Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 12/2004 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Взаимодействие компонентов витаминно-минеральных комплексов и рациональная витаминотерапия


Е.В.Ших

Институт клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП, Москва

В настоящее время витаминные комплексы находят все более широкое применение в технологиях восстановительной медицины для коррекции функциональных состояний и повышения резервных возможностей человека при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды.
   Гиповитаминозный фон отягощает течение основного заболевания и снижает эффективность терапевтических мероприятий. В связи с этим лечение пациента должно включать в себя коррекцию имеющегося поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной витаминной обеспеченности организма [1–3].
   По данным статистических исследований, как врачи, так и пациенты отдают предпочтение витаминно-минеральным комплексам, содержащим максимальное количество компонентов. Стремление принять одновременно всю необходимую организму суточную дозу всех витаминов и минералов может привести к тому, что это существенно затрудняет достижение конечной цели – профилактики и/или лечения определенных симптомов. Во многом это объясняется взаимодействием компонентов, что приводит к частичной или полной потере активности. Данные литературы и полученные нами собственные результаты исследований подтверждают, что относительно витаминов имеют место все известные виды лекарственного взаимодействия: фармацевтическое взаимодействие – до введения в организм внутри самой лекарственной формы; фармакокинетическое – на различных стадиях фармакокинетики; фармакодинамическое – на этапе взаимодействия с рецепторами [4–6].
   Фармацевтическое взаимодействие – результат физико-химических реакций витаминов между собой.
   Тиамина гидрохлорид окисляется под действием рибофлавина, давая тиохром с образованием хлорофлавина. Оба могут выпадать в осадок. Взаимодействие между тиамином и рибофлавином усиливается под действием никотинамида.
   Никотинамид существенно усиливает взаимодействие между цианокобаламином и тиамином. Никотинамид практически утраивает растворимость фолиевой кислоты. Растворимость рибофлавина также усиливается никотинамидом. Добавление никотинамида в раствор аскорбиновой кислоты и натрия рибофлавина-фосфата увеличивает фотолиз последнего.
   Аскорбиновая кислота может в определенной степени предотвращать осаждение тиохрома, однако это может привести к еще большему образованию хлорофлавина [7].
   Аскорбиновая кислота восстанавливает фолиевую кислоту. Фолиевая кислота является незаменимым кофактором при переносе одноуглеродных звеньев: например, метильные группы, поставляемые незаменимой аминокислотой метионином, необходимы для синтеза различных соединений – пуринов, пиримидина тимина, аминокислоты серина, холина, карнитина, креатинина, адреналина и многих других. Для выполнения своей функции фолиевая кислота должна находиться в восстановленной тетрагидрофолатной форме, и это состояние обеспечивается и (или) поддерживается в присутствии аскорбиновой кислоты. Рибофлавин усиливает аэробное разрушение аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота в растворе уменьшает период полураспада тиамина [7].
   Фолиевая кислота разрушается под действием тиамина. Эргокальциферол подвергается изомеризации под воздействием аскорбиновой кислоты, тиамина гидрохлорида.
   Химическое взаимодействие витаминов более выражено в жидких лекарственных формах, чем в твердых. Существует несколько методов предотвращения химического взаимодействия между витаминами в жидких лекарственных формах: использование двухкамерных ампул, лиофилизация; для препаратов, используемых для перорального приема, – приготовление оральных порошков или растворимых гранул.
   В твердых лекарственных формах легче избежать взаимодействия, используя некоторые витамины (например, цианкобаламин), заключенными в желатин, вместо чистой субстанции. Уменьшение содержания воды также способствует снижению вероятности химического взаимодействия. Другая возможность – использование многослойных или ламинированных таблеток, а так же заключение отдельных витаминов в покрытия или капсульную оболочку [2, 6, 8, 9].
   Включение микроэлементов в витаминные продукты также часто приводит к проблеме стабильности, так как некоторые из них являются тяжелыми металлами, которые катализируют окислительное разрушение некоторых витаминов. Для повышения стабильности лекарственной формы идут на изготовление отдельных гранул витаминов и микроэлементов, а затем объединение их в обычную таблетку, двухслойную таблетку, ламинированную таблетку. Одной из актуальных проблем фармации является разработка мультивитаминного продукта, который был бы предельно стабильным и была бы возможность комбинировать его с микроэлементами. С точки зрения сохранения стабильности создание водных растворов витаминов более сложное, чем твердых лекарственных форм. Именно этим объясняется предпочтение, отдаваемое таблеткам, капсулам, растворимым гранулам, двухкамерным ампулам и лиофилизатам. Большинство публикаций о мультивитаминных продуктах не раскрывают сложность проблемы, а лишь освещают ее отдельные аспекты. Наиболее стабильными мультивитаминными формами, по-видимому, являются мягкие желатиновые капсулы и таблетки, покрытые сахарной оболочкой. Однако изменение формы выпуска такого препарата не исключает возможности взаимодействия компонентов в организме пациента [10, 11].
   Накопленные сведения по взаимодействию витаминов позволяют избежать антагонизма путем разделения взаимодействующих компонентов по разным таблеткам и, наоборот, усилить синергизм действия путем соединения взаимодействующих компонентов в одной таблетке. Таким образом, суточная доза витаминов поступает в организм за несколько приемов.
   Даже незначительное количество ионов таких элементов, как железо, кобальт, медь, магний, никель, свинец, кадмий, оказывает каталитическое воздействие на окислительное разрушение многих витаминов. Чувствительными к металлам являются следующие витамины: ретинол и его эфиры, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота, ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин.
   Большие ежедневные дозы приема витамина С ухудшают усвоение витамина В12 из пищи или пищевых добавок. Недостаток в рационе витамина Е способствует развитию гиповитаминоза А. Витамины В1, В2, В6 способствуют образованию ниацина из аминокислоты – триптофана. Использование для энтерального приема в составе поливитаминного комплекса приводит к уменьшению всасывания входящих в него витаминов С, В6 по сравнению с монокомпонентными препаратами. Кроме того, известно отрицательное влияние меди, железа и марганца на витамин В12, меди на аскорбиновую кислоту, железа на витамин Е [7, 8, 12 14].
   Из 92 природных элементов 81 обнаружен в организме человека. Все элементы поступают в организм человека из внешней среды. Клиническое значение для состояния организма человека имеют 36 элементов, при этом 15 из них являются “эссенциальными” – снижение их содержания в организме или отсутствие сопровождается определенной клинической картиной.
   Наиболее часто в состав витаминно-минеральных комплексов включают макроэлементы: кальций, магний, фосфор и микроэлементы: железо, медь, йод, селен, хром, цинк и марганец. Взаимоотношения между этими элементами складываются по-разному: часть из них конкурирует с другими на путях всасывания, некоторые находятся в антагонистических отношениях на уровне рецепторов [8, 11, 15].
   Для оценки реальной клинической значимости биологического синергизма и антагонизма необходимо учитывать, что “конкуренция за всасывание” обозначает, что один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и водой, мешает абсорбироваться другому элементу (в меньшей концентрации). После прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания в систему гомеостаза элементы могут взаимодействовать между собой на биологическом уровне независимо от взаимодействия при абсорбции. Конкуренция за мишень-лиганд может приводить и к синергизму, и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта.
   Кальций конкурирует за всасывание с железом, медью, магнием, свинцом; магний конкурирует за всасывание с кальцием и свинцом; медь конкурирует за всасывание с цинком, марганцем, кальцием, кадмием. Фосфаты ухудшают всасывание кальция, магния, меди, свинца. Железо является антагонистом цинка, конкурирует за всасывание с кадмием, медью, свинцом, фосфатами, цинком. Кадмий конкурирует за всасывание практически со всеми макро- и микроэлементами, наиболее часто включающимися в комплексы, и является их антагонистом. Всасыванию кадмия препятствуют цинк, медь, селен, кальций. На уровне рецепторов взаимодействие этих элементов проявляется антагонизмом: избыток кадмия приводит к дефициту цинка, меди, селена, кальция [8, 11].
   На основании этих данных встает вопрос о целесообразности одновременного приема всех необходимых элементов в одной таблетке.
   Разделение суточной дозы необходимых организму элементов на несколько таблеток, их прием в течение суток с соблюдением временного интервала позволит избежать нежелательного взаимодействия и усилить благоприятные эффекты.
   В настоящее время накоплено достаточное количество информации, позволяющей достоверно утверждать, что существует ряд синергических взаимодействий витаминов и макроэлементов, без учета которых невозможно создать эффективные при лечении отдельных патологий витаминно-минеральные комплексы.
   Понимание механизмов этого взаимодействия позволяет практическому врачу в условиях большого количества присутствующих на современном фармацевтическом рынке препаратов наиболее рационально выбрать витаминно-минеральный комплекс для профилактики и/или лечения определенного патологического состояния.
   Классическим примером такого синергизма является взаимодействие кальция и витамина D3.
   Витамин D можно рассматривать как прогормон, из которого в организме образуется несколько активных метаболитов, обладающих свойствами гормонов. В печени витамин D3 превращается в 25-(ОН)D3, который в основном и содержится в крови. Эта форма в процессе кишечно-печеночного кругооборота реабсорбируется в кишечнике. В почках и некоторых других органах 25-(ОН)D3 подвергается дальнейшему гидроксилированию с образованием гораздо более активного метаболита – 1,25-(ОН)2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферол или кальцитриол). Часть 1,25-(ОН)2D3 в тонкой кишке под контролем эстрогенов переходит еще в одну форму витамина – 24,25-(ОН)2D3, который уже на уровне кортикальной ткани костей стимулирует трансформирующий фактор роста остеобластов (B-ТФР) и приводит к фиксации фосфатов и кальция обратно в костную ткань. При этом B-ТФР активизирует эстрогеновый блок деятельности остеокластов. Избыточно высокая концентрация кальция и фосфатов служит сигналом для включения дополнительной регуляции кальцитонином, который с помощью инсулина усиливает фиксацию кальция и фосфатов остеобластами, дополнительно к эстрогенам стимулирует в тонкой кишке образование 24,25-(ОН)2D3 и блокирует всасывание кальция и фосфатов. Одновременно идет сигнал для выключения работы паратирина как со стороны высокого уровня кальция и фосфатов в крови, так и по шунтирующему пути обратной регуляционной связи со стороны и 24,25-(ОН)2D3.
   Наоборот, снижение концентрации кальция и фосфатов служит сигналом для выключения кальцитонина и включения паратирина, который индуцирует массивное образование 1,25-(ОН)2D3 и одновременно блокирует 24,25-(ОН)2D3 [16].
   Дефицит витамина D, возникающий при недостаточном его потреблении с пищей или недостаточном солнечном освещении, при печеночной патологии приводит к развитию гипокальциемии. При этом физиологический ответ организма – увеличение секреции гормона паращитовидной железы – не приводит к желаемому эффекту, так как при недостаточном содержании кальцитриола не проявляется мобилизация кальция из костной ткани под влиянием паратгормона. Нарушение всасывания кальция в кишечнике предрасполагает к развитию гиповитаминоза D, который в свою очередь может привести к гипокальциемии или усугубить уже имеющуюся [4, 8,9].
   Гиперкальциемия иногда наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию почек, в связи с тем что некоторое время после операции уходит на восстановление метаболической функции.
   С другой стороны, гипервитаминоз D может вторично приводить к гиперкальциемии. Установленным является факт, что у спасателей водных станций образование кальциевых камней в почках наблюдается в 110 раз чаще, чем у жителей той же местности, но других профессий. Выяснилось, что это связано с длительным пребыванием спасателей на солнце, из-за чего в их коже происходит усиленное образование витамина D, а затем вторично возникает гиперкальциемия.
   Широко используется в практической медицине совместное введение витаминов В12 и фолиевой кислоты с ионами железа. Доказано, что результатом взаимодействия этой комбинации является улучшение процессов кроветворения [17–19].
   Витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и бета-каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. Витамин С является протектором редуктазы фолиевой кислоты, участвует в распределении и накоплении железа. Антиоксидантное действие витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом, флавоноидами. Метаболизм витамина Е тесно связан с селеном. Действие этих антиоксидантов синергично [7].
   Витамин В1 обладает С-витаминсберегающей функцией и создает более благоприятные условия для использования витамина С ферментными системами организма [7].
   Рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин. Биотин является синергистом витаминов В2, В6, А, никотиновой кислоты [2, 3, 14, 20].
   Накопленные данные по взаимодействию витаминов привели к созданию качественно новых витаминно-минеральных комплексов, в которых суточная доза принимаемых витаминов и элементов разделена на несколько таблеток, в каждой из которых состав укомплектован на основе сведений о положительном и отрицательном взаимодействии между компонентами в процессе их производства, хранения, усвоения в организме.
   Разделение комплекса на несколько приемов позволяет также максимально учесть хронофармакологические аспекты биологической доступности витаминно-минеральных препаратов. Так, известным является факт, что йод лучше всасывается утром. Предпочтительным является вечернее введение витамина D в организм. Максимальное поступление в костную ткань кальция и фосфора также отмечается во второй половине дня.
   Появление на фармацевтическом рынке новых витаминно-минеральных комплексов, таких как “Алфавит” и “Витаминерал”, в которых суточная доза необходимых человеку микро- и макроэлементов разделена на несколько таблеток с учетом взаимодействия между собой, а также взаимодействия с витаминами, позволяет решить проблему “вместе или раздельно” разумным компромиссом.
   Правильный выбор препарата, его дозировка, влияние пищи на биодоступность компонентов, длительность применения, хронофармакологические аспекты, возможность одновременного применения с другими лекарственными средствами – предмет серьезных размышлений специалиста перед началом витаминотерапии, которая является достаточно сильным инструментом не только в обеспечении жизнедеятельности больного человека, но и в улучшении качества жизни здорового человека.   

Литература
1. Тутельян В.А. К вопросу коррекции дефицита микронутриентов с целью улучшения питания и здоровья детского и взрослого населения на пороге третьего тысячелетия. Ваше питание. 200 ; 4: 6–7.
2. Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты применения витаминных препаратов в клинике внутренних болезней. МЗ РФ Ведомости Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств. 2001; 1 (5): 46–52.
3. Frank T, Bitsch R, Maiwald J et al. Alteration of thiamine pharmacokinetics by end-stage renal disease. Int J Clin Pharmacol Ther 1999; 37 (9): 449–55.
4. Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии. М.: Палея-М, 2001; с. 489.
5. Кукес В.Г., Фисенко В.П. Метаболизм лекарственных средств. М., 2001; с. 176.
6. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. М., 2000; с. 174.
7. Девис, Дж. Остин, Д.Патридж. Витамин С химия и биохимия. М.: Мир, 1999; с. 176.
8. Витамины и минеральные вещества: Полная энциклопедия (Сост. Т.П.Емельянова). СПб.: ИД “Весь”, 2001.
9. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины. Микро- и макроэлементы. Справочник. Минск: Книжный Дом, 2002.
10. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакологические аспекты). М.: Медицина, 1991.
11. Блинков И.Л., Стародубцев А.К., Сулейманов С.Ш., Ших Е.В. Микроэлементы: Краткая клиническая энциклопедия. Хабаровск, 2004; с. 210.
12. Головкин В.А., Дуева О.В., Стец В.Т и др. Особенности фармакокинетики витамина Е при экспериментальном, остром гепатите. Фармацевт. журн. 1989; 6: 59–62.
13. Ших Е.В. Витаммнный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
14. Martin A, Janigian D, Shukitt Hale B et al. Effect of vitamin E intake on levels of vitamins E and C in the central nervous system and peripheral tissues: implications for health recommendations. Brain Res 1999; 845 (1): 50–9.
15. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, класификация, органопатология. М.: Медицина, 1991.
16. Ensminger AH, Ensminger ME, Konlande JE, Robson JRK (1995)Calcium. In: The Concise Enciclopedia of Foods and Nutrition, CRC Press, 1995 (EGVM); 137–43.
17. AHFS DRUG Information (1994)American Hospital Formulary Service-Drug Information 94 (Mc Evoy GK, Ed). Bethesda MD. American Society of Hospital of Pharmacists, Inc (EGVM).
18. Herbert V. Staging vitamin B12(cobalamin) status in vegetarians. Am J Clin Nutrit 59: 1213S–1222S (PKN).
19. Interaction of Iron with Other Nutrients Sean R. Lynch, M.D.Nutrition Reviews 1997; 55 (4): 102–10.
20. Madigan SM, Tracey F, Mc Nulty H et al. Riboflavin and vitamin B6 intakes and status and biochemical response to riboflavin supplementation in free-living elderly people. Am J Clin Nutr 1998; 68 (2): 389–95.



В начало
/media/consilium/04_12/910.shtml :: Sunday, 27-Mar-2005 23:14:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster