Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 6/2005 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ Болезнь Крона: диагностика и лечение


И.Л.Халиф

ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Росздрава, Москва

Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит – ЯК и болезнь Крона – БК) представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии.
   По уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, хотя по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Постоянный интерес к воспалительным заболеваниям кишечника обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология их остается неизвестной. При этом заболеваемость ЯК и БК во всем мире возрастает с каждым годом. В последние годы в ряде стран отмечена тенденция к увеличению заболеваемости ЯК среди лиц старше 60 лет и БК в детском возрасте [1].
   БК – это заболевание, названное по имени американского гастроэнтеролога В.В.Crohn, который вместе с L.Ginzburg и G.Oppenheimer впервые опубликовал в 1932 г. подробное описание гранулематозного изменения в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит) [2]. В последующем было показано, что БК может локализоваться в любом отделе ЖКТ, но чаще в толстой кишке [3].
   Морфологическая картина БК носит характер неспецифического воспаления, но имеет свои отличительные черты. Воспалительный процесс наблюдается не только в слизистой оболочке, но распространяется на все слои кишечника и преобладает в подслизистом слое. Патогномоничным морфологическим признаком являются гранулемы саркоидного типа, однако встречаются они менее чем у половины больных. Эти гранулемы включают: гигантские клетки Пирогова–Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Казеозный некроз в центре гранулемы отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от туберкулеза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка – от саркоидоза. В ряде случаев, особенно в активной фазе болезни, можно увидеть крипт-абсцессы, которые больше характерны для ЯК [4].
   Таким образом, БК – это хроническое заболевание пищеварительного тракта с сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением.
   Несмотря на то что этиология БК до сих пор остается неясной, патогенез болезни изучен достаточно основательно. В настоящее время практически ни у кого не возникает сомнения, что развитие БК зависит от взаимодействия трех инициируемых факторов: восприимчивости организма, состояния кишечной микрофлоры и состояния местного иммунитета.
   В последние годы появились доказательства наличия гена, ответственного за предрасположенность к БК и получившего название NOD2. В 2001 г. Hugot и соавт. и Ogura и соавт. независимо друг от друга доказали существование связи БК и гена NOD2, расположенного на длинном плече 16-й хромосомы в пределах локуса IBD1 [5, 6]. NOD2 участвует в регуляции иммунного ответа и проницаемости кишечного барьера для кишечной микрофлоры. Позже название гена NOD2 было изменено на CARD15, поэтому в настоящее время в литературе встречается аббревиатура NOD2/CARD15.
   Важную роль в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции играют цитокины. Это низкомолекулярные белковые вещества, выделяющиеся клетками для взаимодействия друг с другом, регуляции глубины, специфичности и распространенности воспалительных и иммунных реакций. Различают провоспалительные (Th1) и противовоспалительные (Th2) цитокины. Характер иммунного ответа и профиль вырабатываемых цитокинов регулируются генетически. Именно цитокины определяют основные черты воспалительного процесса. Имеются данные, указывающие на различный профиль их при острой и хронической стадии воспалительного процесса. Тем не менее при БК ведущую роль играют Th1-цитокины: интерферон g, тумор-некротический фактор (TNF-a), ИЛ-12 [7].
   Распространенность БК в разных странах колеблется от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Ежегодное появление новых случаев болезни среди населения США и Западной Европы составляет 2–8 на 100 000 жителей. В Московской области на 1997 г. они составляли: распространенность – 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость – 0,3 на 100 000 населения [8].   

Диагностика
   
В клинической практике в нашей стране врачи чаще всего пользуются классификацией, предложенной еще в 70-х годах проф. М.Х. Левитаном, по которой выделяют илеит, илеоколит, колит и другие локализации с четким их указанием. БК может протекать как в острой, так и в хронической форме, причем более характерна для нее хронически непрерывная. В то же время в 1998 г. была предложена Венская классификация БК (табл. 1.)
   Нужно отметить, что к непенетрирующей подгруппе БК относят свищи (внутренние и перианальные), воспалительные инфильтраты брюшной полости, абсцессы и перианальные изъязвления.
   Для определения тяжести заболевания чаще всего пользуются индексом активности по Бесту (табл. 2).
   Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150–300 – на легкую форму, 300–450 – среднетяжелую форму, а свыше 450 – на тяжелую форму.
   При БК часто возникают осложнения, подразделяющиеся на кишечные и внекишечные, которые могут значительно утяжелять течение самого заболевания.
   Перианальные поражения могут встречаться при БК, предшествуя развитию болезни. Иногда этот период исчисляется десятилетиями. Свищи и абсцессы встречаются в 15–50% случаев, а анальные трещины в 50–60% случаев. Довольно характерным признаком БК является наличие в брюшной полости инфильтратов.
   Среди свищей выделяют два вида: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы), хотя встречаются они сравнительно редко (1%). Из внутренних свищей обнаруживаются межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные. При БК чаще образуются илео-илеальные, чем тонкотолстокишечные свищи. В то же время осложнения бывают чаще при поражении толстой кишки, чем при локализации процесса в тонкой [9].
   Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой развития стеноза кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. Частота их нахождения составляет от 30 до 50% больных.
   Наиболее частыми внекишечными проявлениями являются поражения полости рта (афтозный стоматит, язвы и трещины), перианальной кожи, особенно при анальной локализации процесса, а также глаз (иридоциклит, увеит и др.).
   При БК отмечены довольно частые случаи выявления желчнокаменной болезни, что связано с повышенной потерей желчных кислот, изменением холатохолестеринового индекса в сторону повышения последнего.
   Диагностика БК основывается на данных клинического обследования больных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными инструментальными методами являются рентгенологический (ирригоскопия и изучение пассажа бария по тонкой кишке), эндоскопический (колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия) и гистологическое исследование.
   Учитывая, что клиническая симптоматика БК достаточно неспецифична, то диарея, ректальные кровотечения и боли в животе, а также обменные нарушения могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ. В связи с этим дифференциальная диагностика должна проводиться с целым рядом нозологических форм, включающих инфекционные, сосудистые, ятрогенные, функциональные и злокачественные болезни (табл. 3).
   Довольно сложной проблемой в ряде случаев является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке (табл. 4).
   С другой стороны, учитывая сложность в дифференциальной диагностике БК и ЯК, известной английский гастроэнтеролог J.Lennard-Jones в 1989 г. предложил критерии достоверного диагноза БК [10], которые в настоящее время являются общепризнанными (табл. 5).
   Однако проводя диагноз между ЯК и БК, всегда нужно помнить, что у 10–20% больных имеет место недифференцируемый неспецифический колит, при котором отмечаются схожие как клинические, так и диагностические признаки ЯК и БК толстой кишки.   

Таблица 1. Венская классификация БК

I. Возраст к моменту установления диагноза:
• <40 лет
• >40 лет
II. Локализация процесса:
• терминальный отдел подвздошной кишки
• ободочная кишка
• илеоколит
• верхние отделы ЖКТ
III. Характер течения:
• нестриктурирующая, непенетрирующая
• стриктурирующая
• пенетрирующая

Таблица 2. Подсчет баллов для определения тяжести БК (индекс Беста)

Критерии. Оценка в баллах

Коэффициент

1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней)

ґ2

2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней)

ґ5

3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней)

ґ7

4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема, или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; другие свищи; лихорадка в течение последней недели

ґ20

5. Прием опиатов (0 баллов – нет, 1 балл – да)

ґ30

6. Инфильтрат в брюшной полости (0 баллов – отсутствует; 2 балла – сомнительный; 5 баллов – определяется)

ґ6

7. Гематокрит менее 47% для мужчин и менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной)

ґ6

8. (1 – фактическая масса тела) ґ100

ґ1

идеальная масса тела

Сумма

Таблица 3. Дифференциальная диагностика неспецифического ЯК и БК с другими заболеваниями

Возбудитель

Инфекционные заболевания

 

Shigella

 

Salmonella

 

Campylobacter jeuni

 

E. coli

 

Yersinia

 

Clostridium difficile

 

Mycobacterium tuberculosis

 

Neisseria gonorrhoeae

 

Treponema pallidum

 

Chlamidia

 

Entamoeba histolytica

 

Gairdia lamblia

 

Balantidium coli

 

Schistosoma

 

Histoplasma capsulatum

 

Актиномицеты

 

Herpes simplex

 

Cytomegaloviruses

 

ВИЧ-инфекция

Сосудистые заболевания

 

Ишемический колит

 

Васкулиты

 

Болезнь Бехчета

Злокачественные заболевания

 

Колоректальный рак

 

Лимфома тонкой кишки

 

Випома (синдром Вернера–Моррисона)

 

Синдром Золлингера–Эллисона

 

Карциноидный синдром

 

Рак щитовидной железы

Эндокринные заболевания

 

Тиреотоксикоз

 

Сахарный диабет

 

Болезнь Аддисона

Синдром нарушенного всасывания – мальабсорбция

 

Целиакия

 

Дисахарадиазная недостаточность

 

Болезнь Уиппла

 

Билиарная диарея

 

Хронический панкреатит

 

Бактериальная контаминация

 

тонкой кишки

Лучевой и химический энтерит и колит, обусловленные лекарственными препаратами

 

Антибиотики

 

Нестероидные

 

противовоспалительные препараты

 

Слабительные

 

Антациды, содержащие магнезию

 

Дигоксин

 

Синдром раздраженного кишечника

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ЯК и БК

Признак

ЯК

БК

Клинические проявления

Ректальные кровотечения

Постоянно в период обострения

Редко, наблюдаются при поражении прямой кишки

Диарея

Стул частый, водянистый, нередко в ночное время

До 4–6 раз в день, стул кашицеобразный, обычно в дневное время

Запоры

Встречаются редко

Более типичны

Боль в животе

Чаще возникает перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника

Типична, разной интенсивности

Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости

Отсутствует

Встречается часто, обычно пальпируется в правой подвздошной области

Перфорации

Возникают только на фоне токсической дилатации толстой кишки

Типичны (прикрытые)

Внутренние свищи

Не встречаются

Типичны, возникают из язв-трещин

Наружные свищи

Не встречаются

Открываются на переднюю брюшную стенку, чаще всего в послеоперационных рубцах

Кишечная непроходимость

Обычно не наблюдается

Возникает часто при наличии стриктур кишки

Раковое перерождение

Часто, при длительной болезни более 10 лет и тотальном колите

Редко

Поражения перианальной области

Иногда изменения кожи вокруг ануса за счет диареи

Встречается часто

Стриктуры

Не типичны, чаще при малигнизации

Частые

Распространение процесса

Всегда начинается в прямой кишке, диффузно распространяется в проксимальном направлении Тонкая кишка не поражается.

Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, прямая кишка может быть не поражена

Эндоскопические изменения

Наружный осмотр перианальной области

Кожа не изменена или раздражена из-за частого жидкого стула

Часто отек, изъязвления, свищи и нагноение

Активная стадия болезни

Диффузный отек, мелкая зернистость, гиперемия слизистой оболочки, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, в тяжелых случаях поверхностные язвы, псевдополипы

В 50% случаев в прямой кишке небольшой отек и гиперемия слизистой оболочки или изменения отсутствуют. В остальных случаях очаговый проктит с изменениям и в виде "булыжной мостовой", глубокими язвами, деформацией кишки. Между язвами сохраняются участки нормальной слизистой оболочки. Более интенсивно поражается правая половина толстой кишки

Период ремиссии

Нормальная или атрофичная слизистая оболочка

Отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, язвы рубцуются, сохраняются ригидность и сужение кишки

Рентгенологические различия

Сужение просвета кишки

Равномерное, на значительном протяжении

Локальное, иногда непроходимость за счет стриктуры

Укорочение толстой кишки

Часто наблюдается в хронических случаях, связано с мышечным спазмом

Не характерно

Язвенные дефекты

В тяжелых случаях множественные, в пределах слизистой оболочки

Редкие, в виде глубоких трещин двойного контура и спикулообразных выступов

Эвакуация бария из толстой кишки

Нормальная или ускоренная

Замедленная

Контрактильная способность

Сохраняется

Снижена или полностью утрачена

Поражение тонкой кишки

Отсутствует

Частое, прерывистое, со свищами и стриктурами

Таблица 5. Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение
2. Прерывистый характер поражения
3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи
4. Фиброз: стриктуры
5. Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления
6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки
7. Гранулемы
Достоверный диагноз БК устанавливают при наличии как минимум 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от 1 до 6).
Лечение
   
Лечение БК сводится к следующему: наиболее быстрое купирование острых атак болезни, ликвидация остаточных явлений, предупреждение и устранение осложнений, купирование рецидивов и предупреждение их, своевременное применение хирургического лечения при отсутствии терапевтического эффекта, при прогрессировании процесса или развитии опасных для жизни осложнений.
   Учитывая, что БК не излечивается полностью ни после медикаментозного, ни после хирургического лечения, необходим постоянный контроль за течением болезни, качеством жизни больного, побочными эффектами лечебных мероприятий на протяжении длительного времени.
   Три момента определяют план лечения: месторасположение процесса, степень тяжести, наличие и характер осложнений. Тактика лечения может модифицироваться в зависимости от изменений симптоматики и переносимости лекарственных средств. Весь курс лечения подразделяется на стадии интенсивной и поддерживающей терапии. Принцип назначения медикаментозных средств основывается на применении базисных (основных) и дополнительных (вспомогательных) препаратов.
   При БК к базисным средствам относятся стероидные гормоны, салицилаты, антибактериальные препараты и иммунодепрессанты. Нужно отметить тот факт, что в последние годы все большее значение в медикаментозном лечении БК отводится иммунотерапии, хотя базисными средствами эти препараты еще не стали.
   Салицилаты
   Наиболее известным из препаратов этого класса является сульфасалазин, который был синтезирован в 1942 г. Наной Шварц (Швеция). Препарат состоит из 5-аминосалициловой кислоты, соединенной с сульфапиридином посредством азосоединения. На протяжении длительного времени он был единственным препаратом этой группы средств, применяемых для лечения БК. Однако необходимость длительного применения сульфасалазина в сравнительно больших дозах (эффективная терапевтическая доза 1–2 г 2–3 раза в день) вызывала у большого числа больных такие побочные действия, как тошнота, рвота, отсутствие аппетита, головные боли, агранулоцитоз, гепатит и т.д. В конце 70-х годов было уже известно, что активным веществом в молекуле сульфасалазина является 5-аминосалициловая кислота (5-АСА). Однако основным вопросом, который длительное время пытались решить исследователи, являлось сохранение 5-АСА при ее соприкосновении с кислой и щелочной средой ЖКТ, а также воздействие на нее протеолитических ферментов. В последующем этот вопрос был принципиально решен, и в 80–90-е годы появились новые салицилаты, основным веществом которых является 5-АСА, заключенная в различные оболочки и называемая месалазином.
   К производным месалазина, хорошо известным в нашей стране, относятся салофальк, пентаса и месакол. В препаратах "Салофальк" и "Месакол" 5-АСА благодаря специальной оболочке высвобождается в дистальных отделах тонкой кишки. В связи с этим наибольший терапевтический эффект приходится на толстую кишку, т.е. при колитах. В то же время в препарате "Пентаса" высвобождение 5-АСА начинается уже в двенадцатиперстной кишке, что позволяет назначать этот препарат при локализации процесса в тонкой кишке.
   Наиболее эффективными салицилаты оказались при лечении легкой формы заболевания (3–4,5 г в день), а также для поддержания клинической ремиссии (1,5–2 г в день).
   Кортикостероиды
   
Начиная с 50-х годов прошлого столетия наиболее широкое применение в лечении БК нашли стероидные гормоны. Обладая мощным противовоспалительным действием, гормоны не лишены, к сожалению, серьезных побочных эффектов, что, несомненно, сдерживает их применение. Эффективность стероидных гормонов и вызываемые ими побочные эффекты в первую очередь зависят от их метаболизма в печени, а также от аффинности к рецепторам.
   Наиболее часто назначаемым или, как принято говорить, препаратом выбора считается преднизолон, а также его метилированные аналоги (метилпреднизолон). Лечение гормонами проводят при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Наиболее эффективной дозой считается пероральное введение преднизолона 40–60 мг в день в течение 2–3 мес с постепенным снижением дозы. При локализации процесса в дистальных отделах толстой кишки гормоны назначают в виде микроклизм или свечей. Однако при фульминантной острой форме болезни предпочтение отдают гидрокортизону до 500 мг парентерально.
   В связи с побочными эффектами стероидных гормонов в последние годы стали появляться препараты с низким системным действием. При этом у них отмечается высокая аффинность к гормональным рецепторам, а также минимальная способность всасываться из ЖКТ. В связи с этим создается высокая концентрация препарата в кишке, поэтому их называют топическими (местными) гормональными средствами. Наиболее известным препаратом является будесонид. Оптимальная терапевтическая доза составляет 9 мг в сутки в 3 приема.
   Препарат назначают перорально или в микроклизмах в течение 2–3 мес.
   Иммунодепрессанты
   
Препараты салициловой кислоты и стероиды не всегда эффективны в лечении БК. В связи с этим у 20–35% больных тяжелой формой уже после первого назначения глюкокортикостероидов может развиться гормональная зависимость, а также гормональная резистентность.
   Известно, что одними из признаков БК являются перианальные поражения, которые требуют несколько другого подхода в лечении, который заключается во включении иммунодепрессантов.
   Наиболее распространенными среди них считаются азатиоприн и 6-меркаптопурин. Назначают азатиоприн в дозе 2–3 мг на 1 кг массы тела (не более 150 мг) в день, а 6-меркаптопурин – 1–1,5 мг/кг в день. Начало терапевтического эффекта следует ожидать через 10–12 нед, а длительность лечения составляет не менее 6 мес. Другим препаратом этой группы является метотрексат. Назначают его в дозе 25–30 мг в неделю. Начало терапевтического эффекта следует ожидать через 2 нед, а длительность лечения составляет не менее  3–4 мес.
   В то же время хорошо известны побочные действия данной группы лекарств: лейкопения, тромбоцитопения, оппортунистические инфекции, гепатотоксичность, развитие острого панкреатита, афтозный стоматит, диспепсия, аллергические реакции и др.
   Другим иммуносупрессором, который получил распространение при БК, является циклоспорин. Препарат показал высокую эффективность при лечении БК, осложненной свищами. Перорально его назначают в дозе 4–5 мг/кг в день, а внутривенно – 4 мг/кг. Однако высокая стоимость и побочные эффекты ограничивают его применение.
   Антибактериальная терапия
   
Из данной группы препаратов к стандартному лечению БК относятся метронидазол и ципрофлоксацин. Чаще эти препараты назначают при БК с поражением толстой кишки. Метронидазол наиболее эффективен в суточной дозе 1 г. Длительность лечения составляет 1–3 мес. Наиболее грозным осложнением от его применения является периферическая нейропатия.
   Ципрофлоксацин назначают в дозе 1 г на период до 6 нед, однако всегда надо помнить, что при длительном назначении антибиотиков развиваются явления дисбактериоза.
   Иммунокорригирующая терапия
   
Полученные в последние два десятилетия данные по участию различных биологических факторов в развитии хронического воспаления позволили перейти к совершенно новому подходу в его лечении – к лечению биологическими агентами, влияющими на различные компоненты воспалительного каскада. Основу этого каскада составляют биохимические и иммунологические реакции, регуляцию которых осуществляют гуморальные медиаторы. Особое значение среди них придается цитокинам.
   Биологическая терапия в современном представлении – это нативные биологические препараты, а также продукты, выделенные из крови; вакцины, содержащие живые, ослабленные или убитые микроорганизмы; рекомбинантные пептиды или белки, такие как гормон роста, эритропоэтин и т.п.; антителотерапия, нуклеинокислотная терапия; клеточная и генная терапии [11].
   В настоящее время биотехнологической терапией для лечения БК являются в основном белки, вводимые внутривенно или подкожно. Типы используемых белков включают рекомбинантные человеческие протеины с иммунорегуляторными эффектами, моноклональные антитела (химерные, полностью человеческие) и синтезированные протеины.
   Наиболее перспективным подходом к воздействию на воспаление при БК является связывание тримеров ФНО-a и опосредованное ингибирование активации СD4+.
   С 90-х годов прошлого века в практику лечения больных БК вошел инфликсимаб. Это химерное человеческо-мышиное моноклональное антитело IgG1k, которое специфически связывается с человеческим ФНО-a. Оно связывает растворимые и трансмембранные формы ФНО-a и блокирует взаимодействие ФНО-a со своими рецепторами, тем самым нейтрализуя его биологическую активность.
   Инфликсимаб состоит на 75% из человеческого и на 25% из мышиного протеина, причем вариабельная часть – мышиного происхождения. Первые результаты применения этого препарата при БК были опубликованы в 1993 г. [12].
   За прошедшее десятилетие инфликсимаб стал одним из наиболее перспективных препаратов в лечении БК. Показаниями к применению являются среднетяжелая и тяжелая формы (5 мг/кг, однократное внутривенное введение для индукции ремиссии, для поддержания ремиссии – поддерживающая терапия 0, 2, 6-я недели, далее каждые 8 нед), а также свищевая форма (5 мг/кг, одно-трехкратное внутривенное введение на 0, 2, 6-й неделе, далее также каждые 8 нед для поддержания ремиссии). Опубликовано большое количество работ по применению этого препарата у больных БК [4, 13, 14]. Результаты этих и целого ряда других исследований подтвердили, что инфликсимаб является эффективным средством среди важных преимуществ этого препарата – быстрое начало действия, уже после первого введения, длительное действие, эндоскопическое заживление, а также стероидсберегающий эффект. Например, в исследовании ACCENT 1, в которое было включено 573 больных БК с индексом активности от 193 до 488, препарат вводили внутривенно в дозе 5 мг/кг на 0, 2 ,6-й неделе, далее каждые 8 нед до 46-й нед. Было показано, что среди получавших лечение инфликсимабом больных устойчивая ремиссия наблюдалась почти в 3 раза чаще, чем у больных группы плацебо. К 22-й неделе исследования в группе, получавшей инфликсимаб, средняя дозировка стероидов была 0, и оставалась такой до конца исследования по сравнению с 10 мг у больных группы плацебо. Важным результатом изучения действия этого препарата явилось улучшение качества жизни больных БК.
   Обобщив данные о безусловном положительном эффекте от применения инфликсимаба, следует также отметить хорошую переносимость препарата и в целом его благоприятный профиль безопасности. Основным побочным эффектом препарата является возможное учащение вирусных респираторных инфекций, а также возможная реактивация ранее перенесенного туберкулеза. Поэтому подбор больных для лечения этим препаратом требует особой тщательности. Тем не менее терапия инфликсимабом при БК является терапией выбора.
   Другие биологические препараты пока находятся на разных стадиях исследований при БК, например моноклональные антитела к ФНО (CDP571) и к молекуле адгезии лейкоцитов a4 интегрин (натализумаб).   

Хирургическое лечение
   
При БК хирургическое лечение, к сожалению, не ведет к излечению больных. Поэтому основным показанием являются осложнения БК, а также отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при острой форме заболевания.   

Заключение
   
Таким образом, в терапии БК играют важную роль не только лекарственные препараты, но и знание течения этого заболевания, опыт клинициста, а также постоянная кооперация гастроэнтерологов и колопроктологов. Основываясь на успехах биотехнологической терапии, следует отметить высокую эффективность антител к ФНО-a в лечении болезни Крона, быстрое развитие эффекта, длительность действия, достижение эндоскопической ремиссии в результате применения этих препаратов, а также их стероидсберегающий эффект и хорошую переносимость. Следует рекомендовать более широкое применение инфликсимаба и других препаратов этой группы, когда они тоже будут зарегистрированы, для лечения болезни Крона, и можно предполагать, что именно антицитокиновая терапия вскоре займет центральное место в лечении БК.   

Литература
1. Allison MC, Dhillou AP, Lewis WG, Pounder RE. Inflammatory bowel disease. Mosby, 1998.
2. Crohn BB, Ginzburg L, Oppengeimer G. Regional ileitis. JAMA 1932; 99: 1323–9.
3. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980.
4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезни желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998.
5. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H at al. Association of NOD2 lencine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001; 411: 599–603.
6. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s idsease. Nature 2001; 411: 603–6.
7. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115 (1): 182–205.
8. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002.
9. Present DH. Grohn’s fistula: current concepts in management. Gastroenterology 2003; 124 (6): 1629–35.
10. Lennard-Jones JE. classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989; 24 (Suppl. 170): 2–6.
11. Sandborn WJ, Targan SR. Biologic therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002; 122 (6): 1592–607.
12. Derkx B, Taminiau J, Radema S et al. Tumour-necrosis-factor antibody treatment in Crohn’s disease. Lancet 1993; 342: 173–4.
13. Румянцев В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М. Инфликсимаб: новая эра в терапии воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерология. 2004; 1: 25–6.
14. Lichtenstein GR, Yan S, Bala M, Blank M, Sands BE. Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in fistulizing Crohn's disease.
Gastroenterology. 2005 Apr;128(4): 862–9.
15. Sands BE, Blank MA, Patel K, van Deventer SJ; ACCENT II Study. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn's disease: response to infliximab in the ACCENT II Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Oct;2(10): 912–20.



В начало
/media/consilium/05_06/424.shtml :: Sunday, 23-Oct-2005 19:41:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster