Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 4/2005 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Острый респираторный дистресс-синдром


С.Н.Авдеев

НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является клиническим синдромом, который в настоящее время довольно часто встречается у больных как хирургических, так и терапевтических отделений. В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров легких, острый воспалительный процесс и отек легких, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН). Первое подробное описание ОРДС принадлежит Ashbaugh и соавт., которые в 1967 г. наблюдали 12 больных с острым началом тахипноэ, гипоксемии, снижением комплаенса респираторной системы и диффузными легочными инфильтратами, по данным рентгенографии грудной клетки [1]. Через несколько лет этот синдром получил название респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) [2]. Синонимом РДСВ (ОРДС) явился термин “некардиогенный отек легких”, который подчеркивал, что причиной отека легких в условиях нормального давления наполнения левого желудочка является повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны для жидкости и белка. Другими синонимами ОРДС, которые в настоящее время сохраняют лишь историческое значение, являются термины “мокрое легкое”, “тяжелое легкое”, “шоковое легкое” [3].   

Современное определение ОРДС
   
В 1992 г. состоялось заседание Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) по острому респираторному дистресс-синдрому (acute respiratory distress syndrome), где было предложено новое название заболевания: ОРДС вместо РДСВ, т.е. слово “взрослых” в названии было заменено словом “острый”, таким образом, подчеркивая основную клиническую характеристику данного синдрома [4]. Кроме того, было предложено выделять две формы данного заболевания: 1) острое повреждение легких (ОПЛ) (acute lung injury), которое включает в себя как начальный, более легкий этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы, 2) собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым заболеванием. (Таким образом, любой ОРДС можно отнести к ОПЛ, но не все формы ОПЛ являются ОРДС.) Согласно АЕСК ОПЛ/ОРДС определяется как воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать). ОПЛ и ОРДС имеют острое начало, могут длиться несколько дней, а иногда и недель, связаны с одним или несколькими факторами риска и характеризуются артериальной гипоксемией, резистентной к оксигенотерапии, и диффузными рентгенологическими инфильтратами. Хронические заболевания легких, такие как интерстициальный легочный фиброз или саркоидоз, которые технически соответствуют критериям определения ОПЛ, кроме хронического течения, исключаются из группы заболеваний ОПЛ и ОРДС. Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС представлены в табл. 1.
   Следует отметить, что данное определение не является идеальным. Так, предлагается использование значений PaO2/FiO2 без учета положительного давления в фазу выдоха (РЕЕР), хотя хорошо известно, что РЕЕР оказывает значительное влияние на показатели оксигенации. Наличие двусторонних легочных инфильтратов обязательно для определения ОРДС, однако характеристика инфильтратов плохо очерчена, многие эксперты признают, что данные изменения не являются ни симметричными, ни диффузными [5].   

Причины ОРДС
   
ОРДС может быть следствием как “прямого”, так и “непрямого” повреждения легких. “Непрямой” механизм ОПЛ/ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т.е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других биохимических и клеточных медиаторов. Наиболее часто встречающиеся клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС, представлены в табл. 2.
   Определение факторов риска развития ОРДС особенно важно в свете разработки мероприятий, позволяющих предотвратить прогрессирование повреждения легких у больных, имеющих эти факторы риска. В нескольких проспективных исследованиях были изучены состояния, ассоциированные с развитием ОРДС, и определена заболеваемость ОРДС при данных состояниях [6, 7]. Распространенность факторов риска значительно варьирует в зависимости от региона, популяции и профиля больных, однако сепсис, аспирация желудочного содержимого, тяжелая пневмония и травма, безусловно, являются самыми частыми причинами ОРДС (табл. 3).   

Патогенез ОПЛ/ОРДС
   
В основе ОРДС лежит воспалительный процесс, что кардинальным способом отличает его от кардиогенного (гидростатического) отека легких. В воспалительном ответе участвуют гуморальные и клеточные элементы. Гуморальное звено включает в себя повышение продукции и активацию различных систем, такие как системы комплемента, коагуляции, кинины, цитокины, активные продукты кислорода, нейропептиды, вазоактивные пептиды, простагландины, оксид азота, тромбоцитарные факторы и др. Клеточное звено воспалительного процесса при ОРДС состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов [8].
   Нейтрофил является центральной клеткой воспалительного ответа при ОРДС: повышенную аккумуляцию нейтрофилов обнаруживают как в ткани легочной паренхимы, так и в бронхоальвеолярном лаваже [9]. Однако ОРДС может развиться и у больных с нейтропенией, что говорит в пользу важной роли в генезе ОПЛ/ОРДС и других клеток, например альвеолярных макрофагов. И нейтрофилы, и макрофаги продуцируют провоспалительные цитокины и свободные радикалы. Персистирующее повышение в плазме крови цитокинов – фактора некроза опухоли (TNFa), интерлейкинов (IL-1, 6, 8) – ассоциировано с низкой выживаемостью больных ОРДС [10].   

Газообмен
   
Основным механизмом гипоксемии при ОПЛ/ОРДС является внутрилегочный шунт справа налево. Если в норме величина шунта составляет 3–5% от сердечного выброса, то у больных с ОРДС он может превышать 25%. Причиной формирования шунта является перфузия затопленных экссудатом и спавшихся (ателектазированных) альвеол. Нормальной компенсаторной реакцией на альвеолярную гипоксию является гипоксическая легочная вазоконстрикция, однако при ОПЛ/ОРДС данный механизм либо недостаточен, либо отсутствует [11]. Гипоксемия, в основе которой лежит шунт, рефрактерна к оксигенотерапии даже с очень высокой фракцией О2 во вдыхаемой смеси (FiO2), поэтому в данной ситуации основным методом улучшения оксигенации является создание положительного дополнительного давления в дыхательных путях, что позволяет восстановить вентиляцию в невентилируемых легочных регионах и уменьшить шунт.   

Механика дыхания
   
Для больных с ОРДС характерны выраженные изменения механики дыхания, т.е. параметры, описывающие объемы легких, потоки и давления в дыхательных путях (табл. 4). Статический комплаенс (изменение легочного объема на заданное изменение транспульмонального давления) респираторной системы Crs у больных ОРДС практически всегда снижен [12]. В исследованиях, в которых использовались пищеводные катетеры, было показано, что легочный комплаенс CL также снижен до 32–72 мл/см H2O (40–60% от нормы), комплаенс грудной клетки Ccw составляет 59–147 мл/см H2O (50–80% от нормы). Снижение Ccw вызвано нарушениями эластических свойств грудной клетки и стенок брюшной полости (повышение давления в брюшной полости и повышение ригидности стенок) [12].
   К сожалению, статический комплаенс не дает информации о региональных особенностях легких у больных ОРДС, в данной ситуации большое значение приобретает оценка кривой “давление-объем”, которая обычно строится во время инфляции в дыхательные пути последовательных порций заданных объемов с помощью большого шприца (super-syringe method) [13]. Полученная кривая имеет два “колена” (рис. 1): нижнее “колено” (low inflection point) и верхнее “колено” (upper inflection point). Считается, что при уровне давления менее точки нижнего “колена” альвеолы находятся в спавшемся, коллабированном состоянии, а при давлении больше точки верхнего “колена” альвеолы перерастянуты [14]. В идеале колебания положительного давления в дыхательных путях больного во время респираторной поддержки должны колебаться между точками верхнего и нижнего “колен” [15].
   Все компоненты сопротивления в дыхательных путях у больных ОРДС также обычно значительно повышены (см. табл. 4). Данные изменения связаны с накоплением клеточных элементов и жидкости в дыхательных путях, отеком бронхов, бронхиальной гиперреактивностью, уменьшением легочных объемов, а также количества функционирующих дыхательных путей [16].   

Легочная гемодинамика
   
Повышение давления в легочной артерии является довольно характерным признаком ОРДС. Среднее давление в легочной артерии обычно составляет около 30 мм рт. ст. [17]. У больных ОРДС легочная гипертензия приводит к нарушению функции правого желудочка, снижению сердечного выброса и снижению транспорта кислорода к тканям и может являться дополнительным фактором развития полиорганной недостаточности. Генез легочной гипертензии при ОПЛ/ОРДС обычно мультифакторный: гипоксическая вазоконстрикция, вазоспазм, вызванный такими вазоактивными медиаторами, как тромбоксан, лейкотриены и эндотелин, внутрисосудистая обструкция тромбоцитарными тромбами и периваскулярный отек [17]. На поздних этапах ОРДС большую роль могут играть такие механизмы, как фиброз и облитерация легочных сосудов (ремоделирование).   

Диагноз ОПЛ/ОРДС
Клиническая картина
   
Развитие ОПЛ/ОРДС происходит чаще всего в первые 12–48 ч от начала развития основного события (заболевания), хотя в ряде случаев возможно развитие ОПЛ/ОРДС и через 5 дней [18]. Пациент с ОРДС часто жалуется на диспноэ, дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель, причем данные симптомы могут на несколько часов опережать развитие диффузных инфильтратов легких, по данным рентгенографии грудной клетки. Осмотр больного выявляет цианоз, тахипноэ, тахикардию и признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц). На ранних этапах развития заболевания больной часто возбужден, ажитирован, при прогрессировании нарушений газообмена – заторможен, оглушен, возможно развитие гипоксемической комы.
   Частой клинической находкой у больных с ОРДС также является гипертермия и артериальная гипотензия. Характерными аускультативными признаками ОРДС являются диффузная крепитация, жесткое, а иногда и бронхиальное “амфорическое” дыхание [3].
   Облигатным признаком ОРДС является гипоксемия (SpO2 ниже 90%, часто ниже 75%). Больные с ОРДС практически всегда рефрактерны к терапии кислородом, что отражает основной механизм нарушения газообмена при ОРДС – развитие внутрилегочного шунта. Для ранних этапов ОРДС характерно наличие гипокапнии (РаСО2>45 мм рт. ст.) и респираторного алкалоза (рН>7,45), связанных с высокой минутной вентиляцией, однако по мере прогрессирования заболевания, повышения альвеолярного мертвого пространства, высокой продукции CO2 и развития усталости дыхательных мышц происходит нарастание РаСО2 и алкалоз сменяется ацидозом.
   Лабораторные признаки малоспецифичны для ОРДС, большинство из них связаны с основным заболеванием. Так как ОПЛ/ОРДС часто сопутствует системной воспалительной реакции организма на инфекцию или другие факторы, лабораторные параметры отражают данные изменения: лейкоцитоз или лейкопения, анемия. Тромбоцитопения также встречается нередко и отражает либо системную воспалительную реакцию, либо повреждение эндотелия [19]. Так как ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности, то лабораторные тесты могут давать информацию о наличии недостаточности функции печени (цитолитиз, холестаз) или почек (повышение креатинина, мочевины). При анализе бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характерной находкой у больных ОРДС в первые дни заболевания является высокое содержание нейтрофилов – более 60% (в норме менее 5%), которое по мере обратного развития заболевания уступает место альвеолярным макрофагам [20].
   Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки
   Характерной рентгенологической находкой ОРДС является появление картины “матового стекла” и диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами, т.е. развитие обширного поражения паренхимы легких (рис. 2). Кроме того, довольно часто может также наблюдаться небольшой плевральный выпот. Рентгенографическую картину ОРДС довольно непросто дифференцировать с кардиогенным отеком легких. В пользу ОРДС свидетельствует более периферическое расположение инфильтративных теней, нормальные размеры сердечной тени и отсутствие или небольшое количество линий Керли В.
   Необходимо помнить, что терапевтические вмешательства также могут влиять на рентгенологическую картину ОРДС. Так, избыточное введение растворов может привести к усилению альвеолярного отека и усилению выраженности рентгенологических изменений, в то время как терапия диуретиками может уменьшить их. Искусственная вентиляция легких – ИВЛ (особенно при использовании РЕЕР) повышает среднее давление в дыхательных путях, инфляцию легких, что также может уменьшить регионарную плотность легких, приводя к ошибочному впечатлению об улучшении патологического процесса. На поздних этапах развития ОРДС очаги консолидации сменяются интерстициальными изменениями, возможно появление кистозных изменений [21].
   Компьютерная томография (КТ) позволяет получить дополнительную информацию о степени и протяженности поражения паренхимы легких, а также выявить наличие баротравмы или локализованной инфекции, т.е. те данные, которые не могут быть получены при обычной рентгенографии. Ранние КТ-исследования структуры легких отвергли концепцию гомогенного поражения легких у больных с ОРДС [5]. Было показано, что локализация легочных инфильтратов носит пятнистый, негомогенный характер, причем существует вентрально-дорсальный градиент легочной плотности: нормальная аэрация легочной ткани в вентральных (так называемых независимых) отделах, картина “матового стекла” в промежуточных зонах и плотные очаги консолидации – в дорсальных (зависимых) отделах (рис. 3) [22]. Причиной развития плотных очагов в дорсальных отделах является зависимое от силы тяжести распределение отека легких и, в большей степени, развитие “компрессионных ателектазов” зависимых зон вследствие их сдавления вышележащими отечными легкими [23].   

Терапия ОПЛ/ОРДС
   
Первым принципом терапии ОПЛ/ОРДС является диагностика и лечение заболевания, приведшего к развитию ОПЛ/ОРДС. Необходимо прекратить воздействие первичного повреждающего фактора и предотвратить дальнейшую стимуляцию воспалительного ответа организма. Так как инфекция и сепсис являются наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС, то в качестве терапии первичного повреждающего фактора обычно рассматриваются антибиотики. В некоторых ситуациях, например при абдоминальном сепсисе или при абсцессах любой локализации, может потребоваться проведение хирургических операций, направленных на ограничение локального воспалительного процесса. В тех ситуациях, когда терапия основного события или заболевания, вызвавшего ОРДС, невозможна (например, после массивных гемотрансфузий, аортокоронарного шунтирования и т.д.), возможно только проведение поддерживающей терапии ОПЛ/ОРДС, т.е. терапии, направленной на ограничение системного воспалительного ответа и обеспечение адекватной доставки О2 к тканям в течение того времени, которое требуется для разрешения основной причины ОРДС. Поддерживающую терапию ОРДС условно можно разделить на респираторную поддержку и консервативную (фармакологическую) терапию.   

Респираторная поддержка при ОРДС
   
Хотя некоторые больные с ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О2-терапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, большинство пациентов нуждаются в проведении интубации трахеи и ИВЛ. Задачами респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (PaO2 в пределах 60–75 мм рт. ст., SaO2 – 90–93%).   

Протективная вентиляция легких
   
Недавние исследования показали, что традиционная ИВЛ может приводить к развитию вентиляториндуцированного повреждения легких (ВИПЛ, ventilator-induced lung injury) [24]. В течение последнего десятилетия знания о ВИПЛ значительно расширились: к традиционному осложнению ИВЛ, связанному с высоким уровнем давления в дыхательных путях (баротравма), прибавились данные о повреждающем действии больших дыхательных объемов (волютравма) [25], о возможности развития ВИПЛ вследствие повторных, от цикла к циклу, расправлений и спадений альвеол (ателектравма) [26] и о развитии во время ИВЛ воспалительного ответа со стороны легких вследствие высвобождения провоспалительных медиаторов (биотравма) [27].
   При традиционной ИВЛ обычно применяют дыхательный объем (VT) 10–15 мл на 1 кг массы тела больного. Такой VT намного выше, чем те объемы, которые использует здоровый человек в условиях покоя (6–8 мл/кг), однако большие объемы необходимы для достижения нормальных значений РаСО2 и рН артериальной крови и предотвращения развития ателектазов. В течение пяти последних лет было опубликовано 5 рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (табл. 5) [28–32]. В самом крупном исследовании ARDS Network Study (включавшем 861 больного с ОРДС) было убедительно доказано, что использование VT, равное 6 мл на 1 кг массы тела, приводит к снижению летальности больных с ОРДС на 22% по сравнению с использованием ИВЛ с обычным VT 12 мл/кг [32]. Такой подход к ИВЛ при ОРДС получил название “протективная вентиляция”. При данном подходе акцент смещен не на достижение нормокапнии и нормального рН, а на поддержание небольших давлений в дыхательных путях (давление плато не должно превышать 30–35 см вод. ст.). Протокол ARDS Network Study представлен в табл. 6.
   Ranieri и соавт. показали, что “протективная вентиляция” по сравнению с традиционной ИВЛ ассоциирована с более низкими уровнями воспалительных медиаторов в плазме крови и БАЛ (IL-1b, IL-6, IL-8, TNFa и др.), т.е. приводит к снижению риска развития биотравмы [33].
   Постепенное повышение РаСО2 до 80–100 мм рт. ст. и снижение рН до 7,2 (“пермиссивная гиперкапния”) обычно удовлетворительно переносятся больными, однако, конечно, сопряжены с рядом потенциальных побочных явлений (вазодилатация, снижение сократимости миокарда, отек головного мозга), что делает непригодным использование пермиссивной гиперкапнии у больных с коронарной болезнью сердца или повышением внутричерепного давления. Использование бикарбоната для коррекции гиперкапнии и ацидоза довольно дискутабельно [34].

Выбор РЕЕР
   
Кроме проблемы выбора VT при ОРДС одним из важнейших параметров ИВЛ является выбор РЕЕР. Потенциальными достоинствами РЕЕР являются улучшение оксигенации и защита против развития ВИПЛ. Добавление РЕЕР обеспечивает рекрутирование и стабилизацию поврежденных альвеол, таким образом, приводя к улучшению соотношений VА/Q и комплаенса легких [35]. В свою очередь улучшение оксигенации снижает потребность в высокой FiO2 и предотвращает дальнейшее повреждение альвеол высокими концентрациями О2. Кроме того, РЕЕР предохраняет легкое от дальнейшего повреждения: 1) препятствует повторным, от цикла к циклу, расправлениям и спадениям альвеол; 2) уменьшает действие “растягивающих сил” (shear forces) положительного давления, создаваемого при ИВЛ; 3) улучшает распределение вентиляции и предотвращает таким образом региональное перерастяжение альвеол.
   Очень высокие значения РЕЕР могут привести к перерастяжению альвеол, снижению легочного комплаенса и сердечного выброса. Такие наблюдения привели к развитию концепции “лучшего РЕЕР”, т.е. такого уровня давления в фазу выдоха, которое балансирует между благоприятными и неблагоприятными эффектами РЕЕР. Точный уровень “лучшего РЕЕР” пока не известен, в настоящее время рекомендовано назначать РЕЕР от 5 см вод. ст. со ступенчатым повышением на 3–5 см вод. ст. (до максимальных цифр 20–24 см вод. ст.) для достижения SaO2>90%, минимальной FiO2 и удовлетворительного гемодинамического статуса [32]. Рекомендуемые сочетания РЕЕР и FiO2 представлены в табл. 6. Другими подходами к выбору РЕЕР является титрация РЕЕР для достижения максимального статического комплаенса респираторного аппарата [36] или подбор РЕЕР на основании построения кривой “давление-объем”: значения РЕЕР выбирают с учетом кривой “давление-объем”, на 2 см вод. ст. выше нижнего “колена” (lower inflection point), которое теоретически отражает уровень давления, необходимый для предотвращения спадения (дерекрутирования альвеол) [31,37].   

Таблица 1. Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС

Форма

Течение

Оксигенация

Рентгенография грудной клетки

Заклинивающее давление в легочной артерии

ОПЛ

Острое начало

PaO2/FiO2Ј300 мм рт. ст.

Двусторонние легочные

Ј18 мм рт. ст. или отсутствие

 

(независимо от уровня РЕЕР)

инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

клинических признаков левопредсердной гипертензии

ОРДС

Острое начало

PaO2/FiO2Ј200 мм рт. ст.

Двусторонние легочные

Ј18 мм рт. ст. или отсутствие

 

(независимо от уровня РЕЕР)

инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

клинических признаков левопредсердной гипертензии

Примечание. PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси, РЕЕР – положительное давление в дыхательных путях в фазу выдоха.

Таблица 2. Клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС

Прямое повреждение легких

Непрямое повреждение легких

Аспирация желудочного содержимого

Тяжелый сепсис

Тяжелая торакальная травма контузия легких

Тяжелая неторакальная травма
Множественные переломы длинных костей

Диффузная легочная инфекция

Гиповолемический шок

бактериальная

Массивная гемотрансфузия

вирусная

Острый панкреатит

Pneumocystis carinii

Передозировка наркотиков

Ингаляция токсичных газов

Реперфузионное повреждение

Утопление

После трансплантации легких

 

После аортокоронарного шунтирования

Таблица 3. Частота развития ОРДС при некоторых клинических состояниях

Риск

Частота (%)

Fowler, 1983, Denver

Hudson, 1995, Seattle

Бактериемия

3,8

 

Сепсис

 

41,2

Травма

 

25,5

Переломы

5,3

11,1

Контузия легких

 

21,8

Ожоги

2,3

 

Тяжелая пневмония

11,9

 

ДВС-синдром

22,2

 

Аспирация

35,6

22,0

Утопление

 

33,3

Передозировка наркотиков

 

8,5

Неизвестная причина

22,7

21,1

Таблица 4. Параметры механики респираторной системы в норме и при ОРДС

Параметр

Норма

ОРДС

Статический комплаенс респираторной системы Crs, мл/cм H2O

57–85

30–34

Статический комплаенс легких CL, мл/cм H2O

74–122

32–72

Статический комплаенс грудной клетки Ccw, мл/cм H2O

118–179

59–147

Сопротивление респираторной системы Rrs, cм H2O/л/с

1–8

8–12

Вязкостное сопротивление респираторной системы Rrs-ve, cм H2O/л/с

1–2

5–7

Постоянная времени t, с

0,42–0,48

0,17–0,41

Функциональная остаточная емкость FRC, л

2,4

0,6–1,8

PEEPi, cм H2O

0

2–5

Рис. 1. Характерная кривая давление-объем у больных ОРДС.

 

Рис. 2. Рентгенологическая картина при ОРДС: двусторонние диффузные мультифокальные инфильтраты.

 

Рис. 3. КТ при ОРДС: плотные очаги консолидации в дорсальных отделах, картина “матового стекла” в промежуточных зонах, нормальная аэрация легочной ткани в вентральных отделах.

 

Таблица 5. Рандомизированные контролированные исследования, посвященные изучению роли протективной вентиляции легких при ОРДС

Исследование

Общее число больных

“Обычная” вентиляция

Протективная вентиляция

Летальность в группе “обычной” ИВЛ, %

Летальность в группе протективной ИВЛ, %

Brochard и соавт., 1998

116

VT>10 мл/кг, нормальное РаСО2

VT<10 мл/кг, Pplato<25 cм вод. ст.

37,9

46,6

Stewart и соавт., 1998

120

VT=10–15 мл/кг, Ppeak<50 cм вод. ст.

VT<мл/кг, Ppeak<30 cм вод. ст.

47

50

Brower и соавт., 1999

52

VT=10,2±0,1 мл/кг, Ppeak=30,6±0,8 cм вод. ст.

VT=7,3±0,1 мл/кг, Ppeak=24,9±0,8 cм вод. ст.

46

50

Amato и соавт., 1998

53

VT=12 мл/кг,

VT<6 мл/кг, РЕЕР выше LIP по кривой

71

38

   

РаСО2=4,7–5,1 kPa, min
PEEP для поддержания РаО2

P/V, Ppeak<20 cм вод. ст. над РЕЕР

   

ARDS Network, 2000

861

VT=12 мл/кг, Pplato<50 cм вод. ст.

VT=6 мл/кг, Pplato<30 cм вод. ст.

39,8

31,0

Примечание. VT – дыхательный объем, Ppeak – пиковое давление, PEEP – положительное давление в конце выдоха, Pplato – давление плато, LIP – нижняя точка сгиба (low inflection point), кривая P/V – кривая “давление-объем”.

Таблица 6. Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)

Параметр

Протокол

Режим вентиляции

Volume assist-control

Дыхательный объем

Ј6 мл/кг от должной массы тела

Давление плато

Ј30 cм вод. ст.

Частота респиратора/желаемый pH

6–35/мин, регулировать для достижения pHі7,30, если возможно

Инспираторный поток, I:E

Регулировать для достижения I:E 1:1–1:3

Уровень желаемой оксигенации

55ЈPaO2Ј80 мм рт. ст. или 88ЈSpO2*Ј95%

Комбинация FIO2/PEEP (мм рт. ст.)

0,3/5, 0,4/5, 0,4/8, 0,5/8, 0,5/10, 0,6/10, 0,7/10, 0,7/12, 0,7/14, 0,8/14, 0,9/14, 0,9/16, 0,9/18, 1,0/18, 1,0/22, 1,0/24

Отлучение от респиратора

Попытки отлучения при помощи pressure support при FIO2/PEEPЈ0,40/8

Примечание. *SpO2 – насыщение артериальной крови О2 по данным пульс-оксиметрии. Должная масса тела для мужчин: 50+(0,91ґ[рост в см – 152,4]); должная масса тела для женщин: – 4,5+(0,91ґ[рост в см – 152,4]).

Таблица 7. Рандомизированные контролированные исследования, посвященные изучению iNO при ОРДС

Исследование

Общее число больных

Доза NO, ppm

Длительность терапии, дни

Исходы

Lundin и соавт., 1999

260

2–40

До 30

В группе NO меньше эпизодов тяжелой ОДН (2,2% против 10,3%), летальность сходная (44% против 40% в группе контроля)

Dellinger и соавт., 1998

177

1,25–80

До 28

В группе NO повышение PaO2>20% в первые 4 ч у 60% больных (в группе контроля – у 24%). В течение первых 4 дней уменьшение FiO2 в группе NO. Летальность сходная (40% против 32–38% в группе контроля)

Michael и соавт., 1998

40

5–20

3

В группе NO повышение PaO2/FiO2>20% и снижение FiO2 на 0,15 – у большего числа больных, чем в группе контроля, однако данное раз- личие наблюдалось лишь в первые 24 ч

Troncy и соавт., 1998

30

0,5–40

До 30

В группе NO улучшение показателей оксигенации у большего числа больных, чем в группе контроля в первые 24 ч. Летальность сходная(60% против 67% в группе контроля)

Taylor и соавт., 2004

385

5

До 28

В группе NO повышение PaO2 у большего числа больных, чем в груп- пе контроля в первые 48 ч. Летальность сходная (23% против 20% в группе контроля)

Маневры рекрутирования
   
В последнее время при проведении респираторной поддержки у больных с ОРДС большое внимание уделяется проведению маневров рекрутирования – приемам, направленным на максимальное расправление коллабированных альвеол [38]. Суть маневров рекрутирования заключается в создании высокого положительного давления в дыхательных путях в течение 30–120 с. Такая длительность необходима по двум причинам: 1) некоторые альвеолы для полного раскрытия требуют достаточно длительного время; 2) для создания монослоя сурфактанта в заново раскрытых альвеолах также необходимо определенное время. В дальнейшем для предотвращения дерекрутирования (спадения) альвеол достаточно поддержания более низкого транспульмонального давления, т.е. давление закрытия меньше, чем давление открытия, и РЕЕР, необходимый для поддержания альвеол в “открытом” состоянии, гораздо меньше, чем уровень давления во время рекрутирования. Основными методами рекрутирования являются: 1) постоянная инфляция легких для достижения давления в дыхательных путях 30–45 см вод. ст. в течение 1 мин; 2) СРАР 30–45 см вод. ст. в течение 30–60 мин возможно с добавлением поддержки давлением (PS) до 20 см вод. ст.; 3) добавление периодических раздуваний легких – “вздохов” (sighs) с объемами, достаточными для повышения давления в дыхательных путях до 30–45 см вод. ст., 1–2 раза в 1 мин [39].
   В нескольких открытых исследованиях были показаны эффекты маневров рекрутирования, которые обычно приводят к улучшению параметров газообмена и механики дыхания. Данные приемы более эффективны у больных с “внелегочными” причинами ОРДС [40]. Причинами низкой эффективности маневров рекрутирования являются: очень вязкий экссудат (при пневмонии); ОРДС, вызванный “легочными” причинами; поздние стадии ОРЛС с развитием выраженного фиброза; субоптимальный уровень давления во время маневров. Потенциальным осложнением маневров является снижение сердечного выброса/артериального давления вследствие повышения интраторакального давления, баротравмы [39].   

Неинвазивная вентиляция легких
   
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационная или трахеостомическая трубка), является относительно новым направлением респираторной поддержки. В отличие от традиционной респираторной поддержки НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН [41]. Во время НВЛ взаимосвязь пациент – респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция, – больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту и т.д. В нескольких проспективных исследованиях показана способность НВЛ значительно снижать риск развития как легочных, так и внелегочных инфекций [42]. Основными режимами НВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС являются СРАР и PS, чаще всего используются лицевые маски. PS имеет большее предпочтение, так как снижает работу дыхания и обеспечивает отдых дыхательной мускулатуре [43]. В течение первых суток НВЛ обычно проводится постоянно, с короткими перерывами длительностью 10–20 мин.
   Необходимо подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика [41]. Успех НВЛ, по сводным данным нескольких исследований, составляет 50–60% [41].
   Все остальные режимы ИВЛ и методы оксигенации при ОРДС: высокочастотная вентиляция легких, “жидкостная” (флюорокарбоновая) вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация – пока являются экспериментальными и их место уточняется.   

Прональная позиция
   
Улучшение оксигенации у больного с ОРДС может быть достигнуто за счет прональной позиции (prone positioning), т.е. придание больному положения лежа на животе. Данный прием приводит к улучшению оксигенации примерно у 65% больных с ОРДС [44]. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан с: 1) расправлением гравитационно-зависимых ателектазов; 2) улучшением VА/Q баланса; 3) повышением функциональной остаточной емкости легких; 4) мобилизацией бронхиального секрета [45].
   Потенциальными проблемами прональной позиции являются: повышенное венозное давление головы (отек лица), повреждение глаз (кератиты, ишемия сетчатки и оптического нерва), смещение эндотрахеальной трубки и сосудистых катетеров, повышение внутрибрюшного давления. Длительность прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации ее использования до 18 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. [46]. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Италии, включавшее 304 больных с ОРДС, показало, что хотя прональная позиция значительно улучшает показатели оксигенации, она не улучшает выживаемость больных ОРДС [47].   

Фармакологическая терапия ОРДС
Ингаляционный оксид азота
   
Ингаляционный оксид азота (iNO) является селективным вазодилататором, так как вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации [48]. Кроме того, iNO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных с ОРДС с недостаточностью правого желудочка. Также iNO обладает потенциалом уменьшения формирования интерстициального отека легкого и снижает секвестрацию нейтрофилов в ткани легких [49].
   Клиническая эффективность iNO доказана во многих исследованиях: iNO значительно улучшал показатели оксигенации у больных с ОРДС, однако не приводил к улучшению других показателей – уменьшению длительности пребывания больных в отделении и снижению выживаемости больных (табл. 7) [50–54]. Однако у больных с ОРДС с тяжелой рефрактерной гипоксемией и дисфункцией правого желудочка вследствие легочной гипертензии терапия iNO может иметь решающее значение [55]. В настоящее время использование iNO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO2/FiO2<120) и высоким легочным сопротивлением (PVR>400 dynes-s-cm5), критерием ответа на NO является повышение PaO2/FiO2 как минимум на 20% [56]. Около 40–70% всех больных являются “ответчиками” на iNO. Дозы iNO при ОРДС составляют 2–40 ppm, чаще всего 2–10 ppm [56]сего 2–10 ppm [56]. Эффективность iNO зависит от степени рекрутирования альвеол, выраженности воспалительного процесса.
   К побочным эффектам терапии iNO относятся метгемоглобинемия, которая редко превышает 2% и не имеет отрицательного клинического значения, и иногда возникающий синдром отмены (rebound effect), т.е. нарастание гипоксемии и легочной гипертензии после отмены iNO [56].

Препараты сурфактанта
   
Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дисстрес-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у больных с ОРДС. У больных с ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества [57]. Такие изменения повышают потенциал “затопления” альвеол и их спадения, приводя, таким образом, к снижению легочного комплаенса и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Задачей введения экзогенного сурфактанта является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии ввиду наличия у них антибактериальных свойств [58]. Сурфактант назначается эндотрахеально либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. По данным Gregory и соавт., бронхоскопические инстилляции бычьего сурфактанта в дозе 100 мг/кг 4 раза в сутки значительно улучшают показатели оксигенации в течение 120 ч и, кроме того, могут улучшить выживаемость больных с ОРДС [59]. В крупном (более 700 больных) рандомизированном исследовании не было показано влияния ингаляционного синтетического сурфактанта (Exosurf) на выживаемость больных ОРДС [60], поэтому изучение данной группы препаратов пока продолжается. Возможно, что эффект терапии препаратами сурфактанта зависит от их природы, дозы, способа и времени назначения. В настоящее время наиболее перспективными считаются препараты сурфактанта, имеющие в своем составе апопротеины (синтетические – SP-B или рекомбинантные – rSP-C), так как благодаря им препараты приобретают поверхностно-активные свойства, близкие к нативным сурфактантам, и противовоспалительную активность.   

Глюкокортикостероиды
   
Несмотря на теоретическую роль глюкокортикостероидов (ГКС) при ОРДС (действие на воспалительные цитокины), их эффективность в ранней фазе ОРДС фактически равна нулю. Более того, в некоторых исследованиях был продемонстрирован повышенный риск развития инфекционных осложнений и даже повышение летальности больных с ОРДС при назначении ГКС [61]. Однако в ранних исследованиях ГКС назначались в относительно больших дозах (до 120 мг/кг в сутки) и в течение относительно короткого времени (2–5 дней). Кроме того, роль ГКС может быть более значима на поздних стадиях ОРДС (позже 5–10-го дня). В недавнем исследовании была показана эффективность метилпреднизолона в “стрессовых” дозах (начало от 2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы, длительность терапии 32 дня) у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС: улучшение индекса повреждения легких, полиорганной недостаточности и выживаемости больных (88% против 38% в контрольной группе) [62].   

Антиоксиданты
   
Существуют веские доказательства роли свободных радикалов в патогенезе ОПЛ/ОРДС: доказано их повреждающее действие на протеины клеток и матрикса, липиды и нуклеиновые кислоты [63]. Системы антиоксидантной защиты у больных с ОРДС истощены: так, концентрация и активность в БАЛ одного из наиболее активных компонентов антиоксидантной защиты – глутатиона – значительно снижена [64]. Назначение предшествеников глутатиона – N-ацетилцистеина и процистеина – усиливает синтез эндогенного глутатиона. В ряде рандомизированных исследований было показано, что назначение средних доз N-ацетилцистеина (70 мг/кг/с) и процистеина (63 мг/кг/с) ускоряет разрешение ОПЛ/ОРДС, повышает сердечный выброс, однако не влияет на выживаемость больных [65].   

Прогноз у больных с ОРДС
   
Прогноз при ОРДС неблагоприятный, летальность больных, как правило, составляет 40–60% [66]. Чаще всего летальность больных ОРДС больше связана с последствиями сепсиса и полиорганной недостаточностью, чем с тяжестью дыхательной недостаточности [67, 68], хотя данные последних работ по изучению протективной вентиляции легких свидетельствую о том, что в ряде случаев смерть больных ОРДС является прямым следствием повреждения легких. В течение последнего десятилетия появились обнадеживающие данные о снижении летальности от ОПЛ/ОРДС. Так, опубликованы данные об уменьшении летальности в крупном госпитале Сиэттла от 53–68% в 1983–1987 гг. до 36% в 1993 г. [69]. Сходные результаты получили специалисты из ведущего госпиталя Великобритании: снижение летальности от 66% в 1990–1993 гг. до 34% в 1994–1997 гг. [70]. Возможным объяснением таких благоприятных перемен в прогнозе ОРДС могут быть разработка и внедрение новых технологий респираторной поддержки, появление новых эффективных методов терапии сепсиса и улучшение общей поддерживающей терапии больных ОРДС [66].
   К факторам неблагоприятного прогноза больных ОРДС, по данным исследования Zilberberg и соавт., относятся: сепсис, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, опухоли, возраст старше 65 лет [68]. Французские ученые в своем проспективном исследовании на основе анализа данных 259 больных ОРДС показали, что кроме цирроза и сепсиса к независимым факторам-предикторам плохого прогноза также относятся: длительность респираторной поддержки до развития ОРДС, индекс оксигенации, механизм легочного повреждения и развитие дисфункции правого желудочка [67].   

Литература
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; ii: 319–23.
2. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory disterss syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720–3.
3. Кассиль ВЛ, Золотокрылина ЕС. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Медицина, 2003.
4. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. and the Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818–24.
5. Gattinoni L, Pesenti A, Torresin A et al. Adult respiratory distress syndrome profiles by computed tomography. J Thorac Imag 1986; 1: 25–30.
6. Fowler AA, Hamman RF, Good JT et al. Adult respiratory distress syndrome: Risk with common predispositions. Ann Intern Med 1983; 98: 593–7.
7. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 293–301.
8. Soubani AMO, Pieroni R. Acute respiratory distress syndrome: a clinical update. South Med J 1999; 92: 450–7.
9. Weiland JE, Davis WB, Holter JF et al. Lung neutrophils in the adult respiratory distress syndrome. Clinical and pathophysiologic significance. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 218–25.
10. Martin GS, Bernard GR. Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S67–S79.
11. Dantzker DR, Brook CJ, Dehart P et al. Ventilation–perfusion distributions in the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 1039–52.
12. Kallet RH, Katz JA, Pittet J-F et al. Measuring intra-esophageal pressure to assess transmural pulmonary arterial occlusion pressure in patients with acute lung injury: a case series and review. Respir Care 2000; 45: 1072–84.
13. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a protective-ventilatory strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347–54.
14. Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Effect of tidal volume and end-expiratory pressure on compliance during mechanical ventilation. Chest 1978; 73: 158–62.
15. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344: 1986–96.
16. Kallet RH, Katz JA. Respiratory system mechanics in acute respiratory distress syndrome. Respir Care Clin North Amer 2003; 9: 165–75.
17. Moloney ED, Evans TW. Pathophysiology and pharmacological treatment of pulmonary hypertension in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2003; 21: 720–7.
18. Iribarren C, Jacobs DR, Sidney S et al. Cigarette smoking, alcohol consumption, and risk of ARDS: A 15-year cohort study in a managed care setting. Chest 2000; 117: 163–8.
19. Aird WC. The hematologic system as a marker of organ dysfunction in sepsis. Mayo Clin Proc 2003; 78: 869–81.
20. Baughman RP, Gunther KL, Rashkin MC et al. Changes in the inflammatory response of the lung during acute respiratory distress syndrome – prognostic indicators. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 76–81.
21. Aberle DR, Brown K. Radiologic consideration in the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1990; 11: 737–54.
22. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1701–11.
23. Goodman LR. Congestive heart failure and adult respiratory distress syndrome. New insights using computed tomography. Radiol Clin North Am 1996; 34: 33–46.
24. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. State of the Art. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 294–330.
25. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988, 137: 1159–64.
26. Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34.
27. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP et al. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997; 99: 944–52.
28. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831–8.
29. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 355–61.
30. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: 1492–8.
31. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347–54.
32. ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301–8.
33. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54–61.
34. Cordingley JJ, Keogh BF. Ventilatory management of ALI/ARDS. Thorax 2002; 57: 729–34.
35. Gattinoni L. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. JAMA 1995; 151: 1807–14.
36. Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975; 292: 284–9.
37. Roupie E, Dambrosio M, Servillo G et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 121–8.
38. Kacmarek RM. Strategies to optimize alveolar recruitment. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 15–20.
39. Moran I, Zavala E, Fernandez R et al. Recruitment manoeuvres in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2003; 22 (Suppl. 42): 37s–42s.
40. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 872–80.
41. Antonelli M, Conti G. Noninvasive ventilatory support in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Mon 2002; 20: 237–46.
42. Nourdine K, Combes P, Carton M-J et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey Intensive Care Med 1999; 25: 567–73.
43. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069–76.
44. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D et al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 387–93.
45. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002; 20: 1017–28.
46. McAuley DF, Giles S, Fichter H et al. What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care Med 2002; 28: 414–8.
47. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568–73.
48. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F et al. Inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1993; 328: 399–405.
49. Ogura H, Cioffi WG, Offner PJ et al. Effect of inhaled NO on pulmonary function following sepsis in a swine model. Surgery 1994; 116: 313–21.
50. Lundin S, Mang H, Smithies M et al. for the European Study Group of Inhaled Nitric Oxide. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med 1999; 25: 911–9.
51. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW et al, for the Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit Care Med 1998; 26: 15–23.
52. Michael JR, Barton RG, Saffle JR et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1372–80.
53. Troncy E, Collet JP, Shapiro S et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: a pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1483–8.
54. Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP et al. for the Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1603–9.
55. Cranshaw J, Griffiths MJD, Evans TW. Non-ventilatory strategies in ARDS. Thorax 2002; 57: 823–9.
56. Cuthbertson BH, Dellinger P, Dyar OJ et al. UK guidelines for the use of inhaled nitric oxide therapy in adult ICUs. Intensive Care Med 1997; 23: 1212–8.
57. Gregory TJ, Longmore WJ, Moxley MA et al. Surfactant chemical composition and biophysical activity in acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest 1991; 88: 1976–81.
58. Griese M. Pulmonary surfactant in health and human lung diseases: state of the art. Eur Respir J 1999; 13: 1455–76.
59. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1309–15.
60. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 1417–21.
61. Bone RC, Fisher CJJ, Clemmer TP et al. Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1987; 92: 1032–6.
62. Meduri GU, Headley AS, Golden E et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome. a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 159–65.
63. Quinlan G, Upton R. Oxidant-antioxidant balance in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Mon 2002; 20: 33–46.
64. Pacht ER, Timerman AP, Lykens MG et al. Deficiency of alveolar fluid glutathione in patients with sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1991; 100: 1397–403.
65. Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM et al. A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997; 112: 164–72.
66. Ware LB, Matthay MA. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1334–49.
67. Monchi M, Bellenfant F, Cariou A et al. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome: a multivariate analysis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1076–81.
68. Zilberberg MD, Epstein SK. Acute lung injury in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1159–64.
69. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP et al. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995; 273: 306–9.
70. Abel SJC, Finney SJ, Brett SJ et al. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax 1998; 53: 292–4.



В начало
/media/consilium/05_04/330.shtml :: Sunday, 10-Jul-2005 19:03:46 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster