Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ У МУЖЧИН

Негонококковые уретриты у мужчин


К.И.Забиров, В.Ю.Мусаков, А.Д.Самхарадзе, Е.В.Ширшова, С.Е.Разина

Городская клиническая больница №47; городская больница №53; ФГУ ЦНИКВИ Росздрава, Москва

Введение
   
Для верификации диагноза гонококкового уретрита достаточно обнаружения Neisseria gonorrhoeae при окраске по Граму и/или культуральном исследовании, в то время как для диагностики негонококкового уретрита требуется доказать наличие уретрита, основываясь на клинической симптоматике и/или обнаружении полиморфно-ядерных лейкоцитов в материале уретры (при отсутствии N. gonorrhoeae).
   Принято считать, что у мужчин выделения из уретры являются одним из основных симптомов уретрита. Но при этом же выделения из мужской уретры могут быть физиологическими, а уретрит может протекать субъективно асимптомно либо с незначительными клиническими проявлениями. Таким образом, более объективным и надежным критерием для подтверждения диагноза уретрита является обнаружение значительного числа полиморфно-ядерных лейкоцитов при микроскопической оценке клинического материала уретры и/или первой порции мочи [1].
   Среди негонококковых уретритов самым распространенным является хламидийный уретрит. Негонококковые нехламидийные уретриты называются неспецифическими, но, по-видимому, предпочтительнее пользоваться термином "негонококковый уретрит", чем "неспецифический уретрит", так как негонококковыми являются и специфические уретриты (трихомонадный, герпетический и др.).   

Эпидемиология
   
Доля негонококковых уретритов у мужчин составляет до 65% наблюдений. В США и Великобритании заболеваемость негонококковыми уретритами значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом, что обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от Neisseria gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов. В США в течение 70-х годов доля негонококковых уретритов возросла с 19 до 78%, а в некоторых районах – до 85%. В Великобритании пик заболеваемости негонококковыми уретритами зарегистрирован в конце 70-х – начале 80-х годов, после чего с 1986 по 1988 г. наступило резкое снижение числа больных, которое продолжалось с 1988 по 1993 г., а затем заболеваемость вновь начала неуклонно возрастать, и в 1995 г. было зарегистрировано свыше 60 тыс. больных негонококковым уретритом [2].
   Наиболее часто негонококковые уретриты, так же как и гонококковые, регистрируются в возрастной группе 20–24 года, но отмечается, что больные негонококковым уретритом старше, чем гонококковым. На втором месте по частоте – возрастная группа 15–19 лет, на третьем – 25–29 лет. В США среди представителей белого населения негонококковый уретрит более распространен, чем у афро-латиноамериканцев, если сравнивать его с гонококковым уретритом. Аналогичные результаты были получены в эпидемиологических исследованиях в Великобритании. Пациенты с негонококковым уретритом имеют более высокий, чем пациенты с гонококковым уретритом, образовательный и социально-экономический статус, реже бывают безработными, имеют меньше половых партнеров и начинают половую жизнь в более старшем возрасте. У больных с негонококковым уретритом в анамнезе чаще имеются указания на эпизоды негонококкового уретрита, чем гонококкового, так же как у больных с гонореей чаще в анамнезе есть гонококковый уретрит [2].
   Хламидийная инфекция в США является в настоящее время самым распространенным инфекционным заболеванием, и доля хламидийных уретритов среди негонококковых уретритов является наибольшей, при этом отмечается совпадение эпидемиологических характеристик у больных с негонококковым уретритом независимо от наличия положительного или отрицательного результатов исследований на Chlamydia trachomatis.
   В 20–40% наблюдений этиологическими агентами негоноккового уретрита могут являться Ureaplasma urealyticum. Новорожденные нередко бывают колонизированы Ureaplasma urealyticum при естественном родоразрешении, но эта колонизация является временной. У неполовозрелых мальчиков результаты культурального исследования мочи или уретрального материала для идентификации генитальных микоплазм редко бывают положительными, так же как и у пациентов, достигших полового созревания, но не имеющих половых контактов. Колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни и зависит от числа половых партнеров [3, 4]. Так, W.McCormack (2003 г.) показал, что частота колонизации уретры генитальными микоплазмами составляет 3, 19, 41 и 56% у пациентов, имевших 0, 1, 3–5 и свыше 14 партнеров соответственно. И чаще наблюдается у представителей черной расы и/или при низком социально-экономическом статусе.
   По данным разных исследователей, в 20–50% наблюдений при негонококковых уретритах не выявляются Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis. Значительное число таких больных обращаются за урологической помощью. Среди них особое место занимают уретриты, вызываемые вирусами, прежде всего – вирусами простого герпеса (ВПГ).
   Аногенитальная герпетическая инфекция является одной из самых распространенных в США инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) после урогенитального хламидиоза, а также второй после ВИЧ инфекцией, вызывающей наибольшие опасения у пациентов. Заболеваемость герпетической инфекцией резко выросла за последние три десятилетия. В США генитальным ВПГ инфицирован 31 млн человек и выше всего заболеваемость среди белого населения, относящегося к среднему и высшему классу.
   Исследования в Скандинавских странах и Японии также подтвердили, что уровень заболеваемости наиболее высокий у одиноких высокообразованных людей в возрасте 25–26 лет. Инфицирование ВПГ может происходить как от симптомных, так и от бессимптомных больных. После инокуляции вирус находится в латентной стадии и локализуется преимущественно в дорсальных корешковых ганглиях, после чего может наступать спонтанная реактивация [5].
   Клиническое значение негонококковых уретритов заключается:
   • в повышении риска передачи и приобретения ВИЧ-инфекции при половых контактах,
   • в риске развития последующего бесплодия у женщин,
   • в развитии возможных осложнений: артрита, эпидидимита и простатита.   

Этиология
   
Чаще всего у мужчин негонококковый уретрит вызывается Chlamydia trachomatis (23–55%, в среднем 40%), Ureaplasma urealyticum (20–40%, в среднем 30%, по другим данным – 10–20), Mycoplasma genitalium (12–25%), Trichomonas vaginalis (T) 2–5%, 5–11% [2, 5, 6]. Как правило, инкубационный период составляет от 7 до 21 дня.
   В настоящее время связь Ureaplasma urealyticum с развитием негонококкового уретрита продемонстрирована во многих исследованиях, среди них наиболее убедительны те, в которых происходила аутоинокуляция патогена, вызывая клинические симптомы уретрита [7]. Однако до сих пор остается непонятным, почему до 60% мужчин, у которых выделяется Ureaplasma urealyticum, не имеют признаков воспалительного процесса в уретре и других органах половой системы. Объяснение такому феномену может быть наличие толерантности к инфекции, саморазрешающего уретрита, недостаточного для развития уретрита количества патогена (считается, что его должно быть свыше 1000 микроорганизмов в 1 мл мочи). Из 14 известных сероваров Ureaplasma urealyticum по меньшей мере 4 ассоциируются с негонококковым уретритом. Работы по изучению роли Ureaplasma urealyticum в возникновении уретрита основаны на изучении популяции больных, а также на эффективном лечении уретритов препаратами, активными в отношении Ureaplasma urealyticum.
   Имеется информация об эксперименте аутоинокуляции Ureaplasma urealyticum в уретру, который не вполне решил поставленную задачу выявить связь возбудителя с развитием уретрита. У одного из двух добровольцев развился уретрит, который проявлялся дизурией, проявлявшейся учащенным мочеиспусканием, пиурией и при этом культуральное исследование выявило наличие Ureaplasma urealyticum, эрадикация которой была достигнута с помощью миноциклина. У второго добровольца после инокуляции Ureaplasma urealyticum в моче появились слизистые нити, покрытые нейтрофилами, которые, однако, обнаруживали и после эрадикации возбудителя в результате лечения миноциклином.
   По некоторым данным, до 40% негонококковых уретритов обусловлены уреаплазменной инфекцией, однако, поскольку Ureaplasma urealyticum выделяется из уретры пациентов без симптомов уретрита, точная пропорция больных с уретритом, ассоциированными с Ureaplasma urealyticum, неизвестна, т.е. выделение данного возбудителя из уретры пациентов с уретритом однозначно не означает, что именно данный патоген явился этиологическим агентом воспалительного процесса.
   Таким образом, в противоположность тесной связи между наличием негонококкового уретрита и хламидийной инфекции в уретре, подобная связь при уреаплазменной инфекции считается достаточно редкой, особенно при учете данных культурального исследования.
   Mycoplasma hominis рассматривалась как возможный патоген при негонококковом уретрите на протяжении последних 40 лет, однако проведенные исследования показали, что данный микроорганизм одинаково часто колонизирует уретру больных уретритом и здоровых лиц со сходным сексуальным анамнезом, поэтому на сегодняшний день клиническое значение Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита не доказано.
   В ряде стран были проведены исследования, доказывающие связь Mycoplasma genitalium с развитием уретрита. Культуральное выявление этого возбудителя затруднительно, и единственным убедительным способом его обнаружения остается полимеразная цепная реакция (ПЦР). У 30% мужчин с негонококковым уретритом обнаруживаются антитела к данному возбудителю. Mycoplasma genitalium обнаруживается у 23–25% больных с негонококковым уретритом и лишь у 6% здоровых мужчин, что свидетельствует в пользу патогенной роли Mycoplasma genitаlium в развитии уретрита [8]. Подтверждением этих представлений является эффективность лечения доксициклином больных уретритом при наличии Mycoplasma genitalium.
   Особо следует оговорить этиологию уретрита у мужчин, практикующих гомосексуальные контакты. В этой группе пациентов Chlamydia trachomatis реже, чем у гетеросексуальных мужчин, является этиологическим агентом заболевания (20–30%). У гомосексуальных мужчин, практикующих оральный секс, чаще всего при негонококковом уретрите не выявляются Chlamydia trachomatis и/или Ureaplasma urealyticum. Вместе с тем Mycoplasma genitalium у них чаще вызывает уретрит, чем у гетеросексуальных мужчин.
   Trichomonas vaginalis выступает патогеном в развитии уретритов у удивительно высокой доли пациентов в странах бывшего СССР, Индии, Африки и Южной Америки, но не в Европе и Северной Америке. Вероятно, имеют место региональные различия степени вовлеченности данного возбудителя в развитие негонококковых уретритов.
   Кроме указанных возбудителей негонокковых уретритов, у мужчин этиологическими агентами заболевания могут явиться ВПГ, вирус папилломы человека (ВПЧ), Candida albicans, Neisseria meningitidis и некоторые другие микроорганизмы.
   Уретрит встречается у примерно 30% мужчин с первичной генитальной герпес-вирусной инфекцией и значительно меньшей доли больных при ее рецидивах. Сравнительные исследования показали, что у больных с уретритом данный патоген выделяется не чаще, чем в контрольной группе здоровых лиц. Другие вирусы, такие как цитомегаловирус и др., при уретритах не выделяются. Имеется информация о выделении аденовируса у больных уретритом в Австралии.
   Сравнительно недавно было показано, что бактериальный вагиноз у женщин связан с негонококковым уретритом у мужчин.
   Из табл. 1 следует, что долевое значение иных возбудителей в развитии негонококкового уретрита незначительно.
   Этиология симптомного и бессимптомного уретрита, как правило, различна.
   Инфекционные агенты выявляются при уретритах не всегда. Неинфекционный уретрит может провоцироваться инородными телами уретры, средствами личной гигиены, препаратами для вагинальных спринцеваний, спермицидами, катетерами, эндоуретральными манипуляциями и др. Кроме этого, уретрит может являться симптомом системных заболеваний: синдрома Стивенса–Джонсона и гранулематоза Вегенера.
   Особо следует отметить постгонококковый уретрит, который диагностируется после эффективного лечения гонококкового уретрита до 30–70% наблюдений. Одной из причин его развития является то обстоятельство, что больные гонореей могут быть одновременно инфицированы хламидийной инфекцией, инкубационный период которой превышает таковой при гонорее. В связи с тем что при неосложненной гонорее используются одноразовые схемы применения антимикробных препаратов, у пациентов, инфицированных Chlamydia trachomatis, симптомы уретрита могут появиться позже. Если при постгонококковом уретрите хламидийная инфекция отсутствует, то могут иметь значение генитальные микоплазмы.
   Среди прочих негонококковых уретритов в качестве возможных патогенов обсуждается роль Bacteroides ureolyticum, Haemophilus Influenzae и Haemophilus paraInfluenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus saprophyticus, Gardnerella vaginalis, Clostridium difficile, Corinebacterium genitalium. Однако при проведении контрольных исследований нередко оказывается, что данные возбудители одинаково выявляются как у здоровых лиц, так и у больных негонококковым уретритом. Имеются данные, свидетельствующие, что у больных с негонококковым уретритом при обнаружении Chlamydia trachomatis существенных различий по уретральной микрофлоре как аэробной, так и анаэробной не имеется. В 20–30% наблюдений при негонококковом уретрите этиологический агент остается не выявленным.
   Хронический негонококковый уретрит – это персистирующий воспалительный процесс в уретре в отсутствие Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, который может развиваться в результате стриктур и дивертикулов уретры, стеноза наружного отверстия уретры, периуретритах, наличии кондилом и инородных тел уретры или бактериурии (в 10% наблюдений). У таких больных уретрит характеризуется хроническим рецидивирующим течением, несмотря на многочисленные курсы антибиотикотерапии.
   Уретральный синдром. Значительная часть больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт и выделения из уретры, не имеют органических поражений. Часто эти пациенты озабочены из-за возможности инфицирования возбудителями, передаваемыми половым путем, или имеют чувство вины из-за практикуемой мастурбации и других действий. Микроскопическое исследование уретрального материала у этих больных не выявляет признаков воспалительной реакции, а постоянное травмирование слизистой наружного отверстия уретры с целью выявления выделений может в конце концов привести к их появлению.
   Осложнениями негонококкового (прежде всего хламидийного) уретрита являются эпидидимит (1–2%) и синдром Рейтера (уретрит, артрит, увеит – в 1–4% наблюдений негонорейного уретрита). Симптомы эпидидимита появляются через 1–4 нед от начала уретрита и иногда разрешаются самопроизвольно.
   Больные негонококковым уретритом могут являться источником инфицирования половой партнерши с возможным последующим развитием воспалительных заболеваний органов малого таза, обструкцией фаллопиевых труб, бесплодием, внематочной беременности, а также хронической тазовой боли.   

Клиническая характеристика
   
Клиническая картина гонококковых и негонококковых уретритов имеет в большей степени количественные, а не качественные различия, поэтому на уровне каждого конкретного наблюдения провести точно дифференциальный диагноз этих двух клинических форм невозможно. При обеих формах могут отмечаться выделения из уретры, дизурия, зуд в области наружного отверстия уретры. С другой стороны, для обеих форм не слишком характерны учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурия.
   В то же время в клинической характеристике гонококковых и негонококковых уретритов существуют определенные различия.
   Клиническая картина негонококкового уретрита характеризуется менее выраженными субъективными симптомами по сравнению с таковыми при гонорейном уретрите, в связи с чем больные гонорейным уретритом раньше обращаются за медицинской помощью: в первые 4 дня после появления симптомов заболевания к специалистам обращаются более чем 3/4 больных гонококковым уретритом и менее 1/2 больных негонококковым уретритом. Как правило, при негонококковом уретрите имеют место слизистые выделения из уретры: менее обильные и менее гнойные, чем при гонорее, сопровождающиеся дизурией, зудом и гиперемией и отечностью области наружного отверстия уретры. Иногда выделения определяются только перед утренним мочеиспусканием и/или после массажа уретры, который надо проводить в направлении от корня полового члена. По некоторым данным, выделения из уретры и дизурия наблюдаются у 71% больных гонорейным уретритом и лишь у 38% – негонококковым уретритом. Могут присутствовать симптомы, характерные для болезни Рейтера. У женщин негонококковый уретрит характеризуется дизурией и нередко пиурией, хотя при культуральном исследовании мочи могут быть отрицательные результаты. Вагинит ответственен за треть всех случаев уретрита у женщин и должен быть диагностирован и пролечен соответственно. В целом пациентов с негонококковым уретритом следует разделить на больных, имеющих клинические симптомы и бессимптомных: первые имеют симптомы уретрита и/или уретральные выделения, обнаруживаемые при объективном исследовании.
   Уретрит может осложниться развитием эпидидимита, простатита, болезни Рейтера, паховой лимфаденопатии. Такие симптомы, как гематурия, лихорадка, озноб, учащенное мочеиспускание, никтурия, боли в промежности или в области половых органов (кроме ощущений, связанных с дизурией), для уретрита не характерны и позволяют заподозрить другие урологические заболевания: простатит, эпидидимит, везикулит.
   Провести дифференциальный диагноз уретрита при наличии и отсутствии Chlamydia trachomatis на основании клинических проявлений не представляется возможным. По данным одних исследователей, при культурально подтвержденном хламидийном уретрите выделения из уретры более обильные и имеют гнойный характер, чем при других негонококковых уретритах; по данным других исследователей, это соотношение диаметрально противоположное. По одним данным, хламидийный уретрит протекает с наличием выделений, но без дизурии, в то время как уретрит, ассоциированный с Ureaplasma urealyticum, протекает с дизурией, но без уретральных выделений. Однако в другом исследовании было показано, что при симптомном негонококковом уретрите частота выделения Ureaplasma urealyticum не коррелирует с наличием и выраженностью дизурии.
   При герпес-вирусном уретрите доминируют общие симптомы и выявляются как генитальные, так и экстрагенитальные проявления инфекции. При наличии патогенов HSV-1 и HSV-2 у пациентов чаще всего выявляются уретральные выделения и дизурия. Так, при инфекции HSV-2 у 44% больных отмечена дизурия и у 27% – выделения из уретры, которые в среднем длятся 6–7 дней. При этом скудность выделений контрастирует с выраженностью дизурии, в противоположность соотношению этих двух симптомов при других негонококковых уретритах. Кроме того, может иметь место локальная болезненность в уретре в месте герпетических высыпаний. У больных отмечаются симптомы общей интоксикации и региональная лимфаденопатия, которая может появиться даже в отсутствие видимых поражений полового члена.
   У больных с рецидивом генитального герпеса, симптомы заболевания менее выражены, чем при первичном эпизоде инфекции.
   Особого внимания заслуживают бессимптомные формы негонококкового уретрита, доля которых достаточно высока, и при этом Chlamydia trachomatis выявляется в 7–11% наблюдений. Показано, что среди мужчин – половых партнеров женщин с гонококковой инфекцией, инфицирование Neisseria gonorrhea произошло у 78%, а при урогенитальном хламидиозе – у 53%, причем у половины этих мужчин субъективные симптомы уретрита отсутствовали. Бессимптомные формы уретрита заслуживают самого пристального внимания и активного выявления, поскольку при отсутствии субъективных проявлений заболевания пациенты, как правило, не обращаются за медицинской помощью.   

Диагностика
   
Диагноз негонококового уретрита базируется на результатах клинического лабораторного обследования и при отсутствии гонококковой инфекции. На наличие уретрита указывает обнаружение более чем 4 (по другим источникам – 5) полиморфно-ядерных лейкоцитов под иммерсионным объективом при микроскопическом исследовании материала уретры, окрашенного по Граму. Подсчитывается среднее их число на 5 полей зрения с максимальным числом полиморфноядерных нейтрофилов. Качество лабораторных методов исследования во многом зависит от того, насколько правильно взят клинический материал уретры.
   Вместе с тем у 16–50% пациентов с культурально подтвержденным уретритом при микроскопическом исследовании клинического материала уретры обнаруживается менее 4 лейкоцитов под иммерсионным микроскопом, что делает уязвимым данный диагностический критерий уретрита. Для лабораторных исследований могут также использоваться выделения из уретры или первая порция мочи при 4-стаканной пробе. Эта проба будет более чувствительной, если после предыдущего мочеиспускания прошло не менее 4 ч. Тогда диагностическими критериями будут являться наличие выделений из уретры и обнаружение в осадке первых 10–15 мл выделенной мочи 20 лейкоцитов и более (по другим данным, 15 и более) в 2 и более из 5 полей зрения с максимальной концентрацией нейтрофилов под иммерсионным объективом. Всякий раз, когда у больного отсутствуют выделения в момент осмотра, однако имеют место жалобы на дизурию и/или наличие уретральных выделений в анамнезе, необходимо повторное утреннее исследование после ночи, проведенной без мочеиспускания. Такой подход значительно повышает достоверность диагностики. У уретрита аналогичная тактика должна быть применена к симптомным больным, у которых полиморфно-ядерные лейкоциты при микроскопическом исследовании клинического материала уретры либо отсутствуют, либо присутствуют в малых количествах.
   При подозрении на хламидийную инфекцию рекомендуется проведение культурального исследования клинического материала уретры, который следует получить с глубины 2–4 см от наружного отверстия.
   Высокочувствительным методом лабораторной идентификации является ПЦР, которая позволяет использовать первую порцию мочи, в то время как для культурального метода рекомендуется инвазивное получение клинического материала уретры.
   В последнее время методы лабораторной идентификации Chlamydia trachomatis становятся все более доступными, однако простого клинического или лабораторного теста на хламидийную и уреаплазменную инфекцию до сих пор не найдено.
   Для идентификации Ureaplasma urealyticum используется культуральное исследование, которое не всегда доступно, однако данный метод явился наиболее достоверным, так как позволяет провести количественную оценку и оценить чувствительность Ureaplasma urealyticum к антимикробным препаратам. Кроме того, у многих мужчин, ведущих половую жизнь, Ureaplasma urealyticum колонизирует уретру в отсутствии уретрита, в связи с чем ее обнаружение методом ПЦР может не иметь диагностического значения. Для идентификации Trichomonas vaginalis и Candida albicans используется микроскопический и культуральный методы исследования.
   Следует учитывать, что микроскопические методы исследования клинического материала уретры могут давать положительные результаты и при наличии баланопостита, хотя до настоящего времени мнения исследований роли баланопостита в развитии уретрита противоречивы.
   У больных с герпес-вирусным уретритом возможно выявление вируса как в клиническом материале уретры, так и в первой порции мочи. Наиболее чувствительным и специфическим методом лабораторной идентификации ВПГ является культуральный. Усовершенствованная методика позволяет выявить ВПГ за 24–48 ч. Иммунологические методы и ПЦР также способствуют подтверждению диагноза герпес-вирусной инфекции, особенно у больных с корочковыми поражениями, у которых культуральный метод оказывается менее чувствительным, чем у больных с пузырьковыми высыпаниями.   

Таблица 1. Этиология негонококкового уретрита (S.Barton, P.Hay, 1999)

Основные агенты

Доля наблюдений, %

Chlamydia trachomatis

30–50

Ureaplasma urealyticum

10–30

Mycoplasma genitalium

20

Второстепенные агенты

Вирусы: Herpes simplex

<1

аденовирус

<1

Дрожжеподобные грибы: Candida albicans

<1

Простейшие: Trichomonas vaginalis

<1

Бактерии: Neisseria meningitidis

<1

Haemophilus spp.

<1

Микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом

Прочие:
синдром Рейтера инвазивные лечебно-диагностические манипуляции инородные тела
стриктуры уретры
мочекаменная болезнь
химические реагенты
синдром Стивенса–Джонсона

<1

Таблица 2. Сравнительная характеристика гонорейного и негонорейного уретритов

Параметр

Гонококковый уретрит

Негонококковый уретрит

Эпидемиология

Более низкий социально-экономический уровень пациентов

Более высокий социально-экономический уровень пациентов

Этиологический агент

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, ВПГ, неинфекционные агенты

Инкубационный период

1–14 дней (обычно 2–5 дней)

1–5 нед (пик – 2–3 нед)

Выделения

Гнойные, обильные

Жидкие, слизистые, необильные, иногда отсутствуют

Окраска по Граму

Грамотрицательные внутриклеточные диплококки

Воспалительные клетки

Лечение

Цефтриаксон, спектиномицин, фторхинолоны

Доксициклин, тетрациклин, азитромицин, эритромицин, метронидазол

Лечение
   
Одной из наиболее оптимальных групп фармакологических препаратов широкого спектра действия являются тетрациклины, которые эффективны при уретритах хламидийной и микоплазменной этиологии, вызванной большинством из известных штаммов данных возбудителей.
   В то же время 10% штаммов Ureaplasma urealyticum резистентны к тетрациклину. Таким больным показано лечение препаратами других фармакологических групп (макролиды и хинолоны). Препараты пенициллинового ряда и триметоприм/сульфаметоксазол неэффективны при уретрите, ассоциированным с Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis.
   При герпес-вирусных уретритах применяется системная противовирусная терапия (ацикловир, фамцикловир и валацикловир). Лечение позволяет уменьшить клинические симптомы уретрита и предотвратить рецидивирование инфекции. Перспективным направлением в лечении герпес-вирусной инфекции является вакцинация, которая применяется в Европе. Однако на сегодняшний день она не нашла широкого применения в США, так как существуют опасения относительно онкогенного потенциала вирусного генетического материала.
   По поводу лечения уретритов существует несколько точек зрения: ряд авторов предполагают одинаковую терапевтическую эффективность доксициклина и азитромицина [9, 10], другие высказываются в пользу лучшего эффекта азитромицина [11–13].
   В терапии уретрита, ассоциированного с Ureaplasma urealyticum и/или Chlamydia trachomatis, применяется однодозовое лечение азитромицином (1 г внутрь), который создает высокую внутриклеточную концентрацию и особенно эффективен при внутриклеточных патогенах, таких как Chlamydia trachomatis. Антихламидийная активность азитромицина во много раз больше, чем у препаратов других групп, применяемых при лечении хламидиоза. Препарат имеет высокую биодоступность и период полужизни в тканях от 2 до 4 дней, что позволяет удерживать антимикробную активность в очаге инфекции и после однократной дозы. Также эффективен прием 100 мг перорального доксициклина 2 раза в день 7 дней или 500 мг перорального тетрациклина 4 раза в день в течение 7 дней. Показано, что однократный прием 1 г азитромицина не уступает по эффективности 7-дневному курсу доксициклина (200 мг/сут) [14].
   В 6–10% наблюдений U. urealyticum резистентны к тетрациклину. Альтернативным является лечение офлоксацином (300 мг перорально через 12 ч 7 дней), который эффективен при такой схеме против уреаплазменной и хламидийной инфекций.
   Лечение пациентов, больных уретритом, ассоциированным с Ureaplasma urealyticum и/или Chlamydia trachomatis, доксициклином (по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней), приводит к бактериологическому излечению в 88% наблюдений [15].
   При лечении негонорейного уретрита азитромицином (1 г однократно) и доксициклином (по 100 мг 2 раза в день) клиническая эффективность первого при 1-недельном и 2-недельном курсах составила 62,5 и 86,4%, второго – 65,4 и 90,9% соответственно. При этом эрадикация C. trachomatis при уретрите наблюдали в 100% случаев [16].
   В рандомизированном двойном слепом исследовании W. Stamm и соавт. (1995 г.) показаандомизированном двойном слепом исследовании W. Stamm и соавт. (1995 г.) показана клиническая эффективность азитромицина в 81%, доксициклина – в 77% наблюдений. Микробиологическая излеченность при хламидийных уретритах составляла 83% при лечении азитромицином и 90% – доксициклином [17].
   При изучении больных уретритами и их осложнениями (простатит и тазовая боль) отмечена высокая чувствительность к доксициклину (94,3% случаев) и более низкая к эритромицину [18].
   Французские исследователи в 1996 г., изучая активность различных антибиотиков при уретритах, делают вывод, что наилучшей активностью обладают доксициклин (90,4%), офлоксацин (88,1%) и эритромицин (50,2%) [19].
   В работе D.Kilic и соавт. (2003 г.) при исследовании эффективности доксициклина и офлоксацина при негонорейном уретрите авторы считают, что они являются препаратами первого выбора при эмпирическом лечении уретритов [20].
   Все половые партнеры подлежат обследованию, если с момента обнаружения симптомов у больного уретритом еще не прошло 60 дней. Во время лечения не рекомендуются половые контакты до исчезновения всех симптомов у всех партнеров. Если у пациентов имеет место персистирование симптомов или рецидив вследствие несоблюдения первоначального режима лечения или инфицирования от нелеченного партнера, курс надо повторить с самого начала. Если ни первое, ни второе не имело место, необходимо провести культуральное исследование на трихомонадную инфекцию. При обнаружении T. vaginalis необходимо провести лечение метронидазолом (2 г однократно внутрь или 500 мг метронидазола 2 раза в день) на протяжении 7 дней.
   Проведено исследование в США, в котором лечение уретрита, вызванного T. vaginalis, осуществляли 2 г метронидазола и 240 мг гентамицина или 100 мг доксициклина 2 раза в день в течение 7 дней. После проведенного лечения отмечена излеченность в 95% наблюдений [21].
   В отсутствие трихомонадной инфекции или при персистирующем или рецидивирующем уретрите возможно применение эритромицина (500 мг перорально 4 раза в день 7 дней).
   В соответствии с рекомендациями CDC [1] лечение персистирующего/рецидивирующего уретрита проводится следующими препаратами:
   • эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 2 нед плюс
   • метронидазол 2 г однократно или по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
   По данным некоторых авторов, доза эритромицина может быть снижена до 500 мг 2 раза в день в течение 2 нед у пациентов без симптомов и видимых выделений [22].
   В табл. 2 представлена сравнительная характеристика различных параметров гонококкового и негонококкового уретритов у мужчин.   

Алгоритм ведения больных с уретритом может быть следующим:
   
1. Установить наличие субъективных и/или объективных симптомов уретрита:
   а) провести микроскопические исследования (по показаниям осуществить культуральное исследование для исключения гонококковой инфекции),
   в) при наличии показаний повторить исследование в утренние часы до мочеиспускания.
   2. Осуществить лабораторную идентификацию Chlamydia trachomatis.
   3. При выявлении Neisseria gonorrhoeae провести соответствующее лечение (одной дозой ципрофлоксацина 500 мг или офлоксацина 400 мг перорально; или цефтриаксона 250 мг, или спектиномицина 2 г внутримышечно.
   При невозможности проведения лабораторного исследования на наличие Chlamydia trachomatis следует назначить лечение доксициклином: перорально 100 мг 2 раза в день 7 сут.
   4. При хламидийном уретрите и/или уретрите, ассоциированном с генитальными микоплазмами, провести лечение доксициклином: 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или одной дозой азитромицина – 1 г перорально.
   5. Обследовать и провести лечение половых партнеров, обычно по такой же схеме или на основании результатов дополнительных диагностических тестов.
   6. При других негонококковых уретритах назначение лечения осуществляется с учетом данных клинического обследования и наличия выявленного агента (инфекционного и/или неинфекционного).
   7. Последующее наблюдение:
   а) через 2–3 дня, затем через 10–12 дней после завершения лечения гонореи,
   б) 3–4 нед после окончания лечения негонококкового уретрита.   

Литература
1. Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS 2001; 12 (suppl. 3): 63–7.
2. Hanno PM, Malkowicz SB, Wein AJ (ed.) Clinical Manual of Urology, 3rd Edition. McGraw-Hill, N.Y.: 2001.
3. Shafer MA, Sweet RL, Ohm-Smith MJ et al. Microbiology of the lower genital tract in postmenarchal adolescent girls: difference by sexual activity, contraception and presence of non-specific vaginitis. J Pediatr 1985; 107 (6): 974–81.
4. McCormack WM, Almeida PC, Bailey PE et al. Sexual activity and vaginal colonization with genital mycoplasmas. JAMA 1972; 221 (12): 1375–7.
5. Siroky MB, Edelstein RA, Crane RJ. (ed). Manual of Urology. Diagnosis and Therapy. 2nd Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia: 1999.
6. Barton SE, Hay PE. (ed.) Handbook of genitourinary medicine. Arnold, London: 1999; 277.
7. Taylor-Robinson D, Csonka GW, Prentice MJ. Human intraurethral inoculation of Ureaplasmas. Quart J Med 1977; 46: 309–26.
8. Taylor-Robinson D. Genital mycoplasmas. Curr Opinion Infect Dis 1995; 8: 16.
9. Burstein GR, Zenilman JM. Nongonococcal urethritis – a new paradigm. Clin Infect Dis 1999 Jan; 28 (Suppl. 1): 66–73.
10. Lauharanta J, Saarinen K, Mustonen MT, Happonen HP. Single-dose oral azithromycin versus seven-day doxycycline in the treatment of non-gonococcal urethritis in males. J Antimicrob Chemother 1993 Jun; 31 (Suppl. E): 177–83.
11. Jensen JS. Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and other sexually transmitted diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 Jan; 18 (1): 1–11.
12. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium. Sex Transm Infect 2003; 79: 318–9.
13. Skerk V et al. Azithromycin and doxycycline in the treatment of female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealyticum: significance of duration of clinical symptoms. Drugs Exp Clin Res 2001; 27 (4): 135–9.
14. Hillis SD, Coles FB, Lithcfield et al. Doxycycline and azithromycin for the prevention of Chlamydia persistence or recurrence one month after treatment in women. Sex Trans Dis 1998; 25: 5–11.
15. Блатун Л.А., Яковлев В.П., Елагина Л.В. Антибиотики и химиотер. 1994; 1: 33–7.
16. Tan HH, Chan RK. An open label comparative study of azithromycin and doxycycline in the treatment of non-gonococcal urethritis in males and Chlamydia trachomatis cervicitis in female sex workers in an STD clinic in Singapore. Singapore. Med J 1999 Aug; 40 (8): 519–23.
17. Stamm WE, Hicks CB, Martin DH, Leone P et al. Azithromycin for empirical treatment of the nongonococcal urethritis syndrome in men. A randomized double-blind study. JAMA 1995 Aug 16; 274 (7): 545–9.
18. Yan ZH, Zhou M, Zhang W, Zhang DL. Prevalence and drug tolerance of mycoplasma in patients with urogenital inflammation. Zhonghua Nan Ke Xue 2003 Nov; 9 (8): 599–600, 603.
19. Joly-Guillou ML, Judlin P, Lefevre JC et al. Bacteria isolated in 1994-1995 in female upper genitalia infections and in male urethritis. Distribution and sensitivity to antibiotics Presse Med. 1996 Mar 2–9; 25 (8): 342–8.
20. Kilic D, Basar MM, Kaygusuz S et al. Prevalence and treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma hominis in patients with non-gonococcal urethritis. Jpn J Infect Dis 2004 Feb; 57 (1): 17–20.
21. Price MA, Zimba D, Hoffman IF et al. Addition of treatment for trichomoniasis to syndromic management of urethritis in Malawi: a randomized clinical trial. Sex Transm Dis 2003 Jun; 30 (6): 516–22.
22. Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of non-gonococcal urethritis. Sex Transm Inf 1999; 75 (suppl. 1): 9–12.



В начало
/media/consilium/05_07/526.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:16 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster