Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 07/N 1/2005 ПСОРИАЗ

Современная терапия тяжелых форм псориаза


Н.Г.Короткий*, А.А.Полякова**

*ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва; **Сахалинский областной кожно-венерологический диспансер

Псориаз остается проблемой номер один в ряду хронических дерматозов в связи с широкой распространенностью, отсутствием четких представлений о механизмах развития болезни, увеличением числа больных с тяжелыми и торпидно протекающими формами, такими как артропатический псориаз и псориатическая эритродермия, и быстро приводящими к инвалидизации больного. Доказано, что псориаз – аутоиммунный, генетически детерминированный хронический дерматоз многофакторной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы.
   Эти процессы опосредуются главным образом активированными Т-клетками и антигенпрезентирующими клетками, которые выделяют различные хемокины и цитокины, включающие IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, INFg, ФНОa, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Т-клеточные инфильтраты кожи и синовиальной оболочки суставов в основном состоят из CD8+-лимфоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины Th1-типа.
   Механизмы поражения суставов при псориатическом артрите, вероятно, сходны с таковыми при других ревматических заболеваниях, прежде всего при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Ведущую роль в патогенезе синовита и деструктивных изменений суставов играет ФНОa, который активирует клетки эндотелия, стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует экспрессии матриксных металлопротеаз, стимулирует синтез коллагена и простагландина Е2, активирует остеокласты, а также способствует накоплению воспалительных клеток в тканях. Кроме того, многие исследователи обнаруживали повышенную экспрессию ФНОa не только в синовиальных оболочках у больных псориатическим артритом, но и в псориатических бляшках.
   В связи с этим блокада активности ФНОa приводит к уменьшению воспаления, пролиферации кератиноцитов и нарушений дифференцировки клеток у больных псориазом. Одним из последних современных препаратов, блокирующих экспрессию ФНОa, является препарат "Ремикейд" (инфликсимаб) – химерные моноклональные антитела, состоящие на 75% из человеческого белка и на 25% из мышиного. Инфликсимаб получают генно-инженерным путем из линии рекомбинантных клеток, накапливаемых путем пассажа и перфузии, выпускается во флаконах по 20 мл, содержащих 100 мг лиофилизированного порошка.
   Под нашим наблюдением и лечением с июня 2002 г. находились 16 больных с различными клиническими формами псориаза, получавших инфликсимаб в качестве монотерапии (5 женщин и 11 мужчин). У 11 больных был артропатический псориаз с поражением гладкой кожи и у 5 – псориатическая эритродермия без поражения суставов. Все больные трудоспособного возраста. Течение заболевания длительное, хронически рецидивирующее, слабо реагирующие на стандартную терапию. У всех пациентов наблюдали тяжелое течение псориатической болезни (у 12 больных была инвалидность). В историях болезни ряд сведений имел патогенетическое значение: возможные причины первой манифестации псориаза, особенности течения патологического процесса, наследственность, перенесенные и хронические заболевания, условия труда и быта. Оценивали состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, консультации смежных специалистов (терапевт, ревматолог, эндокринолог, невропатолог и гастроэнтеролог), результаты общеклинических и иммунологических, параклинических исследований, результаты ближайших и отдаленных сроков наблюдения за больными. Критерием объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами пациентов явился индекс PASI, который составил в среднем по группе 48. У всех пациентов при обращении была прогрессирующая стадия псориаза. Лечение проводили по рекомендуемой методике, которая включала три инфузии инфликсимаба из расчета 3,5–5 мг на 1 кг массы тела на 0, 2 и 6-й неделе. Перед инфузией все пациенты получили максимальную информацию о препарате и подписали информированное согласие. Положительные изменения в течении псориатического процесса у большинства больных с кожной формой заболевания отмечены на 2-е – 3-и сутки (значительное снижение остроты зуда, жжения, чувства стягивания кожи). Уменьшались проявления шелушения и эритемы, причем особенно заметными эти явления были на коже лица и волосистой части головы, прекращалось появление свежих эффлоресценций. Объективно на 5–8-й день значительно уменьшилась инфильтрация папулезных высыпаний, элементы разрешались как с центра, так и по периферии. Дальнейшие положительные изменения наблюдали в течение 10–12 дней. На 14-й день от начала лечения мы проводили 2-ю инфузию препарата. Полное очищение кожи от псориатических высыпаний наступало, как правило, на 11–28-й день практически у всех больных. У больных с артропатическим псориазом назначение инфликсимаба довольно быстро вызвало положительную динамику: на 2-й день наблюдали значительное улучшение общего состояния больных, снижение остроты воспалительной реакции, выражающееся в уменьшении болезнености, отечности пораженных суставов, утренней скованности. На 8–9-й день значительно увеличилась двигательная активность в пораженных суставах, снижение в общеклинических анализах острофазовых реакций, на 22–24-й день лечения клинические проявления псориатического артрита были полностью купированы. У больных с псориатической эритродермией, получавших инфликсимаб, на 3–4-й день отмечено значительное улучшение общего тонуса, резкое побледнение обширных высыпных элементов, значительное уменьшение шелушения на поверхности пораженной кожи. К этому времени на месте бывших генерализованных очагов поражения остались лишь депигментированные пятна с незначительным шелушением по периферии, что свидетельствовало о регрессе патологического процесса.
   Динамические наблюдения за больными, получившими инфликсимаб, позволили констатировать следующие результаты лечения. Клиническая ремиссия достигнута у 14 из 16 больных, у 2 пациентов с артропатическим псориазом мы констатировали клиническое улучшение, выражавшееся в снижении остроты воспалительной реакции, уменьшении болей, восстановлении объема движений пораженных суставов. Таким образом, средний индекс PASI снизился с 48 до 7,9.
   В процессе лечения мы наблюдали у 1 пациентки развитие реакции немедленного типа в виде крапивницы на 6-й неделе лечения, которая была купирована приемом антигистаминного препарата.
   Дальнейшие наблюдения в течение 3 лет за больными, получившими инфликсимаб, показали, что состояние стойкого клинического выздоровления сохранилось без дополнительного лечения у 4 пациентов. Вместе с тем клиническую ремиссию от 6 мес до 1 года наблюдали у 7 пациентов и от 3 до 6 мес – у 5, причем обострение псориатического процесса у этих больных возникло после перенесенной аденовирусной инфекции. Впоследствии 2 пациентам с артропатической формой псориаза была проведена терапия тимодепрессином с хорошим клиническим эффектом.
   Необходимо отметить, что у больных псориатической эритродермией, находившихся без поддерживающей терапии, при обострении псориаз протекал по типу вульгарного, поддавался лечению обычными, стандартными методами, без иммуносупрессивного воздействия.
   В качестве иллюстрации приводим наши наблюдения.
   Пациентка С., 43 лет, инвалид I группы, поступила в кожное отделение Сахалинского областного КВД 11.08.2003 с диагнозом: распрастраненный экссудативный псориаз, хронически рецидивирующее течение, псориатическая артропатия; НФС II стадии активности, левостронний сакроилеит. При поступлении предъявляла жалобы на множественные очаги шелушения кожи, боли в крупных суставах верхних конечностей. Считает себя больной в течение 10 лет после перенесенной операции. Обострения псориаза в первые годы носили сезонный характер (осень-зима). В последние 2 года ремиссии практически не было. Наследственность не отягощена. Постоянно наблюдалась у дерматолога и ревматолога, в течение 3 лет применяла метотрексат 7,5 мг/нед, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д. Однако проводимая терапия не принесла облегчения. При лабораторном исследовании анализ крови общий: Hb 126 г/л, L 10 тыс., Э 4%, Б 1%, П 3%, С 66%, Л 18%, М 8%, СОЭ 55 мм/ч, холестерин 3,85 ммоль/л, билирубин 5,0 ммоль/л, сахар в крови 4,94 ммоль/л. Иммунограмма: ЦИК 2,9 г/л, IgA 2,1г/л, IgG 14,3 г/л, IgM 2,73 г/л, CD4+ 62,5%, CD8+ 35%, ИРИ 2,5%, HLA-DR+кл 25%. TNFa 489,65 пг/мл, IL-12 p70 58,16 пг/мл. Местный статус: кожный процесс островоспалительный, распространенный с поражением волосистой части головы, туловища, верхних и нижних кончностей, представлен очагами эритемы ярко-красного цвета, без четких границ сливающимися между собой крупнопластинчатым шелушением, инфильтрацией. Кожа горячая на ощупь. Субъективно беспокоит зуд. Учитывая тяжесть состояния, резистентность к ранее проводимой терапии, проведено лечение инфликсимабом по схеме: 300 мг на 1 инфузию из расчета 3,5 мг/кг на 0, 2 и 6-й неделе. На 14-й день проводимой терапии удалось добиться стойкого разрешения бляшечных элементов, исчезновение болевого синдрома в суставах, нормализации общего состояния и основных показателей крови: лейкоциты до 4,9 тыс., Э 4%, П 2%, С 63%, Л 25%, М 6%, СОЭ 12 мм/ч, TNFa 426,48 пг/мл, IL-12 p70 21,74 пг/мл. Ремиссия составила 6 мес.
   Больной Е., 43 лет, поступил в дерматологическое отделение СОКВД 24.06.2003 с жалобами на высыпание по всему кожному покрову, болезненность в мелких суставах стоп, кистей. Болен псориазом более 20 лет, постоянно лечится у дерматолога с диагнозом: псориатическая артропатия высокой степени активности. НФС II стадии; подагрический артрит стопы; псориатическая эритродермия. В общем анализе крови: L 10 тыс., Э 0%, Б 1%, П 5%, С 67%, Л 20%, М 5%, СОЭ 23 мм/ч, холестерин 4,75 ммоль/л, билирубин 9,7 ммоль/л, сахар в крови 4,65 ммоль/л, АСАТ 45 Е/л, АЛАТ 25Е/л, ЩФ 61 Е/л, тимоловая проба 1,7 ед, мочевая кислота 878 ммоль/л, фибриноген 6,28 г/л, общий белок 84,9 г/л, мочевина 4,97 ммоль/л. Иммунограмма: ЦИК 2,7 г/л, IgA 2,3г/л, IgG 15,7 г/л, IgM 2,63 г/л, CD4+ 75%, CD8+ 25%, TNFa 212,62 пг/мл, IL-12 p70 204,46 пг/мл. Рмм стоп – признаки деформирующего артроза I плюснефалангового сустава слева (1670 мкзв). Кожный процесс островоспалительный, универсальный, представлен разлитой эритемой, инфильтрацией, обильным мелкопластинчатым шелушением. Получил терапию инфликсимабом из расчета 3,5 мг/кг на 0, 2 и 6-й неделе. На 20-й день кожный процесс регрессировал, боли в суставах исчезли, общее состояние больного расценивалось как удовлетворительное. В анализах крови: лейкоциты 5,8 тыс., Э 2%, П 1%, С 65%, Л 26%, М 6%, СОЭ 2 мм/ч, TNFa 100,19 пг/мл, IL-12 p70 70,62 пг/мл. Состояние ремиссии 2 года.
   Таким образом, учитывая, что клинический эффект отмечен у всех наблюдавшихся больных, мы пришли к заключению, что инфликсимаб является высокоэффективным, с хорошей переносимостью, безопасным и надежным средством для лечения тяжелых рефрактерных к терапии и инвалидизирующих форм заболевания, таких как артропатический псориаз и псориатическая эритродермия, обеспечивающим стойкую клиническую ремиссию.



В начало
/media/consilium/05_01c/25.shtml :: Saturday, 25-Feb-2006 17:56:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster