Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА: ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ КИСТИ Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях


А.В. Смирнов

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН, проф. Е.Л. Насонов) РАМН, Москва

Поражение мелких суставов кистей в ревматологии имеет очень важное диагностическое значение. Характер патологических изменений, их локализация и распространенность в начале заболевания и при динамическом наблюдении должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Рентгенологический метод исследования мелких суставов кистей сохраняет свои ведущие позиции для диагностики системных воспалительных заболеваний и позволяет оценить степень и глубину анатомических нарушений в костях и суставах.
   Суставы кистей являются органами-мишенями при многих системных воспалительных заболеваниях, где могут быть обнаружены первые симптомы РЗ. Рентгенологическое исследование суставов необходимо для оценки поражения костных структур и периартикулярных мягких тканей, особенно в тех случаях, когда проявлением заболевания является кальцификация мягких тканей. Если мягкие ткани не кальцифицированы, на стандартных рентгенограммах кистей определяются изменения в виде их утолщений и уплотнений, но убедительно сказать, какие именно периартикулярные структуры изменены, не представляется возможным.
   К основным патологическим изменениям в костно-суставной системе при РЗ можно отнести полиартрит, асептический некроз костей, остеолиз, остеоартроз, кальцификаты в мягких тканях.   

Основные рентгенологические симптомы патологических изменений в мелких суставах кистей при РЗ
   Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей является наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита и обусловлено протекающими в мягких тканях суставов экссудативно-пролиферативными процессами. Рентгенологически данные изменения выявляются в виде симметричной или несимметричной сглаженности контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе. Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава. Кальцификаты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двусторонними, при этом иметь различные формы и размеры. Они могут быть в виде нечетких линейных теней или округлых образований на краях суставных поверхностей с четкими, ровными или неровными контурами, гомогенной структуры и высокой плотности, сопоставимой с плотностью кортикальной кости. Часто отложения кальция не представляют собой гомогенную массу, в которой сочетаются участки как повышенной, так и пониженной плотности.
   Синовит (внутрисуставной выпот). О наличии жидкости в мелких суставах кистей можно судить косвенно по небольшому расширению суставной щели.
   Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий, когда в патологический процесс вовлекаются связки запястий или изменения обнаруживаются в области шиловидного отростка локтевой кости. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии). Любые мягкотканные структуры могут быть кальцифицированы, что очень четко отражается на рентгеновских снимках.
   Остеопороз. Наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). Рентгенологическими признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенопрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. У части пациентов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, развивается распространенный ОП. Рентгенологическими симптомами распространенного ОП являются истончение кортикального слоя диафиза коротких трубчатых костей за счет эндостальной и субэндостальной резорбции костной ткани и расширение костномозгового пространства [1].
   Кистовидные просветления костной ткани (кисты) – характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания в суставах кистей. В большинстве случаев они проявляются как множественные, мелкие, округлой формы, рентгенонегативные образования, располагающиеся в субхондральном и/или, реже, центральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ. При этом в сочетании с ОП множественные кисты еще более увеличивают рентгенопрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появиться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей и запястий встречаются у физически активных мужчин. При невоспалительных РЗ кисты проявляются как кольцевидные дефекты в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости с четко определяемым склеротическим ободком. О динамике изменений субхондральной кисты судят по их количеству и размерам.
   Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено деструкцией суставного хряща. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава – отличительное свойство артрита. Для полиартрита свойственна значительная выраженность сужения суставной щели вплоть до костного анкилозирования суставов при отдельных РЗ.
   Для невоспалительных изменений суставов сужение суставной щели также является одним из самых важных рентгенологических симптомов, который напрямую связан с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение объема суставного хряща происходит неравномерно на разных участках суставной поверхности [2], в связи с чем рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава может иметь различную ширину. Однако неравномерное сужение суставной щели как симптом более характерно для остеоартроза крупных суставов, в мелких суставах кистей толщина суставного хряща небольшая, и обнаруживаемые изменения обычно часто носят, так же как при артритах, симметричный характер.
   Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей – наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных РЗ суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Выделяются 3 типа костных эрозий [3]. Наиболее часто в мелких суставах кистей образуются краевые поверхностные эрозии, в тех местах внутрисуставного участка кости, где кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Именно эти "оголенные" участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей являются первичными местами для "атаки" активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного ОП и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, в которых коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. К компрессионной эрозии также приводит внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. Эрозии 3-го типа выявляются в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикрепления связки и обычно связаны с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов ревматоидного артрита (РА).
   При остеоартрозе (ОА) мелких суставов кистей неровность суставной поверхности можно определить как околосуставной краевой дефект костной ткани. У больных ОА костные дефекты небольшие, с участком остеосклероза в основании. При этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при хронических артритах, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного ОП [4]. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА [5]. Появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке [6], и описаны они в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей [6–8].
   Для РА характерны множественные эрозивные поражения суставов. Симметричность поражения является отличительным признаком РА от других ревматических заболеваний. При РА 1-й запястно-пястный сустав поражается редко, и его можно отнести к "суставу исключения РА".
   Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. При обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов кистей. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с патологией сухожилий и связок, в частности с разрывами, а также с изменениями нормального мышечного натяжения вокруг одного сустава или более. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу "пуговичной петли" или "шеи лебедя", вальгусная девиация пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Рис. 1. Больная У., 26 лет. Диагноз: РА, стадия 2Б. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции.Выраженный околосуставной ОП. Множественные кисты. Резко сужены щели суставов. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.

Рис. 2. Больная Ч., 43 года. Диагноз: РА, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный распространенный ОП. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Резко сужены щели суставов. Контрактуры суставов. Колапс запястий на фоне выраженных деструктивных изменений, остеолиза, деформаций костей и анкилозов суставов. Симметричные изменения.

Рис. 3. Больная Н., 51 год. Диагноз: РА, стадия 4. Прицельная рентгенография запястья и пястно-фаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Полный костный анкилоз суставов запястья и 2-го запястно-пястного сустава. Эрозивные артриты и вывихи пястно-фаланговых суставов.

Рис. 4. Больная Б., 61 год. Диагноз: ПА. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Подвывихи суставов.

 

Рис. 5. Больной Б., 51 год. Диагноз: ПА. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Асимметричный эрозивный полиартрит. Деформация 3-го левого дистального межфалангового сустава по типу "карандаш в стакане". Костный анкилоз 5-го правого проксимального межфалангового сустава и суставов правого запястья. Остеолиз 1-го левого пястно-фалангового и 3-го правого проксимального межфалангового суставов.

 

 

Рис. 6. Больная Ц., 35 лет. Диагноз: ПА. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза 2 и 3-го проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивные изменения 2 и 5-го дистальных межфаланговых суставов.

 

Рис. 7. Больная З., 61 год. Диагноз: ССД. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и средней фаланги 2-го правого пальца, неполный остеолиз средних фаланг левой кисти и основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространенный остеопороз.

 

Рис. 8. Больная М., 45 лет. Диагноз: ССД. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Акроостеолиз ногтевых бугристостей 1 и 2-го дистальных фаланг.

Рис. 9. Больная Д., 55 лет. Диагноз: СКВ хронического течения. Синдром Жакку. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Распространенный ОП. Множественные деформации суставов. Вывихи 1-х запястно-пястных суставов.

Рис. 10. Больная С., 51 год. Диагноз: СКВ хронического течения. Синдром Жакку. Прицельная рентгенография запястья в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Крупный, овальной формы кальцификат в мягких тканях в области эпифиза локтевой кости и линейный кальцификат в области наружного контура трапециевидной кости. Деформации эпифизов лучевой и локтевой костей. Вторичный артроз лучелоктевого сустава. Подвывих лучезапястного сустава.

 

 

Рис. 11. Больная К., 23 года. Диагноз: СКВ подострого течения. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Незначительный околосуставной ОП. Асептический некроз правой ладьевидной кости.

 

Рис. 12. Больная В., 70 лет. Диагноз: полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Множественные остеофиты. В разной степени выраженности сужение суставных щелей. Множественные кисты со склеротическим ободком. Субхондральный остеосклероз 2-го проксимального и 3-го дистального межфаланговых суставов.

Рис. 13. Больная Г., 63 года. Диагноз: полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения.
Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов. Симптом "перевернутого Т" 2-го дистального межфалангового сустава. Симптом "летящей чайки" 3-го дистального межфалангового сустава.

 

   Остеолиз – патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшейся части кости [9]. Остеолитическую форму РА нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма РА, по всей видимости, является деструктивным артритом. Но деструкция костей в этом случае столь значительна, что их эпифизы практически полностью разрушаются, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но необходимо отметить, что данные деструктивные изменения при всей обширности поражения не выходят за границы эпифизов костей. При истинном остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при РА. Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогмоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.
   Остеонекроз (асептический некроз – АН – кости) – омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определенном участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приема лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений [10, 11]. Патогенез костных изменений при АН, осложняющем течение РЗ, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающиеся взаимосвязи АН с васкулитом, характерным для многих РЗ [10, 12]. По данным литературы, наблюдается достоверная корреляция развития АН с применением кортикостероидов, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз этих препаратов, например при системной красной волчанке (СКВ) [10].
   Начальными рентгенологическими проявлениями АН следует считать повышение рентгенопрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идет параллельно суставной поверхности. В других случаях ранними симптомами АН могут быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, так же как и в первом случае, расположенные субхондрально. В этой стадии заболевания кость сохраняет свою нормальную анатомическую форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели [13].
   В следующей стадии АН за счет рассасывания омертвевшего участка кости происходит ослабление прочности костных трабекул и кость начинает деформироваться. На рентгенограмме в этой стадии четко визуализируется некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в центральном отделе измененной кости. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идет участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости.
   В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичных дегенеративных изменений в пораженной кости и смежной суставной поверхности в виде краевых остеофитов, сужения суставной щели, нарастания остеосклеротических изменений, выраженных деформационных изменений костей, подвывихов в суставах [14].
   Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров – являются особенно характерным рентгенологическим симптомом для первичного и вторичного ОА. Остеофиты в начальных стадиях ОА выглядят как заострения или небольших размеров костные образования на краях суставных поверхностей. По мере нарастания тяжести ОА и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различную форму, напоминая "губы" или "гребни", выглядят как прямолинейные или "пышные" костные разрастания на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие динамики этих изменений может указывать на успешность лечения ОА [8, 15, 16].
   Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена, и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Все это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении [17].

Рентгенологические изменения в кистях при различных РЗ
   Ревматоидный артрит
   Рентгенологические стадии РА.
Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker [18] в различных модификациях.
   Выделяют 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям РА относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной ОП (1-я стадия). Появление на фоне околосуставного ОП кистовидных просветлений костной ткани и сужения суставной щели в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую, 2А стадию. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в суставе, поражение которой типично для РА. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б (рис. 1). Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых суставах, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже – в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) [19] в суставах типично для РА, поражение которых говорит о наличии 3-й стадии болезни. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов, кроме 1-го запястно-пястного сустава (рис. 2).
   Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально измененному любому суставу (для начальных стадий РА) и суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).
   Рентгенологическая стадия РА учитывается не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичным для РА считается поражение 2–5-го плюснефалангового и 1-го межфалангового суставов.
   Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами-"мишенями" при РА являются все синовиальные суставы, но в первую очередь это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2–3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трехгранного суставов). При РА поражается большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальной диагностике с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не поражен даже при наличии изменений во всех остальных суставах запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, в которых могут быть обнаружены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться также в любой кости запястья. В дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трехгранной и гороховидной костей.
   Отличительным признаком РА считаются костные анкилозы, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястных и 2–4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок (рис. 3). В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.

Псориатический артрит (ПА)
   
ПА относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двустороннее или одностороннее поражение преимущественно крупных и средних суставов нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения осевого скелета и крестцово-подвздошных суставов [21]. Особенностью ПА является нередкое поражение мелких суставов кистей. Изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). ПА сопровождается утолщением околосуставных мягких тканей. В некоторых случаях отмечается диффузное утолщение мягких тканей всего пальца ("сосискообразная" деформация пальца). При ПА часто отсутствует околосуставной остеопороз, что является важным симптомом, отличающим это заболевание от других артритов. Тем не менее наличие околосуставного остеопороза не исключает диагноз ПА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последний признак выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто в результате эрозирования суставов или нейротрофических нарушений развивается акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В тех случаях, когда обнаруживаются выраженные деструктивные изменения суставов и описанные деформации костей, используется термин "мутилирующий артрит" (рис. 4). Отличительной чертой ПА и других серонегативных спондилоартритов являются признаки пролиферации костной ткани. Они обнаруживаются вокруг эрозий костей. Также часто выявляются диафизарные и метафизарные периоститы. Костная пролиферация дистальных фаланг может значительно повышать плотность костной ткани ("фаланга из слоновой кости"). Частыми находками являются внутрисуставные костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей, которые считают патогномоничным симптомом псориатического артрита (рис. 5, 6), при исключении травмы и ранее перенесенного гнойного артрита. Воспалительные энтезопатии, характерные для ПА, рентгенологически характеризуются костной пролиферацией разной степени выраженности в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и, что особенно существенно, дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двусторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности приводит к деформации, называемой "карандаш в стакане" (см. рис. 5). Для ПА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трех суставов одного пальца. Отличительным признаком ПА являются также разнонаправленные деформации суставов.
   К числу рентгенологических признаков, помогающих отличить ПА от других воспалительных заболеваний суставов, относятся следующие:
   1. Асимметричность поражения суставов кистей
   2. Отсутствие на рентгенограммах околосуставного остеопороза в области пораженных суставов
   3. Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей
   4. "Осевое" поражение 3 суставов одного пальца
   5. Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двустороннее)
   6. Деструкция концевых фаланг (акроостеолиз)
   7. Концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук, а также пястных костей
   8. Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов – симптом "карандаш в стакане"
   9. Костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей
   10. Множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит)
   11. Воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов – сакроилеит (обычно двусторонний неасимметричный или односторонний)
   12. Изменения позвоночника (асимметричные синдесмофиты; паравертебральные оссификаты)   

Системная склеродермия (ССД)
   
При ССД часто обнаруживаются рентгенологические изменения околосуставных мягких тканей, костей и суставов кистей. Изменения мягких тканей характеризуются истончением, особенно в области концевых фаланг, и отложением в подкожной жировой клетчатке, в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей обусловлено синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме более 20% от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца) [22]. Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.
   Кальцификаты в мягких тканях при ССД (синдром Тибьержа–Вейссенбаха) наиболее часто встречаются в области кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов [21, 23] (рис. 7). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожной жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и выглядят на рентгеновском снимке как небольшие единичные или множественные округлые или линейной формы включения слабой или умеренной плотности. Иногда могут быть выявлены крупные и множественные конгломераты высокой плотности, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях. Описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.
   Остеолиз фаланг пальцев рук – еще один частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее постоянной и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз). Обычно остеолиз сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (рис. 8), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (см. рис. 7). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет строгую направленность, описанную выше. Этим он отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатическом артрите, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости (см. рис. 4).
   При ССД нечасто выявляются признаки полиартрита в виде сужения суставных щелей, краевых и центральных костных эрозий и деформаций костей. Отмечена тенденция к более частому, чем при других хронических артритах, поражению 1-х запястно-пястных суставов [24]. Двусторонние деструктивные изменения в 1-х запястно-пястных суставах с подвывихами и кальцинатами в мягких тканях должны вызывать подозрение на ССД.   

Ссистемная красная волчанка
   
При СКВ могут быть обнаружены следующие рентгенологические изменения в кистях: симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующая неэрозивная артропатия, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) [25].
   Рентгенологические признаки хронического полиартрита при СКВ не имеют специфических черт и характеризуются утолщениеммягких тканей и околосуставным ОП. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко, преимущественно в эпифизе лучевой кости и в головках пястных костей [3].
   Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5–40% больных СКВ [25, 26]. Рентгенологические изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", а также в виде ульнарных девиаций пальцев в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, что особенно характерно для синдрома Жакку (рис. 9).
   При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов [27] (рис. 10).
   Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) – достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев [25].
   Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в области различных крупных суставов и в костях запястий. Особенно часто они локализуются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией ее (рис. 11).
   Хронический полиартрит, деформирующая волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному ОА суставов кистей.   

Первичный остеоартроз
   
ОА – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и околосуставных мягких тканях.
   Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно хорошо определяются на стандартных рентгенограммах суставов. Сужение рентгеновской суставной щели обычно соответствует объемному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей считаются ответной реакцией костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что в свою очередь является результатом дегенеративных изменений и уменьшения объема суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА и используются для постановки диагноза этого заболевания [28].
   Первая классификация рентгенологических изменений ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА, была предложена J.Kellgren и J.Lawrence в 1957 г. [29, 30].
   К начальным проявлениям (I–II стадия по Kellgren) относятся заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели; мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краев суставных поверхностей костей (рис. 12).
   Выраженные изменения (III–IV стадия по Kellgren) включают крупные остеофиты и деформацию краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей). Костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости и формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом "летящей чайки" (рис. 13). Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом "перевернутого Т". Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза.
   Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образуют узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставах.
   Методы, применяемые для оценки прогрессирования патологических изменений в суставах при различных заболеваниях, основываются на выявлении глубины или степени распространенности, а также динамики изменений рентгенологических симптомов. У больных ОА рентгенологическое прогрессирование происходит медленно. В то же время при артритах прогрессирование изменений может быть обнаружено за небольшой период наблюдения, в пределах нескольких месяцев. Для более точной диагностики рентгенологического прогрессирования заболеваний мелких суставов целесообразно использовать такую более чувствительную технологию, как микрофокусная рентгенография суставов [3]. Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения обладает достаточной чувствительностью для выявления небольших изменений в структуре костей [31]. Это достигается благодаря улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать невидимые на стандартных рентгенограммах структурные детали кости [32].
   Для диагностики и дифференциальной диагностики артритов принципиальное значение имеет раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии). Стандартная рентгенограмма может не обнаруживать эти изменения из-за малых размеров или недостаточной разрешающей способности усиливающих экранов и рентгеновской пленки. Поэтому необходимо внедрение в ревматологическую практику либо специализированных рентгенологических методов исследования суставов (стандартная рентгенография суставов с использованием специальных односторонних экранов и рентгеновских пленок, аналогичных тем, которые используются при маммографических исследованиях), либо использования специализированной диагностической аппаратуры, к которым можно отнести микрофокусные рентгеновские аппараты, компьютерную обработку рентгеновских изображений и магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов. МРТ особенно показана для диагностики изменений костей и суставов на дорентгенологической стадии при артритах и АН костей.   

Литература
1. Смирнов А.В. Consilium Мedicum. 2004; 6 (8): 574–7.
2. Thomas RH, Resnick D, Alazraki NP et al. Radiology 1975; 116: 585–94.
3. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S et al. Textbook of Rheumatology. 4th ed. Volume 1. 1993.
4. Buckland-Wright JC, Walker SR. Ann Rheum Dis 1987; 46: 463–7.
5. Buckland-Wright JC. Quantitation of radiographic changes. In Osteoarthritis. (Ed. K.D.Brandt, M.Doherty and L.S.Lohmander). Oxford University Press. 1998; 459–72.
6. Altman R, Fries JF, Block DA et al. Arthritis Rheum 1987; 30: 1214–25.
7. Altman RD, Gray R. Clin Rheum Dis 1985; 11: 353–65.
8. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Lynch JA et al. J Rheumatol 1995; 22: 937–43.
9. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. Под ред. Г.А. Зедгенидзе АМН СССР. М.: Медицина, 1984.
10. Олюнин Ю.А. Ишемические некрозы костей. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. M.: Медицина. 1997.
11. Klippel J, Dieppe P. Osteoarthritis and related disorders. Rheumatologi second editior. 1997; 2: 6–8.
12. Stinberg ME, Stinberg DE. Osteonecrosis. Text book of Rheumatologi 1993; p. 1628–50.
13. Вест С.Д. Секреты ревматологии. М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 2001; с. 456–61.
14. Смирнов А.В. Consilium medicum. 2003; 5 (8): 442–5.
15. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Lynch JA. Ann Rheum Dis 1991; 50: 627–30.
16. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Lynch JA et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 57–65.
17. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964; 2: 495–503.
18. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. JAMA 1949; 140: 659.
19. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология (Руководство для врачей). АМН СССР. М.: Медицина, 1989.
20. Астапенко М.Г. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. М., 1983; с. 70–3.
21. Resnick D. Scleroderma (progressive systemic sclerosis). In Resnick D and Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia,W.B. Saunders Company, 1981.
22. Poznanski AK. The Hand in Radiologic Diagnosis. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1974.
23. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993.
24. Lovell CR, Jayson MI. Scand J Rheumatol 1979; 8: 154.
25. Weissman BN, Rappoport AS, Sosman JL et al. Radiology 1978; 126: 313.
26. Bywaters EGL. Clin Rheum Dis 1975; 1: 125.
27. Budin JA, Feldman F. Am J Roentgenol 1975; 124: 358.
28. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В сб.: Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России. Оренбург, 1993; с. 191–2.
29. Смирнов А.В. Клин. геронтол. 2002; 8 (3): 32–40.
30. Kellgren JH, Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494–501.
31. Васильев А.Ю. Рентгенография с прямым многократным увеличением в клинической практике. М.: ИПТК "ЛОГОС", 1998.
32. Buckland-Wright JC. Brit J Radiol 1989; 62: 201–8.



В начало
/media/consilium/05_02/76.shtml :: Wednesday, 08-Jun-2005 21:51:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster