Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 4/2005 ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Оптимизация средств доставки ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме


Н.П.Княжеская*, Н.Н.Мещерякова**, М.О.Потапова***

*Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, **НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, ***Центральная клиническая больница с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Одним из наиболее значимых достижений медицины ХХ века явилось внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидов (ГКС). Трудно представить отрасль современной медицины, где не использовались бы ГКС. Широкое применение эта группа препаратов получила и в пульмонологии. ГКС были синтезированы в конце 40-х годов и вначале существовали исключительно в виде системных препаратов (пероральные и инъекционные формы). Практически сразу было начато их применение в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы (БА), однако, несмотря на положительный ответ на терапию, их применение ограничивалось выраженными системными побочными эффектами: развитием стероидного васкулита, системного остеопороза, стероидиндуцированного сахарного диабета, синдрома Иценко–Кушинга и т.д. Поэтому врачи и пациенты считали назначение ГКС крайней мерой, “терапией отчаяния”. Попытки ингаляционного применения системных ГКС не увенчались успехом, поскольку независимо от способа введения этих препаратов сохранялись их системные осложнения, а терапевтический эффект был минимальным. Надо отметить, что и в наше время ряд врачей рекомендуют пациентам использовать системные через небулайзер, что является недопустимым.
   Практически сразу после создания системных ГКС встал вопрос о разработке топических форм. Для этого потребовалось около 30 лет. Первая публикация об успешном применении топических стероидов датирована 1971 г. и касалась применения беклометазона дипропионата при аллергическом рините, а в 1972 г. этот препарат был успешно применен для лечения БА. В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются базисными, т.е. основными, в лечении всех патогенетических вариантов БА персистирующего течения, начиная с легкой степени тяжести.
   Топические формы практически безопасны и не вызывают системных осложнений даже при длительном применении в высоких дозах. Тем не менее, как показывает опыт, назначение ИГКС по-прежнему вызывает опасения не только у пациентов, но даже у врачей. Во-первых, пациенты считают, что их заболевание находится в той стадии, что можно еще не принимать ИГКС. Зачастую и врачи, не занимающиеся лечением БА, отговаривают пациентов от приема базисных ингаляционных препаратов, в том числе и ИГКС. Нередко пациенты и даже врачи отождествляют осложнения от длительного приема системных ГКС и осложнения ИГКС, путают понятия “поддерживающая терапия для контроля заболевания” и “привыкание к лекарственным препаратам”. Кроме того, многие пациенты пытаются использовать ИГКС для купирования симптомов астмы и, не получая желаемого эффекта, считают их неэффективными. Таким образом, неправильная тактика лечения БА приводит к увеличению симптомов заболевания, снижению качества жизни, а также приводит к развитию толерантности к лекарственным препаратам и, соответственно, к увеличению их использования. По данным исследования AIRE лишь у 5% пациентов с БА удается достичь полного контроля над заболеванием.
   Несвоевременная и неадекватная стероидная терапия может привести не только к неконтролируемому течению БА, но и к развитию жизнеугрожающих состояний, требующих назначения гораздо более серьезной системной стероидной терапии. В свою очередь длительная системная стероидная терапия даже небольшими дозами может сформировать ятрогенные болезни. В нашей статье мы попытаемся ответить на вопрос, как можно контролировать БА безопасными и эффективными стероидами и избежать возможных осложнений.
   Итак, целями лечения больных БА являются:
   – достижение и поддержание контроля над симптомами;
   – предотвращение обострений;
   – поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню;
   – отсутствие ограничения физической активности, включая занятия физкультурой и спортом;
   – отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов;
   – предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;
   – предотвращение смертности от БА.
   Эти цели отражают понимание БА как хронического заболевания с прогрессирующим развитием воспалительного процесса в дыхательных путях, ведущего к проявлению различных симптомов болезни в зависимости от степени этого воспаления (от незначительных до ярко выраженных). В связи с этим целесообразно еще раз напомнить читателям современное определение БА, приведенное в “Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы” (GINA-2002):
   Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
   Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые следует применять при персистирующей БА любой степени тяжести. В настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии в терапии БА.
   Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.
   Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортин-1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b-рецепторов как путем синтеза новых, так и повышением их чувствительности, стимулируют эпителиальные клетки.
   ИГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, будет зависеть от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. Следует учитывать, что около 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.
   К ИГКС относятся беклометазон дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), флунизолид (ФЛУ) и триамцинолона ацетонид (ТА), мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры, а также в виде растворов для использования в небулайзерах (пульмикорт).
   В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо (уровень доказательности А). Все ИГКС в эквипотентных дозах обладают противовоспалительным действием (уровень доказательности А). Итак, в GINA-2002 введено понятие эквипотентных, или эквивалентных, доз, указывающее на то, что различные ИГКС отличаются друг от друга по степени противовоспалительного действия. Приблизительные эквипотентные дозы указаны в таблице.
   Сведения относительно системного эффекта ИГКС весьма разноречивы. Системная биодоступность складывается из пероральной и легочной. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно-кишечном тракте и выраженности эффекта “первого прохождения” через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17-монопропионага – активного метаболита БДП). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие (что зависит от типа используемого ингалятора), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. Так, например, беклометазон дипропионат с фреоновым носителем (CFC, ХФУ, или ХФК – хлорфлуорокарбон) используется в дозах, вдвое больших, чем при использовании бесфреонового носителя (HFA, или ГФА – гидрофторалкан). Следует отметить, что дозы ИГКС до 1000 мкг/сут обладают минимальным системным действием, несравнимым с использованием любых системных стероидов.
   Нежелательные эффекты ИГКС. Особо следует подчеркнуть, что ИГКС обладают минимальными побочными эффектами при правильном подборе и технике ингаляции. Наиболее часто наблюдаются местные нежелательные проявления: кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфония, иногда кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей. Однако их зачастую можно предотвратить, если пользоваться устройством со спейсером. Полоскание рта водой (с последующим сплевыванием) после ингаляции и использование спейсера могут предотвратить развитие кандидоза полости рта и ротоглотки. Все существующие в настоящее время ИГКС всасываются в легких и, таким образом, неизбежно некоторая их часть попадает в системный кровоток. Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от дозы и активности ГКС, а также биодоступности, всасывания в кишечнике, метаболизма при первом прохождении через печень и периода полувыведения той их части, которая всосалась в легких и, вероятно, в кишечнике, поэтому системные эффекты будут различны у разных ИГКС.
   Как уже указывалось, БДП был первым синтезированным ИГКС, успешно примененным в лечении пациентов с БА, и до настоящего времени, несмотря на создание новых высокоэффективных ГКС, он не утратил своего значения и является одним из наиболее часто используемых препаратов. Длительное использование этого препарата подтвердило его безусловную эффективность и безопасность; препарат разрешен к применению у детей и беременных женщин. В современных клинических руководствах эквипотентные дозы ИГКС у взрослых рассчитываются по БДП.
   Большинству больных для достижения контроля БА достаточно использовать низкие или средние дозы ИГКС. Поскольку кривая “доза-эффект” достаточно плоская для таких показателей, как симптомы заболевания, параметры функции внешнего дыхания, гиперреактивность дыхательных путей, перевод на высокие и сверхвысокие дозы значительно не улучшает контроль БА, но увеличивает риск развития побочных эффектов. Однако существует четкая связь между дозой ИГКС и профилактикой тяжелых обострений БА. Следовательно, у ряда больных с тяжелой астмой предпочтительно длительное назначение высоких доз ИГКС, которые позволяют уменьшить или отменить дозу пероральных ГКС (или избежать их длительного применения). При этом профиль безопасности высоких доз ИГКС явно более благоприятный, чем у пероральных ГКС.
   Бесспорно, пациенты с персистирующей БА должны использовать адекватные дозы ИГКС для достижения противовоспалительного эффекта. Но следует заметить, что для ИГКС точное и правильное выполнение дыхательного маневра является особенно важным (как ни для одного другого ингаляционного препарата), чтобы обеспечить необходимую депозицию препарата в легких. Ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов является одним из самых сложных, так как неправильная техника ингаляции не только не обеспечит поступление адекватных доз препарата в легкие, но и может создать местные побочные эффекты за счет депозиции препарата в ротоглотке и трахее вплоть до развития тяжелого кандидоза. Врач, назначающий ингаляционные препараты, на каждом приеме должен проверить правильность выполнения ингаляционного маневра. К сожалению, нередко врачи не объясняют пациентам технику ингаляции и не проверяют правильность ее при последующих визитах.
   Ингаляционный путь введения лекарств является основным при БА, поскольку эффективно создает высокие концентрации препарата в дыхательных путях и позволяет свести к минимуму системные нежелательные эффекты. Существуют различные типы систем доставки: дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. Каждое ингаляционное устройство имеет свои особенности и правила проведения ингаляции.
   Дозированные ингаляторы представлены дозированными аэрозольными ингаляторами ДАИ, активируемыми нажатием на баллончик, дозированными аэрозольными ингаляторами, активируемыми вдохом пациента и активируемыми вдохом порошковыми ингаляторами (ПИ).
   Появившись в 1956 г., ДАИ и сегодня является, пожалуй, самым популярным средством доставки лекарственного вещества при лечении БА. Эти устройства известны своей надежностью и простотой, компактностью, а также относительно малой стоимостью. Тем не менее проведение ингаляции с их помощью сопряжено с определенными трудностями. Основная проблема связана с необходимостью синхронизации активации ингалятора и вдоха пациента (координация маневра “рука-легкие”). Наиболее распространены следующие ошибки при применении ДАИ:
   – пациент забывает встряхнуть ингалятор перед применением;
   – неправильное положение ингалятора во время ингаляции (баллончик должен располагаться донышком вверх);
   – при проведении ингаляции голова наклонена вперед (рекомендуется слегка запрокинуть голову назад);
   – вдох производится пациентом не одновременно с распылением препарата;
   – пациент не задерживает дыхание после ингаляции (рекомендуется не выдыхать в течение 8–10 с после ингаляции, чтобы препарат осел на стенках бронхов);
   – пациент производит два нажатия подряд на донышко ингалятора, после чего делает вдох препарата (при необходимости двух ингаляций, они должны производиться раздельно с интервалом в 1–2 мин).
   Результаты клинических исследований показали, что необходимую ингаляционную технику (положение ингалятора баллончиком вверх, глубокий вдох, начатый одновременно с распылением препарата, и последующая задержка дыхания) соблюдали лишь 33,2% взрослых и 26% детей, а оптимальную ингаляционную технику (включающую также предварительное встряхивание баллончика и только однократное распыление препарата) – 22,1% взрослых и 20% детей. Таким образом, до 80% пациентов испытывали сложности с использованием ДАИ, причем наиболее трудным осуществление ингаляционного маневра оказалось для детей, пожилых пациентов, а также лиц с нарушением памяти и снижением интеллекта.
   Другая проблема, связанная с применением ДАИ, состоит в наличии газа-пропеллента. До недавнего времени в качестве пропеллента использовался фреон (хлорфторуглерод, ФХУ). Высокая начальная скорость струи аэрозоля и эффект охлаждения, связанный с наличием пропеллента, являлись причиной развития реактивного апноэ в момент контакта препарата с ротоглоткой, что еще больше нарушало технику ингаляции и способствовало увеличению орофарингеальной депозиции препарата, а следовательно, и риска развития кандидоза, а также парадоксального бронхоспазма. В связи с выявлением роли фреона в антропогенном разрушении озонового слоя Земли, согласно Монреальскому протоколу (1987 г.) выпуск фреонсодержащих препаратов должен быть прекращен. Полный переход на бесфреоновые ДАИ должен быть завершен к 2010 г.
   Первым ПИ был интал, который содержался в капсулах и активировался вдохом после ее активации специальным ингаляционным устройством – спинхалером. Новый тип ингалятора сразу привлек внимание, так как в основу работы спинхалера впервые был положен принцип высвобождения препарата в ответ на инспираторное усилие пациента (активация вдохом), что устраняло проблему координации вдоха и активации. Затем были созданы ПИ для ингаляций ИГКС. К ним относятся однодозовые капсульные ПИ (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хэндихалер), мультидозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер и др.) и мультидозовые блистерные (дискхалер, мультидиск и др.). Достоинствами ПИ являются отсутствие необходимости синхронизации вдоха и активации, мультидозность, минимальное содержание добавочных веществ (а в пульмикорте турбухалере – полное их отсутствие), высокая легочная и минимальная орофарингеальная депозиция препарата. Так, 90% больных допускают меньше ошибок при использовании ПИ. Но эффективность работы всех ПИ зависит от инспираторного потока, за счет которого осуществляется доставка препарата. Он в свою очередь зависит от внутреннего сопротивления устройства и инспираторного усилия пациента, что может вызвать затруднения, особенно у тяжелых и ослабленных пациентов. Различные ПИ различаются по степени внутреннего сопротивления ингалятора; выделяют ингаляторы низкого сопротивления и высокого сопротивления, что создает возможность выбора наиболее оптимального устройства. Таким образом, к недостаткам ПИ следует отнести необходимость достаточно высокой объемной скорости вдоха, в ряде случаев – высокие требования к соблюдению правил хранения и возможность ошибок при активации. При всех своих достоинствах ПИ имеют еще один существенный недостаток: высокую стоимость.
   Длительную историю использования имеют небулайзеры – они применяются уже 150 лет. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облако). Первое упоминание о небулайзерах относится к 1874 г., этот термин впервые было применен в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей”. Один из первых портативных “аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, небулайзеры подразделяются на струйные (компрессорные, пневматические, т.е. использующие энергию потока газа – воздуха или кислорода) – и ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла. Преимуществами небулайзеров являются: отсутствие необходимости координировать дыхание и поступление лекарства, что облегчает пользование и позволяет применять небулайзер даже у пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими ингаляторами (даже при нарушениях сознания и искусственной вентиляции легких), возможность использования больших доз лекарственных веществ, отсутствие пропеллента и лактозы, оптимальное проникновение лекарства в целевые отделы дыхательных путей даже при выраженной обструкции бронхов, возможность непрерывной подачи препарата, генерация относительно однородного высокодисперсного аэрозоля. К недостаткам небулайзеров относится высокая стоимость (в основном за счет компрессора), ограниченность числа лекарств, подходящих для применения в небулайзерах, возможность микробной контаминации аппаратуры. К недостаткам ультразвуковых небулайзеров также относится невозможность образования аэрозоля из суспензий и возможность разрушения структуры ряда лекарственных препаратов, а компрессорных – относительно высокий уровень шума. Основная область применения небулайзеров при БА – лечение обострений, а также проведение терапии для контроля заболевания у пациентов, не способных эффективно использовать другие средства доставки.
   Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию максимальной фракции препарата в легких при минимальной орофарингеальной депозиции, быть достаточно простым в освоении и использовании, надежным и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. Надо отметить, что в настоящее время на рынке лекарственных препаратов появились новые средства доставки, значительно упрощающие их использование пациентами, позволяющие избежать ошибок при ингаляции и облегчающие освоение ингаляционной техники.
   Несмотря на создание современных порошковых ингаляторов, ДАИ остаются наиболее распространенным и широко используемым способом доставки. В настоящее время создан экологически безопасный пропеллент гидрофторалкан (ГФА), не только не снижающий эффективность лекарственных препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и обеспечивающий им определенные преимущества. Меньшая скорость струи аэрозоля и большая температура аэрозольного облака облегчили проведение ингаляции пациентами.
   Для решения проблемы координации вдоха и активации ингалятора предложено два принципиальных решения: создание препаратов, активируемых вдохом, и применение ДАИ со вспомогательным дыхательным устройством – спейсером – ингаляционной резервуарной камерой. В обоих случаях устраняется необходимость синхронизации вдоха и активации ингалятора. К ингаляторам, активируемым вдохом, относятся Autohaler, Easy-Breath (зарегистрирован в России под названием “Легкое дыхание”) и Breath-Operated Inhaler. Их главным отличием является пружинный механизм, который взводится либо открытием колпачка (“Легкое дыхание”) или поднятием специального рычажка (Autohaler). В ответ на вдох (средний инспираторный поток 20 и 30 л/мин) в течение 0,2 с происходит высвобождение дозы препарата. Само название “Легкое дыхание” указывает на принципиально облегченное выполнение ингаляционного маневра. Для активации ингалятора достаточно просто открыть крышку баллончика и произвести глубокий вдох. Ингалятор “Легкое дыхание” снабжен спейсером малых размеров – оптимизатором. Несмотря на название “Легкое дыхание” и действительно облегченную технику ингаляции, пациенты совершают ошибки при пользовании этим ингалятором. Грубейшей ошибкой является раскрывание ингалятора и попытка провести механическое нажатие на баллончик. Поэтому следует еще раз обратить внимание на необходимость при назначении ингалятора пациенту проводить обучение ингаляционной технике и контролировать правильность использования на каждом приеме.
   Широкое распространение в клинической практике получило использование спейсеров.
   Помимо устранения необходимости синхронизации вдоха и нажатия, применение ДАИ со спейсером позволяет решить проблему замедления струи аэрозоля, а также уменьшить орофарингеальную депозицию препарата за счет осаждения более крупных частиц на стенках камеры, тогда как частицы респирабельной фракции остаются во взвешенном состоянии до 30 с. Использование спейсеров, особенно большого объема, позволяет повысить эффективность ИГКС и уменьшить нежелательные побочные эффекты (а зачастую предотвратить их появление). Основным же недостатком спейсеров является их громоздкость и связанные с этим неудобства использования и ношения их с собой. Для решения этих проблем лаборатория “CHIESI” разработала JET-систему.
   JET-система представляет собой спейсер небольшого размера, около 10 см в диаметре, состоящий из двух полипропиленовых полусфер, формирующих округлую расширенную дисковидную камеру объемом около 100 мл, отверстия-сопла, заключенного между полусферами, и загубника. Технологическая новизна системы состоит в том, что форма камеры позволяет создавать вихревой поток, и при активации ингалятора “облако” аэрозоля направляется по спиральной траектории. Это увеличивает время и дистанцию, которую проходят частицы аэрозоля, прежде чем достигнуть дыхательных путей пациента. В результате крупные частицы осаждаются на стенках камеры, а частицы размером 2–5 мкм (респирабельная фракция) остаются во взвешенном состоянии и глубоко проникают в дыхательные пути пациента. Кроме того, вихревой поток также способствует испарению пропеллента, что приводит к уменьшению размера частиц аэрозоля и облегчает проникновение препарата в дистальные бронхи. При объеме около 90 мл JET-система сопоставима по своей эффективности со спейсерами большого объема.
   Препарат BECLOJET®250 мкг является сочетанием бесфреонового аэрозоля беклометазона дипропионата в дозе 250 мкг с JET-системой. Оптимизация аэродинамического диаметра частиц аэрозоля приводит к более эффективной пенетрации лекарственного препарата в дистальные бронхи и уменьшению риска развития местных (кандидоз, кашель, осиплость голоса) и системных побочных эффектов. Таким образом, применение оптимизированной системы доставки – JET-системы – повышает как эффективность, так и безопасность лечения.

Расчетные эквипотентные дозы ИГКС

Взрослые

Препарат

Низкие дозы (мкг)

Средние дозы (мкг)

Высокие дозы (мкг)

Беклометазон дипропионат

200–500

500–1000

>1000

Будесонид

200–400

400–800

>800

Флунизолид

500–1000

1000–2000

>2000

Флутиказона пропионат

100–250

250–500

>500

Триамцинолона ацетонид

400–1000

1000–2000

>2000

Дети

Препарат

Низкие дозы (мкг)

Средние дозы (мкг)

Высокие дозы (мкг)

Беклометазон дипропионат

100–400

400–800

>800

Будесонид

100–200

200–400

>400

Флунизолид

500–750

1000–1250

>1250

Флутиказона пропионат

100–200

200–500

>500

Триамцинолона ацетонид

400–800

800–1200

>1200

Примечание.
• Наиболее важным фактором, определяющим соответствующую дозировку, является клиническая оценка ответа пациента на терапию. Клиницисты должны мониторировать ответ пациента по нескольким клиническим параметрам и в соответствии с этим корректировать дозу. Ступенчатый подход к терапии подчеркивает, что, как только достигнут контроль над БА, доза препарата должна быть осторожно оттитрована до минимальной дозы, необходимой для поддержания контроля, таким образом уменьшая возможность нежелательных побочных эффектов.
• Некоторые дозировки, указанные в таблице, могут не совпадать с указанными на упаковке.
• Дозировки для дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ, MDI) указываются как количество препарата, выходящее из флакона, при этом не все оно доставляется пациенту. Дозы порошковых ингаляторов (ПИ, DPI) выражаются как количество препарата в ингаляторе после активации.


   В различных литературных источниках предполагалось, что способы доставки лекарственного препарата могут отражаться на комплаенсе пациентов и изменять показания качества жизни, но изучение этой проблемы сталкивалось с определенными трудностями (громоздкость методики, использование для сравнения не только разных средств доставки, но и разных препаратов). Оптимальная техника ингаляции позволяет пациенту добиться успешного лечения БА, избежать неправильного проведения ингаляции, результатом чего является недостаточная доза или возрастание ее с оседанием большого количества препарата в ротоглотке и последующим заглатыванием и развитием нежелательных побочных реакций. Качество жизни – наиболее универсальный метод оценки состояния здоровья, позволяющий продемонстрировать эффективность препарата с точки зрения пациента. Важной является также оценка отношений пациента к предполагаемому лечению, что можно отразить с помощью исследования уровня кооперативности.
   В 2004 г. в НИИ пульмонологии проведено исследование по влиянию систем доставки ИГКС на показатели состояния здоровья, качества жизни и кооперативности больных БА на примере БДП. Результаты исследования продемонстрировали значительное повышение показателей качества жизни и кооперативности пациентов при переходе с неоптимизированных способов доставки на оптимизированные, причем наибольшее повышение этих показателей наблюдалось при переводе пациентов на JET-систему доставки БДП.   

Комбинированная терапия
   
Несмотря на то что ИГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать ее проявления.
   В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавление b2-агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ИГКС (начиная со второй ступени). В ряде исследований было показано, что комбинация (ИГКС+b2-агонист длительного действия) более эффективна, чем удвоение дозы ИГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы. Было показано также снижение количества обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию и отмечено значимое улучшение качества жизни. Таким образом, появление комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ИГКС и b2-агонист длительного действия, является отражением эволюции взглядов на терапию БА.
   ИГКС увеличивают количество b-рецепторов и повышают их активность. b-Рецепторы в свою очередь запускают каскад внутриклеточных биохимических реакций, что приводит к активированию глюкокортикоидного рецептора (ГКР) и образованию активного комплекса ГКС + ГКР под действием меньших доз ИГКС, увеличивают транслокацию активного стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени (глюкокортикоидочувствительный элемент). Это приводит к усилению противовоспалительной активности и вновь, в свою очередь, к повышению синтеза b-рецепторов.
   Таким образом, следует рассматривать данные классы препаратов (ИГКС и b2-агонисты длительного действия) как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях.

Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплаенс.

Заключение
   
Таким образом, основой терапии персистирующей БА любой степени тяжести являются ИГКС. Эффективность и безопасность лечения в значительной степени определяются устройством для ингаляции. Способы доставки лекарственного препарата могут влиять также на комплаенс пациентов и изменять показатели качества жизни больного. Переход с неоптимизированных способов доставки на оптимизированные, ведет к значительному повышению показателей качества жизни и кооперативности пациентов. По данным недавно проведенного исследования, все описанные преимущества наблюдаются при переводе пациентов на JET-систему доставки беклометазона дипропионата.   

Список использованной литературы
1. Авдеев С.Н. Атмосфера. 2004; 4 (15): 36–42.
2. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: “БИНОМ-Пресс”, 2003; с. 1–128.
3. Вознесенский Н.А. Атмосфера. 2004; 4 (15): 43–6.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина М.: Атмосфера,. 2002; 1–160.
5. Мещерякова Н.Н. Показатели качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой при использовании оптимизированных способов доставки дозированных аэрозолей. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2004.
6. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ. 2001; 9: 182–5.
7. Barnes PJ. Eur Respir Rev 1998; 8: 55: 210–5.
8. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S1–53.
9. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl B).
10. Lipworth BJ. Arch Intern Med 1999; 159: 941–55.
11. Mak JCW, Nishikawa M, Barnes PJ. Am J Physiol 1995; 268: L41–6.
12. Mak JCW, Nishikawa M, Shirasaki H et al. J Clin Invest 1995; 96: 99–106.
13. Pauwels RA, Lofdahl CG, Posthma DS et al. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11.
14. Woolcock A, LindbКck B, Ringdal N et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1481–8.



В начало
/media/consilium/05_04/322.shtml :: Sunday, 10-Jul-2005 19:03:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster