Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 5/2005 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового?


С.А.Бойцов

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, были приняты Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. в Томске. Они представляют собой второй пересмотр Российских рекомендаций, принятых в 2001 г., которые были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000 г.), в свою очередь базирующихся на материалах соответствующих рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.).
   Весьма существенной особенностью последней версии Российских рекомендаций является то, что они в значительной мере опираются на принципиально новый документ – Рекомендации по диагностике и лечению АГ, разработанные Европейским обществом по АГ и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Ранее Европейские рекомендации никогда не носили самостоятельного характера, а опирались на документы, принятые ВОЗ/МОАГ. Причиной создания Европейских рекомендаций явилось то, что документы ВОЗ/МОАГ готовятся для очень широкой аудитории, различающейся по расовому признаку, уровню экономического развития стран и способу организации системы здравоохранения.
   Следует отметить, что в 2003 г. несколькими неделями ранее появления Европейских рекомендаций вышел в свет Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления – АД (JNC-7). Этот документ имеет ряд весьма принципиальных отличий от Европейских рекомендаций, что главным образом обусловлено расово-этническими особенностями, присущими США, а также более упрощенным подходом к определению показаний к началу антигипертензивной терапии и выбору тактики лечения, что нашло отражение в способе классификации уровня АД и отказе от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Европейские же рекомендации, подчеркнуто делающие упор на их преимущественно обучающий характер и индивидуализированный подход к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Кроме того, авторы Европейских рекомендаций указывают, что хотя большие клинические исследования и метаанализы являются лучшими доказательствами, в отношении ряда аспектов лечения АГ при их составлении научные сведения черпались и из других источников.
   Новые Российские рекомендации, так же как и предшествующий документ, учитывают и национальные медицинские традиции, особенности терминологии, экономические и социальные факторы нашей страны. Они предназначены для практических врачей, занимающихся лечением больных АГ (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, семейные врачи), и содержат разделы по методам диагностики, классификации и лечению различных категорий больных.
   Важной особенностью данных рекомендаций, так же как и предшествующих, является то, что в соответствии с современными представлениями, изложенными и в последнем Европейском руководстве, АГ в них рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. При этом АГ в силу своей патогенетической значимости и регулируемости является одним из важнейших элементов данной системы. Как показал опыт, полученный в странах Западной Европы и США, такой подход к пониманию сути и роли фактора АГ должен реально снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в нашей стране.
   В новых национальных рекомендациях, так же как и в предшествующих, под термином "артериальная гипертензия" понимается синдром повышения АД при "гипертонической болезни" (ГБ) и "симптоматических АГ". Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия". При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами ("симптоматические АГ"). В силу того что ГБ является гетерогенным заболеванием, имеющим довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина “гипертоническая болезнь” часто используется понятие “артериальная гипертензия”. В широкой клинической практике первая версия отечественных рекомендаций и второй их пересмотр предлагают использование термина “гипертоническая болезнь”.
   Так же как и первая редакция национальных рекомендаций, второй ее пересмотр особенное внимание уделяет технике измерения АД. Это в значительной степени обусловлено важностью выявления даже незначительного повышения АД, оказывающего существенное влияние на возрастание вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих другие факторы риска. При этом в новой версии документа существенно большее внимание уделено рекомендациям по сбору анамнеза заболевания с акцентуацией на предмет исключения симптоматического характера повышения АД, наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков поражения органов-мишеней. Указаны нормативные значения величины индекса массы миокарда левого желудочка – 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. В виде отдельной таблицы систематизированы предложения по объему лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ. В связи с крайней редкостью выявления симптоматических АГ на практике при реальной их распространенности не менее 5–10% раздел, посвященный диагностике вторичных форм гипертензии, значительно расширен и детализирован.
   Классификации уровней АД в обоих документах практически не отличаются друг от друга, за исключением того, что в новой версии, так же как и в Европейских рекомендациях 2003 г., исключено понятие “пограничная АГ”. Это сделано в связи с тем, что данное понятие не только не имеет теоретического или практического смысла, но и может выступать своеобразным “расхолаживающим” фактором как для больного, так и для врача. Кроме того, в новом документе подчеркнуто, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм рт. ст.

Таблица 1. Критерии стратификации риска

Факторы риска

Поражение органов-мишеней

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

Основные
Мужчины старше 55 лет
Женщины старше 65 лет
Курение
Дислипидемия
Общий ХС>6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП>4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
(у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет)
Абдоминальное ожирение (окружность талии
і102 см для мужчин или і88 см для женщин)
С-реактивный белок (>1 мг/дл)
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного АГ
Нарушение толерантности к глюкозе Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена

Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение
>2440 мм
ґ мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин
УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии более 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина:
115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л
(1,2–1,4 мг/дл) для женщин Микроальбуминурия:
30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче
і22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и і31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Цереброваскулярное заболевание Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Заболевание сердца
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность
Заболевание почек
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин Протеинурия (>300 мг/сут)
Заболевание периферических артерий
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Сахарный диабет
Уровень глюкозы в крови натощак более 7 ммоль/л (126 мг/дл)
Уровень глюкозы в крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы более 11 ммоль/л (198 мг/дл)
Примечание. ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.

Таблица 2. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ*

Факторы риска, ПОМ или АКС

Категория АД, мм рт. ст.

высокое нормальное 130–139/85–89

АГ 1-й степени 140–159/90–99

АГ 2-й степени 160–179/100–109

АГ 3-й степени і180/110

Нет

Незначимый риск

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

1–2

Низкий риск

Умеренный риск

Умеренный риск

Очень высокий риск

і3 или ПОМ

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

АКС или СД

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Примечание. * – точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. ПОМ – поражения органов-мишеней. АКС – ассоциированные клинические состояния.

Рис. 1. Лица с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст. при повторных измерениях).

 

Рис. 2. Больные АГ 1 и 2-й степени тяжести.

 

 

Рис. 3. Больные АГ 3-й степени тяжести (АД>180 или ДАД>110 мм рт. ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней).

Рис. 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД.

 

Таблица 3. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ

Класс препаратов

Показания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

Застойная СН, ИСАГ, АГ у пожилых

Подагра

Беременность, дислипидемия

Петлевые диуретики

Почечная недостаточность, застойная СН

 

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Застойная СН, после ИМ

Гиперкалиемия, почечная недостаточность

 

b-Адреноблокаторы

Стенокардия, после ИМ, застойная СН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии

АВ-блокада II–III стадии

Атеросклероз периферических артерий НТГ, бронхиальная астма, ХОБЛ*, спортсмены и физически активные лица

Антагонисты кальция дигидропиридиновые

ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность

 

Тахиаритмии, застойная СН

Антагонисты кальция

Стенокардия, атеросклероз сонных

АВ-блокада II–III стадии,

 

недигидропиридиновые

артерий, суправентрикулярная тахикардия

застойная СН

 

Ингибиторы АПФ

Застойная СН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1, протеинурия, недиабетическая нефропатия

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов

Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибитором АПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

a1-Адреноблокаторы

Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия

Ортостатическая гипотония

Застойная СН

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Метаболический синдром
Сахарный диабет

 

Тяжелая сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III стадии

Примечание. * – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных b-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, СН – сердечная недостаточность, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, АВ – атриавентрикулярная, ИМ – инфаркт миокарда, ИСАГ – изолированная систолическая гипертония пожилых.

   В первых отечественных рекомендациях указывалось, что степень АГ устанавливается в том случае, если она диагностируется впервые или пациент не получает антигипертензивные препараты. С формальной точки зрения это абсолютно справедливое суждение. Однако в этом случае, если на прием к врачу приходит больной, уже получающий терапию, но по каким-либо причинам не имеющий соответствующей медицинской документации (а это весьма нередкие случаи), доктор оказывается лишенным формальной возможности оценки степени АГ, а значит и стратификации степени риска. На практике в абсолютном большинстве случаев врач, в основном опираясь на анамнестические данные и ретроспективно анализируя динамику уровня АД на фоне, как правило, имеющей место корректировки терапии, с определенной долей вероятности все равно определяет степень гипертензии. Поэтому в новой версии рекомендаций указано, что у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты, степень АГ может быть установлена наиболее точно, что, соответственно не исключает ее определение во всех остальных случаях.
   В новых отечественных рекомендациях согласно данным, представленным в европейском документе, произошли весьма существенные изменения в списке факторов риска, которые должны учитываться при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Как показано в табл. 1, в него были включены такие новые позиции, как абдоминальное ожирение, уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, С-реактивного белка. Абдоминальное ожирение включено в перечень факторов риска как один из важных признаков метаболического синдрома, а С-реактивный белок – как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений, как ХС ЛПНП.
   К признаку поражения органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, но одновременно исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки как слишком часто встречающееся у лиц старше 50 лет. Протеинурия рассматривается уже как проявление ассоциированных клинических состояний. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а более высокие уровни – как проявление ассоциированных клинических состояний.
   В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени влияния на риск развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому по значимости занимает место в одном ряду с ассоциированными клиническими состояниями. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое.
   Чрезвычайно важным отличием новых национальных рекомендаций является то, что в них, как и в европейском документе, в систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД (табл. 2). Это сделано по двум главным причинам. Во-первых, как уже указывалось, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. ст. Во-вторых, последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Данное обстоятельство позволяет сказать, что настоящие рекомендации посвящены не столько проблеме лечения АГ, сколько регулированию уровня АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии. Именно в связи с этим в Европейских рекомендациях 2003 г. приведено высказывание Д.Роуза, сделанное им более 30 лет назад: “Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда”.
   Комитет экспертов, разрабатывавших Европейские рекомендации 2003 г., которые, как указывалось, являются базовыми для отечественных, подчеркивает, что использование таблиц с категориями риска, так же как и разделение на группы в зависимости от значений тех или иных параметров, имеет свои ограничения. Более того, роль поражения органов-мишеней в определении уровня риска существенно зависит от того, насколько тщательно эти поражения выявляются (см. примечание к табл. 2).
   Тем не менее и Европейские рекомендации 2003 г., и соответственно новые национальные на основе данной системы стратификации дают возможность оценки величины сердечно-сосудистого риска. Однако если в европейском документе наряду с новой системой SCORE, разработанной на основании исследований, проведенных в Европе, может быть произведена как оценка риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет, так и оценка риска развития инфаркта миокарда и инсульта тоже в течение 10 лет по ранее представленным (в том числе и в национальных рекомендациях 2001 г.) Фрамингемским критериям, в новой версии отечественного документа рекомендуется оценивать только вероятность смерти по системе SCORE. Согласно ее критериям низкому риску соответствует вероятность смерти менее 4%, умеренному риску – 4–5%, высокому – 5–8% и очень высокому риску – более 8%. Безусловно, система SCORE, разработанная на европейской популяции, учитывающая факторы географии (Северная и Южная зоны Европы), пол, возраст, фактор курения, уровень АД и общего ХС, более приемлема для нашей страны, чем Фрамингемская модель, разработанная на территории США. Однако практика покажет, будет ли достаточно понятной и, главное, убедительной в плане осознания необходимости получать антигипертензивную терапию для пациентов, да и для врачей, разница в вероятности развития фатального исхода в 4% на протяжении 10 лет у лиц с низким и очень высоким риском.
   В отличие от старых в новых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадии ГБ. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают важное значение определению стадии. Во-первых, это обусловлено сложившимися традициями и является своеобразной данью признания мирового приоритета наших отечественных ученых – в первую очередь Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова – в развитии теории и практики этого вопроса. Во-вторых, хотя стадия ГБ и не дает характеристику уровня АД, она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). И наконец, в-третьих, понятие стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
   При формулировке диагноза в случае отсутствия ассоциированных клинических состояний термин “гипертоническая болезнь”, как правило, закономерно занимает первую позицию в его структуре. При наличии же ассоциированных клинических состояний, особенно протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), “гипертоническая болезнь” в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.   

Примеры диагностических заключений
   
• ГБ II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
   • ГБ III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Риск 4 (очень высокий).
   • ГБ II стадии. Степень 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
   • ГБ III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
   • ГБ I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
   • ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз.
   • ГБ III стадии. Степень 1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II ФК. Риск 4 (очень высокий).
   При лечении АГ как вторая, так и первая версия национальных рекомендаций в качестве основной цели лечения больных АГ предполагают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение цифр АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.).
   В качестве целевого уровня по прежнему считается АД ниже 140/90 мм рт. ст. Однако в новых рекомендациях как для больных сахарным диабетом, так и для больных с поражением почек рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст., в то время как ранее считалось, что у больных сахарным диабетом уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт. ст., а у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ниже 125/75 мм рт. ст. Отличием также является и то, что в новой редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. ст. не целесообразен.
   Как и ранее, основным показанием для проведения антигипертензивных мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, является степень сердечно-сосудистого риска, как это отражено на рис. 1–3.
   Относительно начала антигипертензивной терапии во второй редакции рекомендаций появилось принципиально новое положение о том, что в настоящее время имеются убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В первую очередь это больные с ИБС или сахарным диабетом, а также перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
   При АГ 1 и 2-й степени тяжести у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты, как и ранее, рекомендуется назначать немедленно. Параллельно необходимо проводить коррекцию сопутствующих факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний. При умеренном (ранее обозначаемом как средний) риске решение о сроках начала медикаментозной терапии врач принимает индивидуально. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3–6 мес до принятия решения о начале терапии. Терапию начинают при устойчивом повышении АД более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска рекомендуется 6–12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. Показанием к ней является устойчивый уровень АД более 150/95 мм рт. ст.
   При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию.
   Одним из основных принципов лекарственной терапии первой редакции рекомендаций являлось положение о применении на начальном этапе лечения низких доз одного антигипертензивного средства, начиная с наименьшей дозировки препарата, в целях уменьшения его неблагоприятных побочных эффектов. В случае если реакция на низкую дозу препарата имела хороший характер, но контроль АД был недостаточен, рекомендовалось увеличить дозировку данного препарата.
   Новая редакция рекомендаций предлагает два варианта начала терапии – низкодозовую терапию или сразу же комбинированную терапию в малых дозах (рис. 4). При этом количество препаратов в составе комбинированной терапии зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня АД возможно примерно у 50% больных при использовании даже монотерапии. При АГ 2 и 3-й степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и предполагает переход на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.
   Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Как указано во второй редакции национальных рекомендаций, преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не имеют отчетливой мотивации к лечению.
   Согласно новым Российским рекомендациям недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет, с одной стороны, в большинстве случаев добиться целевого снижения АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Пациентам с уровнем АД выше 160/100 мм рт. ст. при наличии сахарного диабета, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. При этом применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии.
   В отличие от предшествующих в новых рекомендациях в качестве наиболее вероятной рекомендована комбинация не диуретика и b-адреноблокатора, а ингибитора АПФ и диуретика. Кроме того, предлагается ранее не упомянутая комбинация антагониста кальция и диуретика и отмечается, что довольно эффективными являются также комбинации агонистов имидазолиновых рецепторов с диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина.
   Последняя версия национальных рекомендаций, как и соответствующий европейский документ, для терапии АГ предлагает семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы АПФ; 5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов; 6) агонисты имидазолиновых рецепторов; 7) a-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов приведены в табл. 3.
   Новые рекомендации подчеркивают, что результаты многоцентровых рандомизированных исследований позволяют считать, что ни один из препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД, а также в плане предупреждения развития инсульта и инфаркта миокарда. Тем не менее ряд исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. Так, антагонисты кальция достоверно менее эффективны в плане профилактики развития ХСН, но так же как и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее в плане предупреждения развития инсульта.
   В ряде исследований была продемонстрирована способность антагонистов кальция благоприятно влиять на толщину слоев комплекса “интима-медиа” сонных артерий. Снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – дилтиазем и изоптин – предлагается использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. У больных с недиабетической нефропатией рекомендованы ингибиторы АПФ, как более эффективно предупреждающие прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Отмечено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ имеют некоторое преимущество в замедлении прогрессирования ХПН при сочетании АГ с сахарным диабетом, а также достоверно обеспечивают регресс гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) рекомендуется к использованию у больных ХСН или после инфаркта миокарда.
   Вместе с тем в рекомендациях подчеркивается, что деление классов препаратов на “основные” и “неосновные” неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД.
   Полученные в последние годы данные позволили в новой редакции Российских рекомендаций, опирающихся на материалы соответствующего европейского документа, в сравнении с первой редакцией рекомендаций по АГ внести целый ряд добавлений, касающихся особенностей лечения ГБ у отдельных групп больных.
   Так, относительно самой большой группы больных, требующих антигипертензивной терапии, – пожилых людей, может быть выделен следующий ряд отличающих положений. Во-первых, отмечено, что хотя целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. ст., оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен. Но при этом из результатов исследования SHEP известно, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. ст. и особенно ниже 60 мм рт. ст. сочетается с плохим прогнозом. При этом для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более.
   Во-вторых, в новых рекомендациях хотя и говорится, что начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, не указывается ранее существующее весьма категоричное предложение о снижении стартовой дозы в 2 раза. При этом одновременно подчеркивается, что у большинства лиц пожилого возраста требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого АД.
   И наконец, в-третьих, хотя JNC-7 совершенно определенно рекомендуют всем больным, особенно пожилым, начинать лечение с диуретиков, что совпадает с позицией, изложенной в первой версии национальных рекомендаций, новая их редакция делает заключение о том, что при лечении АГ у лиц пожилого возраста можно использовать препараты из разных классов: диуретиков, b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
   Касательно проблемы лечения больных АГ на фоне сахарного диабета следует еще раз подчеркнуть, что новые рекомендации предписывают целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. (в предшествующем варианте – 130/85 мм рт. ст.). В первой версии Российских рекомендаций в качестве препаратов выбора для лечения таких больных предлагались ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и низкие дозы диуретиков. Новый документ указывает, что для достижения целевого уровня АД в большинстве случаев необходима комбинированная терапия. При этом говорится, что наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа 1 и 2 достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.
   Монотерапия может быть тоже эффективна при лечении больных АГ и сахарным диабетом типа 2, но это касается только лиц с высоким нормальным уровнем АД. Препаратами выбора в таких случаях являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и агонисты имидазолиновых рецепторов.
   Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом как типа 1, так и типа 2 является показанием для назначения антигипертензивных средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, независимо от уровня АД. Этим же больным в комбинации могут назначаться тиазидные диуретики в малых дозах.
   В последней редакции национальных рекомендаций более подробно разъяснена тактика лечения больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений. В частности, указывается, что антагонисты кальция длительного действия, возможно, превосходят другие классы антигипертензивных препаратов в плане церебропротекции. У больных, перенесших инсульт, к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ периндоприла, особенно в комбинации с тиазидным диуретиком. Подчеркнуто, что АД следует снижать постепенно, избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы.
   Относительно лечения больных АГ, сочетающейся с ИБС, в порядке новых положений прокомментированы недавно полученные факты эффективного применения ингибитора АПФ периндоприла в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией. Кроме того, указано на эффективность использования антагонистов альдостерона для лечения АГ после перенесенного инфаркта миокарда.
   Касательно проблемы терапии больных АГ, имеющих проявления ХСН, в качестве нового положения в последних отечественных рекомендациях указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии.
   При лечении больных АГ, имеющих патологию почек, как уже указывалось, новые рекомендации предлагают ориентироваться на единый целевой уровень 130/80 мм рт. ст., а не 125/75 мм рт. ст. при выраженной протеинурии и 130/85 мм рт. ст. при менее выраженной протеинурии, как было предложено в их первой версии. В первой редакции рекомендаций говорилось, что для лечения больных гипертензией с патологией почек могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов и отмечалось, что к тому моменту времени имелись данные, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают нефропротективным эффектом. Новые же Российские рекомендации определенно указывают, что препаратами выбора для таких больных являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. При этом для достижения целевого уровня наиболее вероятно применение комбинированной терапии с использованием диуретиков и антагонистов кальция.
   По поводу выбора терапии больным АГ, сочетающейся с хронической обструктивной болезнью легких, предшествующие рекомендации весьма в категоричной форме отрицали возможность применения b-блокаторов, даже в местной форме. Указывалось также на необходимость осторожного применения ингибиторв АПФ. Накопленные данные позволили в новом документе рекомендовать в качестве препаратов выбора для таких больных антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. Кроме того, отмечено, что возможно назначение высокоселективных пролонгированных b-адреноблокаторов – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также ингибиторов АПФ и диуретиков.
   Различий в тактике лечения АГ у беременных в обеих редакциях отечественных рекомендаций нет. Во втором пересмотре исключен подраздел, посвященный особенностям терапии гипертонии у женщин, и включен новый подраздел – лечение рефрактерной АГ.
   Как сказано в новых Российских рекомендациях, рефрактерной, или резистентной, к лечению считается АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, так как при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Необходимо также исключить вторичные формы АГ. Одной из важных причин рефрактерной АГ может быть несоблюдение больным рекомендаций врача, что требует постоянного врачебного наблюдения и контроля за проводимым лечением. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации также могут быть причиной недостаточного снижения АД. Рефрактерность АГ, кроме того, может быть обусловлена псевдогипертензией, например “гипертонией белого халата” или использованием не соответствующей по размеру манжеты. Как правило, тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ способствует эффективному подбору антигипертензивной терапии.
   Разделы рекомендаций, касающиеся диагностики и лечения неотложных состояний у больных АГ, а также показаний к госпитализации, остались практически неизмененными.
   В заключение следует подчеркнуть, что Российские рекомендации второго пересмотра подготовлены в тот период, когда в нашей стране ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике, диагностике и лечению АГ. Этот документ вобрал в себя самые последние научные достижения, но подготовлен в первую очередь для практических врачей, что, безусловно, должно способствовать повышению эффективности Федеральной целевой программы.
   Кроме того, в последних рекомендациях обращается внимание, что они не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, не исключая возможности принятия индивидуальных решений, обосновывающихся на клинических особенностях больного или социально-экономических условий. В то же время, допуская возможность субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте. Несомненно, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике будет способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране.



В начало
/media/consilium/05_05/348.shtml :: Wednesday, 17-Aug-2005 21:31:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster