Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома


П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, Х.Я.Умарова, С.А.Воловец

РГМУ, Москва

Боль в нижней части спины является исключительно часто встречающимся синдромом, который возникает в течение жизни у 70–90% популяции (J.Frymoyer, 1988), причем примерно половина лиц трудоспособного возраста ежегодно испытывают эту боль (A.Nachemson, 1992). Вертеброгенные болевые синдромы (ВБС) являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, в особенности у больных моложе 45 лет (Low Back pain, 1999). Большинство пациентов могут получать помощь в амбулаторных условиях и, согласно данным исследований последних лет, не более 5% из них нуждаются в хирургической помощи (А.С.Никифоров и соавт., 2002). Согласно результатам систематизированного анализа 15 исследований, посвященных изучению течения болевого синдрома в нижней части спины, при оказании соответствующей медицинской помощи у подавляющего большинства пациентов боли купируются в течение 4 нед и 82% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум однократное повторное обострение (L.Pengel и соавт., 2003), что диктует необходимость разработки новых подходов к лечению и профилактике боли в спине.
   Ведущей причиной острого ВБС является остеохондроз. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Клиническая картина ВБС подробно описана в соответствующих руководствах (А.С.Никифоров и соавт., 2002; Я.Ю.Попелянский и соавт., 2003). Необходимо подчеркнуть существование двух основных групп синдромов – рефлекторных и компрессионных. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Выделение этих синдромов имеет существенное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, однако следует учитывать возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений.
   Клиническая диагностика ВБС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов "натяжения нервных стволов". Исключительное значение имеют методы визуализации – в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Меньшей диагностической ценностью обладает рентгенография, способствующая, однако, в ряде случаев правильной постановке диагноза. У большинства пациентов, в особенности при первом приступе болей, требуются общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, исключение соматического заболевания, способного симулировать ВБС. Установлению характера патологического процесса способствуют совместные осмотры с хирургом (в том числе проктолог), гинекологом, ревматологом. Целью инструментальных диагностических процедур является исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.) и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома.
   Целесообразно привести клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса и требующие детального обследования больного: дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет, нарастающий болевой синдром, онкологические заболевания в анамнезе, стойкая лихорадка, снижение массы тела, общая слабость, возникновение болей в связи с травмой. Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста – элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения.
   Основными задачами ведения больного с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. Больным с острым болевым синдромом показано избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Следует констатировать, что за последние десятилетие изменилась тактика ведения больных с острыми ВБС – вместо длительного пребывания в постели, полного исключения физических нагрузок в настоящее время рекомендуется максимально раннее возвращение к привычному уровню активности, предупреждение формирования хронического болевого синдрома при помощи адекватной лечебной физкультуры (G.Waddell и соавт., 1996). Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1–3 дней, в особенности при наличии корешкового синдрома. Установлено, что отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме на протяжении 2 и 7 сут, существенным образом не различаются (R.Deyo и соавт., 1986), а у пациентов с острым ВБС, не сопровождающимся развитием очагового неврологического дефицита, поддержание режима двигательной активности и исключение постельного режима сопровождалось меньшим сроком временной утраты трудоспособности (G.Waddell, 1997). Ранняя активизация пациентов приводит к сокращению сроков временной утраты трудоспособности и снижению частоты развития ипохондрических и депрессивных расстройств. В то же время подчеркивается нецелесообразность использования непривычных для больного чрезмерно высоких нагрузок в острой фазе заболевания (A.Malmivaara и соавт., 1996), в ряде случаев они могут спровоцировать усиление болевого синдрома и привести к увеличению сроков выздоровления (A.Indahl и соавт., 1997). Специфические направленные упражнения следует подключать по мере регресса болей (I.Lindstrom и соавт., 1992).
   Большое значение имеет правильная организация повседневной физической активности пациента. Необходимо исключить тяжелую физическую нагрузку – наклоны вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища. Также следует ограничить время пребывания в сидячем положении, которое, теоретически, может повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром (A.Patel и соавт., 1986). Основание постели должно быть жестким, не допускающим "провисания" спины, поверх него следует располагать матрас, обеспечивающий комфортное положение во время лежания. По мере купирования болевого синдрома обязательно следует расширять двигательный режим, при этом пациент должен быть максимально полно информирован о требующемся характере и объеме физических нагрузок, необходимости избегать определенных движений и положений тела.
   При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Также показано их применение при нестабильности позвоночных двигательных сегментов. В последующем пациентам с повторными эпизодами болей в спине, испытывающим частые физические перегрузки, имеющим прочие факторы риска возникновения поясничных болей, целесообразно периодическое ношение фиксирующих поясов. Считается целесообразным применение фиксации позвоночника на небольшой срок (до нескольких недель) у пациентов со спондилолистезом, выраженным остеопорозом. Учитывая возможность нарушения трофики мышц при использовании ортезов, необходимо их дозированное кратковременное использование (несколько часов в день) и одновременное назначение лечебной гимнастики (N.Walsh и соавт., 1990). Следует отметить, однако, что далеко не всеми исследователями признается целесообразность применения фиксирующих поясов. Так, при наблюдении за 9000 работниками физического труда, которые на протяжении 6 мес использовали пояса, не было выявлено отличий частоты обострений боли в спине по сравнению с сопоставимой контрольной группой (J.Wassell и соавт., 2000).
   Одним из основных направлений лечения пациентов с болями в спине является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Целесообразность такого подхода получила обоснование в результате многочисленных экспериментальных исследованиях, а эффективность его была установлена в ходе целого ряда клинических испытаний. В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Хорошо известна роль ЦОГ в качестве ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – предшественника простагландинов. Для нормального функционирования организма характерно существование двух изоформ ЦОГ: структурного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении физиологической функциональной активности клеток, и индуцируемого изофермента (ЦОГ-2), в естественных условиях отсутствующего в большинстве тканей. Экспрессия ЦОГ-2 регулируется цитокинами, принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления (J.Vane и соавт., 1997). ЦОГ-2 может функционировать в качестве важнейшего катализатора в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, который сопровождается образованием медиаторов отека и воспаления. Имеются данные о роли ЦОГ-2 и в формировании болевых синдромов (В.А.Насонова, 2001). Оказывая влияние на болевые окончания в очаге повреждения, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующихся в тканях при воспалении (N.Adams и соавт., 1997).
   Согласно современным представлениям, точкой приложения большинства НПВП является преимущественно ЦОГ-2, с угнетением активности которой связаны основные терапевтические эффекты этой группы препаратов – противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий, при этом наиболее значимые побочные эффекты (поражение слизистой оболочки желудка, нарушений функции почек) в большей степени обусловлены снижением активности ЦОГ-1 (J.Vane, 1994).
   Обезболивающий эффект НПВП может быть обусловлен не только торможением активности ЦОГ-2. Диссоциация между противовоспалительным и анальгетическим эффектами НПВП позволяет предполагать существование иных механизмов реализации обезболивающих эффектов, в частности при ВБС. Не установлено прямой зависимости между степенью подавления синтеза медиаторов воспаления и анальгетической активностью препаратов.
   Важными преимуществами фармакокинетики лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта и энтеропеченочной рециркуляции, накопления в области воспаления. Благодаря этим качествам большинство НПВП имеет хорошее соотношение польза/риск. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств, в первую очередь с целью купирования острых болевых синдромов различной интенсивности.
   Желательно максимально раннее применение НПВС. Препаратом выбора является диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Помимо широкого спектра фармакологических эффектов, присущих остальным НПВП, получены доказательства сложного анальгетического механизма действия диклофенака. Его периферический антиноцицептивный эффект может быть результатом активации некоторых типов К+-каналов мембраны нейрона, вызывающих гиперполяризацию периферических терминалей первичных афферентов. Важной особенностью фармакологического действия диклофенака является отсутствие отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани.
   Широко используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75–150 мг активного вещества). Среднее значение максимальной концентрации препарата в плазме крови при пероральном приеме достигается в среднем через 4 ч и сохраняется в течение 24 ч. Прием пищи не оказывает значимого влияния на всасывание активного вещества из таблеток ретард и его системную биодоступность. Возможно использование ректальных суппозиториев, характеризующихся высокой скоростью всасывания (она может соответствовать таковой при пероральном приеме или быть незначительно ниже ее при приеме таблеток с кишечнорастворимой оболочкой). Так, после ректального введения 50 мг диклофенака натрия максимальная концентрация его в плазме крови регистрируется в среднем в пределах 1 ч. Можно сочетать назначение таблетированной формы в первой половине дня и применение свечи на ночь.
   Определенный интерес вызывает возможность применения калиевой соли диклофенака (А.Н.Селезнев, 2004). Отличительной особенностью этой соли является хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20–30 мин после приема препарата, а концентрация в крови достигает максимума через 40–50 мин (A.Marzo и соавт., 2000). Высказывается мнение о том, что быстрое всасывание препарата обусловливает малое время его контакта со слизистой оболочкой желудка и, соответственно, относительно невысокий риск ульцерогенного действия.
   В ряде случаев возможно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, способных ингибировать синтез медиаторов воспаления и не оказывающих влияния на продукцию простаноидов при коротких курсах лечения (целекоксиб, нимесулид). Учитывая необходимость повторных курсов терапии, важным является низкий риск поражения слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. К сожалению, обезболивающий эффект ингибиторов ЦОГ-2 при остром ВБС не всегда достаточен, что требует повышения доз препаратов. В последнее время появились данные о том, что длительное применение некоторых препаратов этой группы (рофекоксиб и вальдекоксиб) значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (E.Topol, 2004). Необходимо, однако, иметь в виду, что речь идет о многомесячном систематическом применении этих препаратов. Кроме того, имеются данные о том, что кардиотоксический эффект целекоксиба намного ниже, чем у других представителей этой группы, что позволяет использовать его короткими курсами у больных с невысоким риском сердечно-сосудистой патологии.
   Достаточно эффективными являются производные оксикамов (пироксикам, лорноксикам). Лорноксикам отличается коротким периодом полувыведения (от 3 до 5 ч), что объясняет крайне низкую вероятность кумуляции и снижение риска передозировки. Анальгетические свойства препарата связаны как с подавлением активности ЦОГ, так и с торможением синтеза интерлейкина-6, индуцибельного оксида азота и снижением концентрации биогенных аминов, обладающих алгогенными свойствами. За счет стимуляции выработки динорфина и эндорфина под влиянием лорноксикама активизируется антиноцицептивная система. Кроме того, обезболивающее действие может быть обусловлено увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.
   Лорноксикам вызывает локальную блокаду синтеза простагландинов в таламических центрах болевой чувствительности. Анальгетическая активность лорноксикама в дозе 4 мг примерно соответствует аналогичному эффекту 650 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг ибупрофена. Лорноксикам обладает настолько выраженным анальгетическим эффектом, что в определенных ситуациях может полностью заменять опиоидные анальгетики или применяться в сочетании с ними при лечении умеренной и сильной боли. В клинических испытаниях лорноксикам, применявшийся по 4–16 мг в сутки, продемонстрировал такой же противоболевой эффект, как и диклофенак (50 мг в сутки), при купировании болей в нижней части спины. Побочные эффекты при его применении аналогичны тем, которые вызываются другими НПВП, чаще – со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен) имеют малый период полувыведения (составляет в среднем порядка 4 ч) и характеризуются хорошей переносимостью при относительно низком риске побочных эффектов. Они быстро всасываются в кишечнике и быстро элиминируются, не кумулируются даже при нарушении метаболических процессов. Вследствие умеренно выраженного подавления синтеза простагландинов по своему противовоспалительному действию уступают диклофенаку. Их применение показано при умеренно выраженном болевом синдроме. При необходимости кратность приема может быть увеличена до 3–4 раз в сутки.
   Учитывая наличие у большинства НПВП ульцерогенного действия, необходимо в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения, дозировках и способе введения в организм. Факторами риска развития гастропатии на фоне приема НПВП являются возраст старше 65 лет, длительный (более 3 мес) прием НПВП, применение двух препаратов из этой группы и более, одновременный прием кортикостероидов и непрямых антикоагулянтов, наличие язвенной болезни желудка в анамнезе (G.Singh, 2000). Вероятными факторами риска являются женский пол, курение, злоупотребление алкоголем, наличие хеликобактерной инфекции (В.А.Насонова, 1994). Риск поражения слизистой оболочки желудка уменьшается при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), антацидных препаратов (R.Moskowitz, 1996).
   Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяются широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении (J.Lin, 2004). Например, биодоступность диклофенака при пероральном введении достигает 50%, а при локальном – только 6%. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4–6 раз в сутки) применение трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах. Результаты метаанализа исследований, посвященных результатам применения трансдермальных форм ПНВП, свидетельствуют о том, что эффект от их применения наблюдается в первую неделю лечения. В последующем он не отличается от такового при использовании плацебо.
   Возможно применение анальгетиков, в частности парацетамола (ацетаминофен), обладающего сложным механизмом действия. Его эффект во многом связан с повышением порога болевой чувствительности, хотя нельзя исключить и центральное действие препарата. В больших дозах ацетоминофен способен оказывать нефро- и гепатотоксическое действие, причем риск увеличивается при приеме алкоголя и прочих экзогенных интоксикациях. Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (анальгетик + кодеин), однако одновременно имеет место увеличение частоты побочных эффектов в виде общей слабости, разбитости (A.De Craen и соавт., 1996). Наркотические препараты крайне редко применяются у больных с ВБС. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще – метастазы в кости позвоночника).
   Эффективным комбинированным препаратом является залдиар, одна таблетка которого содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола, действие которых дополняет друг друга. Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, является агонистом опиатных рецепторов в центральной нервной системе, кроме того, обладая способностью ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина, блокирует прохождение болевых импульсов на спинальном уровне. Обезболивающий и противовоспалительный эффекты парацетамола, как и иных НПВП, реализуется за счет блокирования ЦОГ. Вследствие суммации эффектов компонентов залдиара его применение оказывает более быстрое и длительное обезболивание, чем трамадол и парацетамол в отдельности. Комбинация препаратов помимо достижения мощного обезболивающего эффекта позволяет снизить дозу препаратов, что имеет исключительное значение у больных, требующих длительного лечение. Имеются данные о том, что даже систематический прием препарата на протяжении 4 нед (по поводу остеоартроза, болей в спине, обусловленных остеохондрозом) не сопровождался развитием к нему толерантности (W.Mullican и соавт., 2001). Также не отмечается значимых побочных эффектов применения залдиара, в целом же авторы отмечают хорошую переносимость препарата.
   Принимается залдиар независимо от приема пищи, таблетку следует запивать небольшим количеством жидкости. Интервал между приемами препарата должен составлять не менее 6 ч. Несмотря на низкую дозу трамадола и, соответственно, малую вероятность развития привыкания к препарату или злоупотребления им, не следует назначать залдиар пациентам с риском формирования токсикомании или лекарственной зависимости.
   Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко применяются миорелаксанты – производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин, эффективность которых была подтверждена в результате серии рандомизированных клинических исследований (M.van Tulder и соавт., 2004). Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях.
   Фармакологические эффекты тизанидина в значительной степени реализуются за счет стимулирующего действия на центральные a2-адренергические рецепторы ядер ствола мозга, при этом практически отсутствует воздействие на a1-адренорецепторы. Тизанидин также ингибирует высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат) из пресинаптических терминалей спинальных интернейронов (J. Davies и соавт., 1984).
   В настоящее время установлено, что миорелаксирующий эффект тизанидина обусловлен угнетением полисинаптических спинальных рефлексов вследствие пре- и постсинаптического ингибирования вставочных нейронов. Введение препарата приводит к уменьшению тонического компонента мышечного сокращения, тогда как выраженность фазического компонента остается неизменной (Abbruzzese G., 2002). Считается, что на передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах тизанидин не оказывает существенного влияния.
   Результаты экспериментальных и электрофизиологических исследований продемонстрировали, что вследствие угнетения функции вставочных нейронов задних рогов спинного мозга (стимуляция a2-адренорецепторов) тизанидин оказывает обезболивающий эффект. Вероятно также, что аналгезирующее действие препарата реализуется за счет воздействия на более высоко расположенные центральные механизмы, при этом уменьшение болевых ощущений вследствие применения тизанидина не связано непосредственно с его миорелаксирующим эффектом.
   Основные клинические свойства тизанидина хорошо изучены, эффективность применения препарата подтверждена результатами нескольких десятков рандомизированных клинических исследований, в которых приняло участие более тысячи пациентов с различными заболеваниями центральной нервной системы. Метаанализ исследований его применения в неврологической клинике системы позволил подтвердить наличие ряда преимуществ по сравнению с иными миорелаксантами центрального действия (L. Groves и соавт., 1998). Миорелаксирующий эффект тизанидина оказался сопоставим с таковым у лиорезала и диазепама при лучшей переносимости тизанидина (в адекватной дозировке не вызывает общей мышечной слабости, разбитости).
   Хороший эффект установлен при изучении тизанидина у больных с вертеброгенными болевыми синдромами как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. Преимущество сочетанной терапии касалось как большей эффективности (сокращение сроков лечения), так и снижения частоты побочных эффектов. Важно, что тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротективным действием, которое может быть обусловлено торможением выработки желудочного секрета, предотвращением изменения гликопротеинов слизистой оболочки желудка под действием НПВП (A.Bes и соавт., 1988).
   Признается, что начальная доза тизанидина гидрохлорида составляет 2–4 мг в сутки, при необходимости на 3–4-й день доза увеличивается еще на 2–4 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг, однако на практике редко приходится прибегать к столь высоким дозировкам – терапевтический эффект наступает при значительно меньших дозах. Эффект при пероральном приеме наступает через 30–45 мин, максимальный эффект наступает в течение 1–2 ч, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Тизанидин обладает относительно коротким периодом действия (от 3 до 6 ч), что значительно снижает вероятность кумулятивного эффекта и уменьшает риск возникновения побочных эффектов.
   Современным препаратом, применение которого целесообразно у больных с вертеброгенными дорсопатиями, является флупиртин. Препарат является селективным активатором нейрональных калиевых каналов ("Selective Neuronal Potassium Channel Opener" – SNEPCO) и относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим зависимости и привыкания. Считается, что флупиртин оказывает анальгетическое, миорелаксирующее и нейропротективное действие вследствие непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, а также активации механизмов модуляции боли и модуляции ГАМКергических процессов. Флупиртин активирует потенциалнезависимые калиевые каналы, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. Следствием этого является угнетение активности NMDA-рецепторов, блокада кальциевых каналов и снижение внутриклеточной концентрации Са2+ (N.Osborne и соавт., 1998). В результате развивается торможение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы (аналгезия), сдерживается формирование ноцицептивной сенситизации (болевой чувствительности), что предотвращает переход боли в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме ведет к снижению его интенсивности. Установлено также модулирующее влияние флупиртина на перцепцию боли через нисходящую норадренергическую систему. Антиспастическое действие на поперечно-полосатую мускулатуру связано в основном с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны.
   Наличие антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам обусловливает нейропротективные свойства препарата (блокирование "глутамат-кальциевого каскада"), ингибирование процессов апоптоза в культуре ткани (S.Perovic и соавт., 1996), роль которых в терапии вертеброгенных поражений нервной системы требует уточнения. Кроме того, флупиртин обладает антиоксидантным действием (M.Gassen и соавт., 1997).
   После приема внутрь флупиртин быстро и практически полностью (до 90%) всасывается в ЖКТ; до 75% от принятой дозы метаболизируется в печени. Период полувыведения из плазмы крови составляет около 7 ч (10 ч для основного вещества и активного метаболита), что является достаточным для обеспечения обезболивающего эффекта. Концентрация действующего вещества в плазме крови пропорциональна дозе. У лиц пожилого возраста (старше 65 лет) период полувыведения увеличивается до 14 ч при однократном приеме и до 18,6 ч при приеме в течение 12 дней, максимальная концентрация препарата в плазме крови соответственно в 2–2,5 раза выше, чем у лиц молодого возраста. Выводится в основном (69%) почками (27% выводится в неизменном виде), небольшая часть – с желчью и калом.
   Эффективность флупиртина в качестве обезболивающего средства с выраженным миорелаксирующим эффектом установлена в ходе целого ряда клинических исследований, удовлетворяющих принципам доказательной медицины – двойные слепые рандомизированные многоцентровые исследования (J.Heusinger, 1987; H.Friedel и соавт., 1998). Получены данные о его эффективности при лечении больных, перенесших оперативное вмешательство (H.Riethmuller-Winzen, 1987), страдающих онкологическими заболеваниями (W.Scheef, 1987), мигренью (R.Million и соавт., 1984), с ортопедической патологией (P.Mastronardi и соавт., 1988). Купирование острого болевого синдрома, обусловленного, в частности, остеохондрозом, сопровождается нормализацией эмоционального состояния, восстановлением ночного сна, повышением качества жизни пациентов (G.Mueller-Schwefe, 2002).
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ

КЛАСС

НПВП

ОПИОИДЫ

МИОРЕЛАКСАНТЫ

НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

ПРЕПАРАТ

ДИКЛОФЕНАК
КЕТОПРОФЕН
НИМЕСУЛИД
ЛОРНОКСИКАМ
ИБУПРОФЕН

ТРАМАДОЛ
МОРФИН

ТИЗАНИДИН
ТОЛПЕРИЗОН

ФЛУПИРТИН

МЕХАНИЗМ
ДЕЙСТВИЯ

ПОДАВЛЕНИЕ
СИНТЕЗА
ПРОСТАГЛАНДИНОВ

АГОНИСТЫ
ОПИОИДНЫХ
РЕЦЕПТОРОВ

ТОРМОЖЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ
СВЯЗЕЙ НА УРОВНЕ СПИННОГО
МОЗГА И РЕТИКУЛЯРНОЙ
ФОРМАЦИИ

СЕЛЕКТИВНЫЙ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ
АКТИВАТОР КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ;
НЕПРЯМОЙ АНТАГОНИЗМ
NMDA-РЕЦЕПТОРОВ

ЭФФЕКТЫ

АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ;
ПРОТИВО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ;
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЙ

ОБЕЗБО-
ЛИВАЮЩИЙ

МИОРЕЛАКСИРУЮЩИЙ

АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ; НОРМАЛИЗАЦИЯ
ПОВЫШЕННОГО МЫШЕЧНОГО
ТОНУСА, ПРЕПЯТСТВУЕТ
ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ


   Принципиально важными особенностями клинического применения флупиртина, наряду с сочетанием аналгетического и миорелаксирующего эффектов, являются отсутствие осложнений в виде поражения желудочно-кишечного тракта, отсутствие привыкания и развития лекарственной зависимости, возможность комбинирования с препаратами из других фармакологических групп.
   Флупиртин хорошо переносится, противопоказаниями к его применению являются индивидуальная повышенная чувствительность, тяжелая печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, миастения, алкоголизм (с поражением внутренних органов), беременность, возраст до 18 лет. Применяется по 100 мг (1 капсула), не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл), 3–4 раза в день с равным интервалом между приемами. При выраженных болях – по 2 капсулы 3 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (6 капсул). Побочные эффекты в виде ощущений общей слабости, сонливости или трудностей засыпания, преходящей тошноты наблюдаются относительно редко и встречаются при длительном (многомесячном) регулярном приеме препарата (W.Herrmann и соавт., 1987).
   У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяются преднизолон (40–60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4–8 мг в сутки) на протяжении 3–5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении НПВС.
   Комбинированным препаратом, сочетающим обезболивающее и противоотечное действие и оказывающим положительное влияние на метаболизм пораженных тканей, является амбене. В состав препарата входят фенилбутазон (375 мг), дексазон (3,5 мг) и цианокобаламин (2,5 мг). Смесь для инъекции готовится непосредственно перед введением и содержит лидокаин, обеспечивающий обезболивающий эффект непосредственно в месте введения. Фармакологическое действие обусловлено сочетанием эффектов фенилбутазона (НПВП пиразолонового ряда, ингибирующий ЦОГ) и дексаметазона, обладающего мощным противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действием. Вводится внутримышечно 1 раз в 2–3 дня, всего 2–4 инъекции. Оказывает выраженный обезболивающий эффект, сочетающийся с хорошей переносимостью. Отдельные компоненты препарата способны вызывать нежелательные побочные эффекты (ульцерогенное действие, кожные проявления – крапивница, сухая экзема, преходящая гипергликемия). Амбене не следует применять у больных с острыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением обмена углеводов (снижение толерантности к глюкозе).
   Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов – блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения, эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также не обладающие способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов; препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие (G.Buttermann, 2004). Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов является стойкий упорный болевой синдром (не менее 4–6 нед), корешковые нарушения (B.Editorial, 2004).
   Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, внутривенное введение препаратов. Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.
   Длительность медикаментозного лечения больных с острым ВБС определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием ПНВС, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применения НПВП в отсутствие болевого синдрома – убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
   Наряду с лекарственными методами лечения при ведении больных с ВБС широко используются немедикаментозные методы лечения. Так, установлена противоболевая активность лечения применением ультразвуковых колебаний, в ряде случаев – чрескожной электронейростимуляции (A.Gam, 1995). К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у рассматриваемого контингента больных (A.Beurskens и соавт., 1997). В результате метаанализа серии из 9 исследований, посвященных изучению результатов применения массажа (классического) при боли в спине (A.Furlan и соавт., 2004), была установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем (имитация лазеротерапии, чрескожная электронейростимуляция, варианты мануальной терапии). По мнению авторов метаанализа, целесообразно применять массаж по миновании стадии острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется на протяжении порядка 12 мес. В ряде исследований отмечено некоторое преимущество массажа с воздействием на акупунктурные точки по сравнению с классическим массажем, однако отличия не носили достоверного характера и эта проблема требует дальнейшего изучения.
   Мануальная терапия, в особенности методики мобилизации, тракции противопоказаны при остром выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста. При умеренном болевом синдроме к комплексной терапии постепенно подключаются методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает при начале лечения не позже 3 мес от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной гимнастики (UK BEAM Trial Team, 2004).
   Традиционная акупунктура широко применяется у больных как с острыми, так и хроническими болевыми синдромами в нижней части спины. Вместе с тем результаты систематизированного анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков (M.van Tulder и соавт., 2004). Авторы отмечают, что в связи с недостаточным качеством анализированных исследований, необходимо дальнейшее изучение эффективности акупунктуры у этих больных.
   Наряду с рациональной лекарственной терапией, проведением мануальной терапии, массажа, лечебной гимнастики исключительное значение в профилактике повторных эпизодов боли в спине играет разъяснительная работа с пациентом, выработка правильного двигательного стереотипа, обучение навыкам самостоятельного предупреждения и своевременного купирования болевого синдрома. Механизмы и способы внедрения обучающих программ могут быть различными, однако их необходимость, подтвержденная данными метаанализа результатов 19 исследований, включающих 2373 пациентов, сомнений не вызывает (R.Di Fabio, 1995).
   Учитывая риск хронизации болевого синдрома, в особенности у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, в ряде случаев следует прибегать к назначению препаратов антидепрессивного, седативного, противотревожного действия, также возможно назначение антиконвульсантов. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных, немедикаментозных способов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого БВС и предупреждения повторных обострений.   

Список использованной литературы
1. Насонова В.А. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1994; 1: 7–10.
2. Насонова В.А. Тер. арх. 2001; 5: 56–7.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3-х томах. М.: Медицина, 2002.
4. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине, конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003.
5. Селезнев А.Н. Фарматека. 2004; 9/10 (87): 42–8.
6. Adams N, Taylor DN, Rose MJ. The psychophysiology of low back pain. New York, Churchill Livingstone, 1997.
7. Bes A, Eyssette M, Pierrot-Deseilligny E et al. Curr Med Res Opin 1988; 10: 709–18.
8. Beurskens AJ, De Vet MC, Koke AJ et al. Spine 1997; 22: 2756–62.
9. Buttermann GR. The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. 2004; 4 (5): 495–505.
10. De Craen A, di Giulio G, Lampe A. BMJ 1996; 313: 321–5.
11. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. N Engl J Med 1986; 315: 1064–70.
12. Di Fabio RP. Physical Therapy 1995; 75 (10): 865–78.
13. Editorial. Is epidural injection of steroids effective for low back pain? BMJ 2004; 328: 1509–10.
14. Friedel HA, Fitton A. Drugs 1993; 45 (4): 548–69.
15. Frymoyer JD. N Engl J Med 1988; 318: 291–300.
16. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, 2004; 4.
17. Gam AN, Johannsen F. Pain 1995; 63 (1): 85–91.
18. Gassen M, Pergande G, Youdim BH. Biochem Pharmacol 1998; 56 (10): 1323–9.
19. Herrmann WM, Kern U, Aigner M. Postgrad Med J 1987; 63: 87–103.
20. Heusinger JH. Postgrad Med J 1987; 63: 71–9.
21. Indahl A, Velund L, Reikeraas. Spine 1995; 20: 473–7.
22. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. BMJ doi:10.1136/bmj.38159.639028.7C (published 30 July 2004).
23. Lindstrom I, Ohlund К, Eek C et al. Phys Ther 1992; 72: 279–91.
24. Low Back pain initiavite, WHO, 1999; p. 4.
25. Malmivaara A, Hakkinen U, Heinrichs ML et al. N Engl J Med 1995; 332: 351–5.
26. Marzo A, Dal Bo L, Verga F et al. Arzneimittelforschung 200; 50: 43–7.
27. Mastronardi P, D'Onofrio M, Scanni E et al. J Int Med Res 1988; 16: 338–48.
28. McClellan K, Scott LJ. Drugs 2003; 63 (11): 1079–86.
29. Mullican WS, Lacy JR; TRAMAP-ANAG-006 Study Group. Clin Ther 2001 Sep; 23 (9): 1429–45.
30. Million R, Finlay BR, Whittington JR. Curr Med Res Opin 1984; 9: 204–12.
31. Moskowitz RW. The appropriate use of NSAIDs in arthritic conditions. Am J Orthop 1996; 25 (9 suppl.): 4–6.
32. Mueller-Schwefe G. Fortschr Med Orig 2003; 121 (1): 11–8.
33. Nachemson AL. Clin Orthop 1992; (279): 8–20.
34. Osborne NN, Cazevieille C, Wood JPM. Gen Pharmacol 1998; 30 (3): 255–63.
35. Patel A, Ogle А. Am Fam Physician 2000; 61: 1779–86, 1789–90.
36. Pengel L, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. BMJ 2003; 327 9 AUGUST.
37. Perovic S, Pialoglou P, Schroder HC et al. Eur J Pharmacol 1996 Dec 12; 317 (1): 157–64.
38. Riethmuller-Winzen H. Postgrad Med J 1987; 63: 61–6.
39. Scheef W. Postgrad Med J 1987; 63: 67–70.
40. Singh G. Am J Ther 2000; 7: 15–21.
41. Topol EJ. N Engl J Med 2004; 351 (17): 1707–9.
42. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B et al. The Cochrane Library, 2004; 4.
43. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al. Muscle Relaxants for Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Spine 2003; 28 (17): 1978–92.
44. Vane J. Nature 1994; 367: 215–6.
45. Vane JR, Botting RM. In: Selective COX-2 inhibitors. Pharmacology, clinical effects and therapeutic potential. Ed. J.Vane, J.Botting. Kluwer Academic Publisher, 1997; 1–17.
46. Waddell G, Feder G, McIntosh A et al. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, 1996.
47. Waddell G. Brit J Gen Pract 1997; 47: 647–52.
48. Walsh NE, Schwartz RK. Am J Phys Med Rehabil 1990; 69: 245–50.
49. Wassell JT, Gardner LI, Landsittel DP et al. JAMA 2000; 284: 2727–32.
50. UK BEAM trial team. UK back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004; 329: 1377–80.



В начало
/media/consilium/05_02/125.shtml :: Wednesday, 08-Jun-2005 21:51:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster