Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 12/2004 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Дисциркуляторная энцефалопатия


П.Р.Камчатнов

Кафедра неврологии РГМУ, Москва

Сосудистые заболевания головного мозга – одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности в Российской Федерации – давно являются проблемой не только медицинской, но и социальной. Исключительно широкое распространение имеют хронические расстройства мозгового кровообращения. Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента как неврологического стационара, так и амбулаторного приема. В отечественной классификации такие состояния описываются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). ДЭ – прогрессирующее многочаговое расстройство функций головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровообращения. ДЭ может быть вызвана повторными эпизодами дисциркуляции (острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК) и/или устойчивой длительной недостаточностью мозгового кровообращения. Клинически проявляется неврологическими, эмоциональными, когнитивными, психическими нарушениями, имеющими в большинстве случаев прогрессирующий характер. Сходные состояния подразумевают также термины “ангиоэнцефалопатия”, “ишемическая болезнь мозга”, однако они реже используются в медицинской литературе.
   В МКБ 10-го пересмотра термин ДЭ отсутствует (так же, как отсутствовал и в МКБ 9-го пересмотра), в определенной степени близкими к нему по сути являются состояния, обозначенные в рубриках I 65 – закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга; I 66 – закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга; I 67 – другие цереброваскулярные болезни (I 67.2 – церебральный атеросклероз, I 67.2 – прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия – болезнь Бинсвангера, I 67.8 – другие уточненные поражения сосудов мозга, острая цереброваскулярная недостаточность, ишемия мозга (хроническая). В рубрике G 45 приводятся преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы, которые могут быть детализированы в зависимости от сосудистого бассейна. В МКБ-10 была сохранена введенная еще в предыдущей версии система двойного кодирования для некоторых групп патологических состояний, благодаря чему имеется возможность проводить обработку информации по двум осям – в зависимости от характера основного процесса или от конкретных проявлений заболевания на уровне органов или систем организма. Так, возможно выделение сосудистой деменции F 01 (F 01.0 – сосудистая деменция с острым началом, F 01.1 – мультиинфарктная деменция, F 01.2 – подкорковая сосудистая деменция, F 01.3 – смешанная корковая и подкорковая деменция), некоторых иных неврологических синдромов, рассматриваемых в качестве последствий перенесенных цереброваскулярных заболеваний (рубрика I 69).
   К большому сожалению, несомненна гипердиагностика ДЭ, нередко диагноз выставляется пациентам молодого возраста, у которых отсутствуют заболевания, способные вызвать сосудистое поражение головного мозга. Зачастую ДЭ диагностируется у лиц пожилого возраста без веских на то оснований, подтвержденных результатами клинического и инструментального обследования, когда ведущим диагностическим “критерием” является возраст пациента. Следует подчеркнуть, что широко используемый в последнее время термин “хроническая ишемия мозга” не всегда правильно описывает ситуацию, когда у больного на фоне хронического сосудистого поражения головного мозга имеются эпизоды острой церебральной ишемии. Более того, в ряде случаев постепенно прогрессирующее течение заболевания, отсутствие периодов нарастания неврологического дефицита могут свидетельствовать против сосудистого характера процесса, что в особенности характерно для некоторых нейродегенеративных процессов.
   Методами секционного (гистологического) исследования вещества мозга, впоследствии с использованием нейровизуализации (в первую очередь магнитно-резонансной томографии – МРТ) было убедительно продемонстрировано наличие органического субстрата ДЭ. У больных обнаруживаются атрофические изменения в коре больших полушарий, глубинных структурах мозга, а также в стволе и мозжечке. У большинства пациентов на фоне диффузного патологического процесса выявляются очаговые изменения мозговой ткани вследствие перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии (кисты, глиальные рубцы), расширение периваскулярных пространств, подтверждающие отнюдь не “безобидный” характер заболевания.
   Причины формирования ДЭ крайне разнообразны, однако среди основных следует отметить артериальную гипертензию, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, а также артерий мелкого калибра, расстройства системы гемостаза. Развитие ДЭ у больных со стойким повышением артериального давления обусловлено в первую очередь поражением мелких мозговых артерий (микроангиопатии), морфологически проявляющимся аpтеpиосклеpозом или липогиалинозом. Вероятность ее развития значительно возрастает при наличии сахарного диабета. Типичным для артериальной гипертензии является обширное поражение глубинного белого вещества больших полушарий, кpовоснабжающихся мелкими пенетpиpующими аpтеpиями, не имеющими достаточного коллатерального кровообращения. Определенное значение в развитии ДЭ имеет нарушение ауторегуляциии мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией. Имеющийся сдвиг кривой ауторегуляции вправо, т.е. отсутствие адекватной реакции на воздействия физиологической интенсивности, приводит к тому, что резкое снижение системного артериального давления, возможное и в физиологических условиях (например, во время сна), способно вызвать различной степени выраженности церебральную ишемию. Важную роль может также играть эндотелиальная дисфункция, возникающая на фоне артериальной гипертензии, способная приводить к повышенному тромбообразованию. Наконец, имеются данные о том, что стойко повышенное артериальное давление сочетается с патологической извитостью магистральных артерий головы, затрудняющей приток артериальной крови к мозгу.
   Нарушению проходимости магистральных артерий головы (общие и внутренние и сонные, позвоночные артерии) традиционно придается исключительное значение в патогенезе сосудистых поражений головного мозга, в частности ДЭ. Исследованиями последних лет установлено, что вовлечение в патологический процесс и более проксимального сосудистого русла – подключичных или безымянных артерий, непосредственно дуги аорты, также может оказывать негативное влияние на состояние церебральной гемодинамики. В подавляющем большинстве случаев причиной нарушения проходимости сосуда является его атеросклеротическое сужение. Намного реже встречаются воспалительное поражение сосудистой стенки (болезнь Такаясу и другие артерииты), расслоение артерии, фиброзно-мышечная дисплазия, некоторые генетически детерминированные заболевания.
   Причиной ДЭ, в частности недостаточности кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе, может явиться экстравазальная компрессия позвоночной артерии, обусловленная патологией шейного отдела позвоночника (спондилолистез, аномальное вхождение артерии в костный канал, остеофиты). Значение компрессионного фактора, несомненно, преувеличено вследствие частого сочетания нескольких патологических состояний – дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника и сосудистого системного процесса (атеросклероз). Далеко не всегда возможно установление причинно-следственной связи между изменениями шейных позвонков и возникновением ДЭ. Роль компрессионного фактора возрастает при острой травме шейного отдела позвоночника (в том числе ятрогенной при проведении сеанса мануальной терапии, неправильном выполнении гимнастических упражнений). Возможно сдавление подключичной артерии гипертрофированной лестничной мышцей. Риск развития вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) возрастает при наличии врожденных аномалий развития сосудистого русла (гипо- или аплазия внутримозговых или позвоночных артерий, их патологическая извитость).
   Особенно опасным сужение крупного артериального сосуда оказывается при нестабильности системного артериального давления, а также при неадекватности коллатерального кровообращения мозга (в первую очередь незамкнутый виллизиев круг). С применением методов нейровизуализации и комплекса нейропсихологических тестов установлено преимущественное поражение мозгового вещества полушария, кровоснабжающегося из стенозированной внутренней сонной артерии. Помимо гемодинамического фактора в развитии ДЭ важную роль могут играть артерио-артериальные эмболии, обусловленные фрагментированием атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба, или агрегатами форменных элементов крови. Наличие такого механизма подтверждается регистрацией при ультразвуковом допплерографическом (УЗДГ) мониторировании атипичных сигналов, отражающих прохождение по сосуду микроэмболов.
   Определенное значение в патогенезе ДЭ может играть нарушение физико-химических свойств крови в виде тенденции к гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, повышения вязкости крови. В отличие от развития тромботического инсульта, при котором ведущим механизмом оказывается тромбоз артериального сосуда, к развитию ДЭ приводят расстройства микроциркуляции и образующиеся агрегаты, обладающие эмбологенными свойствами.
   Исследования последних десятилетий позволили значительно продвинуться в понимании сложнейших процессов, лежащих в основе гибели мозгового вещества при острой ишемии. Основными следствиями прекращения поступления кислорода и глюкозы в зону ишемии являются нарушения работы ионных насосов, приводящие к неконтролируемому поступлению в клетку ионов натрия и кальция, активации анаэробного гликолиза, внутриклеточному накоплению молочной кислоты, активизации процессов перекисного окисления липидов. Указанные явления наряду с резким снижением энергопродукции клеток способны приводить к гибели мозгового вещества в течение 5–7 мин от момента прекращения кровотока. Очевидно, что центральная зона инфаркта, подвергающаяся некрозу за такой краткий промежуток времени, не может служить объектом терапевтического вмешательства. Вместе с тем по периферии этой области располагается зона “ишемической полутени” – пенумбра, кровоток в который достаточен для того, чтобы сохранить структуру клеток и обеспечить их жизнеспособность на протяжении определенного периода времени, однако которого недостаточно для полноценного функционирования.
   Важным механизмом повреждения нервной ткани в условиях острой ишемии и гипоксии является эксайтотоксичность. Доказано, что острая ишемия провоцирует кратковременный, но весьма значительный выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь – глутамата и аспартата. Их стимулирующее действие в условиях ограниченного поступления питательных веществ и кислорода способно оказаться губительным для сохранивших свою жизнеспособность нейронов, что способно привести к усугублению тяжести поражения и расширению зоны инфаркта. Несомненную роль в развитии мозгового инфаркта и его последствий играют экспрессия генов раннего ответа, а также активация местных воспалительных процессов.
   Если к настоящему времени достаточно подробно исследованы механизмы возникновения и формирования острого мозгового ишемического инсульта, то основные этапы развития хронической ишемии мозга требуют серьезного и глубокого изучения. В значительной степени это связано с трудностью создания адекватной экспериментальной модели ДЭ у животных – крайне сложно воспроизвести у здорового животного хронический процесс, развивающийся у человека на протяжении целого ряда лет. Несомненно, определенную роль в патогенезе ДЭ могут иметь и процессы апоптоза – запрограммированной гибели клеток, в частности нейронов, которые активируются целым рядом факторов – избытком ионов кальция, активизированным перекисным окислением липидов, непосредственно ишемией и гипоксией. Существенное значение имеет дисбаланс нейротрансмиттеров, причем их роль на различных этапах развития патологического процесса может значительно отличаться. Важную роль имеет также нейротрофическое обеспечение – адекватное поступление в пораженную область ростовых факторов, обеспечивающих процессы восстановления нарушенных функций.
   Клиническая картина ДЭ разнообразна, ее основные клинические проявления – когнитивные и эмоциональные расстройства, экстрапирамидные нарушения, атактический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы – при отсутствии должной терапии имеют тенденцию к прогрессированию, могут присутствовать у пациента в различных комбинациях. Когнитивные расстройства проявляются нарушениями памяти, снижением темпа умственной деятельности, быстрой истощаемостью, нарушением процессов обобщения понятий. При локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий мозга возможны нарушения высших мозговых функций (апраксии, агнозии, афазии). Эмоциональные нарушения протекают по типу апатии, депрессии, нередко наблюдаются диссомнии в виде повышенной сонливости, нарушения ритма сна–бодрствования. Экстрапирамидные нарушения в виде выраженной акинезии (олигобрадикинезия, гипомимия, сложность инициации движений) и негрубой мышечной ригидности, чаще в нижних конечностях, нередки у больных с ДЭ, реже наблюдаются гиперкинетические расстройства. Атаксия, как правило, носит мозжечковый или вестибулярный характер в рамках вертебрально-базилярной недостаточности и сочетается с интенционным тремором, спонтанным нистагмом, глазодвигательными расстройствами. У некоторых больных атаксия может быть обусловлена дисфункцией лобных долей, проявляться апраксией ходьбы с замедлением походки, укорочением и неравномерностью шага и неустойчивостью при поворотах. Выраженная атаксия, особенно в сочетании с патологией суставов, избыточной массой тела, может быть причиной падений. Псевдобульбарный синдром проявляется рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача (реже – смеха), дизартрией. Пирамидные нарушения достаточно часто возникают у пациентов с ДЭ, они редко достигают выраженности парезов. Как правило, имеются наращения в рефлекторной сфере (оживление глубоких рефлексов и расширение рефлексогенных зон, нередко – асимметричное, кистевые и стопные патологические рефлексы). Сенсорные расстройства могут включать в себя как нарушения чувствительности по типу гипестезии на туловище (конечностях), так и нарушения функции органов чувств. Наиболее частыми являются снижение слуха по типу нейросенсорной тугоухости, ощущение шума в ушах, а также зрительные расстройства в виде фотопсий или скотом.
   Большого внимания требуют к себе субъективные нарушения, в частности головокружение, головная боль и пр. Следует четко представлять, что головная боль, как правило, не является проявлением ДЭ, а обусловлена иными причинами. Головокружение при отсутствии прочих неврологических симптомов достаточно редко является следствием сосудистой патологии мозга, и его наличие требует поиска истинной причины возникновения. Дифференциально-диагностические трудности могут быть связаны с позиционным головокружением, в большинстве случаев обусловленным поражением вестибулярного анализатора дегенеративного характера, но не с расстройствами его кровоснабжения.
   Сбор анамнеза требует выявления фонового сосудистого заболевания, установления связи между характером его течения и динамикой неврологических симптомов. Важным является наличие прогрессирующего, ступенеобразного ухудшения состояния, напротив, постепенно нарастающий неврологический дефицит скорее всего свидетельствует против сосудистого характера процесса. Задачами инструментально-лабораторной диагностики ДЭ являются установление самого факта сосудистого поражения головного мозга, выявление его причины или сочетания причин, контроль за эффективность проводимого лечения. В настоящее время исключительное значение в диагностике ДЭ имеет МРТ головного мозга. Накопленный фактический материал свидетельствует о значимости таких критериев, как наличие, число и расположение постишемических очагов (визуализируются как гиперденсивные в Т2-режиме), выраженность изменений перивентрикулярного белого вещества (лейкоареоз), расширение желудочковой системы мозга, увеличение объема субарахноидальных и цистернальных пространств. Возможно использование МР-ангиографии, позволяющей получить суждении о состоянии сосудистого русла головного мозга, не прибегая к внутривенному введению контрастных препаратов. Исключительно велика роль МРТ для исключения демиелинизирующих поражений мозга, некоторых других поражений головного мозга, способных сопровождаться сходной с ДЭ симптоматикой.
   Оценка состояния кровотока по магистральным артериям головы и внутримозговым сосудам осуществляется при помощи ультразвуковой допплерографии. Применение дуплексного сканирования, спектрального анализа допплеровского сигнала позволяют значительно повысить качество диагностики, предоставляя информацию о размере, локализации, структуре атеросклеротической бляшки. Важным критерием является отношение “интима/медиа”, позволяющее судить о тяжести поражения сосудистой стенки. Оценка функционального резерва церебральной гемодинамики проводится по результатам функциональных проб с гипервентиляцией. В клиническую практику внедряется метод мониторирования УЗДГ внутримозговых сосудов, позволяющее регистрировать сигналы от проходящих через исследуемый сосуд микроэмболов. Важное значение имеют исследования коагулирующих и реологических свойств крови и ее биохимического состава (глюкоза, липиды).
   Лечение подавляющего числа пациентов с ДЭ может быть проведено в амбулаторных условиях. Исключение составляют больные с остро возникшим очаговым неврологическим дефицитом, которые должны быть госпитализированы в неврологическое отделение или блок интенсивной терапии, где следует проводить терапию в соответствии с принципами ведения больного с мозговым инсультом. Кардинальные направления терапии пациентов с ДЭ определяются характером основного сосудистого процесса, явившегося причиной цереброваскулярной патологии. Целесообразны коррекция диеты, регулярный контроль артериального давления, исключение потребления алкоголя и курения, коррекция сопутствующих соматических заболеваний. Учитывая наличие когнитивных нарушений, необходимо обучение родственников больного, разъяснение им характера и целей лечебных мероприятий. Изначально следует обсудить фармакоэкономические аспекты терапии, так как высокая стоимость препаратов может привести больного к отказу от лечения.
   Наличие артериальной гипертензии требует исключения ее вторичного характера (вазоренальная гипертензия, нарушения функции щитовидной железы, гиперфункция надпочечников и пр.). Лечение проводится в соответствии с общепринятыми принципами и начинается с монотерапии. Используются диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия, бета-блокаторы. Отсутствие эффекта от монотерапии требует проведения комплексной терапии комбинацией из двух препаратов и более. При коррекции артериального давления следует избегать гипотензии, в особенности у лиц старческого возраста, с тяжелым стенозирующим поражением артерий. Следует также учитывать возможность кумулятивного эффекта препаратов у пожилых пациентов с нарушением функции почек и печени.
   Применение антиагрегантов является доказавшим на сегодняшний день свою эффективность методом предупреждения прогрессирования сосудистого поражения мозга у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий. Обычно применяется ацетилсалициловая кислота (АСК) по 0,5–1 мг на 1 кг массы тела в сутки (50–100 мг в сутки). Необходимо учитывать ульцерогенное действие препарата, которое может быть уменьшено назначением кишечно-растворимых форм АСК. Часть пациентов имеет низкую чувствительность к АСК, поэтому отсутствие клинического эффекта и стабильно высокой уровень агрегации тромбоцитов требуют назначения другого антиагреганта. Могут быть использованы дипиридамол по 75–225 мг (от 25 до 75 мг 3 раза в день), клопидогрель , подавляющий экспрессию комплекса GPI-1b/111b, специфически и необратимо блокирующий АДФ рецепторов тромбоцитов. Преимуществами препарата являются низкий ульцерогенный эффект и удобство дозирования – терапевтический эффект достигается при однократном приеме 75 мг препарата в сутки через 3–7 дней. Выраженное антиагрегантное действие оказывает тиклопидин, снижающий агрегацию тромбоцитов и улучшающий деформируемость эритроцитов (2 раза в сутки по 250 мг).
   У больных с ДЭ относительно редко используются препараты из группы непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин). Большинство пациентов могут с хорошим эффектом получать антиагреганты. Вместе с тем существуют группы больных (некоторые нарушения сердечного ритма, поражения клапанного аппарата, протезирование клапанов) у которых применение непрямых антикоагулянтов является по сути дела наиболее эффективным способом предотвратить развитие ишемического инсульта.
   При лечении больных с ДЭ наряду с антигипертензивными средствами и антиагрегантами широко используются препараты из группы вазодилататоров (циннаризин, ницерголин, винпоцетин и пр.), хотя получены данные о том, что некоторые эффекты их могут быть обусловлены не только сосудорасширяющим действием, но и непосредственным влиянием на метаболизм головного мозга. Дозировки и сроки лечения определяются состоянием пациента, особенностями неврологического дефицита, эффектом проводимой терапии. Желательно приурочить курс приема препаратов к неблагоприятному в метеорологическом отношении периоду (осенний или весенний сезон), повышенным эмоциональным и физическим нагрузкам. Лечение начинается с минимальных дозировок, постепенно доза доводится до терапевтической. У отдельных пациентов имеет смысл использование комбинации двух препаратов сходного действия, тогда как назначение трех препаратов сходного действия обычно нецелесообразно.
   Эффект циннаризина в значительной степени реализуется за счет обратимого блокирования кальциевых каналов и расширения церебральных артерий при минимальном действии на системное артериальное давление. Ценным свойством препарата является способность угнетать функцию вестибулярного аппарата, в связи с чем он широко используется для уменьшения выраженности головокружения у больных с ДЭ. Лечение начинается с минимальных дозировок (12,5 мг 3 раза в сутки) с постепенным повышением дозы до терапевтической (25–50 мг 3 раза в сутки после еды). Следует учитывать легкое седативное действие, в особенности при одновременном применении снотворных и транквилизаторов.
   Современное понимание механизмов развития церебральной ишемии позволяет рекомендовать для лечения больных с ВБН применение препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием. Определенные надежды возлагаются на применение препаратов, стимулирующих процессы синаптической передачи, восполняющих дефицит пула активирующих нейротрансмиттеров (актовегин, церебролизин, холина альфосцерат, карнитин и пр.). Традиционно широко назначение ноотропов, обладающих комплексным нейропротективным, антигипоксическим действием, убедительно доказанным в условиях острой фокальной стойкой и обратимой церебральной ишемии.
   Удачной комбинацией лекарственных препаратов является фезам, содержащий 25 мг циннаризина и 400 мг пирацетама. Эффективность его обеспечивается метаболическими эффектами пирацетама на обмен веществ в ишемизированной нервной ткани и вазоактивным действием циннаризина на мозговые сосуды. Следствием дополняющих друг друга фармакологических эффектов является оптимизация церебрального метаболизма, обусловленного нейропротективным действием ноотропа, и улучшением гемоциркуляции, которое не сопровождается синдромом обкрадывания. Важным свойством фезама является уменьшение выраженности ощущения головокружения. Удачный подбор терапевтических доз лекарственных препаратов обеспечивает его хорошую переносимость и возможность применения у пациентов с разнообразными сопутствующими соматическими заболеваниями. Имеющиеся сведения о его положительном воздействии на состояние когнитивных функций, клинических проявлений атаксии, координаторных расстройств позволяют широко рекомендовать фезам для лечения пациентов с ДЭ различной степени выраженности.
   Ведение больных с ДЭ нередко требует симптоматической терапии, направленной на купирование наиболее значимых для пациента симптомов – головокружения и ощущения шума в ушах, эмоциональных и диссомнических нарушений. Для купирования приступов системного головокружения может быть использован бетагистин , эффективность его при несистемных головокружениях значительно меньшая (8–16 мг 3 раза в сутки). Целесообразно начинать лечение с малых доз препарата, при необходимости постепенно увеличивая их. Также может назначаться М-холиноблокатор меклозин или дименгидранат. Холинолитический эффект требует осторожности при применении препарата у больных с затрудненным мочеиспусканием (гипертрофия предстательной железы) и глаукомой. Наличие эмоциональных нарушений (депрессивные, тревожные расстройства) может потребовать подключения антидепрессантов, анксиолитиков, седативных препаратов. Учитывая возможность побочных эффектов, особенности подбора доз и комбинаций психотропных препаратов у больных с ДЭ, желательно проводить лечение под наблюдением психиатра. В целом тактика ведения больного с ДЭ требует индивидуального подхода, подключения психотерапевтических методов. Понимание основных механизмов развития заболевания, адекватная комбинация лекарственных и немедикаментозных способов лечения способны улучшить качество жизни пациентов и предупредить развитие инсульта или тяжелой деменции.



В начало
/media/consilium/04_12/947.shtml :: Sunday, 27-Mar-2005 23:14:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster