Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 6/2005 ХИРУРГИЯ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии


В.А. Горский

Кафедра хирургии (зав. – проф. Б.К.Шуркалин) медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, ГКБ №55 (главный врач – проф. О.Н.Румянцев), Москва

В настоящее время в клинике апробирован новый способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Основанием для разработки и внедрения этого способа обезболивания стало все более возрастающее негативное отношение к наркотическим анальгетикам как в кругу медиков, так и в обществе в целом. Многие авторы отмечают большое количество осложнений, связанных с применением опиоидов (авторы). Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем (авторы). Следовательно, адекватная аналгезия признана улучшить исход хирургического лечения. Однако для достижения адекватного обезболивания нередко требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих выраженный седативный эффект, угнетение дыхания, тошноту, рвоту, дисфункцию желче- и мочевыводящих путей. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений (авторы). В свою очередь снижение суточной дозы наркотического анальгетика во избежание побочных эффектов служит причиной неадекватного обезболивания. Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, что связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (авторы).   

Материалы и методы
   
С целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде, а также в целях снижения воспалительного процесса в зоне операции применен лорноксикам (препарат "Ксефокам"). При этом под видеоконтролем после отделения желчного пузыря от ложа до удаления его из брюшной полости, через переднюю брюшную стенку производили пункцию круглой связки печени тонкой длинной иглой. Лорноксикам вводили в дозе 16 мг, предварительно растворяя его в 40 мл 0,25% раствора новокаина. В дальнейшем в первые сутки послеоперационного периода препарат вводили внутримышечно в дозе 8 мг 3 раза. Приведенная выше методика использована у 52 больных (основная группа), оперированных в плановом и отсроченном порядке по поводу хронического (13 больных) и острого (39 больных) калькулезного холецистита. Одновременно обследованы 50 больных (группа сравнения), которым ЛХЭ выполняли по поводу хронического (15 больных) и острого (35 больных) холецистита (табл. 1). В этой группе с целью обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде применяли 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1 мл внутримышечно.   

Результаты
   
Интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по шкале вербальной оценки (табл. 2).
   В основной группе у 40 (76,9%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечены слабые боли и у 10 (19,2%) – умеренные. Сильный болевой синдром наблюдали у 2 (3,9%) пациентов с повышенным порогом болевой чувствительности. Этим больным были вынуждены дополнительно ночью ввести однократно 1 мл 2% раствора промедола, далее обезболивание проводили лорноксикамом. Очень сильных болей в основной группе не было. В контрольной группе в ближайшем послеоперационном периоде у 15 (30%) больных отмечены сильные боли, а у 28 (56%) больных – умеренные. Слабый болевой синдром наблюдали лишь у 7 (14%) пациентов. Приведенные данные указывают на эффективность "упреждающей" аналгезии лорноксикамом, вводимым в круглую связку печени, так как болевой синдром у больных основной группы был выражен значительно меньше.
   Побочные эффекты в контрольной и основной группе представлены в табл. 3.
   При использовании наркотических препаратов с целью обезболивания нами отмечены следующие побочные эффекты – психические нарушения (от апатии до возбуждения и неадекватного поведения больных), снижение уровня артериального давления (АД), возникновение слабости, головокружения, вплоть до потери сознания; диспепсические явления (тошнота, рвота), угнетение дыхания, что было особенно опасно в ближайшем послеоперационном периоде.
   В группе сравнения 26 больным промедол вводили трижды (вечером в день операции, утром и вечером на 2-е сутки после операции). У 8 больных ввиду выраженного болевого синдрома промедол вводили 4 раза (в первые часы после операции, вечером в день операции, утром и вечером на 2-е сутки после операции). У 10 больных промедол вводили дважды, так как на повторное введение наркотического анальгетика возникли слабость, головокружение, тошнота, рвота. У 4 больных после однократного введения промедола отмечены снижение АД, выраженная слабость, головокружение, тошнота, рвота. После однократного введения промедола развилось психомоторное возбуждение у 1 больного и кратковременная потеря сознания у 1 больного. При возникновении побочных реакций промедол отменяли и заменяли его ненаркотическими анальгетиками.
   У больных, получавших лорноксикам, побочных эффектов не выявлено.
   С целью оценки противовоспалительного действия лорноксикама в зоне операции в послеоперационном периоде больным проводили ультразвуковое исследование. Для более объективной оценки сравнивали больных, оперированных по поводу острого холецистита. Ультразвуковыми критериями неблагополучного течения считали: наличие жидкостных образований в подпеченочном пространстве, инфильтрацию тканей ложа желчного пузыря, плотные инфильтративные образования в зоне операции (табл. 4).
   В основной группе инфильтрация тканей в области ложа желчного пузыря выявлена у 3 (7,7%) больных из 39 оперированных по поводу острого холецистита. Билом, абсцессов и плотных инфильтратов не обнаружено. В группе сравнения из 35 больных у 2 (5,7%) пациентов диагностированы плотные инфильтраты, а у 4 (11,4%) – жидкостные образования подпеченочного пространства, что явилось основанием для "усиления" антибактериальной терапии. Абсцедирования удалось избежать, но эти больные находились на стационарном лечении длительное время (от 14 до 18 дней после операции). У 18 (51,4%) больных этой группы определялась инфильтрация тканей в зоне операции от незначительной до умеренно выраженной.   

Обсуждение
   
При выборе препарата с целью интра- и послеоперационного обезболивания мы руководствовались следующими критериями.
   Во-первых, препарат должен обладать этиопатогенетическим действием, т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль. При этом следует четко представлять патофизиологию хирургической травмы и механизмы возникновения болевого синдрома. Формирование болевого синдрома в данном контексте происходит на основе периферических (периферическая сенситизация первичных ноцицепторов со снижением порогов их активации) и центральных механизмов (центральная сенситизация ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга). При обширной травме тканей болевые пороги снижаются как в зоне повреждения (первичная гипералгезия), так и в окружающих тканях (вторичная гипералгезия).
   Во-вторых, системной реакцией организма на тканевое повреждение является воспаление, которому принадлежит важнейшая роль в формировании болевого синдрома. Это в свою очередь является показанием для обязательного включения в терапию болевого синдрома нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), для воздействия на звенья возникающего синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).
   В-третьих, средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. НПВП имеют общий механизм действия, основанный на подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), которая превращает арахидоновую кислоту в простагландины, ответственные за проявления воспаления. Широко используемые в настоящее время НПВП имеют или высокий уровень побочных эффектов, или низкий уровень аналгезии. Это связано с селективность действия препаратов на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В ряде исследований зафиксирован высокий уровень ЦОГ-1 у больных с выраженным болевым синдромом. Поэтому для эффективного обезболивания целесообразно ингибирование этого кофермента. Кроме того, с ингибированием ЦОГ-1 многие авторы связывают негативное влияние НПВП на ЖКТ, а с ингибированием ЦОГ-2 – противовоспалительное действие этой группы лекарственных средств. Таким образом, НПВП с избирательным действием на ЦОГ-2 вызывает меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ. Следовательно, препараты, ингибирующие обе ЦОГ, обладают как анальгетическим, так и противовоспалительным действием. Изучение патофизиологических механизмов формирования болевого импульса, успехи фармакологии за последние три десятилетия привели к созданию новых представителей группы НПВП в различных лекарственных формах. По данным многих исследователей (авторы), самым сильным ингибирующим действием на оба кофермента обладает лорноксикам.
   Следует обратить внимание на тот факт, что при обширном тканевом повреждении активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 увеличивается в десятки раз. Когда в экспериментальных условиях была выведена линия мышей с врожденным дефицитом ЦОГ-1, то оказалось, что они имеют более высокие болевые пороги по сравнению с контрольной группой. Эти наблюдения являются основанием для интраоперационного назначения НПВП в целях повышения порога болевой чувствительности в послеоперационном периоде (что нами было показано в клинических условиях – см. табл. 2). Таким образом, лорноксикам можно использовать как в терапии острой боли, так и для "упреждающей" аналгезии (pre-emptiv).
   "Упреждающая" аналгезия в последнее время рассматривается в качестве перспективного направления в предотвращении возникновения послеоперационной боли. Предпосылкой для данной концепции послужили работы Bach и соавт. (1988 г.), в которых показано, что предоперационное введение препарата (эпидуральная блокада) предотвращает возникновение фантомной боли конечности. Несколько позднее T. Yaksh и S.Abram (1993 г.) суммировали имеющиеся данные нейрофизиологических исследований, представив описание механизмов, объясняющих данный феномен. Суть их в формировании длительных и стойких изменений ЦНС, результатом которых рассматривается развитие гипералгезии, проявляющейся в виде нейрогенного болевого синдрома (фантомного, послеоперационного). В настоящее время эффективность анальгетиков в отношении "адекватности" упреждающей аналгезии активно изучается, а результаты таких исследований регулярно обсуждаются на международных конгрессах, посвященных изучению проблем боли и обезболивания.

Таблица 1. Число больных, оперированных по поводу острого и хронического холецистита

Форма холецистита

Основная группа

Группа сравнения

Итого

Хронический

13

15

28

Острый:

39

35

74

флегмонозный

 

гангренозный

 

перфоративный

 

Всего...

52

50

102

Таблица 2. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде

Интенсивность боли

Основная группа

Группа сравнения

абс.

%

абс.

%

0 – нет

0

0

0

0

1 – слабая

40

76,9

7

14

2 – умеренная

10

19,2

28

56

3 – сильная

2

3,9

15

30

4 – очень сильная

0

0

0

0

Всего...

52

100

50

100

Таблица 3. Сравнительная оценка побочных эффектов обезболивания в послеоперационном периоде

Побочные эффекты

Ксефокам (n)

Промедол (n)

Тошнота

0

14

Рвота

0

14

Слабость

0

14

Головокружение

0

14

Снижение АД

0

4

Потеря сознания

0

1

Психомоторное возбуждение

0

1

Угнетение дыхания

0

?

Таблица 4. Сравнительная оценка воспалительных изменений в области операции по данным ультразвукового исследования

Осложнение

Основная группа

Группа сравнения

n=39

%

n=35

%

Жидкостные образования

0

0

4

11,4

Плотные инфильтраты

0

0

2

5,7

Инфильтрация тканей ложа

3

7,7

18

51,4

   В-четвертых, при выборе средства для обезболивания мы ориентировались и на негативное отношение части больных к введению наркотических анальгетиков. В ряде случаев больные (независимо от того, получали они ранее эти препараты или не получали) отказываются от введения наркотических средств, требуя альтернативных методов обезболивания.
   Существенным моментом для нас являлось определение патогенетического пути введения и максимально эффективной дозы лорноксикама, так как в источниках литературы мы не нашли опыта использования данного препарата для интраоперационного обезболивания в общей хирургии. Известно о применении лорноксикама в следующих областях медицины: ревматология, стоматология, травматология, онкология, анестезиология (авторы). При этом путями введения препарата, помимо перорального, внутримышечного и внутривенного, являлись: внутрисуставное введение (используется при лечении различных артритов в ревматологии); введение в эпидуральное пространство вместе с местными анестетиками (используется анестезиологами при проведении операций на органах брюшной полости); регионарные блокады (используются онкологами у больных с распространенными формами злокачественных новообразований).
   Нами был выбран путь лимфотропного введения данного препарата (лимфотропный и эндолимфатический пути введения разрешены фармакокомитетом для внутривенных форм лекарственных средств). Ксефокам решили вводить в круглую связку печени во время операции. Основанием для выбора этого пути введения послужил тот факт, что для большей эффективности максимальная концентрация препарата должна отмечаться в очаге воспаления, т.е. в нашем случае в области операции (холецистэктомии). Таким образом, создать максимальную концентрацию препарата в данной зоне возможно путем введения препарата в круглую связку печени. Следует подчеркнуть абсолютную безопасность этого метода, так как данная манипуляция осуществляется под видеоконтролем.
   Дозу лорноксикама подбирали эмпирически, руководствуясь инструкцией по применению препарата. Первым 3 больным лорноксикам вводили в круглую связку печени в дозе 8 мг. У 1 больной в ближайшем послеоперационном периоде отмечен болевой синдром, что потребовало назначения наркотического анальгетика. Было решено увеличить дозу препарата, вводимого в круглую связку печени, до 16 мг, что оказалось достаточно для увеличения порога болевой чувствительности в ближайшем послеоперационном периоде.   

Заключение
   
Таким образом, апробация предложенного нами нового способа введения препарата "Ксефокам" в круглую связку печени во время ЛХЭ и пролонгированного применения его в течение первых суток послеоперационного периода оказалась эффективной и заслуживает дальнейшего клинического применения. В 96,2% случаев был отмечен стойкий аналгезирующий эффект, позволяющий отказаться от использования наркотических препаратов и избежать присущих им побочных негативных проявлений у 100% больных. Неспецифическое противовоспалительное действие препарата способствовало уменьшению количества послеоперационных осложнений. Метод интраоперационного введения лорноксикама в круглую связку печени под контролем лапароскопа является простой, безопасной и общедоступной манипуляцией.



В начало
/media/consilium/05_06/483.shtml :: Sunday, 23-Oct-2005 19:41:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster