 лет, при низком риске осложнений атеросклероза у женщин – после 30 лет [18].
   На мой взгляд, недостаточно полно написан раздел по лабораторной диагностике дислипидемий. Для практического здравоохранения было бы целесообразно обсудить “за” и “против” “мокрой” и “сухой” клинической химии, стандарты лабораторной диагностики дислипидемий, целесообразность использования в скрининговых программах индивидуального анализатора “Акутренд” и т.д. Для лабораторной диагностики гипертриглицеридемий при высоких уровнях триглицеридов показано проведение электрофореза липидов. Во многих лабораториях из разных регионов России до сих пор используются показатели “общие липиды” и “b-липопротеиды”, что не совсем удобно для унификации классификаций дислипидемий внутри страны и для будущей интеграции в работу Европейского общество атеросклероза (EAS).
   Для сотрудников липидных клиник, которые хотели бы заниматься более тонкими “липидными технологиями” было бы полезно внедрять такие современные методы, как электрофорез липидов, ДНК-диагностика наследственных нарушений липидного обмена, определение постгепариновой липолиптической активности, ультрацентрифугирование липидов, количественное определение апобелков апо А-1, апо А-IV, апо C-III, липопротеина (а) и ряд других тестов. Важно также совершенствовать качество лабораторной диагностики биохимических лабораторий. В частности, при проведении контроля качества лаборатории коэффициент вариации в лабораторных анализах на холестерин не должен превышать 3–5%, в то время как неприемлемым считается отклонение в два стандартных отклонения или 10%. Например, в анализе крови, полученным из лаборатории, уровень общего ХС составляет 6,2%. При коэффициенте вариации в 5% доверительный интервал составит 5,6–6,8 ммоль/л, что допустимо. При коэффициенте вариации в 10% эти колебания уже будут от 5,0 ммоль/л (нормальный уровень) до 7,4 ммоль/л, что соответствует умеренной гиперхолестеринемии. Понятно, что если результаты, получаемые из биохимической лаборатории, сомнительные, в лучшем случае пациент будет “перелечен” по целевому уровню ХС ЛПНП, в худшем – не долечен.   

5. Немедикаментозная терапия
   
Немедикаментозная терапия дислипидемий остается ключевым методом первичной и вторичной профилактики атеросклероза. В разделе Российских рекомендаций, посвященном немедикаментозным методам, особенно в приложениях, достаточно подробно описывается лечение диетой, дана подробная характеристика отдельных продуктов питания, конкретные советы по физическим нагрузкам и контроле массы тела. Более детальные рекомендации по диете можно прочитать в недавно опубликованной лекции М.Г.Бубновой и Н.В.Перовой “Основные положения диеты против атеросклероза” из Института профилактической медицины ГНИЦ МЗ и СР РФ. В разделе Российских рекомендаций, посвященном немедикаментозным методам, даны конкретные количественные показатели, характеризующие избыточную массу тела и абдоминальное ожирение у мужчин и женщин. Расставлены правильные акценты в той части рекомендаций, в которой обсуждается возможность профилактики атеросклероза алкоголем. Справедливо указано, что в России нецелесообразно рекомендовать потребление даже умеренных доз алкоголя ввиду высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками. Здесь можно было бы еще добавить, что злоупотребление алкоголем и лечение статинами – вещи несовместимые, так как такое сочетание может привести не только к гиперферментемии, но также способствовать развитию более тяжелых осложнений (миопатии и рабдомиолиз), так как алкоголь индуцирует катаболизм статинов через цитохром P-450 CYP 3A4. Аналогично, повышенная физическая активность у больных на фоне лечения статинами (особенно занятия с тяжелым весом в тренажерном зале) может привести к ложноположительному повышению активности КФК. Несоблюдение диеты снижает эффективность терапии статинами, так как повышенное поступление с пищей экзогенного ХС приводит к компенсаторному увеличению активности ГМГ-КоА-редуктазы в гепатоцитах. В следующей версии Российских рекомендаций, в главе, посвященной немедикаментозной терапии, было бы желательно более подробно описать методы отказа от курения и современные методы снижения массы тела (например, с применением орлистата).   

6. Медикаментозная терапия дислипидемий
   
Медикаментозная терапия атерогенных дислипидемий – наиболее важная часть Российских рекомендаций, должна быть максимально адаптирована для практического врача. В этой главе вкратце даны представления об основных свойствах и механизмах действия, дозировках и побочных эффектах статинов, фибратов, никотиновой кислоты, секвестрантов желчных кислот, некоторых других препаратов (w-3-жирных кислот и пробукола). Отдельная небольшая глава посвящена экстракорпоральным методам как методам лечения тяжелых наследственных нарушений липидного обмена (ЛПНП-аферез, плазмаферез).
   Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) являются лидерами в лечении атеросклероза. Годовой объем продаж этих препаратов во всем мире, по некоторым оценкам, превышает 20 млрд долларов (что больше бюджетов здравоохранения некоторых стран) и продолжает расти. Традиционно эти препараты начали использоваться в начале 70-х годов в Японии (проф. Акира Ямомото) для лечения больных с наследственной гиперхолестеринемией. Клинические исследования с суррогатными и затем с “твердыми” конечными точками, проведенные за последние 10–15 лет, убедительно показали возможность снижения сердечно-сосудистой и общей смертности при приеме статинов. Вместе с тем не все согласны с точкой зрения, что снижение фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза является класс-эффектом всех статинов.
   Симвастатин, пожалуй, является наиболее изученным препаратом из класса ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, особенно после опубликования результатов “Исследования защиты сердца”.
   Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы отличаются по способам получения (“естественные” и “искусственные” статины), физико-химическим свойствам (липофильные и гидрофильные), параметрам фармакодинамики и активностью в отношении фермента ГМГ-КоА-редуктазы. При выборе конкретного статина надо ориентироваться прежде всего на доказательную базу и долговременную безопасность, в этом плане наилучшие показатели, на мой взгляд, у симвастатина и аторвастатина. Правастатин имеет также серьезную доказательную базу, отличный долговременный профиль переносимости и безопасности, но применение его как во всем мире, так и в Российской Федерации несколько ограничено прежде всего по причинам невыгодной стоимости-эффективности. Флувастатин также имеет длительную историю использования (с 1991 г.), хороший профиль переносимости, однако его активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы невысока. Кроме того, для флувастатина пока не получены убедительные данные по снижению сердечно-сосудистой и общей смертности. Аторвастатин – весьма перспективный статин с большой программой клинических испытаний (400 клинических исследований и 80 000 пациентов). Этот препарат лидирует по объему продаж во всем мире, нет сомнений в его эффективности и долговременной безопасности. Розувастатин – новый синтетический препарат с высокой активностью в отношении фермента ГМГ-КоА-редуктазы, способен снижать уровень ХС ЛПНП от 47 до 63% в дозах 10–40 мг в сутки. Если эффективность этого препарата по суррогатным точкам (снижение ХС ЛПНП) не вызывает сомнения, то потребуется некоторое время для решения вопросов по долговременной безопасности, особенно для накопления критической массы данных по влиянию розувастатина на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Программа клинических исследований по розувастатину GALAXY включает более 17 исследований, в которые будут включены более 45 000 пациентов. Из клинических программ с “твердыми” конечными точками самые ранние результаты следует ожидать только к 2007 г. (исследование “Юпитер” по первичной профилактике ИБС). Что касается дискуссий по поводу возможной протеинурии и гематурии на фоне лечения розувастатином, то это, похоже, как раз и относится к класс-эффекту всех статинов на высоких дозах. В дозах, эквивалентных 80 мг розувастатина, все статины могут вызывать протеинурию тубулярного происхождения (снижение реабсорбции белков низкой молекулярной массы). Что касается гломерулярной протеинурии (альбумин и другие высокомолекулярные белки), то ее степень резко возрастет при ингибировании фермента ГМГ-КоА-редуктазы более 50% на фоне приема всех статинов в эквивалентно высоких дозах. Если это и так, то это вряд ли станет актуально для российской клинической практики, где большинство пациентов принимают статины в начальных дозах.
   Розувастатин уже появился в российских аптеках и в основном будет применяться в суточной дозе 10 мг. Максимальная доза росувастатина во всем мире 40 мг в сутки.

Рис. 1. Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.

Рис. 2. Оценка 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [17].


   В главе Российских рекомендаций, посвященной статинам, отдельно приведены данные по генерическим статинам (в основном это касается симвастатина). Рынок статинов в Российской Федерации довольно динамично прирастает за счет генерических симвастатинов. С учетом отсутствия компенсации страховых компаний использование хороших генерических статинов может существенно улучшить назначаемость этих препаратов большинству нуждающихся пациентов, особенно категориям населения с низкими доходами.
   Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) – препараты второй линии терапии при первичной и вторичной профилактике атеросклероза. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению дислипидемий довольно подробно написано об основных препаратах этого класса, механизмах их действия, включая эффект этих лекарств на нуклеарные пероксимальные рецепторы (PPARs). Вкратце обсуждаются основные результаты рандомизированных исследований с фибратами. Реально в практической деятельности в Российской Федерации используются три фибрата – ципрофибрат, фенофибрат и генерический гемфиброзил. С позиций доказательной медицины в зарубежных и российских клиниках наиболее хорошо изучен фенофибрат. Ципрофибрат применяется в России с 1996 г., обладает хорошими метаболическими эффектами на уровни ХС и триглицеридов, снижает уровни мочевой кислоты и фибриногена, однако этот фибрат мало изучен в контролиуемых клинических исследованиях. С учетом того, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – бурно развивающийся класс гиполипидемических средств, фибраты применяюся в обычной практике все реже и реже. Вместе с тем нельзя забывать, что фибраты в монотерапии очень хорошо снижают уровни триглицеридов, особенно в диапазоне 3–8 ммоль/л. В реальной практической деятельности часто встречаются ситуации, когда высокие уровни триглицеридов пытаются снижать статинами, что неправильно. Фибраты третьего поколения (фенофибрат и ципрофибрат) в целом хорошо переносятся; риск побочных реакций при их использовании со статинами, на мой взгляд, сильно преувеличен. Комбинация статинов с фибратами дает прекрасный результат у больных с выраженной гипертриглицеридемией. Препаратом выбора в монотерапии дислипидемий с повышенными уровнем триглицерида, безусловно, является фенофибрат. В следующем году будет закончено исследование FIELD, в котором изучается эффект фенофибрата на “твердые” конечные точки у больных сахарным диабетом типа 2. В следующей версии Российских рекомендаций, вероятно, не следует писать о клофибрате, который во всем мире давно уже не применяется. Аналогично, мало кто в мире (кроме Японии) использует пробукол, в том числе и при лечении наследственных гиперлипидемий. Постепенно уходят в прошлое и секвестранты желчных кислот, которые сослужили свою службу в 80–90-е годы при монотерапии дислипидемий у детей и комбинированной терапии семейных дислипидемий. В этом году в обычной практике появились два новых препарата – розувастатин (статин) и ингибитор абсорбции холестерина эзетимиб. Эти препараты уже появились в аптечной сети Москвы и некоторых других российских городов.
   В этом разделе Российских рекомендаций, к сожалению, мало внимания уделено экстракорпоральным методам лечения дислипидемий [ЛПНП-аферез, плазмаферез, каскадная плазмафильтрация, Лп(а)-аферез]. Большинство практикующих врачей практически не знакомы с этими методами лечения дислипидемий. Отдельным категориям больных (тяжелая гетерозиготная гиперхолестеринемия, выраженная гиперхолестеринемия, больные с “компромиссной” печенью, синдромом гипервязкости) именно экстракорпоральные процедуры являются методом выбора. К сожалению, в нашей стране очень мало лабораторий, способных предложить квалифицированное лечение экстракорпоральными методами. Наибольший опыт в этой области лечения дислипидемий, на мой взгляд, имеет лаборатория проф. Г.А.Коновалова (Москва).   

7. Особенности коррекции липидных    нарушений у отдельных категорий больных
   Отдельный раздел Российских рекомендаций посвящен особенностям гиполипидемической терапии у отдельных групп населения (женщины, больные с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, пожилые люди, дети и подростки и др.) В последнее время много внимания уделяется особенностям нарушений липидного обмена и его коррекции у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Встречаемость метаболического синдрома в популяциях развитых стран очень высока и у лиц после 50 лет превышает 25% (E.Ford и соавт., 2002). Если в США в 1991 г. ожирение как основной признак метаболического синдрома с индексом массы тела более 30 встречалось у 12% населения, то по статистике 2001 г. таких людей на североамериканском континенте насчитывалось уже 21%. По результатам контролируемых исследований HPS с симвастатином и CARDS с аторвастатином были получены проспективные данные о том, что применение симвастатина и аторвастатина при сахарном диабете типа 2 приводит к достоверному снижению сердечно-сосудистой смертности. Согласно последним Европейским и Американским рекомендациям статины должны назначаться больным сахарным диабетом типа 2 независимо от наличия ИБС. До менопаузы женщины имеют значительно меньший риск развития атеросклероза по сравнению с мужчинами, поэтому назначение статинов или фибратов у молодых женщин с несемейной гиперхолестеринемией должно быть строго обосновано. В ряде проспективных контролируемых исследований со статинами последних лет доказана эффективностьний со статинами последних лет доказана эффективность и безопасность симвастатина, правастатина и аторвастатина при лечении женщин, в том числе и пожилого возраста. В Российских рекомендациях справедливо указано, что применение заместительной гормональной терапии у женщин с целью коррекции липидов чревато осложнениями, такими как рак матки и молочной железы, а также тромбоэмболия легочной артерии. Применение гиполипидемической терапии у детей и подростков, как правило, связано с лечением СГЛП. Как уже указывалось, параллельно с Российскими опубликованы Международные рекомендации по лечению семейной гиперлипидемии [18], в которых четко указаны сроки, объем необходимых диагностических тестов, а также алгоритмы начала гиполипидемической терапии у детей с СГЛП. С появлением ингибитора абсорбции ХС эзетимиба в России возможность эффективного контроля атерогенных дислипидемий в педиатрической практике значительно расширится.   

8. Перспективы Международных и Российских рекомендаций по нарушениям липидного обмена
   В мае 2001 г. был опубликован Третий доклад Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATP III) [5]. С тех пор назрела необходимость очередного пересмотра существующих Американских и Европейских рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В этом году был опубликован доклад Национальной образовательной программы по холестерину, в котором активно обсуждаются результаты этих последних исследований и их влияние на обычную клиническую практику [19]. Результаты пяти крупных исследований со статинами (HPS, PROSPER, ALHAT-LLA, ASCOT, и PROVE-IT) обозначили новые тенденции в гиполипидемической терапии на ближайшие годы. Во-первых, большой акцент делается на первичную профилактику атеросклероза. В Германии большинство больных принимают статины именно с целью первичной профилактики атеросклероза. Вне всякого сомнения, первичная профилактика ИБС актуальна и для России, хотя, к сожалению, очень много работы предстоит в плане обеспечения адекватной вторичной профилактики ИБС. К настоящему времени нет сомнений, что статины приносят пользу в первичной профилактике самых различных категорий больных независимо от пола, возраста, исходного риска, уровня ХС. Во-вторых, в последние годы появилась серьезная доказательная база для расширения показаний лечения статинами у больных СД, острым коронарным синдромом, артериальной гипертонией, у больных с эквивалентами ИБС (атеросклероз сонных и периферических сосудов), у пациентов после операций реваскуляризации на сосудах сердца, для профилактики инсульта и т.д. Согласно последнему докладу NCEP [19] для больных очень высокого риска рекомендованы более низкие целевые уровни ХС ЛПНП – не более 70 мг/дл (1,80 ммоль/л). Последний тезис пока можно оспорить. Для таких серьезных выводов нужна критическая масса положительных результатов клинических испытаний, в частности исследования TNT (Treatment to New Targets) c аторвастатином, которое завершится в 2005 г.
   Что касается перспектив для Российских рекомендаций, то уже сейчас с учетом получения новых научных данных назрела реальная необходимость их второй редакции. В целом появление первых Российских рекомендаций по диагностике и коррекции липидного обмена следует расценивать как серьезный шаг вперед. Основная цель этих рекомендаций сугубо практическая – предоставить практическим врачам многих специальностей интегрированную и доступную информацию о современных методах диагностики и лечения нарушений липидного обмена. Как справедливо заметил акад. Р.Г.Оганов в предисловии к Российским рекомендациям, “использование настоящих рекомендаций поможет существенно улучшить диагностику и лечение дислипидемий и в конечном итоге снизить высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в России”.
   В заключение публикации хотелось бы выразить большую благодарность многим российским экспертам, которые, несмотря на большую занятость, смогли найти время для конструктивной работы над Российскими рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий. Нет никаких сомнений, что первая версия Российских рекомендаций будет с благодарностью принята практикующими врачами многих специальностей и послужит реальным средством в квалифицированном лечении сотен тысяч больных с атеросклерозом.   

Литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскул. тер. и профилак. Приложение. 2004.
2. Wood D, Backer GD, Faergeman O et al. Atherosclerosis 1998; 140: 199–270.
3. de Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R et al. Eur Heart J 2003; 24: 1601–10.
4. National Cholesterol Education Programm. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel II). Circulation 1994; 89: 1333–445.
5. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285 (19): 2486–97.
6. Wierzbicki AS, Reynolds TM, Gill K, Alg S Crook MA. J Cardiovascular Risk 2000; 7: 63–71.
7. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–9.
8. Shepherd J, Cobbe SM, Isles CG et al. N Engl J Med 1995; 333: 1301–7.
9. Sacks FN, Pfeffer MA, Moye LA et al. N Engl J Med 1996; 335: 1001–9.
10. The long-term prevention with pravastatin in ischemic disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349–57.
11. Downs JR, Clearfield M, Weis S et al. JAMA 1998; 279: 1615–22.
12. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk patients: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.
13. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. (ALLHAT-LLT). 2002; 288: 2998–3007.
14. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. ASCOT investigators.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm. (ASCOT –LLA): a multicentre controlled lipid-lowering trial. Lancet 2003; 361: 1149–58.
15. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. N Engl J Med 2004; 350: 1495–504.
16. Pyorala K, De Backer G, Graham I et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300–31.
17. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP et al. Eur Heart J 2003 Jun; 24 (11): 987–1003.
18. Fernando Civeira for the International Panel on Management of Familial Hypercholesterolaemia. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 173 (2004): 55–68.
19. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Circulation 2004; 110: 227–39.



В начало
/media/consilium/04_11/841.shtml :: Wednesday, 23-Mar-2005 21:08:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster