CONSILIUM-MEDICUM :: Том 07/N 1/2005

*Материал, представленный в данном разделе, отражает мнение авторов и не всегда совпадает с инструкцией к препарату.

b-Лактамы
   b-Лактамы (b-лактамные антибиотики) включают большую группу лекарственных средств (ЛC), имеющих b-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Отдельную группу составляют комбинированные препараты, состоящие из b-лактамного антибиотика (пенициллины, цефалоспорины) и ингибитора b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), получившие название "ингибиторзащищенные b-лактамы".
   Антимикробная активность
   b-Лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Природной устойчивостью к b-лактамам обладают микоплазмы. b-Лактамы не действуют на микроорганизмы, локализующиеся внутри клеток, в которые препараты плохо проникают (хламидии, риккетсии, легионеллы, бруцеллы и др.). Большинство b-лактамов не действует на анаэробы. Также устойчивы ко всем b-лактамам метициллинрезистентные стафилококки.
   Данные о природной активности b-лактамов в отношении клинически значимых микроорганизмов и ориентировочные сведения об их приобретенной устойчивости к отдельным антибиотикам приведены в табл. 4.

Механизм действия и резистентность
   Индивидуальные свойства отдельных b-лактамов определяются:
   • аффинностью (сродством) к ПСБ;
   • способностью проникать через внешние структуры микроорганизмов;
   • устойчивостью к гидролизу b-лактамазами.
   Мишенью действия b-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ – ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны микроорганизмов (пептидогликана); связывание b-лактамов с ПСБ ведет к их ивации, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки.
   b-Лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов. b-Лактамы не проходят через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, и проникновение в клетку осуществляется через пориновые каналы внешней мембраны.
   Доступ b-лактамных антибиотиков к ПСБ ограничивают ферменты – b-лактамазы, инактивирующие антибиотики.
   Созданы специальные вещества, предохраняющие b-лактамные антибиотики от разрушающего действия b-лактамаз (ингибиторы b-лактамаз). Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы b-лактамаз, получили название ингибиторзащищенных b-лактамов.
   Кроме природной чувствительности (или резистентности) клиническую эффективность b-лактамов определяет приобретенная устойчивость, механизмами которой могут быть:
   • снижение аффинности ПСБ к b-лактамам;
   • снижение проницаемости внешних структур микроорганизма для b-лактамов;
   • появление новых b-лактамаз или изменение экспрессии имеющихся.

Противопоказания и предостережения
   Аллергические реакции
   Противопоказаны b-лактамы только в случае документированной гиперчувствительности. Аллергические реакции чаще отмечаются при применении пенициллинов (5–10%), реже – других b-лактамов (1–2% и менее). Имеется риск перекрестной аллергической реакции между b-лактамами. При указании в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности к пенициллину (анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм) применение других b-лактамов не допускается.
   Беременность
   При необходимости b-лактамы можно применять для лечения инфекций у беременных.
   Нарушение функции почек
   Большинство b-лактамов не оказывает нефротоксического действия, они безопасны в терапевтических дозах, в частности у пациентов с заболеваниями почек (исключением является цефалотин, применение которого в сочетании с аминогликозидами может сопровождаться определенной нефротоксичностью).
   Гепатотоксичность
   Транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы возможно при применении любых b-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют отмены ЛС.
   Реакции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
   Тошнота, рвота и диарея могут наблюдаться при применении всех b-лактамов. В редких случаях возможно развитие антибиотикассоциированной диареи, вызванной C.difficile.
   Гематологические реакции
   Применение некоторых цефалоспоринов и карбоксипенициллинов может привести к геморрагическому синдрому. Некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, цефметазол) обладают способностью вызывать гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К в кишечнике; реже наблюдаются кровотечения. К этой реакции предрасполагают недостаточность питания, почечная недостаточность, цирроз печени, злокачественные опухоли.
   Карбенициллин и тикарциллин следует назначать с осторожностью перед операциями из-за возможности развития геморрагического синдрома, связаного с нарушением функции мембран тромбоцитов.
   Нарушение толерантности к алкоголю
   Дисульфирамподобные реакции при приеме алкоголя могут вызвать некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон). Пациенты, получающие лечение этими антибиотиками, должны быть осведомлены о возможности такой реакции.

Природные пенициллины
   Бензилпенициллин
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250 000, 500 000 ЕД, 1 млн ЕД, 5 млн ЕД (калиевая, натриевая, новокаиновая и N,N-дибензилэтилендиаминовая соли).
   Особенности антимикробной активности
   Активен главным образом против грамположительных [Грам(+)] и грамотрицательных [Грам(-)] кокков: стафилококков (кроме продуцирующих пенициллиназу), стрептококков, пневмококков, E. faecalis (в меньшей степени), N. gonorrhoeae, N. meningitidis; проявляет высокую активность против анаэробов, C. diphtheriae, L. monocytogenes, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospira. По действию на кокковую флору превосходит другие пенициллины и цефалоспорины I–II поколения.
   Приобретенная резистентность
   В настоящее время большинство штаммов стафилококков (как внебольничные, так и госпитальные) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину. Устойчивость пиогенного стрептококка не документирована. Устойчивость пневмококков в РФ составляет от 10 до 20% и увеличилась в последние годы. Клинически значима устойчивость гонококков, составляющая более 30%.

Основные показания
   • Инфекции, вызванные S. pyogenes (стрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа)
   • Инфекции, вызванные S. pneumoniae (внебольничная пневмония, менингит)
   • Инфекции, вызванные E. faecalis (в комбинации с гентамицином)
   • Лечение и профилактика клостридиальной инфекции (средство выбора)
   • Менингококковая инфекция (средство выбора)
   • Сифилис (средство выбора)
   • Лептоспироз
   • Актиномикоз
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином)
   • Абсцедирующая пневмония (в комбинации с метронидазолом)
   Дозирование
   Применяется внутримышечно (в/м) и внутриввенно (в/в) в дозах 4–24 млн ЕД в сутки с интервалом в 4–6 ч (малые дозы применяются при стрептококковых и пневмококковых инфекциях, средние дозы – при легочных нагноениях и энтерококковых инфекциях, большие дозы – при газовой гангрене, менингите и инфекционном эндокардите). Применяется также эндолюмбально.
   Дети: до 1 года суточная доза 50 000–100 000 ЕД, старше 1 года – 50 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям – увеличение до 500 000 ЕД/кг.
   Противопоказания
   • Гиперчувствительность к пенициллинам
   • Эпилепсия (для эндолюмбального применения)
   Предостережения
   С осторожностью назначают во время:
   • беременности
   • кормления грудью
   Возможны электролитные нарушения – гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз при применении больших доз калиевой соли.
   Феноксиметилпенициллин (природный пенициллин для перорального применения)
   Лекарственные формы
   Порошок для суспензий 0,3 г, 0,6 г, 1,2 г
   Драже 100 000 МД
   Таблетки 100 мг, 250 мг
   Таблетки растворимые 600 000 МЕ, 1 млн МЕ.
   Таблетки, покрытые оболочкой 500 000 МЕ, 1 млн МЕ, 1,5 млн МЕ
   Филмтаблетки 1,2 мега
   Гранулы для раствора 400 000 МЕ
   Гранулы для суспензии 300 000 МЕ/5 мл
   Капли 150000 МЕ/мл
   Сироп 750000 МЕ/5 мл
   Особенности антимикробной активности
   Спектр антимикробной активности сходен с бензилпенициллином. Преимущественная активность в отношении Грам(+) (стафилококки, стрептококки) и Грам(-) (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, Treponema spp., H. Influenzae, Corynebacterium spp.

Приобретенная резистентность
   См. бензилпенициллин
   Основные показания
   • Стрептококковый тонзиллит у детей
   • Профилактика эндокардита при стоматологических процедурах
   • Скарлатина
   • Инфекции полости рта и десен
   Дозирование
   Применяется внутрь
   Взрослые: 1,2 млн МЕ 3 раза в день
   Дети: менее 1 года – 62,5 мг 3 раза в день, 1–5 лет – 125 мг 3 раза в день, 6–12 лет – 250 мг 3 раза в сутки
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   С осторожностью назначают во время:
   • беременности
   • кормления грудью
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЦНС: головная боль, головокружение
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   ЦНС – судороги, психические расстройства
   Система кроветворения – тромбоцитопения

Пенициллиназостабильные пенициллины
   Оксациллин
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250, 500 мг.
   Таблетки 250, 500 мг.
   Антимикробная активность
   Активен главным образом в отношении Грам(+) кокков (Staphylococcus spp., S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. agalactiae); не действует на энтерококки. По природной активности против Грам(+) кокков уступает природным пенициллинам. Не проявляет активности в отношении Грам(-) бактерий (кроме Neisseria spp.), анаэробов. Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.
   Приобретенная резистентность
   Уровень устойчивости внебольничных штаммов S. aureus менее 5%, частота MRSA в стационарах варьирует между отделениями и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может достигать 50%.
   Основные показания
   • Стафилококковые инфекции различной локализации (средство выбора)
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - мастит
   - инфекционный эндокардит у в/в наркоманов (средство выбора)
   - острый гнойный артрит (средство выбора)
   - катетерассоциированная ангиогенная инфекция
   Дозирование
   В/в, в/м и внутрь, суточная доза 4–12 г (с интервалом 4–6 ч). Препарат предпочтительно назначать парентерально, так как биодоступность при приеме внутрь не очень высокая. Для перорального применения предпочтительнее использовать клоксациллин.
   При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 8–12 г (в 4–6 введений).
   Дети. Суточная доза внутрь: новорожденные и недоношенные – 0,09–0,15 г/кг, до 3 мес – 0,2 г/кг, от 3 мес до 2 лет – 1 г, от 2 до 6 лет – 2 г. Суточная доза при в/м и в/в введении: новорожденные и недоношенные – 20–40 мг/кг, до 3 мес – 0,06–0,08 г/кг, от 3 мес до 2 лет – 1 г, от 2 до 6 лет – 2 г старше 6 лет – 2–4 г.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • указании в анамнезе на аллергические реакции или бронхиальную астму
   • указании в анамнезе на энтероколит при применении антибиотиков
   • хронической почечной недостаточности
   Во время беременности и кормления грудью назначают по жизненным показаниям (при назначении в период лактации следует прекратить грудное вскармливание).
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головокружение, головная боль
   Местные реакции: боль при в/м введении
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   Система кроветворения: тромбоцитопения
   Почечные: интерстициальный нефрит
   ЦНС: судороги
   Печень: гепатотоксичность

Клоксациллин
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций, флаконы 250, 500 мг.
   Особенности антимикробной активности
   Спектр антимикробной активности близок оксациллину (см.). Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.
   Приобретенная резистентность
   См. оксациллин
   Основные показания
   • Стафилококковые инфекции различной локализации легкие и средней тяжести
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Инфекции, предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - острый мастит
   Дозирование
   Взрослые: по 500 мг 4 раза в сутки
   Дети: до 2 лет – по 125 мг 4 раза в сутки, 2–10 лет – по 250 мг 4 раза в сутки
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   Растворы клоксациллина несовместимы с растворами аминогликозидов, тетрациклинов, эритромицина, полимиксина В.
   Возможны ошибки в определении 17-оксистероидов в моче больных, получающих клоксациллин.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, изжога, диарея

Амоксициллин (полусинтетический пенициллин широкого спектра для перорального применения)
   Лекарственная форма
   Таблетки 125, 250, 500, 1 г
   Капсулы 250, 500 мг
   Гранулы для оральной суспензии 125 мг/5мл, 250 мг/5 мл
   Порошок для оральной суспензии 5 г
   Порошок для детских оральных капель 100 мг/мл
   Порошок для сиропа 125 мг/5 мл
   Особенности антимикробной активности
   Обладает широким спектром антимикробного действия. Наиболее активен в отношении Грам(+) кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), чувствительных к пенициллину стафилококков, Грам(-) кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. Influenzae, Грам(+) анаэробов, в меньшей степени – энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp.).
   Приобретенная резистентность
   Нестабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков, E. faecalis и гемофильной палочки в РФ незначительная. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10–30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы.
   Основные показания
   • Нетяжелые внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
   - пневмония (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   - острый средний отит (средство выбора)
   - острый синусит (средство выбора)
   - стрептококковый тонзиллит – ангина (средство выбора)
   • Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез)
   • В схемах эрадикации H. pylori
   • Профилактика эндокардита при стоматологических вмешательствах
   Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus).
   Дозирование
   Применяется внутрь (детям в виде суспензии). Кратность применения – 3 раза в сутки.

Возраст	Разовая доза
Взрослые и дети старше 10 лет (масса тела более 40 кг)	0,5 г
Дети 5–10 лет	0,25 г
Дети 2–5 лет	0,125 г
Дети до 2 лет	20 мг/кг

   Профилактика эндокардита – 3 г однократно
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • почечной недостаточности
   • кровотечениях в анамнезе
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   Повышение трансаминаз в крови
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (редко)
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Система кроветворения (встречаются редко): тромбоцитопения

Ампициллин (полусинтетический пенициллин широкого спектра для парентерального и перорального применения)
   Лекарственная форма
   Таблетки 125, 250 мг
   Капсулы 250, 500 мг
   Порошок для инъекций 250, 500, 1 г, 2 г.
   Порошок для оральной суспензии 125 мг/5 мл.
   Антимикробная активность
   Обладает широким спектром антимикробного действия. Наиболее активен в отношении Грам(+) кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), чувствительных к пенициллину стафилококков, Грам(-) кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. Influenzae, Грам(+) анаэробов, в меньшей степени – энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp.., Salmonella spp.).
   Приобретенная резистентность
   Нестабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков и E. faecalis и гемофильной палочки в РФ незначительная. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10–30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы.
   Основные показания
   • Инфекции, вызванные E. faecalis (средство выбора)
   • Менингит, вызванный листериями и гемофильной палочкой (в комбинации с аминогликозидами)
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Инфекции нижних дыхательных путей:
   - внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   • Вторичный гнойный менингит у детей и пожилых (в комбинации с цефалоспоринами III поколения)
   • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)
   • Инфекционный эндокардит нативного клапана, в комбинации с гентамицином (средство выбора)
   Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus), для эрадикации H. pylori.
   Дозирование
   Применяется парентерально и внутрь. Препарат характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому для перорального применения целесообразно использовать амоксициллин, за исключением кишечных инфекций.
   Суточная доза при в/м и в/в введении 4–12 г (с интервалом 4–6 ч), внутрь (только при кишечных инфекциях) – по 0,5–1 г 4 раза в сутки.
   Дети: суточная доза (разделенная на 4 введения) 150–200 мг/г; у новорожденных до 7 дней – в/м или в/в 25 мг/кг (при менингите – 50 мг/кг) каждые 12 ч; у новорожденных старше 7 дней – 25 мг/кг каждые 8 ч, при менингите – 50 мг/кг каждые 6 ч.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Инфекционный мононуклеоз, лимфопролиферативные заболевания (риск развития кожных реакций)
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • почечной недостаточности
   • беременности
   • аллергических заболеваниях
   • кровотечениях в анамнезе
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции (встречаются реже, чем при применении пенициллина)
   ЖКТ: тошнота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Система кроветворения (встречаются редко): тромбоцитопения

Карбоксипенициллины
   Карбенициллин (антипсевдомонадный пенициллин широкого спектра)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 1 г
   Особенности антимикробной активности
   Проявляет активность в отношении Грам(+) и Грам(-) микробов, включая стрептококки, пневмококки, нейссерии, листерии, грамположительные анаэробы (клостридии, пептострептококки), в меньшей степени – некоторых видов энтеробактерий, гемофильной палочки, синегнойной палочки (по антисинегнойной активности уступает другим антипсевдомонадным пенициллинам).
   Приобретенная резистентность
   Высокий уровень характерен для стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки

Основные показания
   Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами).
   В настоящее время показания к применению карбенициллина ограничены в связи с высоким уровнем устойчивости микробов к препарату.
   Дозирование
   Применяется в виде в/в инфузии в больших дозах (по 5 г 5–6 раз в сутки).
   Дети: суточная доза 250–500 мг/кг (разделенная на 4 введения).
   Противопоказания
   • Гиперчувствительность к пенициллинам
   • Беременность
   • Тяжелое нарушение функции почек
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • нарушении функции почек
   • кровотечениях в анамнезе
   • сердечно-сосудистой недостаточности
   • артериальной гипертензии
   При сердечно-сосудистой или почечной недостаточности применение карбенициллина может вызвать гипернатриемию и гипокалиемию.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции (реже, чем при применении бензилпенициллина).
   ЦНС: головная боль, головокружение
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   Местные реакции: боль при в/в введении, флебиты
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   ЦНС: судороги
   Гематологические: кровоточивость
   Система кроветворения: тромбоцитопения

Ингибиторзащищенные пенициллины
   Одним из методов борьбы с резистентностью микробов, связанной с выработкой ими b-лактамаз, является применение специальных веществ b-лактамного строения, которые связывают ферменты и тем самым предупреждают их разрушающее действие на b-лактамные антибиотики. Эти вещества получили название "Ингибиторы b-лактамаз", а их комбинации с b-лактамными антибиотики – "ингибиторзащищенные b-лактамы".
   В настоящее время применяются 3 ингибитора b-лактамаз:
   - клавулановая кислота
   - сульбактам
   - тазобактам
   Ингибиторы b-лактамаз самостоятельно не применяются, а используются только в комбинации с b-лактамами.
   К ингибиторзащищенным пенициллинам относят: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат.
   Эти антибиотики представляют собой фиксированные комбинации полусинтетических пенициллинов (аминопенициллинов, карбоксипенициллинов или уреидопенициллинов) с ингибиторами b-лактамаз, которые необратимо связывают различные b-лактамазы и таким образом защищают пенициллины от разрушения этими ферментами. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации данных ЛС с ингибиторами. Спектр природной активности ингибиторзащищенных b-лактамов соответствует содержащимся в их составе пенициллинам; различается только уровень приобретенной устойчивости.
   Ингибиторзащищенные пенициллины широко применяются в клинической практике, причем амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам преимущественно при внебольничных инфекциях, а тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам – при госпитальных.

Амоксициллин/клавуланат (комбинация аминопенициллина и ингибитора b-лактамаз)
   Лекарственная форма
   Таблетки, покрытые оболочкой дозировкой 250 мг/125 мг (375 мг), 500 мг/125 мг (625 мг) и 875 мг/125 мг (1,0 г)
   Таблетки 375, 625 мг, 1 г
   Порошок для приготовления инъекций 600 мг, 1,2 г
   Порошок для приготовления суспензий дозировкой 125 мг/31,25 мг в 5 мл; 200 мг/28,5 мг в 5 мл и 400 мг/57 мг в 5 мл.
    Сироп 125/31 мг, 250/62,5 мг
   Особенности антимикробной активности
   Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию амоксициллина при действии b-лактамаз.
   Активен в отношении Грам (+) (стрептококки, пневмококки, стафилококки, кроме оксациллинрезистентных) и Грам(-) (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. Influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий.
   Приобретенная резистентность
   Большинство внебольничных штаммов S. aureus чувствительно. Устойчивость S. pneumoniae, H. Influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных штаммов E. coli.
   Основные показания
   • Внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
   - пневмония легкого и среднетяжелого течения
   - пневмония деструктивная и абсцедирующая (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита (средство выбора)
   - острый средний отит
   - острый синусит
   - обострение хронического синусита (средство выбора)
   - рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора)
   - эпиглоттит (средство выбора)
   • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции
   • Внебольничные гинекологические инфекции органов малого таза (в комбинации с доксициклином):
   - эндометрит
   - сальпингоофорит
   • Раны после укусов животных (средство выбора)
   • Профилактика в абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии (средство выбора)
   Дополнительные показания
   • Внебольничные инфекции мочевыводящих путей
   - острый и рецидивирующий цистит
   - пиелонефрит
   Дозирование
   Внутрь – 250/125 (375) мг, 500/125 (625) мг 3 раза в сутки; 875/125 (1 г) 2 раза в сутки, в/в – 1,2 г 3–4 раза в сутки. Профилактика в хирургии – 1,2 г во время вводного наркоза.
   Дети: внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приема или 45 мг/кг/сут в 2 приема; в/в – 40–60 мг/кг/сут в 3 введения (расчет по амоксициллину)
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к бета-лактамам, пациенты, у котрых амоксициллин/клавуланат ранее вызывал желтуху или нарушение функции печени, инфекционный мононуклеоз
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • грудном вскармливании
   • хронической почечной недостаточности
   • тяжелой печеночной недостаточности
   • заболеваниях ЖКТ
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   Система кроветворения – тромбоцитопения
   Ампициллин/сульбактам (комбинация аминопенициллина и ингибитора b-лактамаз)
   Лекарственная форма
   Таблетки 375 мг
   Таблетки, покрытые оболочкой, 375 мг
   Порошок для инъекций 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г
   Порошок для оральной суспензии 250 мг
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) (стрептококки, стафилококки, кроме оксациллинрезистентных) и Грам(-) (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. Influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий.
   Приобретенная резистентность
   Большинство внебольничных штаммов S.aureus чувствительно. Устойчивость S.pneumoniae, H.Influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных штаммов E.coli.
   Основные показания
   • Инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции
   • Внебольничные гинекологические инфекции
   • Профилактика в хирургии
   • Внебольничная деструктивная или абсцедирующая пневмония
   При инфекциях верхних дыхательных путей и пневмонии целесообразнее назначать амоксициллин/клавуланат.
   Дозирование
   В/в 1,5–3 г 4 раза в сутки, внутрь – 375–750 мг 2 раза в сутки.
   Профилактика в хирургии: в/в 3 г за 30–60 мин до операции.
   Дети: суточная доза в/в 150 мг/кг, разделенная на 3–4 введения, внутрь – суточная доза 25–50 мг/кг, разделенная на 2 приема.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • аллергических заболеваниях
   • беременности
   • почечной недостаточности
   • кровотечениях в анамнезе
   Побочные эффекты
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: болезненность при введении
   Другие побочные эффекты (встречаются редко):
   Система кроветворения: тромбоцитопения
Тикарциллин/клавуланат (комбинация антисинегнойного карбоксипенициллина тикарциллина и ингибитора b-лактамаз клавуланата)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 1,6; 3,2 г
   Особенности антимикробной активности
   Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию тикарциллина при действии b-лактамаз.
   Активен в отношении Грам(+) (стрептококков, чувствительных к пенициллину пневмококков, оксациллинчувствительных стафилококков) и Грам(-) (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. Influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), P. aeruginosa, некоторых видов Enterobacteriaceae.
   Приобретенная резистентность
   Широко распространена у госпитальных штаммов Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.
   Основные показания
   Внебольничные и нетяжелые госпитальные инфекции (аэробно-анаэробные) вне ОРИТ:
   • легочные – абсцесс, эмпиема (средство выбора)
   • интраабдоминальные
   • малого таза
   • раневые
   Дозирование
   В/в (инфузия): взрослые – по 3,2 г 3–4 раза в сутки.
   Дети: 75 мг/кг 3–4 раза в сутки; новорожденные – по 80 мг/кг 2 раза в сутки; недоношенные: < 2 кг – 75 мг/кг 2 раза в сут, > 2 кг - 75 мг/кг 3 раза в сутки.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к пенициллинам
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте детей до 3 мес
   • тяжелой печеночной недостаточности
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   Электролитные: гипокалиемия, гипернатриемия
   Гематологические: кровоточивость
   Система кроветворения: нейтропения, тромбоцитопения

Цефалоспорины
   Все цефалоспорины являются производными 7-аминоцефоласпорановой кислоты.
   В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на 4 поколения (генерации).
   Цефалоспорины I поколения активны преимущественно против Грам(+) микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Некоторые Грам(-) энтеробактерии (E. coli, P. mirabilis) природно чувствительны к цефалоспоринам I поколения, но приобретенная устойчивость к ним высокая. ЛС легко подвергаются гидролизу b-лактамазами. Спектр пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность немного выше у парентеральных ЛС, среди которых наиболее активен цефазолин.
   Цефалоспорины II поколения более активны в отношении Грам(-) бактерий по сравнению с цефалоспоринами I поколения и более устойчивы к действию b-лактамаз (цефуроксим более стабилен, чем цефамандол). Препараты сохраняют высокую активность в отношении Грам(+) бактерий. Пероральные и парентеральные ЛС по уровню активности существенно не различаются. Один препарат – цефокситин – активен в отношении анаэробных микроорганизмов.
   Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении Грам(-) микроорганизмов и стрептококков/пневмококков. Антистафилококковая активность невысокая. Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa и некоторых других неферментирующих микроорганизмов. Цефалоспорины III поколения обладают более высокой стабильностью к b-лактамазам, но разрушаются b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С (AmpC).
   Цефалоспорины IV поколения сочетают высокую активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении стафилококков и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов. В настоящее время цефалоспорины IV поколения имеют наиболее широкий спектр антимикробной активности среди цефалоспориновых антибиотиков. Цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения.
   Цефепим полностью устойчив к гидролизу AmpC b-лактамазами и частично противостоит гидролизу плазмидными b-лактамазами расширенного спектра, проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa (сравнимую с цефтазидимом).
   Таким образом, у цефалоспоринов от I к IV поколению увеличивается активность в отношении Грам(-) бактерий и пневмококков и немного снижается активность в отношении стафилококков от I к III поколению; от I к IV поколению увеличивается устойчивость к действию b-лактамаз Грам(-) бактерий (табл. 5).
   Среди цефалоспоринов имеется препарат с выраженной антианаэробной активностью (цефокситин) и активностью в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам).
   Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков малоактивны против грамположительных анаэробов и слабоактивны против грамотрицательных анаэробов.
   В настоящее время цефалоспорины занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре. В схемах начальной эмпирической терапии инфекций различной локализации в большинстве случаев отдается предпочтение ЛС цефалоспоринового ряда, поскольку они:
   • имеют широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и хорошую переносимость (в том числе при применении в максимальных дозах);
   • хорошо сочетаются с другими антибактериальными ЛС;
   • удобны в применении и дозировании (для большинства ЛС возможно в/м или в/в болюсное введение с интервалом 8–12 ч).
   Применение цефалоспоринов ограничивает развитие резистентности микроорганизмов в результате продукции ими b-лактамаз, особенно в последние годы, когда неоправданно, а часто и бесконтрольно используются эти ЛС.

Цефалоспорины I поколения
   Цефадроксил (пероральный цефалоспорин I поколения)
   Лекарственная форма
   Таблетки 1 г
   Капсулы 250 и 500 мг
   Порошок для суспензии 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл.
   Особенности антимикробной активности
   Проявляет преимущественную активность в отношении Грам(+) микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых Грам(-) микробов – Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам Грам(-) бактерий.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Стрептококковый тонзиллит (средство выбора)
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и подкожной клетчатки
   Дозирование
   Применяется внутрь 2 раза в сутки продолжительностью 7–14 дней

Возраст	Разовая доза	Кратность применения в сутки
Взрослые	0,5–1 г	1–2
Дети до 1 года	12,5 мг/кг	2
Дети 1–2 лет	250 мг	2
Дети старше 6 лет	500 мг	2

Противопоказания
   • Гиперчувствительность к цефадроксилу и другим
   b-лактамам
   • Беременность
   • Кормление грудью
   Предостережения
   В период лечения нельзя употреблять алкоголь
   С осторожностью назначают больным с нарушением функции почек
   Побочные эффекты
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Другие побочные реакции (редко)
   Аллергические реакции
   Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения, нейтропения

Цефазолин (цефалоспорин I поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 0,5 г, 1 г, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Проявляет преимущественную активность в отношении Грам(+) микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых Грам(-) микробов – Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам Грам(-) бактерий.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину)
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Инфекции, предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - мастит (средство выбора)
   - инфекционный эндокардит у в/в наркоманов
   - острый гнойный артрит
   - катетерассоциированная ангиогенная инфекция
   • Профилактика послеоперационной раневой инфекции (средство выбора)
   Дозирование
   В/м, в/в (струйно и капельно) по 0,5–1 г 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях суточная доза может быть увеличена до 6–12 г при кратности введения 3–4 раза в сутки.
   Предоперационная профилактика: в/в 2 г за 30–60 мин до операции.
   Дети: cредняя суточная доза 20–50 мг/кг при кратности введения 2 раза в сутки, при тяжелых инфекциях – 100 мг/кг, разделенная на 3–4 введения
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • почечной недостаточности
   • заболеваниях кишечника (колит) в анамнезе
   • аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе
   Во время лечения возможна ложноположительная реакция мочи на сахар.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: боль при в/м введении, флебит – при в/в введении
   Другие побочные реакции (редко)
   Система кроветворения – тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения

Цефаклор (пероральный цефалоспорин I поколения)
   Лекарственная форма
   Капсулы 250 мг, 500 мг
   Филмтаблетки 500 мг
   Таблетки с замедленным высвобождением 375, 500, 750 мг
   Порошок для суспензии 125, 250 мг
   Гранулы для оральной суспензии125 мг, 250 мг
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) (стафилококки, стрептококки). Умеренно действует на некоторые Грам(-) бактерии – E. coli, Proteus mirabilis. Не действует на H. influenzае. Не стабилен к ферментативному действию b-лактамаз Грам(-) бактерий.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей:
   - острый средний отит
   - острый стрептококковый тонзиллит
   • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   Дополнительные показания
   • Внебольничная пневмония
   Дозирование
   Внутрь 0,25–0,5 г 3 раза в день
   Дети: суточная доза 20 мг/кг (в 3 приема); максимальная суточная доза – 40 мг/кг
   Противопоказания
   • Гиперчувствительность к b-лактамам
   • Почечная недостаточность
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • почечной недостаточности
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 1 мес
   • геморрагическом синдроме
   Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса, ложноположительная реакция мочи на сахар.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия, запор
   Другие побочные эффекты (редко):
   ЦНС: возбуждение, бессоница, спутанность сознания, галлюцинации
   Почки: нарушение функции почек, интерстициальный нефрит
   Система кроветворения: гипопластическая анемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения

Цефалексин (пероральный цефалоспорин I поколения)
   Лекарственная форма
   Таблетки 250, 500 мг, 1 г
   Капсулы 250, 500 мг
   Порошок для оральной суспензии 125, 250 мг
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) (стафилококки, стрептококки). Умеренно действует на некоторые Грам(-) бактерии – E. coli, Proteus mirabilis. Не действует на H. influenzае. Не стабилен к ферментативному действию b-лактамаз Грам(-) бактерий.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Стрептококковый тонзиллит
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Нетяжелые стафилококковые инфекции

Дозирование
   Внутрь по 0,5–1 г с интервалом в 6 ч.
   Дети: суточная доза 25–50 мг/кг, разделенная на 4 приема (при тяжелом течении инфекции – 100 мг/кг, разделенная на 4–6 приемов).
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 6 мес
   • почечной недостаточности
   Во время лечения нельзя применять алкоголь.
   Во время лечения возможна ложноположительная реакция мочи на сахар.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Другие побочные реакции (редко)
   Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения
   ЦНС: возбуждение, галлюцинации
   Печень: повышение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, токсический гепатит, холестаз

Цефалоспорины II поколения
   Цефамандол (цефалоспорин II поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 500 мг; 1, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) кокков (стрептококков, в том числе пенициллинчувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллинчувствительных S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. По действию на Грам(-) бактерии уступает цефуроксиму.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у госпитальных штаммов Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином)
   • Различные инфекции, вызванные оксациллинчувствительными стафилококками
   • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений
   Дозирование
   В/в или в/м по 0,5–2 г 4 раза в сутки.
   Дети: суточная доза 50–150 мг/кг, разделенная на 3–6 введений.
   Профилактическое применение при операциях – до операции однократно взрослым 1–2 г, детям – 50–100 мг/кг.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • почечной недостаточности
   У пожилых и ослабленных больных с дефицитом витамина К имеется риск развития гипопротромбинемии с кровотечением.
   Во время лечения возможны ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар и белок.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Печень: транзиторное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы
   Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении
   Другие побочные эффекты (редко):
   Система кроветворения – тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения
   Почечная недостаточность
   Печень – холестаз, гепатит

Цефуроксим (цефалоспорин II поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250, 750 мг; 1,5 г
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) кокков (стрептококков, в том числе пенициллинчувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллинчувствительных S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. Обладает более выраженной, чем цефамандол, активностью против Грам(-) бактерий.
   Приобретенная резистентность
   У внебольничных штаммов Грам(+) бактерий – невысокая, у госпитальных штаммов Грам(-) бактерий – широко распространена.
   Основные показания
   • Внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора)
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином)
   • Различные инфекции, вызванные оксациллинчувствительными стафилококками
   • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений (средство выбора)
   • Обострение хронического пиелонефрита
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. Influenzae (сепсис, эпиглоттит), кроме инфекций ЦНС
   Нецелесообразно назначение при госпитальных инфекциях.
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 0,75–1,5 г 3 раза в сутки. При предоперационной профилактике препарат вводится в/в в однократной дозе 1,5 г за 30–60 мин до операции.
   Дети: 20 мг/кг с интервалом 8 ч.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • почечной недостаточности
   • беременности
   • кормлении грудью
   Во время лечения нельзя употреблять алкоголь.
   Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции.
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: при в/м инъекции – боль, при в/в введении – флебит
   Другие побочные реакции (редко)
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, холестаз
   Печень – дисфункция печени
   Почки – нарушение функции

Цефуроксим аксетил (пероральный цефалоспорин II поколения)
   Лекарственная форма
   Таблетки, покрытые оболочкой 125, 250, 500 мг
   Гранулы для суспензии 125, 250 мг
   Особенности антимикробной активности и резистентность
   См. цефуроксим
   Основные показания
   • Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей:
   - острый средний отит (средство выбора)
   - острый и рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора)
   • Инфекции нижних дыхательных путей:
   - внебольничная пневмония нетяжелого течения (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Мастит
   Дополнительные показания
   •Острый цистит
   •Пиелонефрит
   •Острая гонорея
   Дозирование
   Внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки; при гонорее – 1 г однократно.
   Дети: по 125–250 мг или по 10 мг/кг 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях – по 250 мг или 15 мг/кг 2 раза в сутки.
   Противопоказания
   См. цефуроксим
   Предостережения
   См. цефуроксим
   Побочные эффекты
   См. цефуроксим

Цефалоспорины III поколения
   Цефотаксим (цефалоспорин III поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Высокая активность против Грам(-) энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококков, менингококков, пневмококков, стрептококков. Слабая антистафилококковая активность. По сравнению с цефтазидимом и цефоперазоном сильнее действует на грамположительные микроорганизмы. Уровень природной активности сходен с цефтриаксоном.
   Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий.
   Приобретенная резистентность
   Устойчивость пневмококков низкая (в пределах 4%). Большинство внебольничных штаммов Грам(-) бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности обычно сходен с цефтриаксоном. Устойчивость к цефотаксиму энтеробактерий обычно выше, чем к цефепиму (особенно у госпитальных штаммов Enterobacter, Citrobacter, Serratia).
   Основные показания
   • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными Грам(-) микроорганизмами (кроме P.aeruginosa), стрептококками и пневмококками
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. Influenzae (сепсис, эпиглоттит), N. meningitidis (менингит), S. pneumoniae (пневмония, менингит), S. viridans (эндокардит)
   • Острая гонорея
   В качестве средства эмпирической терапии
   • Гнойный менингит у взрослых и детей (у новорожденных – в комбинации с ампициллином)
   • Острый средний отит
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом (средство выбора)
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора)
   • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) – в комбинации с доксициклином
   • Осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   Дополнительные показания
   • Госпитальная пневмония в отделениях общего профиля
   • Сифилис (при аллергии к пенициллину); нейросифилис
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 3–4 раза в сутки, при менингите – 2 г 6 раз в сутки; при острой гонорее – 0,5 г однократно.
   Дети: 50–100 мг/кг с интервалом 24 ч.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают:
   • новорожденным
   • при кормлении грудью
   • при почечной недостаточности
   Побочные эффекты
   Спектр и частота, как и у других препаратов этой группы
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции – боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении
   Другие побочные реакции (редко)
   Отложение желчных камней
   Неконъюгированная гипербилирубинемия у новорожденных
   Система кроветворения – тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения
Цефтазидим (антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Высокая активность против Грам(-) энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (более сильная по сравнению с цефоперазоном). Умеренная активность против Acinetobacter. Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков).
   Приобретенная резистентность
   Большинство внебольничных штаммов Грам(-) бактерий сохраняют чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефоперазоном, P. aeruginosa – как правило, ниже. Устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму в РФ обычно не превышает 15%.
   Основные показания
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), в том числе менингит (средство выбора)
   В качестве средства эмпирической терапии
   • Поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ (средство выбора)
   • Пневмония у больных с муковисцидозом (+ аминогликозид)
   • Госпитальные интроабдоминальные инфекции в ОРИТ (+ клиндамицин или метронидазол)
   • Инфекции при фебрильной нейтропении (+ аминогликозид)
   Дополнительные показания
   • Осложненные инфекции мочевыводящих путей
   • Инфекции при ожоговой травме
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 3 раза в сутки
   Дети: 30–100 мг/кг в сутки в 3 введения.
   Новорожденные: 25–60 мг/кг в 2 введения.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают:
   • при почечной недостаточности
   • при беременнсти (I триместр)
   • новорожденным
   Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении
   Другие побочные реакции (редко)
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения

Цефоперазон (антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 1 г, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Высокая активность против Грам(-) энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (слабее чем у цефтазидима). Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококки, стрептококки, стафилококки)
   Приобретенная резистентность
   Большинство внебольничных штаммов Грам(-) бактерий сохраняют чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефтазидимом, P. aeruginosa – как правило, выше.
   Основные показания
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), исключая менингит
   В качестве средства эмпирической терапии:
   • Поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с ИВЛ
   • Пневмония у больных с муковисцидозом (+ аминогликозид)
   • Инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора)
   • Госпитальные интраабдоминальные инфекции в ОРИТ (+ клиндамицин или метронидазол)
   Дополнительные показания
   • Инфекции при ожоговой травме
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 2–3 раза в сутки, при псевдомонадных инфекциях – 2–3 г 3 раза в сутки
   Дети: 50–100 мг/кг в сутки в 2–3 введения
   Новорожденные: 50 мг/кг в 2 введения
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • печеночно-почечной недостаточности
   • беременности
   • кормлении грудью
   Во время лечения возможна ложноположительная реакция Кумбса
   Побочные эффекты
   Характер, как у других препаратов этой группы, несколько чаще – диарея
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея

   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: болезненность при в/м введении, флебит при в/в введении
   Другие побочные эффекты (редко):
   Геморрагический синдром (лечение и профилактика – витамин К)

Система кроветворения – тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения

Дисульфирамподобные реакции при употреблении алкоголя

Цефоперазон/сульбактам (комбинация антисинегнойного цефалоспорорина III поколения и ингибитора b-лактамаз)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Сульбактам предупреждает ферментативную инактивацию цефоперазона при действии b-лактамаз. Спектр антимикробной активности аналогичен цефоперазону (см.), однако в отличие от него активен в отношении анаэробных микробов, включая B. fragilis. За счет собственной активности сульбактама препарат хорошо действует на Acinetobacter spp.
   Приобретенная резистентность
   За счет комбинации с сульбактамом уровень устойчивости Грам(-) бактерий к препарату существенно ниже, чем к цефоперазону.
   Основные показания
   Инфекции, вызванные Acinetobacter spp. (средство выбора)
   В качестве ЛС эмпирической терапии
   • Госпитальные интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцесс, инфицированный панкреонекроз, инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора)
   • Инфекции малого таза
   • Сепсис (кроме ангиогенного)
   • Вентиляторассоциированная пневмония
   Дозирование
   Взрослые: в/в по 4 г с интервалом в 12 ч.
   Дети: суточная доза 40–80 мг/кг, разделенная на 2–4 введения (в особо тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 160 мг/кг, разделенная на 2–4 введения). У новорожденных первой недели жизни применяют 2 раза в сутки (максимальная суточная доза 80 мг/кг).
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • почечно-печеночной недостаточности
   • беременности
   • кормлении грудью
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: боль при в/м введении, флебиты при в/в введении
   Печень: транзиторное увеличение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы
   Система кроветворения (редко): тромбоцитопения, эозинофилия
Цефтриаксон (цефалоспорин III поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1, 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Высокая активность против Грам(-) энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококков, менингококков, пневмококков, стрептококков. Слабая антистафилококковая активность. По сравнению с цефтазидимом и цефоперазоном сильнее действует на Грам(+) микроорганизмы. Уровень природной активности сходен с цефотаксимом.
   Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий.
   Приобретенная резистентность
   Устойчивость пневмококков низкая (в пределах 4%). Большинство внебольничных штаммов Грам(-) бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности обычно сходен с цефотаксимом. Устойчивость к цефтриаксону энтеробактерий обычно выше, чем к цефепиму (особенно у госпитальных штаммов Enterobacter, Citrobacter, Serratia).
   Основные показания
   • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными Грам(-) микроорганизмами (кроме P. aeruginosa), стрептококками и пневмококками.
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные:
   - H. Influenzae – сепсис, эпиглоттит (средство выбора)
   - N. meningitidis – менингит (средство выбора)
   - S. pneumoniae – пневмония, менингит
   - S. viridans – эндокардит (средство выбора)
   • Острая гонорея (средство выбора)
   В качестве средства эмпирической терапии
   • Гнойный менингит у взрослых и детей, у новорожденных нежелателен (средство выбора)
   • Острый средний отит
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом (средство выбора)
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора)
   • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) – в комбинации с доксициклином
   • Осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   Дополнительные показания
   • Госпитальная пневмония в отделениях общего профиля
   • Сифилис (при аллергии к пенициллину); нейросифилис
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 1–2 г 1 раз в сутки (при мочевых инфекциях – 1 г, при остальных – 2 г); при менингите – 2 г 2 раза в сутки; при острой гонорее – 0,25 г однократно; при остром среднем отите – однократно.
   Дети: 100–200 мг/кг в сутки в 2–3 введения.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • возрасте ребенка до 7 дней
   • гипербилирубинемии у новорожденных
   • недоношенности
   • беременности
   • кормлении грудью
   • печеночной/почечной недостаточности
   • неспецифическом язвенном колите, энтерите или колите, связанных с применение антимикробных ЛС
   У больных с с печеночной/почечной недостаточностью, у больных, находящихся на гемодиализе необходимо контролировать концентрации цефтриаксона в крови
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: при в/м инъекции – боль, при в/в введении – флебит
   Другие побочные реакции (редко)
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
   Печень – псевдохолелитиаз, гипербилирубинемия и желтуха у новорожденных, особенно у недоношенных

Цефиксим (пероральный цефалоспорин III поколения)
   Лекарственная форма
   Капсулы 400 мг
   Гранулы для суспензии 60 мг
   Особенности антимикробной активности
   Спектр антимикробного действия сходен с цефотаксимом (кроме стафилококков, на которые цефиксим не действует); против пневмококков действует слабее, чем цефотаксим, но сильнее цефтибутена. Преимущественная активность в отношении Грам(-) бактерий – многих видов Enterobacteriaceae, H. Influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis; не действует на синегнойную палочку.
   Приобретенная резистентность
   Устойчивость пневмококков низкая. Устойчивость внебольничных штаммов Грам(-) бактерий низкая, госпитальных штаммов – высокая:
   Основные показания
   • Внебольничные инфекции дыхательных путей:
   - обострение хронического бронхита
   - хронический синусит
   • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   • Кишечные инфекции:
   - шигеллез
   - сальмонеллез
   - диарея путешественников (средство выбора у детей)
   Дополнительные показания
   • Острая гонорея
   Дозирование
   Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки. При острой гонорее – 400 мг однократно.
   Дети: суточная доза для детей менее 50 кг 8 мг/кг 1 раз в сутки или разделенная на 2 приема; доза для детей старше 12 лет или массой тела более 50 кг такая же, как для взрослых.
   Противопоказания
   Гиперчувствительнось к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 6 мес
   Во время лечения возможны ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар.
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Другие побочные эффекты (редко):
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения
   Интерстициальный нефрит

Цефтибутен (пероральный цефалоспорин III поколения)
   Лекарственная форма
   Капсулы 200, 400 мг
   Порошок для оральной суспензии 180 мг
   Особенности антимикробной активности
   Спектр антимикробного действия сходен с цефотаксимом (кроме стафилококков, на которые цефиксим не действует); не активен против пневмококков. Преимущественная активность в отношении Грам(-) бактерий многих видов Enterobacteriaceae, H. Influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis; не действует на синегнойную палочку.
   Приобретенная резистентность
   Устойчивость внебольничных штаммов Грам(-) бактерий низкая, госпитальных штаммов – высокая.
   Основные показания
   • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   • Кишечные инфекции:
   - щигеллез
   - сальмонеллез
   - диарея путешественников (средство выбора у детей)
   Дозирование
   Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки.
   Дети: внутрь по 9 мг/кг 1 раз в сутки или по 4,5 мг/кг 2 раза в сутки.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • хроническом колите (в том числе в анамнезе)
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 6 мес
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Система кроветворения (редко): лейкопения, эозинофилия
Цефалоспорины IV поколения
   Цефепим (антипсевдомонадный цефалоспорин IV поколения для парентерального применения)
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 0,5; 1 и 2 г
   Особенности антимикробной активности
   Обладает сбалансированным спектром активности в отношении Грам(+) и Грам(-) микроорганизмов. Проявляет более высокую активность, чем цефалоспорины III поколения в отношении стафилококков. Обладает хорошей активностью в отношении большинства Грам(-) бактерий, включая P. aeruginosa (активность сравнима с цефтазидимом). Проявляет низкую способность вызывать селекцию мутантов, резистентных к b-лактамам. Устойчив к действию многих b-лактамаз, включая некоторые БЛРС.
   Приобретенная резистентность
   Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae обычно не превышает 10%. Препарат сохраняет полную активность против продуцентов хромосомных b-лактамаз класса С и частичную – против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. В отношении всех энтеробактерий превосходит цефалоспорины III поколения. Резистентность синегнойной палочки в РФ к цефепиму в среднем составляет от 3 до 15%, по этому показателю цефепим равен меропенему и цефтазидиму и превосходит имипенем и ципрофлоксацин.
   Основные показания
   • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными Грам(+) и Грам(-) микроорганизмами
   • Инфекции, вызванные мультирезистентными штаммами Грам(-) бактерий (средство выбора)
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (средство выбора)
   • Тяжелые инфекции в педиатрии:
   - пневмония (средство выбора)
   - менингит
   - фебрильная нейтропения (средство выбора)
   - инфекции кожи и мягких тканей
   - инфекции мочевыводящих путей
   В качестве средства эмпирической терапии:
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом
   • Госпитальная пневмония, в том числе при ИВЛ (средство выбора)
   • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)
   • Осложненные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с метронидазолом (средство выбора)
   • Инфицированный панкреонекроз – в комбинации с метронидазолом
   • Госпитальные инфекции мягких тканей
   • Остеомиелит
   Дополнительные показания
   • Осложненные инфекции мочевыводящих путей
   • Гинекологические инфекции (воспалительные заболевания малого таза, послеродовой эндометрит, послеоперационная раневая инфекция и др.).
   • Вторичный гнойный менингит после нейрохирургических операций – в комбинации с ванкомицином
   Дозирование
   Применяется в/в в дозе 2 г 2 раза в сутки, при фебрильной нейтропении или менингите – 2 г 3 раза в сутки.
   У детей старше 2 мес – 50 мг/кг с интервалом 8–12 ч.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • недоношенности
   Побочные эффекты
   Аллергические реакции
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, колит
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении. Печень: повышение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы
   Другие побочные эффекты (редко)
   ЦНС: беспокойство, спутанность сознания, судороги
   Система кроветворения – тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения

Карбапенемы
Антибиотикам группы карбапенемов свойствен наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех препаратов класса b-лактамов.
Карбапенемы обладают широким спектром антимикробной активности, в том числе против аэробных Грам(+) и Грам(-) микроорганизмов, а также анаэробов.

Имипенем
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 0,5 г
   Порошок для инфузии 0,5 г
   Особенности антимикробной активности
   Грам(+) и Грам(-) аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллинрезистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллинрезистентных штаммов. По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении Грам(+) бактерий. Активен против синегнойной палочки.
   Приобретенная резистентность
   Грам(-) энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 15 до 25% и обычно выше, чем к антипсевдомонадным цефалоспоринам и меропенему. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10–20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам или фторхинолонам).
   Основные показания
   • Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных Грам(-) бактериями, резистентными к цефалоспоринам III–IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   В качестве средства эмпирической терапии:
   • Госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная
   • Легочные нагноения:
   - абсцесс
   - эмпиема (средство выбора)
   • Интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях – средство выбора)
   • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   • Послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   • Остеомиелит посттравматический или послеоперационный
   • Тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде медленной инфузии в дозе 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки; при псевдомонадных инфекциях дозу целесообразно увеличить до 1 г 4 раза в сутки.
   Дети: при массе тела менее 40 кг – 15–25 мг/кг 4 раза в сутки.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   Назначать с осторожностью при:
   • заболеваниях ЦНС
   • кормлении грудью
   • пожилом возрасте
   • нарушении функции почек
   Побочные эффекты
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: флебиты при в/в введении
   Аллергические реакции встречаются реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   ЦНС: тремор, судороги
   Почки: повышение мочевины и креатинина в крови
   Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия
   Аллергические реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм

Меропенем
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 0,5 и 1 г
   Особенности антимикробной активности
   Грам(+) и Грам(-) аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллинрезистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллинрезистентных штаммов. По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении Грам(-) бактерий, в том числе P.aeruginosa.
   Приобретенная резистентность
   Грам(-) энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 3 до 15% и обычно ниже, чем к имипенему и ципрофлоксацину. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10–20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам или фторхинолонам).
   Основные показания
   • Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных Грам(-) бактериями, резистентными к цефалоспоринам III–IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa
   В качестве средства эмпирической терапии
   • Госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная (средство выбора)
   • Легочные нагноения:
   - абсцесс
   - эмпиема (средство выбора)
   • Бронхолегочные инфекции у больных с муковисцидозом (средство выбора)
   • Интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелом течении – средство выбора)
   • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   • Послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   • Менингит, в том числе послеоперационный, посттравматический
   • Тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)
   Дозирование
   Препарат вводится в/в в виде болюса или инфузии в дозе 0,5 г 3–4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки. При менингите – 2 г 3 раза в сутки или 1 г 4 раза в сутки.
   У детей доза составляет 10–20 мг/кг (при менингите 40 мг/кг) с интервалом 8 ч.
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к b-лактамам
   Предостережения
   С осторожностью назначают при сопутствующих заболеваниях печени
   Побочные эффекты
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, головокружение
   Местные реакции: флебиты при в/в введении
   Аллергические реакции встречаются реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов
   Другие побочные эффекты (встречаются редко)
   Аллергические реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм
   ЦНС: тремор, судороги
   Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия
   Почки: повышение мочевины и креатинина в крови

Эртапенем
   Лекарственная форма
   Порошок для инъекций 1 г
   Особенности антимикробной активности
   Активен в отношении Грам(+) и Грам(-) аэробных и анаэробных бактерий. Метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки резистентны к эртапенему. В отличие от имипенема и меропенема не действует на Acinetobacter и P. aeruginosa.
   Приобретенная резистентность
   Грам(-) энтеробактерии как правило чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра.
   Основные показания
   • Внебольничные осложненные интраабдоминальные инфекции
   • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом
   • Госпитальная пневмония, возникшая вне ОРИТ
   • Осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит
   • Острые инфекции органов малого таза, включая послеродовой эндомиометрит, септический аборт, послеоперационные гинекологический инфекции
   Дозирование
   Применяется в/в (30-минутная инфузия) или в/м (в растворе лидокаина). Не применять в растворе с другими ЛС. Не использовать в качестве растворителя жидкости, содержащие декстрозу (a-D-глюкозу). Суточная доза составляет 1 г (в одно введение).
   Противопоказания
   Гиперчувствительность к компонентам препарата или другим b-лактамам
   Предостережения
   Не применять больным, у которых были анафилактические реакции на b-лактамы
   Побочные эффекты
   ЖКТ: тошнота, диарея
   ЦНС: головная боль, судороги
   Местные реакции: болезненность при в/м инъекции
   Другие побочные реакции (встречаются редко)
   ЖКТ: дисфагия, желтуха, холецистит
   ЦНС: беспокойство, депрессия, тремор
   Сердечно-сосудистая система: аритмия, повышение АД, тахикардия
   Гематологические: тромбоцитопения, нейтропения
   Гипогликемия

Аминогликозиды
Выделяют препараты трех поколений. Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) в настоящее время применяются исключительно во фтизиатрии. Аминогликозиды II поколения (гентамицин, тобрамицин) и III поколения (нетилмицин, амикацин) широко применяются в клинической практике.

Антимикробная активность
Аминогликозиды обладают широким спектром природной антибактериальной активности – Грам(+) и Грам(-) бактерии, активность более сильная в отношении Грам(-) бактерий. В отношении стафилококков и энтерококков аминогликозиды обладают умеренной или слабой активностью, стрептококки и пневмококки обычно устойчивы. Анаэробные бактерии природно устойчивы к аминогликозидам. Некоторые аминогликозиды активны против микобактерий туберкулеза и атипичных микобактерий, синегнойной палочки, ряда простейших (мономицин). Сравнительная активность аминогликозидов представлена в табл. 6.

Механизм действия и резистентность
   Аминогликозиды проникают внутрь микробной клетки путем активного транспорта и взаимодействуют с 30S- и 50S-субъединицами рибосом, в результате чего ингибируется синтез белка. Для аминогликозидов характерен быстрый и дозозависимый бактерицидный эффект, мало зависимый от величины инокулума, а также длительный постантибиотический эффект.
   Основные механизмы развития устойчивости к аминогликозидам: продукция аминогликозид модифицирующих ферментов, нарушение проникновения антибиотика внутрь микробной клетки, изменения в мишени действия на рибосомах в результате мутаций. Первый механизм устойчивости является хромосомным, второй – плазмидным.
   Уровень приобретенной резистентности грамотрицательных бактерий к аминогликозидам существенно варьирует. Внебольничные штаммы E. coli, Klebsiella, P. mirabilis обычно чувствительны, в то же время госпитальные штаммы этих микроорганизмов часто устойчивы. В последние годы отмечается значительный рост устойчивости среди представителей Enterobacteriaceae к аминогликозидам. Устойчивость к аминогликозидам обычно возрастает в таком порядке: амикацин < нетилмицин < гентамицин = тобрамицин < канамицин. Таким образом штаммы Грам(-) бактерий, устойчивые к амикацину, будут также устойчивы к другим аминогликозидам; штаммы, устойчивые к нетилмицину, могут сохранять чувствительность к амикацину, но, как правило, будут устойчивы к гентамицину и тобрамицину. В настоящее время в РФ отмечается высокий уровень устойчивости Грам(-) бактерий к гентамицину, особенно в ОРИТ. В то же время в отношении стафилококков оптимальным аминогликозидом является гентамицин, проявляющий наиболее высокую активность in vitro и при устойчивости стафилококков к гентамицину другие аминогликозиды, скорее всего, также будут не активны.

Фармакокинетика
   Аминогликозиды практически не всасываются из ЖКТ. По особым показаниям (кишечные инфекции, селективная деконтаминация кишечника) внутрь назначают неомицин и канамицин. Время достижения пиковых концентраций в крови (Tmax) составляет 30 мин после окончания в/в инфузии и 1–,5 ч после в/м введения. Фармакокинетика аминогликозидов среднепролонгированная, Т1/2 в крови после однократного введения составляет у взрослых 2–2,5 ч, у детей увеличивается (в связи с возрастной незрелостью механизмов экскреции) и может составлять у новорожденных первых дней жизни 15–18 ч, на 21-й день после рождения – 6 ч. При традиционном введении (каждые 8 ч) терапевтические концентрации аминогликозидов поддерживаются в крови в течение 8–10 ч (табл. 7).
   Связывание белками сыворотки низкое (10–25%), повышается при снижении концентрации двухвалентных катионов (кальция и магния), в их отсутствие связывание белками может достигать 70%.
   При рекомендуемом в последние годы однократном введении аминогликозидов II и III поколения в/м или в/в в полной суточной дозе (гентамицин, тобрамицин – 4–5 мг/кг, амикацин – 15 мг/кг) взрослым происходит кратковременное повышение уровня препаратов в сыворотке крови и возрастает площадь под фармакокинетической кривой. Это обусловливает более продолжительное воздействие на возбудитель высоких концентраций препарата, большее отношение Сmax/МПК и большую продолжительность постантибиотического эффекта (ПАЭ), составляющую 1–2 ч при введении 3 раза в день и 5–7 ч и более при однократном введении. При однократном введении аминогликозиды меньше кумулируют в корковом слое почек, т.е. их токсичность снижается без уменьшения эффективности.

Амикацин
   Лекарственная форма
   Раствор для инъекций 100, 250, 500, 1000 мг
   Порошок для инъекций 250 и 500 мг
   Особенности антимикробной активности и резистентности
   К амикацину в РФ отмечается наименьший среди аминогликозидов уровень устойчивости Грам(-) бактерий, включая P. aeruginosa.
   Основные показания
   Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных Грам(-) бактериями. Препарат целесообразно применять в ОРИТ, где отмечается наиболее высокий уровень устойчивости возбудителей. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату Грам(-) бактерий.
   • Госпитальные инфекции различной локализации в ОРИТ
   - в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами
   • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора) – в комбинации с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (средство выбора) – в комбинации с цефтазидимом, цефоперазоном, цефепимом или ципрофлоксацином
   Дозирование
   Препарат вводится в/в или в/м 15 мг/кг 1 раз в сутки
   У детей доза составляет 15–22,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения
   тивопоказания
   ГиперчуПровствительнось к препарату
   Неврит слухового нерва
   Терминальная хроническая почечная недостаточность (ХПН)
   Беременность
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 6 мес
   Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, диурез
   С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В).
   При длительном применение необходимо контролировать слух.
   Побочные эффекты
   Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, острая почечная недостаточность (ОПН)
   Аллергические реакции
   Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, сонливость, психоз
   ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства
   Другие побочные эффекты (редко)
   Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения

Гентамицин
   Лекарственная форма
   Раствор для инъекций 10, 20, 40, 80, 120 мг
   Порошок для инъекций 40, 80 мг
   Особенности антимикробной активности и резистентности
   К гентамицину в РФ отмечается наибольший среди аминогликозидов уровень устойчивости Грам(-) бактерий, включая P. aeruginosa. Наиболее высокая среди аминогликозидов активность против стафилококков.
   Основные показания
   Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных Грам(-) бактериями. В ОРИТ обычно наблюдается высокий уровень устойчивости возбудителей к гентамицину, поэтому его применение нецелесообразно. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату Грам(-) бактерий.
   • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином
   • Сепсис – в комбинации с b-лактамами
   • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином
   • Инфекционный эндокардит, вызванный стафилококками (в комбинации с оксациллином или ванкомицином), энтерококками (в комбинации с ампициллином или ванкомицином), стрептококками (в комбинации с ампициллином или цефалоспоринами) – средство выбора
   • Инфекции ЦНС– в комбинации с b-лактамами
   • Пиелонефрит
   • Туляремия
   Дозирование
   Препарат вводится в/в или в/м 3–5 мг/кг 1 раз в сутки. При тяжелых инфекциях доза может быть увеличена до 7 мг/кг в сутки. При менингите целесообразно дополнительное интратекальное введение препарата в дозе 5 мг.
   У детей доза составляет 3–7,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения.
   Противопоказания
   Гиперчувствительнось к препарату
   Неврит слухового нерва
   Терминальная ХПН
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • возрасте ребенка до 6 мес
   • миастении
   • паркинсонизме
   Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, контролировать диурез.
   С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В).
   При длительном применение необходимо контролировать слух.
   Побочные эффекты
   Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН
   Аллергические реакции
   Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, сонливость, психоз, парестезии, подергивание мышц
   ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства
   Другие побочные эффекты (редко)
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения

Нетилмицин
   Лекарственная форма
   Раствор для инъекций 25, 100 мг/мл
   Особенности антимикробной активности и резистентности
   По уровню резистентности Грам(-) бактерий занимает место между гентамицином и амикацином. Часть штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa, устойчивых к гентамицину, могут сохранять чувствительность к нетилмицину. Устойчивые к амикацину штаммы P.aeruginosa обычно устойчивы и к нетилмицину. Устойчивые к гентамицину стафилококки также будут устойчивы к нетилмицину.
   Основные показания
   Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных Грам(-) бактериями. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату Грам(-) бактерий.
   • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином
   • Сепсис – в комбинации с b-лактамами
   • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином
   • Пиелонефрит
   • Инфекции костей и суставов – в комбинации с фторхинолонами или клиндамицином
   Дозирование
   Препарат вводится в/в или в/м 4–6 мг/кг 1 раз в сутки.
   У детей доза составляет 3–7,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения.
   Противопоказания
   Гиперчувствительнось к препарату
   Беременность
   Неврит слухового нерва
   Терминальная ХПН
   Предостережения
   С осторожностью применяют при:
   • кормлении грудью
   • возрасте детей до 6 мес
   • миастении
   • паркинсонизме
   Имеются данные, что нефротоксичность нетилмицина выражена в меньшей степени, чем у других аминогликозидов.
   Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, контролировать диурез.
   С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В).
   При длительном применение необходимо контролировать слух.
   Побочные эффекты
   Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН
   Аллергические реакции
   Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия
   ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
   ЦНС: головная боль, парестезии
   ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства
   Другие побочные эффекты (редко)
   Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения

/media/consilium/05_01/14.shtml :: Sunday, 22-May-2005 18:48:17 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Клиническая характеристика и сравнительный анализ основных групп антибактериальных средств*