Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 5/2005 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ

Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины


В.Ю.Богачев

РГМУ, Москва

Консервативная терапия составляет основу лечебно-профилактических мероприятий при хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). В то же время ее регламент зачастую выбирается эмпирически, определяется пристрастиями врача, пожеланиями пациента и маркетинговой активностью производителей тех или иных лечебных средств. Все это снижает эффективность и дискредитирует саму идею профилактики и лечения ХВН, которая в настоящее характеризуется как болезнь цивилизации.
   С целью преодоления путаницы и разночтений при выборе программы и средств консервативного лечения ХВН на ряде международных конференций и съездов, а также в специальных публикациях активно обсуждается возможность внедрения критериев доказательной медицины во флебологическую практику с выработкой стандартов лечения различных стадий и форм ХВН. В рамках этой программы уже проведены или проводятся различные клинические исследования, направленные на оценку реальной эффективности тех или иных лечебных средств.
   Критерии доказательной медицины, с учетом которых была подготовлена данная статья, представлены в табл. 1–4.
   Компрессионная терапия лежит в основе консервативного лечения ХВН независимо от генеза и стадии заболевания. Для ее проведения используют специальные бинты и медицинский трикотаж, создающие вокруг пораженных вен дополнительный внешний каркас. Правильно наложенный компрессионный бандаж приводит к быстрому улучшению венозного и лимфатического оттока с регрессом основных синдромом и симптомов ХВН. Эффективность компрессионной терапии при ХВН очень высока и соответствует категориям А и В. Чрезвычайно важно, что компрессионная терапия практически не имеет противопоказаний, за исключением тяжелых форм периферических артериопатий и индивидуальной непереносимости.
   Переменная пневмокомпрессия является разновидность компрессионной терапии. Ее выполняют с помощью специальных однокамерных или многокамерных манжет, в которые попеременно закачивают и скачивают воздух, создавая эффект бегущей волны. В зависимости от генеза и стадии ХВН регулируют уровень давления в манжетах, скорость их заполнения и декомпрессии. Продолжительность процедуры колеблется от 30 до 60 мин, после чего на конечность накладывают компрессионный бандаж или надевают медицинский трикотаж. Переменная пневмокомпрессия эффективно и быстро устраняет венозные отеки, а также в 2–3 раза ускоряет закрытие венозных трофических язв. Уровень рекомендаций для этой процедуры при ХВН с выраженным отеком и трофическими нарушениями кожи соответствует категориям А и В.
   Фармакотерапия является неотделимым компонентом современного консервативного лечения ХВН. Для ее проведения применяют различные фармакологические препараты, которые на основании сходного терапевтического эффекта объединяют в класс флебопротекторов (венотоников).
   Флебопротекторы оказывают системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем не только нижних и верхних конечностей, но и других органов и анатомических областей. Благодаря этому некоторые венотоники широко применяют не только в ангиологии, но и в других отраслях клинической медицины (проктология, гинекология, косметология, диабетология и др.).
   Основными показаниями к применению флебопротекторов являются:
   1. Специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.).
   2. Неспецифические симптомы, связные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
   3. Профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.
   Использование флебопротекторов не рекомендуют в случаях ХВН и при варикозной болезни без признаков нарушения венозного оттока.
   В зависимости от клинической ситуации и вида препарата венотоники применяют курсами длительностью от 1 до 3 мес. Лечение может быть пролонгировано на более длительный срок в тех случаях, когда симптомы ХВН быстро возвращаются после прекращения лечения. Не следует во время одного курса комбинировать разные флебопротекторы.
   В мировой фармакопее известно более 100 различных венотонизирующих препаратов, которые можно разделить на 3 большие группы:
   1. Препараты растительного происхождения – биофлавоноиды.
   2. Синтетические лекарственные средства.
   3. Комбинированные препараты.
   В настоящее время наиболее часто применяют биофлавоноиды – биологически активные вещества, получаемые из растительного сырья. Общими для всех биофлавоноидов свойствами являются: плохая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), дозозависимый терапевтический эффект, а также относительно низкая частота побочных реакций. Проблему низкой абсорбии в ЖКТ решают с помощью различных технологических приемов. Например, рутозиды подвергают гидроксиэтилированию, а диосмин – ультразвуковой микронизации. Кроме того усилить терапевтический эффект флебопротекторов позволяет увеличение их суточной дозировки, иногда в 1,5–2 раза по сравнению с аннотируемой производителем. Например, в Швейцарии терапевтическая доза гидроксиэтилрутозидов составляет 1000 мг/сут, в то время как во Франции она колеблется от 2000 до 3500 мг/сут. Эффективные суточные дозы некоторых флебопротекторов представлены в табл. 3.
   В России зарегистрировано более 20 различных венотонизирующих препаратов. Частота их применения представлена на рис. 1. Остановимся более подробно на тех флебопротекторах, которые используют наиболее часто.
   Как следует из представленных на рис. 1 данных, более чем трети больных с ХВН назначают троксерутин. Между тем каких-либо опубликованных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность этого препарата, ни в РФ, ни за рубежом до сих пор не проводилось. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, использовать этот препарат в клинической практике нецелесообразно.

Таблица 1. Уровень доказательности

Уровень

Доказательность данных

I

Большие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с отчетливыми результатами при низком риске ложноположительных и ложноотрицательных ошибок

II

Небольшие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого

III

Нерандомизированные исследования, с одновременным контролем

IV

Нерандомизированные исследования, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)

V

Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования. Мнения экспертов

Таблица 2. Категория доказательности рекомендаций

Категория

Доказательность рекомендации

А

Основанные на двух исследованиях и более I уровня

В

Основанные на одном исследовании I уровня

С

Основанные на исследованиях только II уровня

D

Основанные на одном исследовании и более III уровня

Е

Основанные на исследованиях IV–V уровня

Таблица 3. Эффективные суточные дозы и кратность приема некоторых флебопротекторов

Препарат

Суточная доза, мг/сут

Кратность приема

Детралекс

1000

1–2

Венорутон

1000

1–2

Эскузан

120, затем 60

3

Гинкор-форт

2 капсулы

2

Добезилат кальция

1000–1500

2–3

Таблица 4. Препараты, имеющие высокий уровень рекомендаций при ХВН

Препарат

Уровень доказательности рекомендаций

Первоочередность выбора

Варикоз

Отек

Боль

Судороги

Трофические язвы (< 10 cм)

Детралекс

Нет

А,В,С

В

С

А,В

++

Гинкор-форт

Нет

В

D,E

В

С

+

Венорутон

Нет

А

Нет

Нет

С

+

Эскузан

Нет

В

D

Нет

Нет

-

Добезилат кальция

нет

А

нет

нет

нет

-

Препараты, не имеющие доказанных рекомендаций при ХВН

Анавенол

нет

нет

нет

нет

нет

?

Троксевазин

нет

нет

нет

нет

нет

 

 

Рис. 1. Частота применения различных флебопротекторов в РФ, по данным RMBC за IV квартал 2004 г.

 

Рис. 2. Влияние детралекса на основные симптомы ХВН.

Рис. 3. Влияние детралекса на венозный отек.

Рис. 4. Эффективность детралекса при венозных трофических язвах.

Таблица 5. Флебопротекторы, беременность и грудное кормление

Препарат

Беременность

Грудное кормление

Детралекс

+

-

Венорутон

+

-

Эскузан

Исследований нет

 

Гинкор-форт

-

-

Добезилат кальция

-

-

   Наиболее серьезное научное и клиническое досье имеет детралекс (микронизированный диосмин). Доказанные механизмы действия микронизированного диосмина следующие:
   Капиллярная проницаемость и резистентность
   •Уменьшение индуцированного отека
   •Улучшение реактивности и плотности капиллярного ложа
   •Снижение проницаемости капиллярной стенки
   •Повышение упругости капиллярной стенки
   Лимфатическая система
   •Повышение контрактильности лимфатических коллекторов
   •Увеличение частоты спонтанных сокращений
   •Улучшение лимфатического дренажа
   •Уменьшение концентрации протеинов и фибробластов в тканях
   •Снижение интралимфатического давления и увеличение количества функционирующих капилляров
   Медиаторы воспаления
   •Нормализация синтеза простагландинов E2, F2 и тромбоксана B2
   •Ингибирование продукции свободных радикалов кислорода
   •Защита эндотелиальных клеток от перекисного окисления липидов
   •Снижение воздействия брадикинина, гистамина и лейкотриенов на сосудистую проницаемость
   •Нормализация функции тромбоцитов
   Активация и адгезия лейкоцитов
   •Подавление адгезии и миграции лейкоцитов
   •Ингибирование оксидантов
   •Снижение лейкоцитарного роллинга
   •Уменьшение клеточного апоптоза
   •Снижение экспрессии молекул адгезии (ICAM-1 и VCAM-1)
   •Уменьшение в плазме крови уровней лактоферрина и сосудистого фактора роста (VEGF)
   •Дезактивация моноцитов или нейтрофилов CD62L
   Многочисленные клинические исследования показали, что этот препарат эффективно устраняет различные проявления ХВН, в том числе и отечный синдром (рис. 2, 3). Результаты нескольких независимых, плацебо-контролируемых и многоцентровых исследований подтвердили, что детралекс ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см2 (рис. 4). В настоящее время обрабатываются результаты чрезвычайно интересного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования, посвященного эффективности детралекса в терапии венозных отеков. Результаты его будут опубликованы в ближайшее время.
   Уровень рекомендаций для использования детралекса в разных стадиях ХВН по критериям доказательной медицины очень высок (категории А и В), что позволяет рассматривать этот препарат в качестве средства первого выбора.
   Экстракт конского каштана (эскузан) занимает третье место по частоте использования. В то же время если обратиться к результатам клинических исследований, то окажется, что этот препарат эффективен лишь в самых начальных стадиях заболевания, проявляющегося чувством тяжести в икрах и небольшими преходящими вечерними отеками. При этом чрезвычайно низкая биодоступность (12,5%) определяет необходимость приема эскузана в очень больших дозах (в 3–5 раз превосходящих аннотируемые). Интересно, что единственное плацебо-контролируемое исследование, посвященное эффективности экстракта конского каштана при венозных отеках, опубликованное в 1996 г. в журнале Lancet, в настоящее время приводят в качестве нарицательного примера плохо спланированной работы. Показания к применению эскузана в ранних стадиях ХВН соответствует критериям В и С.
   Строго говоря, исследования, соответствующие критериям доказательной медицины, проведены для очень ограниченного круга флебопротекторов (табл. 4).
   Большую проблему представляет фармакотерапия ХВН во время беременности. Объективные клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность флебопротекторов для такой сложной категории пациентов, были проведены лишь для детралекса и венорутона (табл. 5). При этом подчеркивается, что все препараты должны быть отменены за несколько недель до начала грудного вскармливания.
   Местные лекарственные формы (мази, гели, лосьоны) чрезвычайно популярны у врачей и пациентов. При их нанесении на кожу многие больные отмечают уменьшение таких симптомов ХВН, как чувство тяжести и усталости в ногах, также снижается болевой синдром. Между тем доказано, что регресс симптомов ХВН связан не столько с воздействием лекарственной субстанции (гепарина или флебопротектора), сколько с отвлекающим эффектом испаряющихся ксероформа, спирта и других летучих субстанций. Действительно, рассчитывать на создание терапевтической концентрации препарата при его накожном использовании, в условиях нарушенной микроциркуляции может только большой оптимист, плохо знакомый с патофизиологией заболевания. Кроме того, длительное использование местных лекарственных форм приводит к быстрому развитию разнообразных кожных аллергических реакций.
   В связи с этим местные препараты при ХВН следует применять в сочетании с эластической компрессией или флебопротекторами системного действия. Длительность ежедневного использования мазей и гелей не должна превышать 7–10 дней из-за риска развития побочных реакций (гиперкератоз, медикаментозная экзема и др.). Уровень рекомендаций по использованию местных лекарственных форм в качестве самостоятельного метода лечения ХВН низок и не превышает категории Д и Е. Исключение составляют местные кортикостероиды, рекомендуемые для лечения венозной экземы, гипостатического и контактного дерматита.
   Гомеопатические препараты и биологически активные пищевые добавки (асклезан, венза, иов-венум, флебарон и вено-сферы), а также физиотерапия (магнитное поле, диадинамические токи, облучение лазером), используемые для лечения ХВН, не имеют подтверждения своей эффективности в специальной литературе.
   В заключение следует подчеркнуть, что задачей консервативной терапии является устранение основных синдромов ХВН, а также профилактика и лечение таких осложнений этого заболевания, как трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Оптимальный алгоритмом ее проведения – комбинация эластической компрессии с системными флебопротекторами. Исключение составляют тяжелые формы артериальной недостаточности, жаркое время года, а также редкие случаи индивидуальной непереносимости компрессии, при которых флебопротекторы могут быть использованы в режиме монотерапии. При этом выбор конкретного препарата должен определятся критериями доказательной медицины.



В начало
/media/consilium/05_05/415.shtml :: Wednesday, 17-Aug-2005 21:31:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster