Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 07/N 1/2005 ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Нужно ли лечить генитальную микоплазменную инфекцию?


А.А.Хрянин

Новосибирская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Наряду с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), вызывающими такие заболевания, как сифилис, гонорея, урогенитальный трихомониаз и хламидиоз, половые пути и мужчин и женщин часто колонизируются микоплазмами/уреаплазмами (M.Schlicht и соавт., 2004). Вопрос о значении этих микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на сегодняшний день окончательно не решен (D.Taylor-Robinson, 2004). M. hominis и U. urealyticum относят к группе резидентов (т.е. постоянно присутствующих в урогенитальном тракте человека), ассоциированных с ИППП. Точных доказательств их этиологической роли при многих предположительно связанных с ними заболеваниях пока нет (D.Taylor-Robinson, 1995).
   Большинство видов микоплазм (уреаплазм) не являются абсолютными патогенами. Передаваясь половым путем, они при определенных условиях вызывают инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовых органах чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами (E.Bjornelius и соавт., 2000; D.Taylor-Robinson и соавт., 2002).
   Из семейства микоплазм в последнее время наиболее патогенную роль отводят Mycoplasma genitalium (S.Jensen и соавт., 1993; S.Jensen и соавт., 1996; D.Taylor-Robinson и соавт., 2002).
   Впервые этот новый вид микоплазм был выделен в одной из клиник Лондона в 1981 г. от двух мужчин с негонококковым уретритом и позднее был назван M. genitalium – из-за частой локализации (J.Tully и соавт., 1981).
   При электронной микроскопии было обнаружено, что M. genitalium имеет колбообразную форму и суженную концевую часть, напоминающую наконечник. M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 т.п.н.) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов (для сравнения: величина генома у M. pneumoniea – 800 т.п.н., C. trachomatis – 1450 т.п.н., E. coli – 4700 т.п.н.).
   В последующие годы существовали определенные сложности в изучении этого микроорганизма, связанные с трудностью получения его в чистой культуре (рост на питательных средах составляет 1–5 мес). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется тем, что она имеет малый размер генома и как следствие малое количество генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма (D.Taylor-Robinson, 1995).
   Кроме того, M. genitalium имеет необходимую структуру генома для совершения определенных активных скользящих движений, и это позволяет ей внедряться в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, а затем прикрепляться и проникать в них. M. genitalium обладает способностью к плотному прикреплению к эукариотическим клеткам посредством рецепторов, содержащих нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа (D.Taylor-Robinson, 1995).
   Высокие адгезивные свойства M. genitalium подтверждались ее способностью прикрепляться к поверхности не только эпителиальных клеток, но и даже стекла и пластика. Установлено, что M. genitalium в отличие от своих предшественников (M. hominis и U. urealyticum) практически никогда не ассоциируется с бактериальным вагинозом и количеством половых партнеров (D.Taylor-Robinson и соавт., 2002).
   Новые возможности появились в 1991 г., когда для диагностики M. genitalium был применен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который до сих пор остается наиболее доступным и единственным для исследователей и практикующих врачей-венерологов (S.Jensen и соавт., 1991).
   Ряд различных по дизайну исследований позволил доказать патогенную роль M. genitalium для человека. Так, например, в экспериментах на мужских особях шимпанзе введение в уретру культуры M. genitalium приводило к возникновению уретрита и появлению антител в сыворотке крови этих животных (J.Tully и соавт., 1986).
   У женщин с признаками уретрита или цервицита M. genitalium была выявлена в 6% и не обнаружена ни у одной из женщин контрольной группы, проходившей исследование в рамках скрининга на выявление рака шейки матки. Интересно, что 56% мужчин – половых партнеров инфицированных М. genitalium женщин были также инфицированы, что свидетельствует о высокой контагиозности этого возбудителя (L.Falk и соавт., 2005).
   В конце 80-х годов прошлого столетия появление метода ПЦР сделало возможным изучение распространенности M. genitalium в различных популяциях. M. genitalium, обнаруженная при помощи ПЦР в моче, выявлялась гораздо чаще у лиц с выявленным негонококковым и нехламидийным уретритом, чем у мужчин с асимптомным уретритом. Более того, после антибактериальной терапии исчезновение симптомов сопровождалось отсутствием выявления M. genitalium в моче (N.Dupin и соавт., 2003).
   Недавно было установлено, что M. genitalium может прикрепляться к сперматозоидам и снижать их активность, что в дальнейшем способствует возникновению вторичного бесплодия (H.Svenstrup и соавт., 2003).
   В настоящее время в MEDLINE (наиболее доступная и полная компьютерная база данных, касающаяся медико-биологических исследований, сети Интернет) зарегистрировано в мире около 300 работ, посвященных изучению этой инфекции (для сравнения, о С. trachomatis найдено в MEDLINE свыше 9000 работ).

Активность различных групп антибиотиков в отношении бактериальных ИППП (M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium, C. trachomatis) в исследованиях in vitro [5]

Антибиотик

Минимальная подавляющая концентрация in vitro, мкг/мл

M. hominis

U. urealyticum

M. genitalium

C. trachomatis

Тетрациклины

Тетрациклин

0,25

0,25–1,0

0,25–2,5

0,125

Доксициклина моногидрат

0,064

0,125–0,5

0,25–2,5

0,125

Макролиды

Азитромицин

2,0*

0,12–1,0

0,0005–0,001

0,125

Кларитромицин

8,0*

0,025–1,0

0,005–0,025

0,007

Эритромицин

>32,0*

0,12–2,0

0,005–0,1

0,06

Спирамицин

4,0*

>16,0*

0,001–0,1

0,5

Джозамицин

4,0*

0,02 – 0,5

-

0,03

Фторхинолоны

Спарфлоксацин

>32,0*

-

0,1–0,5

0,25–0,5

Офлоксацин

16,0–64,0*

16,0*

1,0–10,0*

0,5–2,0*

* – отсутствие чувствительности к антибиотику.

   В недавнем обзоре, опубликованном S.Ishihara и соавт. (2004 г.), приведены данные о частоте выявления M. genitalium у мужчин в разных странах мира. M. genitalium была обнаружена в 13–42% у мужчин с негонококковым уретритом и в 18–46% у мужчин с уретритом негонококковой и нехламидийной этиологии. При этом у мужчин без симптомов уретрита M. genitalium была выявлена значительно реже (0–9%).
   В результате другого исследования было выявлено, что частота выявления М. genitalium у мужчин, явившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП, составила 37%. При этом в виде моноинфекции М. genitalium определялась в 47% и в виде различных бактериальных и вирусных ассоциаций – в 53%. Наиболее частыми были отмечены ассоциации с трихомонадной инфекцией (19,1%). Клинических проявлений при моноинфекции М. genitalium у мужчин не выявлено (A.Khryanin, 2003).
   Важно отметить, что M. genitalium существует в высшей степени независимо от C. trachomatis и, по-видимому, встречается с такой же частотой, как и хламидийная инфекция (D.Taypor-Robinson, 1995). Возможно, это связано с разными механизмами передачи инфекции, возникающей конкурентной борьбой между этими патогенными микроорганизмами за одни и те же клетки-мишени, питательные вещества и другие кофакторы, необходимые для полноценного существования и жизнедеятельности M. genitalium и С. trachomatis. Интересным фактом является то, что и спектр чувствительности к антибиотикам у М. genitalium такой же, как и у хламидийной инфекции.
   Исследования эффективности различных антибиотиков в отношении M. genitalium единичны и проводились на небольшом числе обследованных – 1–2 десятка (L.Falk и соавт., 2003; D.Taylor-Robinson и соавт., 2004). Поэтому до настоящего времени вопрос лечения этой инфекции остается малоизученным и актуальным.
   Важно отметить, что фторхинолоны имеют лишь умеренную активность против М. genitalium in vitro по сравнению с макролидами, а азитромицин (препарат "Сумамед") по меньшей мере в 100 раз более активен in vitro против М. genitalium в сравнении с каким-либо из фторхинолонов или тетрациклинов (см. таблицу).
   По данным D.Taylor-Robinson и соавт. (2004 г.), 11 инфицированных М. genitalium мужчин с негонококковым уретритом в течение 4–6 нед принимали эритромицин в дневной дозе 500 мг. В результате лечения отмечено клиническое и микробиологическое выздоровление у 9 (82%) пациентов, однако в дальнейшем клинические признаки появились вновь у 6 из них без выявления M. genitalium.
   В сравнительном исследовании эффективности тетрациклина и азитромицина в лечении M. genitalium оказалось, что тетрациклин был эффективен лишь у 29% женщин и 37% мужчин, в то время как ни у одного из 16 мужчин и 20 женщин, получавших терапию азитромицином, M. genitalium не была выявлена через 1 мес после лечения (L.Falk, 2003).
   Результаты других современных исследований (E.Bjornelius, 2000; A.Khryanin, 2003; T.Mroczkowski и соавт., 2005) указывают на высокую активность (85–96%) азитромицина в отношении M. genitalium при однократном применении в дозе 1 г. Данный факт позволяет сделать вывод, что использование азитромицина является наиболее эффективным и рациональным средством лечения M. genitalium.
   В заключение на возникающий у многих практических врачей вопрос о том, нужно ли лечить микоплазменную инфекцию, можно ответить положительно, если речь идет о наиболее патогенной из существующих микоплазм – M. genitalium.   

Литература
1. Bjornelius E, Lidrink P, Jensen SJ. Mycoplasma genitalium in non-gonococcal urethritis – a study in Swedish male STD patients. Int J STD AIDS 2000; 11: 292–6.
2. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M et al. Detection and quantification of Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect Dis 2003; 37: 602–5.
3. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium. Sex Transm Infect 2003; 79: 318–9.
4. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005; 81: 73–8.
5. Hannan P. Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and human urogenital tract mucoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to 10 classes of antimicrobial agent in vitro. J Med Microbiol 1998; 47: 1115–22.
6. Ishihara S, Yasuda M, Ito S et al. Mycoplasma genitalium urethritis in men. Int J Antimicrob Agents 2004; 24: S23–7.
7. Jensen SJ, Uldum SA, Sondergard-Andersen J et al. Polymerase chain reaction for detection of Mycoplasma genitalium in clinical samples. J Clinic Microbiol 1991; 29: 46–50.
8. Jensen SJ, Orsum R, Dohn B et al. Mycoplasma genitalium: a cause of male urethritis? Genitourin Med 1993; 69: 265–9.
9. Jensen SJ, Hansen HT, Lind K. Isolation of Mycoplasma genitalium strains from the male urethra. J Clinic Microbiol 1996; 34: 286–91.
10. Khryanin АА. Mycoplasma genitalium: rational method of treatment. J EADV 2003; 17: 416–7.
11. Mroczkowski TF, Mena L, Nsuami M, Martin DH. A randomized comparison of azitromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium positive urethritis in men. Book of abstracts 16th Biennial meeting of the ISSTDR, Amsterdam, 10–13 July, 2005; p. 304–5.
12. Schlicht MJ, Lovrich SD, Sartin JS et al. High prevalence of genital mycoplasmas among sexually active young adults with urethritis or cervicitis symptoms in La Crosse, Wisconsin. J Clin Microbiol 2004; 42: 4636–40.
13. Svenstrup HF, Fedder J, Abraham-Peskir J et al. Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa. Hum Reprod 2003; 18: 2103–9.
14. Taylor-Robinson D. The history and role of Mycoplasma genitalium in sexually transmitted diseases. Genitourin Med 1995; 71: 1–8.
15. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium – an up-date. Int J STD AIDS 2002; 13: 145–51.
16. Taylor-Robinson D, Jensen SJ, Fehler G. Observations on the microbiology of urethritis in black South African men. Int J STD AIDS 2002; 13: 323–5.
17. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Thomas BJ, Hay PE. Mycoplasma genitalium in chronic non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2004; 15: 21–5.
18. Tully JG, Taylor-Robinson D, Cole RM et al. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract. Lancet 1981; 1: 1288–91.
19. Tully JG, Taylor-Robinson D, Rose DL et al. Urogenital challenge of primate species with Mycoplasma genitalium and characteristics of infection induced in chimpanzees. J Infect Dis 1986; 153: 1046–54.



В начало
/media/consilium/05_01c/32.shtml :: Saturday, 25-Feb-2006 17:56:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster