Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 12/2004 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

КАРДИОЛОГИЯ Принципы терапии артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп


И.А.Комиссаренко, О.М.Михеева

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. – проф. Л.Б.Лазебник) ФПДО МГМСУ

С учетом современных тенденций в медицине, экономического и демографического положения наиболее перспективным направлением в улучшении положения с кардиальной патологией является борьба с артериальной гипертонией (АГ) как самым весомым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
   Наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как АГ, увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50–69 лет. У мужчин в возрасте 40 лет, больных АГ, средняя продолжительность жизни сокращается на 6 лет. Серьезной проблемой общества является отсутствие мотивации у наших граждан к поддержанию своего здоровья на уровне, обеспечивающем высокое качество жизни. Ежегодные потери общества в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ сопоставимы с последствиями природных катастроф.
   Данные большинства как одномоментных, так и проспективных исследований, проведенных на популяциях с различными географическими, культурными и социально-экономическими характеристиками, показали прямую связь артериального давления (АД) с возрастом.
   Длительное повышение АД может привести к поражению органов-мишеней и развитию ряда осложнений: инсульту, энцефалопатии, гипертрофии левого желудочка, сердечной, почечной недостаточности и др.
   АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического АД. В то же время адекватные терапевтические мероприятия способны снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, улучшить течение и прогноз АГ. Это обусловливает важность проведения и своевременного начала антигипертензивной терапии.
   По данным Фрамингемского исследования, систолическая АГ имела наиболее высокое предсказывающее значение в возникновении сердечно-сосудистых осложнений у пожилых. Эксперты ВОЗ дают ей следующее определение: “Изолированная систолическая гипертония – это общий термин, используемый для характеристики всех больных с систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт. ст. и диастолическим АД меньше 90 мм рт. ст.”
   Распространенность изолированной систолической гипертонии (ИСГ) среди пациентов пожилого возраста составляет от 10 до 20%. У мужчин и женщин старше 55 лет частота ИСГ растет, причем у женщин этот рост более быстрый. По данным Фрамингемского исследования, ИСГ обнаруживается у 14% мужчин и 23% женщин старше 65 лет.
   Предполагается связь АГ, особенно систолической гипертонии, с процессом старения. Основным патогенетическим фактором является склероз аорты и крупных артерий, развивающийся в результате склероза средней оболочки, ведущий к понижению их эластичности. Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов, схожи с изменениями вследствие атеросклероза. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых является спорным. При исследовании аутопсийных образцов человеческой аорты было показано, что растяжимость ее стенок с возрастом снижается, однако количественные взаимоотношения процессов старения и атеросклероза невозможно разделить. Кроме того, клиническая практика показывает, что у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза систолическое АД остается в пределах нормы. В противоположность этому в некоторых популяциях с низкой распространенностью атеросклероза систолическое АД с возрастом повышается и наблюдается ИСГ.
   Снижение эластичности и растяжимости артерий приводит к повышению систолического и пульсового АД, а также скорости подъема пульсовой волны. Повышению АД способствует также снижение чувствительности барорецепторов, количества и чувствительности b2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, что наряду с задержкой натрия и воды ведет к усилению вазоконстрикции и повышению общего периферического сосудистого сопротивления.
   Органы-мишени, страдающие в первую очередь при АГ, – головной мозг, сердце и почки. Углеводный и липидный метаболизм также не остаются в стороне. К возможным маркерам поражения органов-мишеней при АГ следует отнести следующие: утолщение стенки каротидной артерии, гипертрофию левого желудочка сердца (ГЛЖ), микроальбуминурию (особенно при диабете), повышение креатинина сыворотки, ремоделирование артерий, нарушение функции эндотелия, повышение чувствительности к инсулину.
   К особенности проявления АГ в пожилом возрасте относятся: 1) высокая распространенность АГ, особенно ИСГ, 2) давность заболевания, 3) скудность субъективных симптомов, 4) выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек, 5) высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), 6) гипокинетический тип гемодинамики, 7) увеличение общего периферического сопротивления, 8) частое выявление гипертонии “белого халата", 9) возможность псевдогипертонии, 10) высокая частота ортостатических реакций, 11) меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения), 12) высокое пульсовое АД, 13) высокая солечувствительность АД, 14) высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра), 15) частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, сопровождающийся повышением АД.   

Диагностика
   
Существуют различные методические подходы к диагностике АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и ИСГ: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров. Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях.
   Метод суточного мониторирования АД (СМАД) по сравнению с традиционным способом измерения обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие:
   1) возможность применения метода амбулаторно, в обычных для больного условиях работы и домашней обстановки;
   2) анализ АД в течение суток, в период бодрствования и ночью во время сна;
   3) определение индивидуальных суточных ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использование этих данных для: а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии, б) выявления реакции “белого халата”;
   4) возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств.
   Особенности СМАД у пожилых:
   
• высокая частота ИСГ,
   • высокая вариабельность АД,
   • высокие показатели “нагрузки давлением” (индекс времени, индекс площади),
   • преобладание больных с недостаточным снижением АД в ночные часы и больных с “ночной” гипертонией,
   • большая величина и скорость утреннего подъема АД.

Общие принципы лечения
   
Цель лечения АГ – не только снижение АД, но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким АД.
   Конечной целью лечения больных АГ является предотвращение осложнений (часто фатальных), возникающих при повышении систолического АД (САД) и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества, что достигается главным образом предупреждением осложнений систолической гипертонии, поддержанием удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных.
   Изменение образа жизни – первый шаг в борьбе с высоким давлением. В чем чаще всего заблуждаются люди с повышенным АД? Высокое давление недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забываются полезные советы врача, высок процент рецидивов курения, употребления спиртных напитков, переедания.
   Больные АГ должны соблюдать следующие правила: 1) “Курение не в моде, если в моде здоровье”; 2) “Расслабление!”; 3) “Лишняя масса тела мешает работе сердца”; 4) “Движение сохраняет форму и является наилучшим тренером кровообращения”; 5) “Избегайте стрессовых ситуаций”; 6) “Не соль, а приправы”; 7) “Спиртные напитки таят в себе опасность”; 8) “Не допускайте сердцебиения из-за чашечки кофе”.
   Лечение АГ должно проводиться по нескольким направлениям: 1) гиполипидемическая терапия, 2) антиагрегантная терапия, 3) гипотензивная терапия.
   Особенности медикаментозного лечения пожилых больных АГ включают в себя следующие положения:
   1) только постепенное снижение давления (на 25–30%): резкая гипотония может усугубить мозговую и почечную недостаточность;
   2) предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, ортостатическая гипотония (развивающаяся чаще после приема пищи) – нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможно падение с переломами костей;
   3) низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность при повышении доз;
   4) контроль функции почек, электролитного, липидного, углеводного и пуринового обменов;
   5) простая терапевтическая модель;
   6) обязательное сочетание с немедикаментозными методами;
   7) индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.
   Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при АГ: симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия, ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишеней.
   В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются следующие группы лекарственных препаратов: 1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики, 2) антагонисты кальция, 3) b-адреноблокаторы (БАБ), 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), 5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, 6) a1-адреноблокаторы, 7) препараты центрального действия.   

Диуретики
   
Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством выбора являются диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость. По данным международной статистики, каждый третий больной гипертонией в мире получает диуретик. На Конгрессе Европейского гипертонического общества, состоявшемся в Милане в июне 1995 г., была вновь подтверждена целесообразность использования диуретиков в качестве средств 1-го ряда, учитывая их благоприятное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Наиболее широкое применение для лечения АГ нашли тиазидные диуретики, оказывающие натрий- и диуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия преимущественно на уровне дистальных извитых канальцев. Доказана более высокая антигипертензивная эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных (по сравнению с более молодыми), у лиц негроидной расы (по сравнению с лицами белой расы) и у женщин (по сравнению с мужчинами). Предполагается существование двух механизмов антигипертензивного действия тиазидных диуретиков: 1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов хлорида натрия; 2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.
   Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием. Хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Диуретическое действие препарата наступает через 1–2 ч и продолжается 6–12 ч. При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта составляет 12–18 ч. Гидрохлортиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде с мочой.
   Помимо лечения артериальной гипертензии гидрохлортиазид применяют при отечном синдроме различного генеза прежде всего при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, почечной недостаточности, при задержке жидкости при ожирении, также при насахарном диабете, субкомпенсированных формах глаукомы.
   Назначают внутрь во время или после еды по 12,5–50 мг/сут (или через день) однократно утром.
   В настоящее время гидрохлортиазид также широко используется в комбинированной терапии артериальной гипертензии как отдельный препарат или как один из компонентов, входящий в состав готовых комбинированных форм. Наиболее часто гидрохлортиазид комбинируется с ингибиторами АПФ, что позволяет, во-первых, воздействовать на разные патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, во-вторых применять оба компонента в малых дозах, снижая тем самым риск побочных явлений. Также клинически важным при использовании комбинации с ингибиторами АПФ является устранение такого возможного побочного явления гидрохлортиазида как повышенное выведения калия из организма за счет калийсберегающего эффекта ИАПФ. Российским врачам и пациентам хорошо известны готовые комбинации гидрохлортиазида с каптоприлом, эналаприлом, а с 2004 года также комбинация с ИАПФ фозиноприлом .
   Кроме гидрохлортиазида больным АГ рекомендуется диуретик индапамид, названный диуретиком выбора для оптимальной кардио- и вазопротекции. Индапамид – первый диуретик, специально предназначенный для лечения АГ с учетом ассоциирующихся с нею факторов риска. Основным отличием индапамида от других диуретиков является специфическое действие на сосуды. Противогипертензивная активность индапамида обусловлена вазодилатирующим эффектом, проявляющимся у больных АГ как результат устранения повышенной чувствительности сосудов к катехоламинам.
   Сосудорасширяющее действие достигается за счет: почечного салуретического эффекта, схожего с эффектом тиазидов и позволяющего устранить у больных АГ избыточное содержание натрия в артериальной стенке, прямого влияния на сосуды, обусловленного регуляцией входа кальция в клетки гладких мышц сосудов (модификация трансмембранного транспорта кальция), увеличенным синтезом PGE2 и простациклина I2, обладающего сосудорасширяющим действием и препятствующим агрегации тромбоцитов.
   Указанный прямой сосудистый эффект у индапамида сильнее, чем у других диуретиков, за счет его селективного всасывания, обусловленного большей липофильностью. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), не влияет на метаболизм липидов и углеводов. В терапевтической дозе (2,5 мг/сут, индапамид-ретард 1,5 мг) препарат оказывает максимально прямое действие на сосуды, тогда как диуретический эффект его является субклиническим. Индапамид усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих PG, т.е. обеспечивает вазопротекцию. Индапамид не снижает толерантность к глюкозе у больных АГ, в том числе страдающих сахарным диабетом, чем выгодно отличается от традиционных диуретиков, которые примерно в 30% случаях вызывают нарушение толерантности к глюкозе. По способности вызывать регрессию ГЛЖ индапамид не уступает ИАПФ и антагонистам кальция. Высокая антигипертензивная активность препарата сочетается с безопасностью лечения, электролитные изменения на фоне приема индапамида, в том числе длительного, несущественны, так как диуретический эффект препарата является субклиническим.
   Индапамид не оказывает действия на метаболизм холестерина, даже у пациентов с гиперлипидемией, о чем свидетельствуют данные продолжительных исследований, в которых наблюдали более 600 больных. E.Cardona (Симпозиум по индапамиду, 1985 г.) у пожилых больных, получавших индапамид, отметил повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), в то время как уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) имел тенденцию к снижению.
   Фуросемид и другие петлевые диуретики отличаются от тиазидных диуретиков значительно более мощным, но непродолжительным по времени натрий- и диуретическим действием. Для них характерны быстрое начало действия (через 0,5–1 ч), пик действия через 1–2 ч, кратковременный эффект (4–6 ч). Важно отметить, что петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности (при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин), они улучшают почечный кровоток и повышают скорость клубочковой фильтрации. Развитие толерантности к петлевым диуретикам может быть связано со вторичной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
   Наиболее оправдано применение данных диуретиков в ургентных ситуациях: отек легких, гипертонический криз, сердечная недостаточность, отек мозга.
   Калийсберегающие диуретики редко используют для длительной монотерапии АГ, хотя есть данные о высокой антигипертензивной эффективности спиронолактона.
   Побочные эффекты встречаются при лечении тиазидными диуретиками примерно у 30–50% больных. Из-за побочных эффектов при использовании высоких доз тиазидных диуретиков их приходилось отменять в 20–30% случаев, индапамид – лишь в 1–2% случаев. Гипокалиемия реже развивается при лечении ретардной формой индапамида по сравнению с обычной лекарственной формой.
   Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (БАБ, ИАПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: тенорик (диуретик + b-адреноблокатор), капозид (диуретик + ИАПФ), гизаар (диуретик+блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов).
   При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2–2,5 мг в сутки и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

Рекомендуемые дозы диуретиков у пожилых пациентов:

Препарат

Доза, мг/день

Хлорталидон

25–50

Гидрохлортиазид

12,5–25

Индапамид

2,5–5

Индапамид-ретард

1,5

Антагонисты кальция
   
Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Антагонисты кальция улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц антагонисты кальция снижают САД в большей степени, чем диастолическое АД (ДАД).
   Основные сердечно-сосудистые эффекты антагонистов кальция трех основных групп обусловлены инактивацией потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа в мембранах специализированных клеток синусового и АВ-узлов, кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток средней оболочки артерий и артериол. Поэтому все без исключения антагонисты кальция L-типа обладают в той или иной степени отрицательным хроно-, дроно- и инотропным действием, а также снижают системное и легочное АД.
   Из дополнительных фармакологических свойств антагонистов кальция в последние годы особое внимание привлекают следующие.
   1. Обратное развитие ГЛЖ при длительном назначении антагонистов кальция описано во многих клинических и экспериментальных исследованиях у больных с АГ.
   2. Нефропротективное действие. В основе такого действия могут лежать несколько потенциально полезных эффектов, в разной мере присущих различным антагонистам кальция: а) снижение системного АД и почечного перфузионного давления у больных АГ; б) расширение почечных артерий и артериол; в) торможение пролиферации мезангиальных клеток; г) повышение скорости клубочковой фильтрации; д) умеренное натрийуретическое действие.
   3. Антиатерогенное действие различных антагонистов кальция убедительно продемонстрировано в эспериментальных исследованиях. В клинических исследованиях отмечено благоприятное влияние на возникновение новых атеросклеротических поражений коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
   Общим свойством антагонистов кальция является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90–100%) и единственный путь элиминации из организма – метаболизм в печени. Амлодипин как препарат третьего поколения дигидропиридиновых антагонистов кальция в меньшей степени вызывает активацию симпатико-адреналовой системы.
   Антагонисты кальция вызывают дилатацию не только периферических и коронарных, но и легочных артерий, что послужило основанием для их использования при лечении больных с различными формами легочной гипертензии. Препаратами выбора для длительной терапии первичной легочной гипертензии в настоящее время считаются дигидропиридиновые антагонисты кальция. Перспективным оказалось применение дигидропиридиновых антагонистов кальция при лечении вторичной легочной гипертензии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких). Верапамил и дилтиазем, по-видимому, менее эффективны, чем нифедипин, в снижении давления в легочной артерии, однако они могут быть полезны у больных с наклонностью к тахикардии.
   Способность антагонистов кальция расширять мозговые артерии послужила основанием для попыток их использования при лечении некоторых цереброваскулярных заболеваний.

Рекомендуемые пожилым суточные дозы антагонистов кальция:

Препарат

Доза

Амлодипин

5–10 мг в сутки

Фелодипин

2,5–5–10 мг в сутки

Исрадипин

2,5–5 мг 1–2 раза в сутки

Лацидипин

2–4 мг/сут

Нифедипин-ретард

30–60 мг 1 раз в сутки

Дилтиазем

60–180 мг 2 раза в сутки

Верапамил

40–80–120–240 мг 2 раза в сутки

БАБ
   
Блокаторы b-адренергических рецепторов нашли широкое применение при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и уже более 30 лет используются в кардиологической практике. Обобщая литературные данные, Kaplaii, Smith (1981 г.) выделяют 9 возможных механизмов антигипертензивного эффекта БАБ: 1) влияние на центральные механизмы регуляции АД; 2) первичное влияние на сократимость миокарда и величину сердечного выброса; 3) подавление продукции и выделение ренина; 4) пресинаптическая ингибиция медиатора; 5) влияние на барорецепторы; 6) эффекты на объем плазмы крови; 7) восстановление сосудистой релаксирующей способности; 8) снижение энзиматической активности в симпатических ганглиях; 9) антигипертензивныи эффект метаболитов БАБ. Международное общество по гипертонии при ВОЗ, рекомендуя четыре основных класса антигипертензивных препаратов (БАБ, диуретики, антагонисты кальция и ИАПФ) как препараты первого ряда для лечения мягкой АГ, специально подчеркнуло также правомерность применения выгодных лекарственных комбинаций, в том числе для начального лечения. При этом упомянуты три наиболее предпочтительных сочетания препаратов для лечения АГ у пожилых людей:1) комбинация тиазидного диуретика с БАБ, блокатором АПФ или c b-блокатором, 2) комбинация БАБ с антагонистом кальция uлu a-блокатором, 3) комбинация блокатора АПФ с антагонистом кальция.

Рекомендуемые дозы БАБ для пожилых больных:
   
• ацебутoлол 400 мг 1–2 раза в день,
   • атенолол 50 мг в день,
   • бетаксолол 5–10–20 мг в день,
   • бucoпpoлoл 10–20 мг в день
   • метопролол 100–200 мг в день,
   • пиндолол 15–45 мг в день,
   • пропранолол 80–160 мг 2 paза в день.

ИАПФ
   
ИАПФ эффективны при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности ренина плазмы.
   Начальный антигипертензивный эффект препаратов этой группы обусловлен подавлением активности АПФ и снижением образования ангиотензина-2, что приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и диурезу, некоторому увеличению содержания калия в плазме крови. Антигипертензивный эффект ИАПФ определяется уменьшением общего периферического сопротивления (постнагрузки на левый желудочек, которое обусловлено расслаблением гладких мышц сосудов в связи с уменьшением вазоспастического действия ангиотензина-2 с одновременным увеличением податливости стенок резистивных артерий, что способствует улучшению коллатерального кровообращения в органах с нарушенной перфузией и снижением активности симпатико-адреналовой системы), а также увеличением вазодилатирующих натрийуретических веществ, уменьшением давления наполнения желудочков (преднагрузки). Гипотензивный эффект не сопровождается снижением кровотока в органах-мишенях (сердце, мозг, почки). Важное значение имеет способность ИАПФ уменьшать гипертрофию и массу миокарда левого желудочка, улучшать диастолическую функцию сердца за счет регрессии коллагенового материала, при этом сократительная способность миокарда не страдает.
   Все же крайне важно также учитывать, что люди пожилого и старческого возраста – это особый контингент пациентов, у которых наряду с артериальной гипертонией может существовать ряд сопутствующих патологий, в том числе нарушение почечной функции, а также повышенный риск кумуляции препаратов в организме. В связи с этим лечащий врач должен особенно внимательно подходить к выбору ингибиторов АПФ, выбирая в этой ситуации препарат с выведением преимущественно через печень (фозиноприл).
   Органопротективное действие ИАПФ лизиноприла обусловлено его гидрофильностью: он не метаболизируется в печени, поэтому может применяться при циррозах и гепатитах различной этиологии, при ожирении.
   Следующие фармакологические эффекты ИАПФ могут быть полезными при АГ:
   1) достаточно высокая антигипертензивная эффективность при монотерапии;
   2) отсутствие кардиодепрессивного эффекта и способность улучшать отдаленный прогноз у больных с систолической дисфункцией левого желудочка;
   3) нефропротективное действие, особенно выраженное у больных с сопутствующим сахарным диабетом;
   4) способность вызывать обратное развитие ГЛЖ и гипертрофию гладкой мускулатуры стенки артерий у больных гипертонической болезнью;
   5) усиление антигипертензивных эффектов ИАПФ при их комбинации с диуретиками и антагонистами кальция.
   В последние годы большие надежды во вторичной профилактике ИБС связывают с ИАПФ. Полагают, что эти препараты способны оказать благоприятное влияние на течение атеросклероза.
   Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах:
   Каптоприл 6,25–50 мг 2–3 раза
   Периндоприл 2–4–8 мг 1–2 раза
   Эналаприл 2,5–5–20–40 мг 1–2 раза
   Рамиприл 1,25–10 мг
   Трандолаприл 2–4 мг
   Фозиноприл 10–20–40 мг
   Лизиноприл 2,5–40 мг
   Квинаприл 2,5–40 мг   

Антагонисты АТ1-рецепторов
   
Антагонисты ангиотензина-2 являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы, относящиеся к типу AT1. Большинство физиологических эффектов ангиотензина-2 опосредуется через стимуляцию рецепторов AT1, в частности такие эффекты, как:
   - вазоконстрикция и повышение АД;
   - реабсорбция натрия в почечных канальцах и в кишечнике;
   - высвобождение альдостерона;
   - ремоделирование сосудистой стенки и миокарда (пролиферация и миграция клеток гладкой мускулатуры, гиперплазия интимы, гипертрофия и фиброз миокарда);
   - активация симпатико-адреналовой системы (центральная на пресинаптическом уровне и периферическая в надпочечниках);
   - повышение чувствительности барорецепторов;
   - задержка воды в организме;
   - повышение гликогенолиза и глюконеогенеза;
   - высвобождение ренина;
   - вазоконстрикция приносящих и в еще большей степени выносящих артериол почечных клубочков, сокращение мезангиальных клеток и снижение почечного кровотока.
   Все эти эффекты ангиотензина-2 так или иначе вовлечены в регуляцию АД, а также в поддержание его на патологически высоком уровне при АГ. Избирательная блокада рецепторов AT1 не только позволяет устранить патологически возросший тонус сосудистой стенки при АГ и предупреждать патологическое ремоделирование сосудистой системы и миокарда, но способна обеспечивать регрессию гипертрофии и улучшать диастолическую функцию сердца, устраняя ригидность стенки миокарда у больных АГ.
   К основным эффектам антагонистов ангиотензина-2 следует отнести:
   1. Гипотензивный.
   2. Кардиопротективный (уменьшают ГЛЖ).
   3. Нефропротективный (уменьшают протеинурию).
   4. Уменьшение проявлений застойной сердечной недостаточности.
   Механизм гипотензивного действия антагонистов АТ1-рецепторов обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов вследствие:
   - устранения прессорного влияния ангиотензина-2 на сосуды,
   - уменьшения реабсорбции натрия в почечных канальцах,
   - ингибирования ренин-ангиотензиновой системы в центральной нервной системе (ЦНС),
   - уменьшения активности медиаторных процессов в симпатической нервной системе,
   - регрессии патологического ремодулирования сосудистой стенки (гиперплазия и гипертрофия).
   По антигипертензивной эффективности блокаторы АТ1-рецепторов сопоставимы с диуретиками, БАБ, антагонистами кальция и ИАПФ, однако отличаются лучшей переносимостью. Высокая эффективность, хорошая переносимость и другие фармакологические эффекты этих препаратов делают перспективным их использование для длительной терапии АГ, в том числе и у пожилых пациентов.
   Международные торговые наименования и разовые дозы антагонистов АТ1-рецепторов, зарегистрированных в Российской Федерации:

Международное название препарата

Доза, мг

Валсартан

80–160

Ирбесартан

150–300

Кандесартан

4–16

Лозартан

50–100

Телмисартан

40–160

Эпросартан

600

Препараты центрального действия
   
Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две группы:
   - агонисты A2-адренорецепторов (A-метилдопа, клонидин и др.),
   - агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин).
   Агонисты A2-адренорецепторов и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, действуя на разные участки продолговатого мозга, вызывают одинаковые сердечно-сосудистые эффекты, связанные с ослаблением гиперактивности симпатической нервной системы и повышением тонуса блуждающего нерва.
   a-Адренорецепторы и I1-имидазолиновые рецепторы располагаются не только в вазомоторных центрах продолговатого мозга, но и на мембранах клеток других органов и тканей. Со стимуляцией a2-адренорецепторов на клетках других тканей связывают частое развитие побочных эффектов при лечении a-метилдопа, клонидином и др. (например, сухость во рту, сонливость). Такие дополнительные эффекты нежелательны у больных АГ, особенно у пациентов старших возрастных групп.

Классификация гипертонических кризов (ВОЗ)

Критическая гипертония
ДАД>120 мм рт. ст.

Стойкая гипертония
ДАД>120 мм рт. ст.

Гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение
мозгового кровообращения, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг;
расслаивающая аневризма; острый отек легких; острая почечная
недостаточность; cтенокардия, инфаркт миокарда; синдром,
связанный с выделением значительного количества катехоламинов;
ожоги; взаимодействие лекарственных средств; феохромоцитома;
травма головы

– Ускоренная АГ: глазное дно – кровоизлияния
(III тип по Keith–Wagener–Barker)
– Злокачественная АГ: нейроретинопатия
(IV тип по Keith–Wagener–Barker)
– Вторичные АГ
– Послеоперационная АГ
– Неконтролируемая гипертония в предоперационном периоде

 

Препарат

Доза

Начало действия

Побочные эффекты

Нитропруссид натрия

0,5–10 мкг/кг/мин, инфузия

Мгновенно

Тошнота, рвота, подергивание мышц

Нитроглицерин

5–100 мкг/мин, инфузия

2–5 мин

Брадикардия, тахикардия, прилив крови

 

к лицу, головная боль, рвота

Фуросемид

20–60–100 мг в течение 10–15 с

2–3 мин

Гипотония, слабость

Пропранолол

5 мл 0,1% раствора в 15–20 мл

 

изотонического раствора, медленно

20–30 мин

Брадикардия

Клонидин

0,5–1 мл 0,01% раствора в 15–20 мл

 

изотонического раствора, медленно

15–20 мин

Сонливость

Магния сульфат

5–10–20 мл 25% раствора медленно

15–25 мин

Гиперемия лица

   Дополнительные эффекты, связанные со стимуляцией I1-имидазолиновых рецепторов на клетках почек, поджелудочной железы, жировой ткани и каротидных клубочков, полезны для АГ. Так, моксонидин и рилменидин, стимулируя I1-имидазолиновые рецепторы в почках, уменьшают реабсорбцию натрия и воды, в надпочечниках тормозят высвобождение катехоламинов их хромаффинных клеток, в поджелудочной железе увеличивают секрецию инсулина в ответ на нагрузку глюкозой; усиливают липолиз; стимулируя I1-имидазолиновые рецепторы каротидного клубочка, повышают его чувствительность к снижению АД и гипоксии/гиперкапнии.
   Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом.

Рекомендуемые дозы агонистовI1-имидизолиновых рецепторов:

Препарат

Доза, мг/день

Моксонидин

0,2–0,4

Рилменидин

1 (при отсутствии эффекта

 

через 1 мес дозу увеличивают

 

до 2 мг в сутки)

a-Aдреноблокаторы
   
a1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин и др.) обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью у больных пожилого возраста.
   Селективные a1-блокаторы показаны при гипертонии на фоне сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности, бронхиальной астмы или хронических обструктивных заболеваний легких.
   В связи с тем что селективные a1-блокаторы способствуют снижению общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, эти препараты могут быть показаны пациентам, у которых гипертензия сопровождается дислипидемией.
   Таким образом, благодаря своим свойствам a1-адреноблокаторы в некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Рекомендуемые дозы a1-адреноблокаторов у пожилых пациентов:

Препарат

Доза, мг/сут

Доксазозин в обычной форме

1–16

Доксазозин GITS

4–8

Празозин

0,5–10

Гипертонические кризы
   
При АГ гипертонические кризы – явление достаточно типичное. Но при этом у одних они часты, у других редки или даже практически отсутствуют. Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД. Многие исследователи создавали классификации гипертонических кризов: А.Л.Мясников (1961 г.), Н.А.Ратнер (1971 г.), А.П.Голиков (1976 г.), М.С.Кушаковский (1982 г.). Далее представлена обобщенная классификация (В.С.Задионченко, 2001): I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма, II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
   Гипертонический криз I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100–105 мм рт. ст., САД до 180–190 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличено. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как “вегетативную бурю”. В лабораторных анализах может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2–3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2–3 ч) обычно не вызывают осложнений.
   Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (больше 120 мм рт. ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы – головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ – уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST. Гипертонический криз II типа длится от 3–4 ч до 4–5 дней, обычно наблюдается у больных гипертонической болезнью II–III стадии.
   В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на “критическую” и “стойкую” гипертонию. Данная классификация требует детального, на современном уровне обследования больного, что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях скорой медицинской помощи), и потому в нашей стране она пока не имеет распространения.
   Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.
   Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, недостаточность функционирования a- и b-рецепторов, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина-2 и норадреналина, недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение “выделения” вазодилатирующих веществ.
   Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относятся вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефропроз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с “повреждением” барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.
   Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют острые нервно-психические перенапряжения, нарушения диеты, изменения метеорологических факторов, алкогольные эксцессы, самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом, нерациональная фармакотерапия.
   К диагностическим критериям гипертонического криза у гериатрических больных можно отнести следующие: “относительно внезапное” начало, индивидуально высокий подъем АД, наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.
   Наиболее частыми осложнениями являются: острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда); расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты; энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт; фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.
   Факторами риска осложнений гипертонического криза являются: возраст 60 лет и старше, сопутствующая ИБС, перенесенный ранее инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, стенозы мозговых и почечных артерий, устойчивость к терапии.
   Среди лиц, страдающих АГ, и обращающихся за экстренной помощью, свыше 70% имеют возраст старше 60 лет. Лечение гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого возраста должно быть направлено на снижение АД, однако скорость снижения АД определяется фоновым состоянием коронарных и мозговых сосудов.
   Сложности подхода к лечению гипертонических кризов у больных старших возрастных групп обусловлены особенностями стареющего организма: возрастными, физиологическими, патологическими. Это в первую очередь снижение адаптационных возможностей организма, повышение чувствительности к лекарственным препаратам, наличие полиморбидности.
   Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение давления – САД примерно на 25% от исходных цифр, ДАД на 10% не менее чем в течение часа. При резком падении АД возможно нарастание неврологической или кардиальной симптоматики.
   Существуют определенные требования, предъявляемые к гипотензивным препаратам, применяемым при гипертонических кризах:
   1) избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца;
   2) гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов);
   3) плавное снижение АД (в течение 2–4 ч на 25%);
   4) стабилизация АД.
   От гипертонических кризов следует отличать псевдокризы (pseudoemergencies), т.е. ситуации, при которых повышенное АД не представляет непосредственной угрозы жизни или здоровью больного, потому не требуется быстрое его снижение с помощью антигипертензивных средств. К таким псевдокризам, с одной стороны, относят бессимптомные и малосимптомные случаи нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензии, а с другой – ряд заболеваний или синдромов, клинические симптомы которых напоминают те, что обнаруживаются у больных с гипертоническим кризом.
   В первом случае очень высокие уровни АД часто связаны с отменой ранее проводившейся терапии. Таким больным следует назначить обычные антигипертензивные препараты внутрь, возможно использование комбинации из двух или трех препаратов. Если проводившаяся ранее терапия была эффективной и хорошо переносилась, ее просто возобновляют. Если проводившаяся ранее терапия была неэффективной или плохо переносилась, назначают антигипертензивные препараты других классов. Больные с нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензией не нуждаются в госпитализации, однако они должны находиться под наблюдением врача в течение нескольких часов после начала (или возобновления) пероральной антигипертензивной терапии. Затем больных отпускают домой с рекомендацией повторно посетить лечащего врача через 24–48 ч для того, чтобы он оценил эффективность назначенной терапии.
   Существуют различные подходы к лечению (купирование) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования гипертонических кризов у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные далее, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.
   При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД, снижение которого должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно мозге.
   Для лечения гипертонических кризов у больных с неповрежденными органами-мишенями или с минимальной степенью их повреждения используют средства для приема внутрь. Это оправдано и в том случае, когда необходимо умеренно быстрое, а не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.
   1. Нифедипин – простая форма (ни в коем случае не пролонгированная) 10 мг под язык или разжевать, начало действия – через 15–20 мин, продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, – 4–5 ч. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
   2. Каптоприл 25–50 мг под язык или разжевать, действие начинается через 15 мин и продолжается 4–6 ч.   
   3. Нитроглицерин 0,5 мг (начало действия через 3–5 мин).
   4. Клонидин 0,1–0,2 мг (начало действия через 30–60 мин) на первый прием, далее по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.
   5. Лабеталол по 200–400 мг внутрь, действие начинается через 30–60 мин и продолжается около 8 ч.
   Указанные мероприятия можно проводить в амбулаторных условиях, при их неэффективности возникает опасность развития осложнений и требуется госпитализация для дальнейшего проведения неотложной терапии. При угрозе кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол 6–10 мл 0,5% раствора. Купирование гипертонической энцефалопатии должно проводиться с участием невропатолога. Допустимо применение дроперидола 2 мл 0,25% внутривенно, лабеталола 20 мг внутривенно струйно, при необходимости – противосудорожные препараты, диуретики, вазоактивные средства (пентоксифиллин и др.). Необходим постоянный контроль за функциональным состоянием церебрального, коронарного, почечного кровотока.
   Показания к госпитализации сформулированы в национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (Всероссийское общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Экстренная госпитализация показана в следующих случаях: гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
   Каждый больной, страдающий АГ с кризовым течением, должен иметь в домашней аптечке клонидин, нифедипин, каптоприл, нитроглицерин и начинать лечение этими препаратами для купирования гипертонического криза еще до прибытия врача. Препараты желательно принимать в положении лежа или сидя.
   Для профилактики повторных гипертонических кризов следует систематически проводить адекватно подобранную антигипертензивную терапию.



В начало
/media/consilium/04_12/880.shtml :: Sunday, 27-Mar-2005 23:14:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster