Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 НЕВРОЛОГИЯ

Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии


М.Л.Кукушкин

ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляется с учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые, торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающего основную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные болевые синдромы.
   Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС) нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная, межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли и др. Термины "неврогенный" и "невропатический" применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературе как взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике под термином "невропатический" понимается повреждение периферических нервов, а повреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается как миелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленных повреждением нервной системы, мы будем использовать термин "неврогенные". Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов, относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС – центральным болевым синдромам.

Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли
   
Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.
   Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
   Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не только в условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2–3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
   Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов и уровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями – гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.
   Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.
   Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
   Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
   В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов. Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов – галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
   Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур и механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена феноменом деафферентационной гиперчувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными к нейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующих рецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждение нейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости.
   Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемых тактильными стимулами, как боль.
   Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация "молчащих" ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным.
   Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системы болевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц, приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию "нейрогенного воспаления", связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления – ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний, еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
   Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.   

Патогенетические принципы лечения неврогенной боли
   
Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов – антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
   Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
   Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов [5, 6].
   Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются в практической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотря на большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на три класса:
   • Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
   • Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
   • Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
   Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном итоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.
   Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, карбамазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве и снижением возбудимости центральных нейронов [8]. При этом предотвращение спонтанной генерации эктопических импульсов достигается концентрацией в 2–3 раза меньшей, чем необходимо для блокирования нормальных импульсов в неповрежденном нерве. Эффективность карбамазепина продемонстрирована у пациентов с тригеминальной невралгией [3], диабетической невропатией [9], фантомно-болевым синдромом [10], но не у пациентов с постгерпетической невралгией [9]. Дифенин (фенитоин) также устраняет болевые проявления у пациентов с невралгией тройничного нерва или диабетической невропатией, однако он менее эффективен, чем карбамазепин [3], и в большей степени вызывает сонливость и двигательные расстройства [11].
   Ламотриджин, блокируя потенциалзависимые натриевые каналы, ограничивает выделение возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов и тем самым снижает сенситизацию ноцицептивных нейронов. Его терапевтическая эффективность продемонстрирована у пациентов с невралгией тройничного нерва [12], диабетической невропатией [13], центральными болевыми синдромами [14].
   Среди антиконвульсантов, усиливающих ГАМКергическое торможение, в клинике при лечении неврогенных болевых синдромов используют клоназепам, феназепам, препараты вальпроевой кислоты и оксибутират натрия [15]. Бензодиазепины (клоназепам, феназепам) увеличивают аффинитет ГАМК к своим рецепторам и тем самым усиливают торможение сенситизированных нейронов. Эффективность клоназепама и феназепама продемонстрирована у пациентов с невропатическими и центральными болевыми синдромами. Препараты вальпроевой кислоты используются для лечения невропатических болевых синдромов [15] и профилактики возникновения приступов мигрени [16]. Вместе с тем в двойномом слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у пациентов с центральным болевым синдром вследствие повреждения спинного мозга не было получено доказательств эффективности купирования боли вальпроатом [17].
   Около 10 лет в клинической практике применяется новый антиконвульсант габапентин, который создавался как структурный аналог ГАМК. Точный механизм подавляющего действия габапентина на возбудимость нейронов до настоящего времени не установлен. Вместе с тем показано, что габапентин взаимодействует с a-2-d-субъединицами потенциалзависимых Са2+-каналов и тормозит вход ионов Са2+ в нейроны, увеличивает синтез ГАМК, стимулируя активность глутаматдекарбоксилазы, снижает количество глутамата – возбуждающего нейромедиатора, и модулирует активность NMDA-рецепторов [18]. Анальгетическая эффективность габапентина была выявлена в широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с болевой диабетической невропатией [19] и постгерпетической невралгией [20]. Положительный терапевтический результат габапентина был также продемонстрирован у пациентов с посттравматической невропатией и центральным болевым синдромом [21].
   У пациентов с невропатическими болевыми синдромами широкое применение нашли местные анестетики (лидокаин) и антиаритмики (мексилетин), которые, блокируя натриевые каналы, вызывают стабилизацию возбудимых мембран и прекращение генерации потенциалов действия [9]. У пациентов с невропатическими болями внутривенное введение лидокаина или мексилетина per os эффективно редуцирует дизестезию, парестезию и пароксизмы боли [9]. Наряду с четким влиянием на возбудимость периферических нервных структур нельзя отрицать и центральный механизм обезболивающего действия лидокаина и мексилетина. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании доказана высокая эффективность внутривенного введения лидокаина для купирования спонтанных и вызванных болевых проявлений у пациентов с центральными болями вследствие повреждения структур спинного и головного мозга [22].
   Положительный результат при лечении невропатических болевых синдромов достигается и при локальном (местном) использовании местных анестетиков, которые, блокируя эктопическую импульсацию в поврежденных периферических нервах, устраняют болевую симптоматику [23]. Клиническое использование местных анестетиков (лидокаина) в виде геля или пластырей, наносимых на кожу в области зоны болезненности, показало их высокую терапевтическую эффективность при постгерпетической невралгии, болевой диабетической полиневропатии, комплексном регионарном болевом синдроме, при постторакотомических и постмастэктомических болях, у пациентов с радикулопатиями [24]. Применение лидокаинового пластыря не вызывало серьезных побочных реакций и хорошо переносилось пациентами.
   Миорелаксанты центрального действия (баклофен, толперизон, тизанидин) широко используются для купирования болевых проявлений у пациентов с заболеваниями ЦНС.
   Баклофен относится к агонистам ГАМКВ-рецепторов и, угнетая преимущественно на спинальном уровне интернейроны, обладает выраженным антиспастическим и анальгетическим действием. Как правило, баклофен используется при лечении болезненных мышечных спазмов у пациентов с поражением структур спинного и головного мозга.
   Толперизона гидрохлорид в течение многих лет применяется как миорелаксант центрального действия для терапии болезненного мышечного спазма при дегенеративных и воспалительных заболеваниях нервной системы. Структура толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина, и основной механизм действия толперизона связан с редуцированием натриевого тока на мембране нервных волокон и клеток. Такое действие толперизона способствовало расширению терапевтических возможностей препарата. Показана высокая терапевтическая эффективность толперизона у животных с моделями невропатической и центральной боли [25]. Его обезболивающее действие связано с подавлением эктопической активности в поврежденных С-афферентах и уменьшением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов. Данный результат достигается блокадой натриевых каналов, контролирующих амплитуду эктопических потенциалов действия в поврежденных нервных волокнах, секрецию глутамата и нейрокининов из центральных терминалей С-афферентов и возбудимость нейронов в структурах спинного и головного мозга. Препарат реализует свое действие, избирательно ослабляя патологический спазм мышц, не влияя в терапевтических дозах на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус, произвольные движения, координацию движений) и не вызывая мышечной слабости и атаксии. Толперизон – единственный центральный миорелаксант, имеющий готовую лекарственную форму для парентерального применения. Важным преимуществом толперизона, выделяющим его в группе центральных миорелаксантов, является отсутствие седативного эффекта и привыкания.
   Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических a2-адренорецепторов. Используется в основном при терапии болезненных спастических состояний у пациентов с рассеянным склерозом.
   Обоснованность применения опиоидных анальгетиков для лечения неврогенных болевых синдромов до настоящего времени остается открытой. И экспериментальные, и клинические работы по этому вопросу противоречивы. У животных на модели болевой невропатии, вызванной частичным повреждением седалищного нерва, показано, что агонисты опиоидных рецепторов могут подавлять механическую аллодинию и гипералгезию [26]. В то же время системное введение морфина задерживало, но не предотвращало развитие болевых проявлений у животных с полной перерезкой седалищного нерва [27] или даже усиливало болевое поведение животных с дорсальной ризотомией [28].
   В клинических исследованиях прослеживается схожая тенденция – от полной резистентности неврогенной боли к действию наркотических анальгетиков до возможности снижения боли у пациентов с невропатическими болевыми синдромами более высокими дозами опиоидов [29].
   Возможными причинами резистентности неврогенных болевых синдромов к терапии наркотическими анальгетиками считают уменьшение количества опиоидных рецепторов в дорсальных рогах спинного мозга вследствие периферической денервации [30], а также усиление синтеза холецистокинина, являющегося эндогенным ингибитором опиоидопосредованной аналгезии [31]. Следует дополнить, что неврогенные болевые синдромы требуют проведения длительной курсовой терапии и, следовательно, назначение высоких доз опиоидов существенно повышает риск развития толерантности, зависимости и нейротоксичности, проявляющейся миоклональными судорогами, гипералгезией и галлюцинациями [32]. Исключением среди анальгетиков центрального действия является трамадол. Трамадол относится к нетипичным опиоидам, сочетая в себе способность связываться с m-опиоидными рецепторами и ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Клиническая эффективность трамадола проверялась в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с болевыми полиневропатиями различного генеза [33]. Доказано, что трамадол существенно подавлял боль и аллодинию при среднесуточной дозе 347 мг.
   В последние годы внимание исследователей сфокусировано на использовании антагонистов NMDA-рецепторов для лечения неврогенных болевых синдромов. Экспериментально показано, что системное или внутриспинальное введение кетамина или мемантина тормозит поведенческие проявления боли и патологическую активность нейронов у животных с невропатической и центральной болью [34]. В многочисленных клинических рандомизированных двойных слепых и плацебо-контролируемых исследованиях доказана терапевтическая эффективность кетамина у пациентов с фантомно-болевым синдромом [35], постгерпетической невралгией [36], невропатической болью [37], центральным болевым синдромом, вызванным повреждением спинного мозга [36]. Получен также положительный результат [38] при эпидуральном введении кетамина у пациента с комплексным регионарным болевым синдромом (тип II). У пациентов с неврогенными болями терапевтический эффект сопровождается устранением вторичной гипералгезии, аллодинии, феномена "взвинчивания" и постоянной стимулонезависимой боли [36]. Кетамин может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно или перорально в дозах, в 10–20 раз меньших, чем требуется для выключения сознания при проведении хирургических вмешательств. Главной проблемой в терапии антагонистами NMDA-рецепторов является их психотропное действие, которое может проявляться зрительными расстройствами (изменение восприятия цвета), головокружением, сенестопатиями, тревогой, агрессией. Эти симптомы могут быть редуцированы при сочетанном использовании кетамина и бензодиазепинов. В связи со сказанным, кетамин в настоящее время рекомендуется применять в качестве ургентной терапии у пациентов с трудно купируемыми болевыми синдромами в условиях стационара [36].
   Лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность, так как знание механизмов, лежащих в основе данной патологии, еще достаточно фрагментарно и набор терапевтических средств, несмотря на их многообразие, ограничен.
   Долгое время тактика лечения пациентов с неврогенными болевыми синдромами основывалась на характере испытываемых ими болей. Например, пациенты с плохо локализуемыми жгучими болями получали трициклические антидепрессанты, в то время как пациентам с острой, простреливающей, "подобной удару тока" болью назначались антиконвульсанты [39]. В настоящее время подобной тактики лечения невропатических болей придерживается все меньшее число врачей, так как болевые проявления у пациентов с неврогенными болевыми синдромами обусловлены комплексом патологических изменений в поврежденном нерве и центральных структурах ноцицептивной системы.
   Клинический анализ пациентов с неврогенными болевыми синдромами должен включать оценку неврологического статуса пациентов. Тщательно тестируется тактильная, вибрационная, температурная и болевая чувствительность. Определяется характер изменений чувствительности – сниженная, усиленная или извращенная. Дается подробное описание болевых проявлений. Устанавливается характер фоновой, спонтанной (стимулонезависимой) и стимулозависимой (гиперпатия, дизестезия, аллодиния, гипералгезия) боли.
   Дифференцированная патогенетическая терапия строится на основании детально собранной клинической характеристики невропатических болей.
   Имеющийся сегодня арсенал экспериментальных и клинических данных свидетельствует о том, что стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение этих разрядов связывают с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (например, карбамазепин), стабилизирующих возбудимые мембраны, будет оправданным при данной симптоматике.
   Нарушение центрального торможения ноцицептивных нейронов у пациентов с неврогенными болевыми синдромами является причиной жгучей постоянной болезненности. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют ГАМК, глицин и нисходящее супраспинальное торможение, которое опосредуется серотонин-, норадреналин- и опиоидергическими системами. В связи с этим назначение антидепрессантов, трамадола, активирующих эндогенную систему контроля боли, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у антиконвульсантов, увеличивающих активность ГАМКергической системы в спинном мозге.
   Патофизиологической основой парестезий и дизестезий считаются эктопические разряды в поврежденных нервных волокнах и перекрестное возбуждение в нейронах дорсальных ганглиев. И, следовательно, препараты, блокирующие натриевые каналы, могут с успехом применяться при данной симптоматике.
   У пациентов с невропатическими болями частым симптомом является аллодиния. Центральным механизмом развития аллодинии считают нарушение ГАМК- и глицинергического торможения ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга с одновременным усилением NMDA-опосредованного возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМКергическое торможение (клоназепам, габапентин) и подавляющих активность NMDA-рецепторов (кетамин), будет вполне оправданным.
   Для купирования вторичной гипералгезии, возникающей вследствие усиления ноцицептивного афферентного потока и избыточного выделения возбуждающих аминокислот в дорсальных рогах спинного мозга у пациентов с невропатическими болями, обоснованным будет применение местных анестетиков, обеспечивающих торможение эктопических разрядов, и антагонистов NMDA-рецепторов.
   Очевидно, что индивидуальный подбор лекарственных средств, основанный на клинико-патофизиологической характеристике, может обеспечить рациональную терапию в каждом конкретном случае у пациентов с неврогенными болевыми синдромами.   

Литература
1. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H.Merskey, N.Bogduk. - 2nd ed. Seattle.: IASP Press, 1994.
2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина. 2004.
3. Rowbotham MC, Petersen KL, Davies PS et al. In: Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle. 2000; 16: 833-55.
4. Sindrup SH, Brosen K, Gram LF. Clin Neuropharmacol 1992; 15: 380A-381A.
5. Brau ME, Dreimann M, Olschewski A et al. Anesthesiology 2001; 94: 137-44.
6. Gerner P, Mujtaba M, Sinnott CJ et al. Anesthesiology 2001; 94: 661-7.
7. Smith HS, Sang CN. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. B): 13-8.
8. Dickenson AH, Chapman V. In: Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle. 2000; 16: 875-95.
9. Rowbotham MC. In: Pain 2002 - an updated review (Ed.) Giamberardino A. M., IASP Press, Seattle. 2002; р. 165-76.
10. Кукушкин М.Л., Иванова А.Г., Овечкин А.М. и др. Анестезиол. и реаниматол. 1996; 4: 39-42.
11. Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. A): 61-8.
12. Lunardi G, Leandri M, Albano C et al. Neurology 1997; 48: 1714-7.
13. Eizenberg E, Lurie Y, Braker C et al. Neurology 2001; 57: 505-9.
14. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H et al. Neurology 2001; 56: 184-90.
15. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМН А.М.Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
16. Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Cephalalgia 1997; 17: 93-100.
17. Drewes AM, Andreasen A, Poulsen LH. Paraplegia 1994; 32: 565-9.
18. Dickenson AH, Matthews EA, Suzuki R. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. A): 51-60.
19. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR et al. JAMA 1998; 280 (21): 1831-6.
20. Rowbotham MC, Harden N, Stacey B et al. JAMA 1998; 280 (21): 1837-42.
21. Attal N, Brasseur L, Parker F et al. Eur Neurol 1998; 40: 191-200.
22. Attal N, Brasseur L, Guirimand F et al. In: Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle. 2000; 16: 863-74.
23. Attal N, Brasseur L, Chauvin M et al. Pain 1999; 81: 203-9.
24. Watson CP. Topical local anesthetics for neuropathic pain. In Progress in pain research and management (Eds) Hansson P.T., Fields H.L., Hill R.G., Marchettini P., IASP Press, Seattle.2001; р. 215-21.
25. Кукушкин М.Л., Графова В.Н., Смирнова В.С. и др. Боль. 2004; 2: 51-6.
26. Desmeules JA, Kayser V, Guilbaud G. Pain 1993; 53: 277-85.
27. Кукушкин М.Л., Смирнова В.С., Горизонтова М.П. и др. Клин. и экспер. тер. 1993; 6: 11-3.
28. Yamamoto T, Mizuguchi T. Pain 1991; 47: 353-8.
29. Jadad AR, Carroll D, Glynn CJ et al. Lancet 1992; 339: 1367-71.
30. Zang X, Bao L, Shi TJ et al. Neuroscience 1998; 82: 223-40.
31. Antunes-Bras JM, Laporte AM, Benoliel JJ et al. J Neurochem 1999; 72: 858-67.
32. Crain SM, Shen KF. Pain 2000; 84: 121-31.
33. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C et al. Pain 1999; 83: 85-90.
34. Suzuki R, Matthews E, Dickenson A. Pain 2001; 91: 101-9.
35. Nikolajsen L, Hansen CL, Nielsen J et al. Pain 1996; 67: 69-77.
36. Eide PK. Clinical trials of NMDA-receptor antagonists as analgesics. In: Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle 2000; 16: 817-32.
37. Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L et al. Pain 1995; 64: 283-91.
38. Takahashi H, Miyazaki M, Nanbu T et al. Pain 1998; 75: 391-4.
39. Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. B): 3-11



В начало
/media/consilium/05_02/133.shtml :: Wednesday, 08-Jun-2005 21:51:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster