Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 6/2005 ХИРУРГИЯ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери


А.В.Бутров, А.Ю.Борисов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ №64, Москва

Тяжелые травмы, операции на органах брюшной и грудной полостей, операции в травматологии и ортопедии неизбежно сопровождаются кровопотерей. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме), изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.
   Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Первостепенной задачей является нормализация объема, а затем уже и качества крови. Поэтому инфузируемые растворы прежде всего должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстанавливать функции крови – транспортную, буферирующую, иммунную. В связи с изменением трансфузиологической концепции, обусловленным неблагополучной эпидемиологической обстановкой, возрастающей степенью риска заражения реципиентов гемотрансмиссивными заболеваниями, опасностью развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии предусматривает широкое и первоочередное применение плазмозамещающих средств, которые наряду с аутогемотрансфузиями и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям аллогенной крови и ее компонентов.
   Все плазмозамещающие препараты можно разделить на две большие группы: коллоидные и кристаллоидные (солевые) растворы.
   Коллоидные и кристаллоидные растворы имеют положительные и отрицательные свойства, и необходимо их сочетанное применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая.
   Кристаллоидные растворы бывают нескольких видов: гипотонические (5% раствор глюкозы), изотонические (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и гипертонические (7,5% раствор натрия хлорида).
   Основные преимущества кристаллоидных растворов – низкая реактогеность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс. Главным недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80% введенного препарата через 1–2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома.
   Коллоидные плазмозамещающие растворы разделяют на естественные (компоненты крови), к которым относятся свежезамороженная плазма (СЗП) и альбумин, и синтетические коллоиды.   

Естественные коллоидные растворы
   
СЗП – наиболее широко применяемый препарат. Представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и быстро замороженную. В СЗП сохраняются I, II, V, VII, VIII, IX факторы свертывания.
   По своему влиянию на систему гемостаза СЗП является оптимальной трансфузионной средой. Однако ряд свойств существенно ограничивает ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того, плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоагглютинации и системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов малого круга кровообращения.
   На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.
   Альбумин – белок с мол. массой 69 кДа, синтезируемый в печени. Медицинской промышленностью выпускаются 5, 10 и 20% растворы альбумина. 5% раствор альбумина является изоонкотическим, 10 и 20% – гиперонкотическими.
   Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что альбумин не является оптимальным коллоидом для объемозамещения при кровопотере, так как для критических состояний характерна повышенная проницаемость капилляров, вследствие чего альбумин значительно быстрее покидает сосудистое русло, увеличивая онкотическое давление во внесосудистом секторе. Последнее приводит к отекам, в том числе легких. Есть данные, что переливание альбумина сопровождается отрицательным инотропным действием. В целом показания к трансфузиям альбумина сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии.
   Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей.

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты
   Производные желатина
(желатиноль, гелофузин); декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60–70 кДа (полиглюкин), низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа (реополиглюкин, реомакродекс); производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа (стабизол ГЭК 6%); среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа (рефортан ГЭК 6% и 10%, ХАЕС-стерил, инфукол); среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа (волювен).
   Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена. Основная часть желатина выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой. Из этой группы наибольший интерес представляет препарат "Гелофузин" – 4% раствор желатина (модифицированный жидкий желатин) в растворе хлористого натрия. Это плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю мол. массу 30 кДа, коллоидно-осмотическое давление (КОД) 33,3 мм рт. ст. и осмолярность 274 мОсм/л. Гелофузин благоприятно влияет на гемодинамику и кислородтранспортную функцию в целом. Опыт на основе клинических исследований подтверждает, что гелофузин имеет преимущества по сравнению с другими искусственными коллоидами на основе желатина, применяемыми в настоящее время. Его молекулярная масса близка к идеальной и показатель полидисперсности близок к белку плазмы крови. Гелофузин не оказывает значимых воздействий на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышали 4 л в сутки.
   Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна молекулярной массе и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая "обволакивающим" действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол. массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии ("декстрановая почка"). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.
   За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе ГЭК занял лидирующее положение, отодвинув на второй план плазмозамещающие средства на основе декстрана и желатина. Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов на основе ГЭК является кукурузный или картофельный крахмал. Схема получения ГЭК включает частичный гидролиз нативного крахмала до заданных параметров молекулярной массы, далее следует процесс гидроксиэтилирования. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет около 2 сут, при степени замещения 0,6–10 ч, а при степени замещения 0,4–0,55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с мол. массой от 130 кДа (волювен) до 450 кДа (стабизол). Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300–309 мОсм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.
   В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300%) продолжается не более 30–60 мин, снижаясь до 1/5 первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.
   В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.
   Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.
   Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших, начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, была однонаправлена и не носила критического характера, "цена" достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1,5–2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6% и 10% рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект рефортана 6% составляет 100%, рефортана 10% – 140%; продолжительность объемного действия соответственно 3–4 и 5–6 ч; КОД – 28 мм рт. ст.; суточная доза рефортана 6% – 33 мл/кг, рефортана 10% – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях (А.Е.Шестопалов, В.Г.Пасько).
   При коррекции интраоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава имеются следующие данные: у всех пациентов после начала спинальной анестезии отмечалось снижение сердечного индекса (СИ) на 13%, общего периферического сопротивления (ОПСС) на 33%, ударного объема (УО) на 20,6% от исходных величин. Максимальное снижение СИ и УО и повышение ОПСС было отмечено на момент наибольшей кровопотери. После начала инфузионно-трансфузионной терапии с использованием препарата "Полиглюкин", аутокрови или компонентов донорской крови у пациентов отмечено увеличение СИ в среднем на 20%, снижение ОПСС на 28,6%, увеличение УО на 51,4%, а в группе больных, которым проводили инфузию растворов ГЭК, отмечается увеличение СИ на 23,7%, снижение ОПСС на 23,9%, УО на 67,3% от исходных величин. Через 3 ч после инфузионной терапии в динамике отмечалось некоторое уменьшение СИ и УО, но эти показатели оставались выше исходных цифр. Через 6 ч после инфузионной терапии с применением декстранов СИ был ниже исходных цифр на 6,2%, ОПСС – на 15,5%, УО – на 8,4%, а при применении препаратов на основе ГЭК гемодинамические показатели несколько превышали исходные данные.
   ОЦК снижался на момент наибольшей кровопотери и стабилизировался к концу первых суток практически одинаково у пациентов, которым инфузировали ГЭК; стабилизация ОЦК на фоне инфузии декстранов и компонентов крови была несколько замедлена; к третьим суткам отмечена нормализация ОЦК в полосе физиологических значений у больных, получавших растворы ГЭК, тогда как у пациентов, получавших полиглюкин и компоненты крови, на третьи сутки сохранялся дефицит ОЦК.
   По данным гемокоагулограммы, через сутки после инфузионной терапии у всех больных отмечен сдвиг в сторону гипокоагуляции, причем у больных, получавших декстраны и компоненты крови, изменения были наибольшими. Отмечено снижение показателей Нb, Ht и количества эритроцитов к моменту наибольшей кровопотери, что совпадало со временем начала инфузии коллоидных препаратов и являлось следствием управляемой гемодилюции и собственно кровопотери. К концу первых суток отмечена стабилизация показателей красной крови у всех пациентов практически на одном уровне. Однако к третьим суткам у больных, получавших полиглюкин и компоненты крови, содержание гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов были ниже, чем у больных, которым объемозамещение проводили препаратами ГЭК. В связи с этим были сделаны следующие выводы: при проведении стандартной инфузионной терапии с применением декстранов и компонентов крови отмечена замедленная стабилизация волемических показателей, нежели при проведении таковой с применением препаратов ГЭК; при включении в состав инфузионной терапии препаратов ГЭК был отмечен более выраженный и продолжительный гемодинамический эффект; растворы ГЭК в рекомендуемых дозах не оказывают значимого влияния на свертывающую систему крови; было отмечено снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов вследствие кровопотери и гемодилюции, однако к третьим суткам эти показатели были выше у больных, получавших в составе инфузионной терапии препараты на основе ГЭК; препараты гидроксиэтилкрахмалов в сочетании с кристаллоидными растворами могут быть успешно использованы для интраоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей около 10–15% ОЦК, без применения компонентов крови (Н.Л.Шилова и соавт.).
   Есть данные по применению растворов ГЭК у больных с деструктивным панкреатитом, сопровождавшимся гиповолемией. При поступлении больных в отделения реанимации и интенсивной терапии инфузионную терапию начинали с введения 1200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 500 мл 6% рефортана. После начала инфузии, по данным реовазографии, сердечный индекс у пациентов в среднем увеличивался на 81,7%. В течение суток продолжали проводить инфузионную терапию, в процессе которой повторно вводили 500 мл 6% рефортана. Через 24 ч от начала исследования были фиксированы показатели СИ, превышающие исходные на 51,6%. Динамика показателей УО носила аналогичный характер.
   У всех пациентов, по исходным данным воздушной желудочной тонометрии, показатели рН, Pco2рег и градиента Pco2c значительно выходили за пределы нормальных значений. Однако отмечена отчетливая положительная динамика после начала интенсивной терапии – в течение суток эти показатели практически возвращались к исходному уровню, сохраняясь в течение 1 сут и в дальнейшем.
   По данным биоимпедансометрии водных секторов организма, исходные показатели ОЦК, объема интерстициальной и внутриклеточной жидкости были значительно снижены у всех больных. На фоне инфузионной терапии с использованием 6% рефортана ОЦК достаточно быстро возвращался в полосу физиологических значений, изменение объемов интерстициальной и внутриклеточной жидкости носило сходный характер (Ю.В.Яковлева и соавт.).
   Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК открыли широкие перспективы для оптимизации инфузионной терапии у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови.

Литература
1. Буланов С.А., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. Рос. журн. анестезиол. и интенсив. тер. 1999; 2: 25–31.
2. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии. Клин. анестезиол. и реаниматол. 2004; 1 (3): 19–24.
3. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты объемозамещающей терапии острой кровопотери у раненых. Актуальн. вопр. интенсив. тер. 2001; 8–9: 6–12. Иркутск.
4. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери. Вестн. службы крови России. 2000; 2: 13–6.
5. Яковлева Ю.В., Цареградская А.Ю., Шилова Н.Л, и др. Препараты гидроксиэтилкрахмала в инфузионной терапии гиповолемии различной этиологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД". 2004; с. 520–30.
6. Шилова Н.Л., Борисов А.Ю., Бутров А.В. Оптимизация инфузионной терапии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Новости анестезиол. и реаниматол. (медицина критических состояний). 2005; 1: 22–6.
7. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике. Руководство для врачей "Безопасное переливание крови". СПб.: Питер, 2000; 4.4: 268–72.
8. Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии). Под ред. Ю.В.Таричко. М.: Центр образовательной литературы, 2003.
9. Барышев Б.А. Кровезаменители. СПб.: Человек, 2001.
10. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д.. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001.
11. Избранные лекции по медицине катастроф. Под общей редакцией проф. С.В.Трифонова. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.



В начало
/media/consilium/05_06/472.shtml :: Sunday, 23-Oct-2005 19:41:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster