Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 4/2005 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов


Ю.К.Янов, С.В.Рязанцев

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Воспалению среднего уха посвящена обширная отечественная и зарубежная литература. Однако многие вопросы, связанные с этиопатогенезом и лечением этого заболевания, еще не решены.
   В прошлом основной причиной средних отитов были детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия), которые вызывали средний отит с бурным течением и гнойно-деструктивным характером воспаления. При этом лидирующее место среди возбудителей среднего отита занимал высоковирулентный гемолитический стрептококк. Однако эффективная борьба с детскими инфекциями и снижение их распространенности заметно не повлияли на заболеваемость средним отитом. В настоящее время острые средние отиты (ОСО) являются одним из самых распространенных заболеваний детского возраста [1]. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО [2]. К 3-летнему возрасту ОСО переносят 71% детей [3]. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита в течение первых 7 лет жизни [4]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 мес жизни или более 2 эпизодов за 12 мес жизни [5]. Другие исследования продемонстрировали, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят один, а 17,3% – три и более эпизодов ОСО [6]. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [7].
   ОСО – сложная для точного определения нозологическая форма, что обусловлено существенными различиями в диагностических критериях и параметрах, по которым оценивается исход заболевания. Под средним отитом обычно понимают воспалительный процесс в полостях среднего уха, но это отнюдь не означает, что воспаление ограничено только барабанной полостью. После того как компьютерная и магнитно-резонансная томография стали регулярно использоваться в исследовании височной кости, стало ясно, что практически во всех случаях ОСО в процесс в той или иной степени вовлекаются антрум и остальные воздухоносные полости сосцевидного отростка.
   ОСО – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание длится не более 3 нед и даже без лечения обычно разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО, которые могут привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха. Термином “затянувшийся острый средний отит” (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие 3 или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 мес или 4 эпизода и более за период 12 мес [1].   

Этиопатогенез ОСО
   
Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериальной или вирусной флоры в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеют вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность. В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительно влияет ряд факторов, которые иногда становятся ведущими. К ним следует отнести анатомо-физиологические особенности организма, в частности состояние структур среднего уха [8].
   Основные теории патогенеза ОСО объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани носоглоточной (аденоиды) или тубарных миндалин, что имеет первостепенное значение в развитии острых отитов детского возраста [9, 10]. Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях.
   Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры воспаляется.
   В ответ на инфицирование уха резко повышается количество секретирующих клеток в составе покровного эпителия его слизистой оболочки, увеличивается сеть функционирующих капилляров, быстро нарастает пролиферация клеток подэпителиального слоя, повышается ферментативная и иммунологическая активность покровного эпителия и лимфоидных клеток собственной пластинки.
   При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. В этих условиях наступает эвакуация отделяемого, и при адекватном терапевтическом воздействии на воспалительный процесс и функцию слуховой трубы можно добиться разрешения воспалительного процесса. При маловирулентной инфекции, а в дальнейшем и в отсутствие ее барабанная перепонка, напротив, не расплавляется, экссудат задерживается, что создает условия для развития иммунного воспаления с постоянным накоплением слизи, ее сгущением (в результате частичного всасывания жидкости) и высоким отрицательным давлением. Слизь может заполнять все узкие пространства, включая и ретротимпанальный отдел. Фактически воздушное пространство барабанной полости исчезает. В условиях воспаления среднего уха нарушение аэрации и дренирования среднего уха, нерациональная антибиотикотерапия и, вероятно, иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха – хронический секреторный средний отит с ненарушенной или, реже, нарушенной целостностью барабанной перепонки [11].   

Микробиология ОСО
   
Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости на удивление однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus Influenzae) – именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [12, 13]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический минингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.
   Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибиотикотерапии.   

Клиническое течение ОСО
   
ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 его стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [10, 11]. Однако нам представляется целесообразным выделить 5 стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна.
   1. Острый евстахиит – нарушение функции слуховой трубы, давление в барабанной полости, шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония, втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.
   2. Острое катаральное воспаление – боль в ухе из-за сдавления болевых рецепторов экссудатом, барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
   3. Острое гнойное воспаление – нагноение серозного экссудата, боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.
   4. Постперфоративная стадия – боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
   5. Репаративная стадия – воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
   Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению при каждой их этих стадий. Для стадии острого евстахиита основными были и остаются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: туалет и анемизация полости носа, анемизация носоглоточного устья слуховой трубы, катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
   Рекомендовано использование сосудосуживающих и (или) вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, какими чаще всего являются острый и обострение хронического назофарингита.
   В стадии острого гнойного доперфоративного воспаления этиопатогенетическая терапия ОСО должна базироваться на следующих основных направлениях:
   • осмотически активные препараты местного действия;
   • аналгезирующая терапия;
   • разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы);
   • противовоспалительная терапия;
   • системная антибиотикотерапия;
   • муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия;
   • сухое тепло, согревающие компрессы.
   Местная антибактериальная терапия на данной стадии отита является нецелесообразной, так как антибиотик практически не попадает к очагу воспаления через неповрежденную барабанную перепонку.   

Топические осмотически активные препараты
   
Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначают в 1-е сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. К таким препаратам прежде всего относятся спиртовые растворы борной кислоты, нитрофурала (фурацилина), левомицетина. Назначение 3% спиртовых растворов имеет своей целью уменьшение давления и купирование отека в барабанной полости за счет действия спирта, который индуцирует осмотический ток жидкости через барабанную перепонку. Эти капли оказывают достаточно выраженный лечебный эффект в острой фазе неперфоративного катарального отита. При наличии перфорации в барабанной перепонке назначение спиртовых капель нецелесообразно из-за раздражающего действия, которое оказывает спирт на слизистую оболочку среднего уха. Следует учитывать и то, что многие пациенты, особенно дети, болезненно переносят попадание спиртовых растворов даже на неповрежденную барабанную перепонку и кожу слухового прохода.    

Аналгезирующая терапия
   
В качестве местной аналгезирующей терапии при ОСО чаще всего используют ушные капли “Отипакс”.
   Ушные капли “Отипакс” содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания.
   Входящий в состав “Отипакса” гидрохлорид лидокаина оказывает мгновенное аналгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон уменьшает воспаление и отек. Сочетание синергично действующих компонентов лидокаина и феназона позволяет добиться мощного аналгезирующего эффекта с быстрым началом, выраженным эффектом и длительностью действия. Уменьшение болевого синдрома отмечается уже через 5 мин после закапывания “Отипакса”. В эти же сроки отмечается значительное уменьшение отечности, а через 15–30 мин уменьшается и гиперемия барабанной перепонки.
   Местный анальгетик лидокаин входит и в состав ушных капель “Анауран”. Однако без синергичного противовоспалительного компонента действие лидокаина менее выражено. Входящие в состав “Анаурана” антибиотики полимексин и неомицин эффективны при наружных отитах, так как при неповрежденной барабанной перепонке в среднее ухо не попадают.   

Разгрузочная терапия
   
Поскольку отек и блокада слуховой трубы являются одним из решающих факторов в патогенезе ОСО, самое пристальное внимание должно быть уделено восстановлению ее нормальной проходимости.
   Основные этапы разгрузочной терапии почти полностью соответствуют описанным выше процедурам при стадии острого евстахиита: адренализация слизистой оболочки носовой полости и особенно устья слуховой трубы, применение вазоконстрикторных препаратов. Однако на этой стадии следует полностью исключить пневмомассаж барабанной перепонки из-за болезненности процедуры.
   Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) могут назначаться как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.
   К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. По механизму действия все деконгенсанты являются b-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на b1- или b2-рецепторы либо стимулировать те и другие.
   Однако все сосудосуживающие препараты имеют недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома “рикошета” и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5–7 днями. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким вазоконстрикторным действием за счет агонизма к a1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке.   

Противовоспалительная терапия
   
Воспаление является нормальной реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух, направленной на уничтожение вирусов и бактерий. Это сложная комплексная местная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенного раздражителя.
   Основными компонентами воспаления являются:
   • альтерация с выделением медиаторов;
   • сосудистая реакция с экссудацией;
   • пролиферация.
   После фагоцитоза макрофагом бактериального антигена происходит его разрушение, сопровождающееся выделением свободных радикалов и повреждением ими тканей. В ответ на это высвобождаются медиаторы воспаления, в свою очередь вызывающие пролиферацию лейкоцитов, активацию Т-лимфоцитов и дальнейшее усиление воспаления.
   К основным медиаторам воспаления (в настоящий момент их известно более 50) относят гистамин, простагландины, лейкотриены и цитокины. И простагландины, и лейкотриены являются конечным продуктом метаболизма фосфолипидов клеточной мембраны. На первом этапе под воздействием фосфолипазы А2 происходит метаболизм фосфолипидов клеточной мембраны до арахидоновой кислоты. В дальнейшем циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты приводит к образованию простагландинов и тромбоксана, а липооксигеназный – к образованию лейкотриенов.
   К провоспалительным цитокинам воспаления относятся интерлейкины (IL1, IL3, IL4, IL5, IL6), фактор некроза опухолей (TNFa).
   Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная терапия должна быть непременным звеном терапии острых отитов.
   В настоящее время различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом: противовоспалительные глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, угнетают перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Все это делает их мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства по механизму своего действия делятся на 2 группы. Первая группа – активные ингибиторы синтеза простагладинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении. Вторая группа – сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты мало активны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом. Естественно, при лечении острых отитов предпочтение отдается препаратам первой группы.
   Особняком от двух перечисленных групп системных противовоспалительных препаратов стоит фенспирид. Он обладает сильным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Н1-рецепторов и антагонизмом к медиаторам воспаления, снижением выработки провоспалительных веществ (цитокины, TNFa, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). Механизм действия фенспирида направлен непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, что позволяет одновременно блокировать образование простагландинов и лейкотриенов в отличие от НПВС, влияющих только на циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и не препятствующих образованию такого сильного воспалительного медиатора, как лейкотриены.
   Фенспирид не является стероидным противовоспалительным средством и не оказывает неблагоприятного побочного действия, как глюкокортикостероиды.
   В качестве противовоспалительной терапии неперфоративных острых отитов некоторые авторы предлагают местные глюкокортикостероидные препараты, но эффект от такого назначения не всегда оправдывает ожидания.
   Комбинация местных глюкокортикостероидных препаратов и антибиотиков аминогликозидного ряда прекрасно проявила себя при лечении острых наружных отитов. Это препараты “Гаразон” (гентамицин+беклометазон), “Софрадекс” (фрамецитина сульфат+дексаметазон), “Полидекса ушная” (неомицин+полимиксин+дексаметазон). Такая комбинация позволяет не только эффективно ликвидировать микробную инфекцию, но и быстро купировать явления воспаления, благодаря эффективному действию местного кортикостероида. При остром среднем неперфоративном отите положительный эффект этих препаратов может быть обусловлен только противовоспалительным воздействием кортикостероидного компонента и как следствие этого – частичным аналгезирующим эффектом. Потенциал же аминогликозидного антибиотика в данном случае остается неиспользованным. Поэтому при острых средних неперфоративных отитах целесообразнее использовать либо местные противовоспалительные препараты, либо противовоспалительные препараты в комбинации с анальгетиками локального действия.   

Системная антибиотикотерапия
   
Основным методом лечения ОСО, РОСО и ЗОСО является антимикробная терапия [15 – 18], причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение ими снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО детям младше 2 лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО.
   Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [16]. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны.
   Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно варьирует в разных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы.
   В Центральной части России у S.pneumoniae и H.Influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H.Influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [17, 18].
   Серьезной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: резистентность отмечена у 35% штаммов S. pneumoniae и 18% H.Influenzae [17].
   С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Амоксициллин – аналог ампициллина, от которого он отличается наличием лишь одной дополнительной гидроксильной группы. Спектр и сила противомикробного действия амоксициллина и ампициллина одинаковы, однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимущества перед ампициллином. Это связано прежде всего с более высокими его концентрациями в крови, моче, мокроте, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина связаны с его лучшей всасываемостью в кишечнике (биодоступность ампициллина 50%, амоксициллина в капсулах – 70%, в форме растворимых таблеток солютаб – 93%), обеспечивая максимальную эффективность препарата. При этом существенно снижается риск развития дисбиозов, так как действие в желудочно-кишечном тракте (7%) ограничено. Растворимые таблетки амоксициллина солютаб (амоксициллина тригидрат) можно принимать целиком, разжевывать, растворять в воде или любой другой жидкости с образованием приятного на вкус сиропа-суспензии. Режим приема препарата не связан с приемом пищи.
   Острые отиты наиболее часто бывают у детей, поэтому важно, что флемоксин солютаб имеет гибкую систему дозирования и может быть назначен даже новорожденным. Его могут принимать женщины в период беременности без какого-либо риска для плода. В табл. 1 показаны рекомендуемые схемы назначения амоксициллина солютаб при лечении острых отитов в разных возрастных группах.
   При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: амоксициллин+клавулановая кислота или цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение 3 дней [20]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, взрослым – 1,5–3,0 г/сут).
   При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального амоксициллин/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых [19]. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллин-резистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к b-лактамным антибиотикам [16 – 19].

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности
   
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней [22]. В России стандартным считается 7-дневный курс лечения [16]. Существует точка зрения, что и 5-дневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения [23]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней).
   Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:
   • неадекватная дозировка антибиотика;
   • недостаточная всасываемость;
   • плохая комплаентность;
   • низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
   Помимо этого, побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие b-лактамазообразующих штаммов или ко-патогенов может “защитить” не продуцирующие b-лактамазы штаммы от b-лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем.
   Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. Influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол и др. [24].
   С 2000 г. в нашей стране разрешены к клиническому применению фторхинолоновые препараты широкого спектра – моксифлоксацин и левофлоксацин.
   Бактерицидный эффект фторхинолонов прямо зависит от их концентрации, поэтому быстрое достижение высокой пиковой концентрации левофлоксацином после его энтерального приема создает условия для полного уничтожения чувствительных к нему микроорганизмов.
   Левофлоксацин активен против многих грамположительных и грамотрицательных кокков, включая b-гемолиожительных и грамотрицательных кокков, включая b-гемолитические стрептококки групп А и В, энтерококки, метициллиночувствительные штаммы S.aureus и коагулазонегативных стафилококков, M.catarrhalis. Важное значение для клинической практики имеет эффективность препарата в отношении S.pneumoniae (в том числе пенициллин-резистентных штаммов пневмококка), по которой левофлоксацин превосходит пенициллины, цефалоспорины и макролиды [24].
   По всем другим показателям грамотрицательного спектра, левофлоксацин идентичен ципрофлоксацину как современному эталону фторхинолонов с подобной направленностью действия.
   Очевидно, что в перспективе (после детальных исследований) перечень показаний для левофлоксацина может расшириться за счет других нозокомиальных инфекций, требующих применения парентеральных бактерицидных антибактериальных средств широкого спектра. Поэтому в ряде публикаций последних трех лет высказываются предположения относительно применения левофлоксацина в схеме лечения острых средних гнойных отитов средней тяжести и тяжелых в качестве препарата, альтернативного традиционным b-лактамным антибиотикам [26, 27].
   Учитывая широкое распространение ятрогенной антибиотиковой тугоухости в России, следует строго запретить назначение любых антибиотиков аминогликозидного ряда при ОСО. Воспалительный процесс в барабанной полости способствует проникновению аминогликозидов в жидкости внутреннего уха и токсическому поражению нейросенсорных клеток.   

Секретолитическая терапия
   
В этиопатоненезе ОСО ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Главным образом в терапии отитов внимание обращают на восстановление воздухопроводящей функции слуховой трубы (адренализация устья, катетеризация, вазоконстрикторные препараты). Но не менее важной является дренажная функция слуховой трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки трубы функция эта полностью утрачивается. К тому же густой вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы амоксициллина солютаб при лечении острых отитов в разных возрастных группах

Возраст

Масса тела, кг

Формы острого отита

легкие

тяжелые

Дети

     

1–2 мес

3–5

125 мг (1/2 таблетки 125 мг 2 раза в сутки)

250 мг (1 таблетка 125 мг 2 раза в сутки)

3–8 мес

5–7

187,5 мг (1/2 таблетки 125 мг 3 раза в сутки)

375 мг (1 таблетка 125 мг 3 раза в сутки)

8–12 мес

7–10

250 мг (1 таблетка 125 мг 2 раза в сутки)

500 мг (1 таблетка 250 мг 2 раза в сутки)

1–4 года

10–15

375 мг (1 таблетка 125 мг 3 раза в сутки)

750 мг (1 таблетка 250 мг 3 раза в сутки)

4–7 лет

15–20

500 мг (1 таблетка 250 мг 2 раза в сутки)

1000 мг (1 таблетка 500 мг 2 раза в сутки)

7–12 лет

20–35

750 мг (1 таблетка 250 мг 3 раза в сутки)

1500 мг (1 таблетка 500 мг 3 раза в сутки)

Дети старше 12 лет и взрослые

Более 35

1000 мг (1 таблетка 500 мг 2 раза в сутки)

2000 мг (2 таблетки 500 мг 2 раза в сутки)

Таблица 2. Сравнительная оценка минимальной подавляющей концентрации (мг/мл) антибактериальных средств и ципрофлоксацина

Возбудитель

Ципрофлоксацин

Норфлоксацин

Гентамицин

Левомицетин

Неомицин

Полимиксин

H.Influenzae

0,008–0,05

0,125

2

0,5

16

1

E.coli

0,015–0,25

0,03

1

8

4

0,5

S.epidermedis

0,5

0,5

8

8

4

32

P.aerugenosa

0,12–1

2

128

128

128

1

S.pyogenus

2

8

8

2

128

128

S.pneumoniae

1–4

8

16

2

128

128

S.aureus

0,12–1

2

32

4

2

64

K.pneumoniae

0,05–0,25

1

16

128

16

1,0

P.marabilis

0,03–0,2

0,06

2,0

16

16

128


   Аналогичные процессы происходят в околоносовых пазухах при острых синуситах и успешно купируются с помощью муколитической, секретомоторной и секретолитической терапии. В комплексной же терапии отитов эти методы остаются недостаточно разработанными.
   Важное значение в лечении отитов имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функцию ресничек позволяет реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.
   Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей.
   К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы b2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и прежде всего эфирные масла.
   Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм усиления секреции желез. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.    

Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии ОСО
   
Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняют картину клинического течения ОСО и требуют соответствующей перестройки лечебной тактики.
   Поскольку боль в ухе стихает и общее состояние больного нормализуется, то следует полностью отказаться от симптоматической аналгезирующей терапии.
   Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает выбор средств эндоуральной терапии. Осмотически активные препараты следует полностью исключить, так как в основном они являются спиртосодержащими и вызывают резкое жжение при попадании на воспаленную слизистую оболочку барабанной полости.
   Также следует полностью исключить все перечисленные выше ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики, из-за возможного ототоксического эффекта: софрадекс (фрамецитина сульфат), гаразон (гентамицин), полидекса (неомицин), анауран (неомицин).
   С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств – транстимпанальный.
   К сожалению, по исключении ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики и имеющих спиртовую основу, остаются только 3 формы, содержащие неототоксические антибиотики: рифампицин (группа рифамицинов), ципрофлоксацин и норфлоксацин (группа фторхинолонов II поколения, грамотрицательных).
   Рифампицин лежит в основе ушных капель “Отофа”. Данный антибиотик проявляет значительную противомикробную активность в отношении большинства грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки) и несколько менее активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (нейссерии, гемофильная палочка). Спектр действия рифампицина позволяет с успехом применять его именно при инфекционно-воспалительных заболеваниях среднего уха, так как он активен в отношении большинства бактериальных форм, вызывающих данную патологию. Механизм действия рифампицина связан с образованием стабильного комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой, который препятствует росту бактерий. Рифампицин не является ототоксическим антибиотиком и может широко применяться при лечении средних отитов. Из особенностей препарата следует упомянуть розовую окраску барабанной перепонки, появляющуюся уже на второй день лечения, что связано с красящим действием раствора рифампицина.
   Другим препаратом, широко используемым при местной антибиотикотерапии перфоративных ОСО, является ципромед. В основе ципромеда лежит фторхинолоновый антибиотик II поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся “золотым стандартом” среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных путей и уха.
   Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей хламидий. Они широко используется для системной антибиотикотерапии. Для местного применения препарат выпускается только в форме ушных капель “Ципромед”. Ципрофлоксацин высокоэффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект.
   Спектр антибактериального действия капель “Ципромед” включает в себя грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia spp., – и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes. Препарат активен против синегнойной палочки.
   Ципромед ингибирует ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Он действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.
   В табл. 2 приведена сравнительная оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК) ципрофлоксацина и других антибактериальных средств, традиционно используемых в составе ушных капель.
   Как видно из табл. 2, ципрофлоксацин имеет очевидное преимущество по МПК не только перед группами аминогликозидов или полимиксинов, но и перед норфлоксацином, также относящимся ко II поколению фторхинолонов.
   Специально разработанная на безводной основе форма ушных капель “Ципромед” обеспечивает пролонгированное нахождение препарата в барабанной полости [28].
   В остальном терапия, проводимая на постперфоративной стадии, во многом аналогична применяемой на предыдущих стадиях: сохраняются разгрузочная терапия, направленная на восстановление функции слуховой трубы, антибактериальная, противовоспалительная и секретолитическая, сухое тепло на область воспаления.
   На последней стадии ОСО (стадии репарации) врачу следует направить усилия на наиболее полное восстановление слуха. Кроме того, на этой стадии велика опасность хронизации процесса, поэтому необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации, эффективна лазеротерапия в виде курса облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм с экспозицией 5 мин длительностью 5–7 процедур. Особенно важно для успешного лечения восстановить функции слуховой трубы, что значительно ускоряет заживление и предупреждает появление спаек в барабанной полости.   

Литература
1. Pichichero ME, Pichichero CL. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.
2. Kligman EW. Earache. In: Weiss BD, еd. Twenty common problems in primary care. 1st edition. N. Y: McGrow Yill, 1999; 123–44.
3. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–60.
4. Teele DN, Klein JO, Rosner B et al. J Infect Dis 1989; 160: 83–94.
5. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.
6. Laphear BP, Byrd RS, Auringer P, Hall PA. Ilid 1997; 99: 1–7.
7. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Тезисы конференции “Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха”. М.: 1997; 23–4.
8. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Архитектоника среднего уха в патогенезе экссудативного отита. Уфа, 2000.
9. Кобрак Г. Среднее ухо. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963; 32–4.
10. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. Л.: Медицина, 1986.
11. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988.
12. Uhari M, Mantyssaari K, Niemela M. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.
13. Healy GB. In: Ballenger JJ, Snow JB, еd. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.
14. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Вестн. оторинол. 1997; 6: 7–11.
15. Туровский А.Б., Крюков А.И. Consilium medicum. 2000; 2 (8): 323–5.
16. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2000; 2 (2): 57–62.
17. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Рус. мед. журн. 2002; 10 (20); 1–11.
18. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Дет. докт. 2000; 2: 32–33.
19. Каманин Е.И., Стецюк О.У. В кн.: Л.С. Страчунский (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с. 211–9.
20. Green SM, Rothrock SG. Pediatrics 1993; 91: 23–30.
21. Pichichero ME, Reiner SA, Jenkins SG et al. Ann Otol Laryngol 2000; 109: 2–12.
22. Froom J, Culpepper L, Grob P et al. Br Med J 1990; 300: 582–6.
23. Kozyrskyi AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe S et al. Cochrane Library 2001; Issue 1.
24. Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых отоларингологических инфекций. Автореф. дис... канд. мед. наук. Смоленск, 2001.
25. Зайцев А.А., Карпов О.И., Игнатов Ю.Д. Левофлоксацин – новый “респираторный фторхинолон”. Нов. СПб врач. ведомости. 2002; 3: 70–2.
26. Крюков А.И., Туровский А.В. Consilium medicum 2002; 2 (5); 11–7.
27. Mandell LA, Peterson LR, Wise R et al. Clin Infect Dis 2002; 35 (15): 721–7.
28. Ситников В.П., Рязанцев С.В., Халимбеков Б.Х. Рос. оторинол. 2003; 1: 244–6.



В начало
/media/consilium/05_04/290.shtml :: Sunday, 10-Jul-2005 19:03:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster