Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 5/2005 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов


Н.А.Грацианский

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ и СР РФ, Москва

Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) обновил рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на электрокардиограмме – ЭКГ (ОКСБПST) [1]. Стимулом к этому стало появление очередных редакций Европейских рекомендаций [2] и Руководства по лечению ОКСБПST американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца [3]. Необходимость обновления продиктована существенными изменениями в лечении ОКСБПST, произошедшими в течение короткого промежутка времени. Ниже следует краткое изложение основных положений действующих Рекомендаций ВНОК (с некоторыми дополнениями).   

Введение
   
Коронарная болезнь сердца (КБС) протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются следствием различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий.
   Больной с симптомами обострения КБС (боль или другие неприятные ощущения – дискомфорт – в грудной клетке) по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух его основных форм: ОКС с подъемами или без подъемов сегмента ST (ОКСПST или ОКСБПST). ОКСБПST характеризуется изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST, однако ЭКГ при поступлении может быть и нормальной. Лечебная стратегия при ОКСБПST направлена на предупреждение таких событий, как крупный ИМ и смерть, и зависит от степени их риска.   

Некоторые определения
   ОКС
– любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС. Включает в себя различные виды ИМ (т.е. состояния, соответствующие критериям, ИМ с подъемами и без подъемов T, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними. ИМ без подъемов сегмента ST (ИМБПST) – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной(ых) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБПST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБПST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Соотношение понятий НС и ИМБПST.
   
НС с повышенными уровнями сердечных тропонинов
   Термин ИМБПST используется для “маркировки” больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q. Выделение ИМБПST без определения тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском осложнений.
   НС и ИМБПST – очень близкие состояния, так как имеют общий патогенез и схожую клиническую картину и могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов. В России в разных учреждениях используются разные методы определения тропонинов, как количественные, так и качественные. Соответственно, в зависимости от чувствительности используемого метода определения маркеров некроза одно и то же состояние может оцениваться по-разному (как НС или ИМБПST). Кроме того, в России официально не сформулировано отношение к диагностике ИМ на основании факта повышения уровней сердечных тропонинов любой выраженности. С другой стороны, положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных уровней тропонина при количественном определении) оказывает существенное влияние на выбор метода (и места) лечения и должен быть каким-то образом отражен в диагнозе. Поэтому допустимо использование формулировки “нестабильная стенокардия с повышенным уровнем тропонина” (Т или I) как равнозначной термину ИМБПST. Эта формулировка предусмотрена классификацией НС C.Hamm и E.Braunwald (НС класса IIIB, тропонин-положительная).   

Диагноз
   ЭКГ
   ЭКГ-признаки ОКСБПST – смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность этого синдрома при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух смежных отведениях или более, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.   

Биохимические маркеры повреждения миокарда
   
При ОКСБПST сердечные тропонины Т и I как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз сердечной мышцы. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть ИМ [4]. Тропонины могут оставаться повышенными в течение 1–2 нед, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.
   Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ КФК. Для выявления или исключения некроза миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6–12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.   

Оценка риска
   
У больных с диагнозом ОКСБПST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска смерти или развития ИМ.   

Факторы риска возникновения осложнений
   
Риск смерти и развития крупного ИМ увеличивается с возрастом. С повышенным риском этих событий при ОКСБПST связаны мужской пол, предшествующая тяжелая и длительно существующая стенокардия, ранее перенесенный ИМ, наличие нарушений функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также гипертонии и сахарного диабета. Большинство хорошо известных факторов риска КБС также являются признаками плохого прогноза при ОКСБПST.   

Клинические данные
   
Прогностически важными являются наличие стенокардии покоя и медикаментозное лечение, на фоне которого развился ОКС (особенно применение аспирина).   

ЭКГ
   
У больных с депрессиями сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых отмечаются только инверсии зубца Т. В свою очередь последние связаны с большим риском осложнений по сравнению с нормальной ЭКГ.   

Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
   
У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов краткосрочный и отдаленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует со степенью повышения тропонина. Увеличение риска, связанное с высоким уровнем тропонинов, не зависит от других факторов риска, включая изменения ЭКГ. Выявление больных с повышенным содержанием тропонинов имеет значение для выбора метода лечения (см. рисунок).

Система оценки риска TIMI
   
Исследовательская группа TIMI, проводящая испытания различных лечебных вмешательств при ОКС, предложила систему оценки риска неблагоприятных событий [смерти, или (ре)ИМ, или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства], основанную на данных расспроса больных и определения в крови маркеров некроза миокарда (см. таблицу). Эту систему следует использовать во всех лечебных учреждениях. Соответственно, врачи (и медицинские сестры) должны задавать больным вопросы, ответы на которые дают информацию, необходимую для ее применения.

Эхокардиография
   Позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, снижение которой имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда могут быть выявлены локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка, распространенность которых также имеет определенное значение для прогноза.   

Нагрузочные тесты перед выпиской
   
Стресс – тест после стабилизации состояния больного и перед выпиской позволяет подтвердить диагноз КБС и оценить дальнейший риск ее осложнений. Некоторые больные не могут выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим прогнозом.   

Коронарография
   
Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или операция шунтирования коронарных артерий. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.   

Методы лечения
   Антиишемические препараты
  b-Блокаторы

   У всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять b-блокаторы; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный b-блокатор более эффективен. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. С наиболее короткодействующих препаратов следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний (например, патологии легких или дисфункции левого желудочка).
   Парентеральное введение b-блокаторов требует тщательного наблюдения за артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема b-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений 50–60 уд/мин. Не следует использовать b-блокаторы у больных с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ-блокада I степени с PQ>0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточностиО применении b-блокаторов после устранения острой ишемиии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью см. соответствующие рекомендации ВНОК.. Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно короткодействующего кардиоселективного b-блокатора (например, метопролола) в уменьшенных дозах.   

Нитраты
   
Применение нитратов при ОКСБПST является симптоматическим вмешательством. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно увеличивать (“титровать”) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное применение нитратов может привести к привыканию. По мере устранения симптомов, внутривенное введение нитратов следует заменить приемом их внутрь или накожно, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.   

Антагонисты кальция
   
Препараты этого класса, так же как и нитраты, не предотвращают развитие острого ИМ и не снижают риск смерти. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и верапамил) используются для лечения больных, имеющих противопоказания к b-блокаторам и у больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Дигидропиридины могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих b-блокаторы и нитраты, однако без сопутствующей терапии b-блокаторами эти средства применять не следует. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.   

Антитромботические препараты. Антитромбины
   
Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Коронарный тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование препараты ингибитора тромбина гепарина – нефракционированного (НФГ) или низкомолекулярных (НМГ), и антитромбоцитарные агенты (ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины, блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов).   

Гепарины НФГ и НМГ
   НФГ.
Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови.
   НМГ имеют ряд отличий от НФГ, обусловливающих относительную простоту их практического применения. НМГ характеризуются более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по массе тела больного и не проводя лабораторный контроль. Существуют доказательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих ацетилсалициловую кислоту. Имеются данные, свидетельствующие о некоторых преимуществах НМГ эноксапарина перед НФГ в острую фазу болезни. Испытания других НМГ (дальтепарин и надропарин) продемонстрировали эффективность и безопасность, сходные с эффективностью и безопасностью НФГ. Однако сравнительных исследований наиболее широко распространенных НМГ при ОКСБПST не проводилось.
   Таким образом, введение НМГ (в течение 2–8 сут) по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения и отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле.
   Продолжение введения НМГ после 8 сут в среднем (т.е. у всех больных ОКСБПST, без учета конкретной клинической ситуации, риска осложнений и перспектив инвазивного лечения) не приводит к повышению эффективности лечения.

Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений
   
Анализ данных, полученных в некоторых подгруппах больных в испытаниях препаратов НМГ при ОКСБПST, показал, что существуют больные, у которых более длительное введение НМГ оказывает положительное действие. Так, применение дальтепарина в течение 30–45 дней оказалось эффективным у больных с исходным уровнем тропонина, превышавшем 0,1 мкг/лДанные испытания FRISC-II.. Продолжительное введение (до 90 дней) дальтепарина было эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании ЭКГ в 12 отведениях в течение 24 ч. Кроме того, очевидно, у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанной им инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда.   

Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства
   Ацетилсалициловая кислота (АСК)
   
АСК ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что АСК в дозах от 75 до 325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных НС. При продолжении приема АСК после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект.
   АСК изредка способна вызвать такие явления, как аллергия, активная пептическая язва, местное кровотечение или геморрагические диатезы.
   Лечение АСК рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний.   

Доза АСК
   
В исследованиях, выявивших положительное действие АСК при НС, использовались суточные дозы от 75 до 325 мг. Согласно метаанализу основных испытаний антитромбоцитарной терапии (не только при обострениях КБС) клиническая эффективность АСК в дозах 160 (150)–75 мг/сут не уступала эффективности более высоких доз. Согласно этому же метаанализу при использовании АСК в дозах менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плацебо. С другой стороны, в испытании CURE при продолжительном приеме АСК в дозах, превышающих 150–160 мг/сут, возрастала частота кровотечений (как при комбинировании препарата с клопидогрелем, так и при изолированном применении). Поэтому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы АСК в диапазоне от 75 до 160(150) мг/сут.
   Данных, указывающих на нецелесообразность по каким-либо причинам использования доз от 160 до 325 мг/сут в остром периоде болезни, в частности во время госпитализации или в связи с инвазивными процедурами, нет.   

Резистентность к АСК
   
У части людей АСК не оказывает ожидаемого влияния на результаты лабораторных тестов, характеризующих действие АСК in vitro. Это явление обозначают как "резистентность к АСК ". Доля таких людей в различных исследованиях оказывалась значительной (до 40%), что не соответствует положительным клиническим результатам применения АСК. Это несоответствие объясняют несовершенством методов оценки агрегации ex vivo и трудностями стандартизации определения времени кровотечения. С другой стороны, о "резистентности" к АСК говорят и при возникновении тромботических осложнений у больных, получающих это средство. Во многих таких случаях истинной резистентности нет, а отсутствие антитромботического эффекта обусловлено недостаточной приверженностью к лечению (non-compliance), влиянием одновременно принимаемых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств). Тем не менее следует иметь в виду, что небольшая доля больных ОКСБПST, получающих только АСК, по каким-то причинам в действительности лишена антитромбоцитарного вмешательства. Пригодные для применения в клинической практике лабораторные методы быстрого выявления таких больных еще не определены. Поэтому сведения о возможности устойчивости к АСК у части больных в настоящее время следует рассматривать как дополнительное основание для включения в комплекс антитромботической терапии при ОКСБПST наряду с АСК и других антитромбоцитарных агентов – представителей групп тиенопиридинов и антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (последних – только у больных высокого риска).   

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
   
Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты аденозиндифосфата. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Поэтому в начале лечения используются однократные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Тиклопидин целесообразно использовать в лечении больных, у которых по каким-то причинам не может быть применен аспирин. Однако часта непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, возможно появление нейтро- и тромбоцитопении, что делает обязательным наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 нед на протяжении первых 3 мес лечения).
   Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возникновения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином – для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию коронарных артерий.
   Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. В рандомизированном испытании CURE получены указания на большую эффективность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогреля и АСК, начатого в первые 24 ч ОКСБПST, по сравнению с приемом одного АСК в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульты). Преимущества комбинации АСК + клопидогрель проявлялись уже на протяжении первых суток применения. Соответственно, желательно использовать сочетание АСК и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС, если не предполагается срочная операция коронарного шунтирования (КШ). Первая (“нагрузочная”) доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сутки.   

Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов
   
Активированные гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут предотвращать образование таких соединений. Клинические испытания показали, что блокаторы гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (особенно абциксимаб) высокоэффективны при кратковременном внутривенном введении у больных ОКСБПST, подвергаемых процедурам чрескожной васкуляризации (ЧКВ).
   Применение препаратов этой группы тирофибана и эптифибатида в комбинации с НФГ в испытаниях, в которых использование ЧКВ не было обязательным, дало несколько лучшие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота выполнения ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧКВ при одновременном введении блокаторов ГП IIb/IIIa. Тем не менее использование инфузии тирофибана или эптифибатида в добавление к введению гепарина признается целесообразным у больных ОКСБПST с высоким риском осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не предполагается использование ЧКВ.   

Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ
   
Сведения об эффективности антагонистов ГП IIb/IIIa (в том числе и при ЧКВ) относятся к их применению одновременно с НФГ. В последнее время появились данные, свидетельствующие о безопасности и эффективности комбинирования этих средств (в частности, тирофибана) и с НМГ.   

Непрямые антикоагулянты при ОКС
   
Существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект АСК у больных ОКСБПST как в первые 48 ч, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (международное нормализованное отношение – МНО – 2,0–2,5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, когда у конкретного больного применение только АСК признается недостаточным, но по каким-то (например, экономическим) причинам не может быть использован клопидогрель. Применение непрямых антикоагулянтов подразумевает возможность осуществления на протяжении длительного времени высококвалифицированного регулярного контроля МНО.   

Коронарная реваскуляризация
   
ЧКВ или обходное КШ при ОКСБПST выполняется для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования коронарных артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.   

Коронароангиография
   
Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (ЧКВ или КШ).
   Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений.   

ЧКВ. Стенты
   
Применение стентов, антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов и тиенопиридинов улучшили результаты ЧКВ у больных с ОКСБПST. Смертность, связанная с ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур должна быть низкой. Имплантация стента при нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся атеросклеротической бляшки в месте сужения.
   В испытаниях, в которых были продемонстрированы преимущества ранней инвазивной стратегии лечения ОКСБПST по сравнению с ранней консервативной (определения см. ниже), очень часто (не менее чем в 80–85% процедур ЧКВ) использовались стенты. Поэтому их результаты следует относить только к практике учреждений с не меньшей долей стентирования при срочных ЧКВ.
   Специальные испытания эффективности стентов, выделяющих различные антипролиферативные лекарства (“покрытых” стентов) при ОКСБПST не проводились.   

Антитромботическая терапия после ЧКВ
   
После имплантации стента больные должны принимать АСК и в течение месяца – обязательно тиклопидин или клопидогрель. Комбинация АСК плюс клопидогрель лучше переносится и более безопасна. Считается, что после ЧКВ клопидогрель целесообразно добавлять к АСК на протяжении более длительного времени (до 1 года).

ЧКВ и НМГ
   
В качестве антитромботического агента при ЧКВ традиционно используется НФГ, дозирование которого в этом случае контролируется определением активированного времени свертывания крови. Увеличивает безопасность и эффективность процедур одновременное использование инфузии блокаторов ГП IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Накопившиеся в последнее время данные свидетельствуют о возможности применения во время ЧКВ вместо НФГ НМГ (изучались в этом отношении дальтепарин и эноксапарин). Разработан и алгоритм введения перед ЧКВ антитромбинов у больных, у которых для лечения ОКС БП ST уже применяется НМГ. Этот алгоритм приведен в Рекомендациях ВНОК [1].   

Показания к ЧКВ и КШ
   
Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить ЧКВ, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную ЧКВ.
   Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано КШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность КШ или ЧКВ оценивается индивидуально.
   У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, невыполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, "ответственного" за обострение болезни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или КШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции.   

Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения
   
У больных ОКСБПST с высоким и умеренным риском осложнений использование инвазивных вмешательств после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических лекарств (АСК и НМГ) в сравнении с неинвазивным лечением сопровождается меньшей смертностью, частотой ИМ, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.
   Было продемонстрировано и превосходство действительно ранней (т.е. без попыток предварительной стабилизации состояния больных) инвазивной стратегии лечения ОКСБПST над так называемой ранней консервативной стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям. Важными характеристиками соответствующих испытаний было использование антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов и большая частота имплантации стентов. Превосходство ранней инвазивной стратегии, по данным этих испытаний, заключалось только в более выраженном симптоматическом действии, но не во влиянии на риск смерти и развития ИМ.
   Кроме того, сравнительно недавно появились данные еще одного крупного сравнительного испытания разных стратегий лечения ОКСБПST, в котором применение инвазивных вмешательств после медикаментозной стабилизации состояния больных дало лучшие результаты по сравнению с ранней инвазивной стратегией.
   Необходимо учитывать, что все данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БПST как после стабилизации состояния больных, так и при раннем его применении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, получены в лечебных учреждениях с очень большим объемом как плановых, так и экстренных процедур.   

Стратегия лечения больных с ОКС
   
Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, госпитализированных с подозрением на ОКС (см. рисунок). В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач должен принимать решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.   

Первичная оценка больного
   
Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный расспрос (сбор анамнеза), физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.
   Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для наблюдения за ритмом сердца. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или “новой” блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по закрытой артерии (тромболитик, ЧКВЦелесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемом плановых и экстренных процедур (см. [1]).).
   Необходимо выполнить определение сердечных тропонинов Т или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинакова, однако методика измерения уровня тропонина Т в отличие от таковой тропонина I унифицирована, что, в частности, делает более обоснованным использование нормативов, предлагаемых производителем, и позволяет сравнивать результаты, полученные в разных учреждениях.   

Оценка риска неблагоприятных событий у больных ОКС

в баллах по TIMI

Характеристика

Число баллов

Возраст старше 65 лет

1

Больше 3 коронарных факторов риска

1

Стеноз(ы) коронарных артерий

 

на выполненной ранее ангиограмме

1

Наличие смещений сегмента ST

1

Более 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч

1

Применение аспирина в предшествующие 7 дней

1

Повышение уровня(ей) “сердечных маркеров”

1

Максимальное число баллов

7

 

Рисунок. Алгоритм лечения больных с ОКС.

Больные с подозрением на ОКСБПST
   
Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина внутрь 250–500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75–325 мг 1 раз в сутки ежедневно4; гепарина (НФГ или НМГ); b-блокаторов. При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов их можно заменить антагонистами кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).
   При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.   

Применение гепарина
   
НФГ
   
НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 ч после начала введения оно в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом “терапевтическом” уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч). Определение АЧТВ следует произвести через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.
   Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует изменить так, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует выполнять при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии.
   В рекомендациях ВНОК приведены алгоритмы (номограммы), облегчающие дозирование НФГ в зависимости от величин АЧТВ.   

НМГ
   
Препараты НМГ рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при ОКСБПST. Эноксапарин подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2–8 сут Приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ).. Первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин подкожно 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5–8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение. Надропарин внутривенно струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2–8 сут.   

Повторная оценка риска и лечение после нее
   
В первые 8–12 ч наблюдения следует особое внимание обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой желательна регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для выявления ишемии миокарда и повторное определение тропонинов. На основе клинических, электрокардиографических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения.   

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8–12 ч)
   
К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8–12 ч) выявлены следующие характеристики повышенного риска:
   а) повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST);
   б) ранняя постинфарктная стенокардия;
   в) повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК
Использование МВ КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных. в крови;
   г) развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения;
   д) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
   з) изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST;
   е) сахарный диабет.

   Кроме того, к больным высокого риска следует отнести тех, у кого сумма баллов по системе TIMI (см. таблицу) превышает О дозе аспирина для длительного применения после стабилизации состояния см. ниже..
   У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения.
   1. Продолжить внутривенное введение НФГ в течение 2–5 сут или подкожное – НМГ.
   2. Добавить клопидогрель, если не дан ранее (начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут).
   3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида).
   4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения.
   4а. В учреждениях, в которых в соответствии с современными требованиями (см. текст Рекомендаций ВНОК [1]) возможно инвазивное лечение ОКС, коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности Понятие "возможность" включает в себя достаточную стабилизацию состояния больного, обеспечение участия в процедуре наиболее квалифицированного персонала, способного выполнить ЧКВ во время того же вмешательства.. Вид последующего инвазивного вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов.
   5. При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином (НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, АСК, и клопидогрелем). После стабилизации состояния (или достижения "транспортабельности" Понятие расплывчатое и определяется индивидуально у конкретного больного в конкретном лечебном учреждении в зависимости от условий, длительности транспортировки, характеристики принимающего учреждения и т.д.) больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.   

Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время.
   
К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:
   а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
   б) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6–12 ч) определениях;
   в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

   Этим больным показан прием внутрь АСК, b-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий (отсутствуют изменения на ЭКГ и не повышен уровень тропонина при повторном анализе крови), введение НФГ или НМГ может быть прекращено.
   Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3–7-е сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.
   Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмиле, следует выполнить коронарографию и в зависимости от ее результатов – процедуру реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно, в другом учреждении).   

Ведение больных после стабилизации состояния
   
После перенесенного ОКС следует продолжать применение b-блокаторов, так как они улучшают прогноз.
   Должна продолжаться антитромбоцитарная терапия, включающая в себя аспирин и, при возможности, клопидогрель (75 мг/сут). Клопидогрель целесообразно применять на протяжении 9–12 мес Такой была длительность применения клопидогреля в исследовании, продемонстрировавшем его эффективность после ОКСБПST., АСК – неопределенно долго.
   Без промедления нужно осуществлять гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КoA-редуктазы (статинами), которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прием статинов следует начинать в период госпитализации, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Убедительные данные о безопасности применения с первых дней ОКСБПST имеются в отношении аторвастатина. В качестве целевых при проведении лечения рекомендованы уровни общего холестерина (ХС) ниже 4,5 ммоль/л (~175 мг/дл), ХС ЛПНП – менее 2,5 ммоль/л (~100 мг/дл) [5, 6]. Соответственно препарат статина целесообразно использовать при уровнях показателей, превышающих эти значения.
   У больных с ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ниже 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), изолированном или сочетающемся с другими ненормальностями спектра липидов, особенно гипертриглицеридемией, целесообразно использовать препарат из группы фибратов. Достоверные сведения об уменьшении риска осложнений КБС при вторичной профилактике у больных с низким уровнем ХС ЛПВП и нормальным – ХС ЛПНП существуют только в отношении гемфиброзила.
   Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Данные испытаний, в которых применялись рамиприл и периндоприл в высоких дозах, показывают, что при относительно длительном применении эти средства могут уменьшать риск возникновения “основных коронарных событий” (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, остановка сердца) и у больных КБС без признаков недостаточности кровообращения. Следует, однако, учитывать, что специальных исследований эффективности ИАПФ непосредственно после ОКСБПST не было.
   Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска [7].   

Литература
1. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиология. 2004; 44 (4): Приложение.
2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et al. Eur Heart J 2002; 23: 1809–40.
3. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.
4. Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology. American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2000; 36: 959–1062.
5. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.
6. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскул. тер. и профил. 2004. Приложение.
7. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. Eur Heart J 2003; 17: 1601–10.



В начало
/media/consilium/05_05/401.shtml :: Wednesday, 17-Aug-2005 21:31:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster