Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ У ЖЕНЩИН Существует ли связь генитальных микоплазм с патологией органов мочеполовой системы?


В.И.Кисина, Е.В.Ширшова

ММА им. Сеченова

Введение
   
Последнее время внимание исследователей привлекают такие микроорганизмы, как микоплазмы, роль которых в развитии патологических процессов в органах мочеполовой системы является предметом дискуссии. Генитальные микоплазмы относятся к классу Mollicutes, который имеет 3 порядка: Acholeplasmatales, Mycoplasmatales, Anaeroplasmatales. Первый порядок включает одно семейство Acholeplasmataceae с одним родом Acholeplasma; второй порядок состоит из двух семейств: Spiroplasmataceae с одним родом Spiroplasma и Mycoplasmataceae с двумя родами: Mycoplasma (более 100 видов) и Ureaplasma (3 вида и 16 серотипов); к третьему порядку относится семейство Anaeroplasmataceae с тремя родами Anaeroplasma, Asteroplasma и Termoplasma. Пять родов: Mycoplasma, Ureaplasma, Acholeplasma, Anaeroplasma, Asteroplasma включают в себя более 120 видов, большая часть которых принадлежит роду Mycoplasma (см. рисунок).
   К генитальным микоплазмам относятся Ureaplasma urealyticum (прежнее название T-штамм, или T-микоплазма), Mycoplasma hominis и более редко выявляемый вид – Mycoplasma genitalium, для идентификации которых, как правило, используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Роль этих микоплазм в патологии урогенитального тракта является предметом обсуждения данной публикации.   

История изучения микоплазм
   
В 1898 г. Nocard и Roux впервые описали микроорганизмы, которые впоследствии были названы микоплазмами: в 1910 г. Bordet и Bordel уточнили их морфологию, а в 1929 г. Nowac предложил само название "микоплазмы". В дальнейшем исследователи Dienes и Edsall (1937 г.) впервые выделили данные микроорганизмы из абсцесса большой вестибулярной железы, и это открытие послужило началом исследования роли микоплазм в патологии органов мочеполовой системы. В 1954 г. M.C.Shepard из клинического материала уретры больного негонорейным уретритом (НГУ) изолировал Ureaplasma urealyticum, которые были обозначены автором как Т-штаммы (образующие мелкие колонии), в отличие от других микоплазм, выделенных из мочеполовой системы, образующих на твердых питательных средах крупные колонии. В последующем у Т-штаммов микоплазм была установлена способность расщеплять мочевину, в связи с чем они были отнесены к виду Ureaplasma urealyticum.
   Среди генитальных микоплазм особенно интересную историю имеет M. genitalium. Начиная с первого выделения микроорганизма из мужской уретры непосредственно на бесклеточной SP-4 питательной среде в 1981 г., только в трех последующих сообщениях описано обнаружение M. genitalium у людей культуральным методом, при этом ни в одном сообщении нет указаний на обнаружение M. genitalium из органов мочеполовой системы [1–3].   

Экспериментальные исследования
   
Рядом авторов проведены экспериментальные исследования по внутриуретральной аутоинокуляции культур U. urealyticum, выделенных от больных НГУ, при этом в каждом из двух описанных наблюдений развитие уретрита ассоциировалось с обнаружением в сыворотке крови специфических антител, что свидетельствует в пользу концепции о роли U. urealyticum в этиологии уретрита у мужчин [4]. При моделировании экспериментальной микоплазменной инфекции у шимпанзе также была продемонстрирована возможность развития воспалительного процесса, обусловленного интрауретральным введением M. hominis и/или U. urealyticum [5].
   Проведены исследования по инокуляции M. hominis и M. fermetans в верхние половые пути самок обезьян, при этом отмечено развитие параметрита и сальпингита [6, 7]. При введении в уретру обезьян свежевыделенных от больных культур M. hominis и U. urealyticum, наиболее тяжелые формы уретрита с явлениями восходящего воспалительного процесса наблюдали вследствие одновременного введения культуры данных микроорганизмов, при этом иммунитет к заболеванию не развивался [8].
   В связи с трудностью культивирования M. genitalium многие исследователи положились на результаты серологических методов и ПЦР для доказательства роли M. genitalium в развитии воспалительного процесса. Получение экспериментальной модели уретрита у животных (шимпанзе) явилось подтверждением патогенности данного микроорганизма [9–12]. При оценке данных в клиническом материале уретры у 8 из 10 животных обнаружены полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ); у 8 животных через 4–5 нед после инфицирования отмечено 4-кратное увеличение и более титра специфических антител; у 2 животных из крови была выделена M. genitalium, что свидетельствует об инвазивности микроорганизма. Кроме этого, была показана возможность гематогенной диссеминации M. genitalium в суставы человекообразных обезьян [5].   

Структурная организация и культуральные свойства генитальных микоплазм
   
Микоплазмы являются самыми мелкими свободноживущими прокариотическими организмами, симбионтами животных и растений, обладающими способностью к саморепликации. Микоплазмы имеют грамотрицательную окраску, но лучше окрашиваются по Романовскому–Гимзе. Минимальной репродуцирующей единицей является элементарное тельце (0,2–0,7 мкм), имеющее сферическую или овальную форму. Клеточная мембрана находится в жидкокристаллическом состоянии и включает белки, погруженные в два мозаичных слоя, основной составляющей которых является холестерин. Размер генома микоплазм равен 500–1000 МД, что соответствует 1/16 генома E. coli и 1/10 генома риккетсий.
   В соответствии со структурной организацией микоплазм они занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами: от бактерий их отличает наличие трехслойной плазматической мембраны, заменяющей клеточную стенку; от вирусов – способность расти на бесклеточных питательных средах, метаболизировать ряд субстратов, наличие одновременно ДНК и РНК, чувствительность к ряду антибактериальных препаратов. Микоплазмы характеризуются такими биологическими свойствами, как: полиморфизм, пластичность, осмотическая чувствительность и многообразие форм клеток, наличие в перипласте (цитоплазме) лишь нуклеоида и рибосом, выраженный плеоморфизм, мельчайшие размеры репродуцирующихся частиц (120–150 нм), способность проникать через поры диаметром 0,22 мкм, многообразие способов репродукции (бинарное деление, почкование, фрагментация нитей, цепочечных форм и шаровидных образований).
   Форма и размеры микоплазм различаются в зависимости от возраста культуры и условий культивирования.
   Клетки M. hominis имеют округлую или овальную форму величиной от 100 ґ 120 до 600 ґ 1200 нм, ограничены трехслойной асимметричной мембраной размером до 10 нм. Центральная зона M. hominis представляет собой сеть тонких осмеофильных нитей ("ядерная область") и мембранных структур, представленных трехслойными мембранами с многочисленными нитями нуклеоида.
   M. genitalium – наименьший из известных в настоящее время микроорганизмов с размером генома 580 КБ и полностью описанной последовательностью генов. Данный вид микоплазм характеризуется колбообразной формой, узкая часть которой обладает адгезией к поверхности клеток эукариот [13].
   Биохимический состав мембраны микоплазм аналогичен таковому для эукариотических клеток. В связи с ограниченностью метаболических возможностей микоплазм их жизнедеятельность зависит от состава питательной среды. Ряд свойств микоплазм: морфология, химический состав, антибиотикочувствительность, вирулентность и патогенность могут изменяться в зависимости от различных факторов.
   Метаболизм большинства видов микоплазм бродильный, при этом основным источником энергии является глюкоза или аргинин. Оптимальной температурой для культивирования микроорганизмов является 36–37°С, оптимальным уровнем рН – 6,8–7,4. Большинство видов генитальных микоплазм являются факультативными анаэробами и чрезвычайно чувствительны к составу питательной среды и условиям культивирования.
   Антигенная структура генитальных микоплазм имеет видовые различия, а основные антигены представлены фосфо- и гликолипидами, полисахаридами и белками. Наибольшей иммуногенностью обладают поверхностные антигены, включающие углеводы в составе сложных гликолипидных, липогликановых и гликопротеиновых комплексов. Характерен выраженный антигенный полиморфизм с частыми мутациями, при этом антигенная структура может изменяться после многократных пассажей на бесклеточных питательных средах.
   Микоплазмы обладают способностью к адгезии и паразитированию на мембране клеток эукариот, что отличает их от хламидий.
   Как известно, значение pH вагинального экссудата в норме составляет 3,8–4,4, в то время как оптимальное значение pH для диссеминации микоплазм равно 6,5–8,0. В норме 90–95% микроорганизмов вагинального микроценоза составляют перекись-продуцирующие лактобациллы. В результате воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов может развиваться состояние дисбиоза вагинального биотопа, при этом возрастает количественное содержание условно-патогенных микроорганизмов, в норме входящих в состав микроценоза влагалища, включая G. vaginalis, которые в процессе метаболизирования образуют янтарную кислоту, используемую другими условно-патогенными микроорганизмами, диссеминация которых приводит к изменениям pH в щелочную сторону: от 3,8–4,4 до 6,8–8,5. Создаются благоприятные условия для колонизации нижних отделов органов мочеполовой системы микоплазмами, что, по мнению ряда исследователей, может свидетельствовать о нарушении в экосистеме вагинального биотопа [14].
   К основным факторам патогенности микоплазм относятся адгезины, токсины, ферменты агрессии и продукты метаболизма. Адгезины входят в состав поверхностных антигенов и способствуют адгезии микоплазм на клетках хозяина, что имеет ведущее значение в инициировании инфекционного процесса. Эндотоксины обнаружены у многих генитальных микоплазм, а их введение лабораторным животным сопровождается пирогенным эффектом, лейкопенией, геморрагическими высыпаниями, коллапсом. Структура и некоторые свойства эндотоксинов отличаются от липополисахаридов грамотрицательных бактерий.
   К ферментам агрессии микоплазм относятся фосфолипаза А и аминопептидазы, гидролизирующие фосфолипиды мембраны клеток. Ряд микоплазм синтезирует нейроаминидазу, взаимодействие которой с поверхностными структурами клетки нарушает архитектонику клеточных мембран. Среди других ферментов имеют значение протеазы, вызывающие дегрануляцию клеток, в частности тучных, расщепление молекул антител и незаменимых аминокислот, а также РНКазы, ДНКазы и тимидинкиназы, обладающие способностью нарушать метаболизм нуклеиновых кислот в клетках макроорганизма. До 20% общей ДНКазной активности сосредоточено в мембранах микоплазм, что обеспечивает способность фермента нарушать метаболизм клетки.
   Характерной особенностью U. urealyticum является наличие системы уреаз [15]. Установлено, что рост U. urealyticum ингибируется ацетатом талия, к которому нечувствительны другие микоплазмы, тогда как к линкомицину, обладающему ингибирующим действием на ряд микоплазм, уреаплазмы резистентны [16].
   В состав питательной среды для культивирования M. hominis и M. genitalium входят глюкоза, L-аргинин и ацетат талия. M. hominis разлагает аргинин, не гидролизует глюкозу, слабо взаимодействует с метиленовым синим, а также не обладает фосфатазной, липазной и уреазной активностью и не вызывает реакцию тетразолия, гемолиза и агглютинации эритроцитов [17]. Колонии M. hominis на твердых (плотных) питательных средах представлены в виде так называемой яичницы-глазуньи [18].
   M. genitalium разлагают глюкозу и не разлагают аргинин и мочевину, обладают чувствительностью к ацетату талия. Рост колоний микроорганизма ингибируется тетрациклином и эритромицином.
   В литературе имеются указания о возможности гематогенного распространения M. genitalium при наличии урогенитальной инфекции и/или способность микроорганизма к колонизации слизистой оболочки органов дыхательной и желудочно-кишечной систем [19]. Для M. genitalium установлено наличие такого специализированного механизма паразитирования, как органелла, способствующая колонизации и инвазии в клетку. Описаны избирательная адгезия M. genitalium к муцину цервикального канала и влагалища и новый путь адгезии микроорганизма к человеческим клеткам и тканям, который может приводить к длительной персистенции и репликации in vivo M. genitalium в течение длительного времени. Данные результаты получены в исследовании с одновременным использованием культурального метода идентификации M. genitalium, принятого за “золотой” стандарт, а также ПЦР-анализа, ELISA-теста и иммуноблотинга. При этом эффективность ПЦР повышалась при неоднократном проведении теста, а серологические методы продемонстрировали низкую информативность. Авторы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения патогенеза паразитирования M. genitalium для разработки эффективных методов контроля и профилактики заболеваний, вызываемых данным микроорганизмом [20–22].   

Эпидемиология заболеваний, ассоциированных с генитальным  и микоплазмами у человека
   Известно, что человек является хозяином 16 видов микоплазм, 6 из которых выделяют в органах урогенитальной системы: M. hominis, U. urealyticum, M. primatum, M. genitalium, M. spermatophilum и M. penetrans [23, 24]. Наиболее значимыми для патологии органов мочеполовой системы человека являются три представителя генитальных микоплазм: M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
   Микоплазмы играют важную роль в патогенезе острых и хронических заболеваний человека и связаны с различными осложнениями, которые могут развиваться спустя длительное время после инфекционно-воспалительного процесса и включать, в частности, ревматоидные поражения кожи, центральной и периферической нервной системы, органов дыхательной и сердечной системы, включая астму и перикардит, панкреатит [19, 25–27]. Кроме выявления M. genitalium в органах урогенитальной системы и образцах мочи, она была обнаружена ПЦР-методом в ректальной, синовиальной жидкостях и органах дыхательной системы [28]. В исследованиях E.BjЪrnelius и соавт. (2004 г.) описан первый случай обнаружения M. genitalium в материале конъюнктивы у пациента с хроническим конъюнктивитом и негонококковым уретритом [29].
   Начиная с 1981 г., после доказательства роли M. genitalium в развитии негонококкового уретрита, в многочисленных публикациях описывается связь возбудителя с различными урогенитальными заболеваниями, включая эндометрит, сальпингит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также с другими патологическими процессами: артрит, пневмония, СПИД, синдром хронической усталости, аутоиммунные нарушения [1, 30–36].
   По данным литературы, генитальные микоплазмы выявляются у 50–70% мужчин с НГУ и у 15–80% сексуально активных женщин (существенно возрастая с увеличением числа их половых партнеров), в уретре – у 8–9% практически здоровых мужчин. У здоровых лиц из глотки U. urealyticum выделяются в 5–10%, M. hominis – в 1,5–3% наблюдений [37].
   Широкое распространение генитальных микоплазм среди клинически здоровых женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их комменсалами в составе нормального вагинального микроценоза, способными при определенных условиях к реализации патогенных свойств [38, 39]. Подтверждением этого мнения являются работы, свидетельствующие о том, что патогенность G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью диссеминации микробных агентов в очаге инфекции [40–42].
   Колонизация генитальными микоплазмами происходит при прохождении новорожденных через родовые пути. Последующие исследования показали прогрессивное уменьшение количественного содержания микроорганизмов в течение первого года жизни. Из мочеполовых органов маленьких девочек генитальные микоплазмы (в первую очередь U. urealyticum, реже M. hominis) выявляются значительно чаще, чем у мальчиков [43, 44], а из глотки и носа с одинаковой частотой, но преимущественно – U. urealyticum [45].
   В препубертатном возрасте генитальные микоплазмы у девочек обнаруживаются в 5–22% наблюдений (8–17% приходится на M. hominis) [46–48], а у мальчиков – редко; значительно чаще микроорганизмы выявляются в этом возрасте у детей, подвергшихся сексуальному насилию: в 48 и 34% наблюдений соответственно [49, 50]. Некоторые исследователи считают, что колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни [51]. Также существует мнение, что активной диссеминации данных микроорганизмов в органах урогенитальной системы способствует повышение уровня эстрогенов и прогестерона. При достижении половой зрелости колонизация органов урогенитальной системы генитальными микоплазмами происходит при половых контактах и коррелирует с числом половых партнеров [48, 51, 52]. При этом частота выделения генитальных микоплазм у женщин выше, а количество женщин и мужчин, инфицированных U. urealyticum, больше, чем M. hominis, и их выявление имеет прямо пропорциональную зависимость от сексуальной активности [53–55].
   Показатели инфицированности M. hominis, по данным разных авторов, составляют 10–50%, а U. urealyticum – 11–80% наблюдений; M. genitalium является этиологическим агентом негонококкового нехламидийного уретрита (НГНХУ) в 18–46% наблюдений [56–58]. Чаще всего генитальные микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью женщин, занимающихся коммерческим сексом, мужчин, предпочитающих секс с мужчинами, больных инфекциями, передаваемыми половым путем – ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз и т.д.), а также у беременных. В целом выявляемость M. hominis и U. urealyticum имеет прямо пропорциональную зависимость от сексуальной активности, при этом U. urealyticum обнаруживаются у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [59, 60].
   Проводились исследования в Иране по выявлению Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma spp. у 125 мужчин с НГУ и 125 здоровых мужчин с помощью культурального метода: U. urealyticum выявлены у 19,2% мужчин с НГУ и у 7,2% здоровых; M. genitalium – у 7,2 и 0,8% и M. hominis – у 2,4 и 1,6% соответственно. Авторы делают выводы, что U. urealyticum и M. genitalium могут являться этиологической причиной НГУ [61].
   У мужчин генитальные микоплазмы являются причиной уретрита и его осложнений: простатита, везикулита, эпидидимита, баланопостита; у женщин – уретрита, вагинита, цервицита, фоновых заболеваний шейки матки, эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, мертворождений. Осложнениями воспалительных процессов, обусловленных генитальными микоплазмами в органах урогенитальной системы, является бесплодие у мужчин и женщин [62–68].
   По мнению ряда исследователей, обнаружение U. urealyticum в мочеполовой системе имеет большое значение, так как они могут быть связаны с разнообразными патологическими состояниями у взрослых обоего пола, у беременных и новорожденных [69–71]. Считается, что U. urealyticum вызывает различные поражения органов мочеполовой системы: негонококковый уретрит, цистит, ВЗОМТ, пиелонефрит [72–74].
   Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5–2 раза, а у женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель и вне беременности достаточно велик – 24,4% [75, 76]. Можно предположить, что факт высокой частоты обнаружения U. urealyticum у беременных объясняется тем, что U. urealyticum является комменсалом урогенитальной системы человека, а степень инфицированности тканей зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме человека, в частности от состояния иммунологической реактивности макроорганизма [77–79].
   При бактериальном вагинозе (БВ) частота обнаружения U. urealyticum достигает 46% [80]. Согласно данным A. Naessen (1993 г.), U. urealyticum гораздо чаще обнаруживается у больных с такими инфекциями, как герпес и генитальный кандидоз [81]. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и инфицированностью генитальными микоплазмами, часть которых обнаруживается на поверхности колонии гонококков [82, 83].
   По данным О.С. Загребиной (2001 г.), U. urealyticum выявлена у 70,2% женщин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, при этом у 94,1% из них массивность диссеминации превышала 104 ЦОЕ/мл. В ассоциации с патогенными микроорганизмами (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis) и/или условно-патогенными микроорганизмами в титре выше 103 ЦОЕ/мл U. urealyticum обнаружены в 56,3 и 43,7% наблюдений соответственно [84].
   Одним из распространенных симптомов у взрослых женщин является дизурия, причины которой различны и могут быть обусловлены заболеваниями органов как мочевыводящей, так и половой системы. Наиболее частой причиной дизурии у женщин является цистит, при этом у 20–25% женщин диагностируется цистит в той или иной форме, а у 10% – хронический рецидивирующий цистит [85].
   При исследовании роли U. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома (ОУС) у женщин W. Stamm и соавт. (1983 г.) связывали наличие пиурии у женщин с обнаружением U. urealyticum в высоком титре (при этом другие возбудители обнаружены не были), а также с выделением U. urealyticum из мочи при надлобковой аспирации у 4 из 15 женщин с ОУС неясной этиологии [86].
   В то же время имеются данные исследователей, которые не обнаружили закономерности между выделением U. urealyticum и субъективными или объективными признаками у больных уретритами до и после лечения, что позволило авторам сделать вывод о том, что U. urealyticum не является этиологическим агентом заболевания [87].
   Что касается БВ, то данный клинический синдром чаще ассоциируется с M. hominis, реже – с U. urealiticum и не ассоциируется с M. genitalium [54, 88–90].
   В настоящее время большинство исследователей считают, что M. genitalium является абсолютным патогеном и вызывает патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин [91–94].
   Проводилось исследование, результаты которого позволили авторам утверждать, что пациенты с положительной M. genitalium чаще имеют клинические симптомы уретрита, чем пациенты, инфицированные C. trachomatis. Также обследовались их половые партнеры, при этом частота обнаружения у них M. genitalium составляла 63% – немного ниже, чем у половых партнеров пациентов с C. trachomatis (67%) [95]. Наличие клинико-лабораторных показателей уретрита у значительного числа мужчин с M. genitalium еще раз подтверждает патогенность этого микроорганизма [30, 96–107].
   При изучении женщин с уретритами и цервицитами частота выявления M. genitalium составила 6%, при этом у половых партнеров M. genitalium определяли в 56% наблюдений, что свидетельствует о половом пути передачи микроорганизма [108].
   Частота выявления M. genitalium у мужчин с наличием уретрита методом ПЦР варьирует от 10 до 19,4% [109]. По данным T.Hooton и соавт. (1988 г.), этот вид микоплазм чаще встречается у гомосексуальных и бисексуальных, чем у гетеросексуальных мужчин. Сывороточные антитела к M. genitalium выявлены у женщин с ВЗОМТ и не обнаружены у клинически здоровых девушек [110]. С помощью ПЦР M. genitalium были обнаружены у 3 (15%) пациенток с острым гонококковым уретритом, у 3 (10%) больных хламидийным уретритом, у 4 (13%) с острым НГНХУ, у 10 (27%) – с хроническими и рецидивирующими НГУ и у 10 (12%) клинически здоровых лиц [111].
   По-видимому, M. genitalium в большей мере причастна к развитию хронических и рецидивирующих НГУ и их осложнений, таких как хронический простатит. D.Taylor-Robinson и соавт. (1994 г.) сообщили об обнаружении M. genitalium в уретре и синовиальной жидкости у мужчин с болезнью Рейтера [112].
   В то же время роль генитальных микоплазм в развитии болезни Рейтера, так же как и их роль в развитии пиелонефрита, артрита, вторичного бесплодия, до настоящего времени является предметом дискуссии [24, 68, 113]. Ответ на эти вопросы затруднен в связи с неоднозначными данными о колонизации U. urealyticum урогенитальной системы, которая, по данным разных авторов, варьирует в достаточно широких пределах – от 12 до 25%, особенно у женщин (от 0 до 80%) [39, 114, 115].
   У мужчин генитальные микоплазмы чаще всего являются причиной НГУ и его осложнений, в частности хронического простатита, при котором они выявляются в 49% наблюдений, причем чаще – U. urealyticum, чем M. hominis [116].
   Проводилось изучение роли генитальных микоплазм в развитии простатита. Данные одних авторов свидетельствуют в пользу этиологического значения микоплазм: авторами обнаружены M. hominis в 10% наблюдений хронического простатита у 79 больных и ни у одного пациента контрольной группы [117]. В других исследованиях авторам удалось выделить U. urealyticum у 40 (47%) пациентов с симптомами уретропростатита и 13 (26%) здоровых мужчин. Микоплазмы (особенно U. urealiticum) чаще выявлялись у мужчин с заболеванием, чем у здоровых; H.Brunner (1983 г.) обнаружил U. urealyticum у 82 (13%) из 597 пациентов с простатитом, а W. Weidner (1985 г.) – у 46 (11%) из 412 больных уретропростатитом [118–120].
   Однако в других исследованиях, при которых у 50 мужчин с хроническим простатитом была произведена биопсия предстательной железы, никаких микроорганизмов не было обнаружено. Редко (4%) обнаруживается и M. genitalium у мужчин с хроническим идиопатическим простатитом. Проведенные исследования демонстрируют незначительную роль генитальных микоплазм в развитии хронического простатита [121].
   Имеются публикации о значении генитальных микоплазм в нарушениях процесса сперматогенеза: так, по данным некоторых авторов, U. urealyticum могут приводить к нарушению подвижности сперматозоидов, появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток, проявляющимся в их спирализации [122, 123].
   В то же время другими авторами при изучении влияния U. urealyticum и M. hominis на состояние сперматогенеза (подвижность сперматозоидов, плотность спермы, морфология) у 234 пациентов установлено, что, несмотря на высокий процент обнаружения генитальных микоплазм (U. urealyticum – 24,8% и M. hominis – 13,3%), не было выявлено отрицательного влияния этих микроорганизмов на характеристики спермы [124].
   По мнению некоторых исследователей, U. urealyticum могут оказывать влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки или вызывать воспалительные процессы верхних отделов женской половой системы, приводящие к обтурации маточных труб. Колонизация эндометрия U. urealyticum может оказывать влияние на процесс имплантации оплодотворенного плодного яйца [125, 126]. Также имеются исследования, свидетельствующие о способности M. genitalium к адгезии к сперматозоидам, что может иметь значение в инициировании воспалительных заболеваний половых органов у женщин [127].   

Лабораторные методы идентификации генитальных микоплазм
   
К основным методам лабораторной идентификации генитальных микоплазм относятся микробиологический, молекулярно-генетический (метод генетических зондов, ПЦР, ПЦР Real-time), серологический, иммунологический.
   При инфекциях, ассоциированных с генитальными микоплазмами, для исследования используют мочу, клинический материал уретры, шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, эякулят, околоплодную жидкость, органы плода.
   При проведении сравнительного изучения 5 методов идентификации генитальных микоплазм (культуральный, прямой иммунофлюоресценции применением моноклональных антител, метод активировальтуральный, прямой иммунофлюоресценции применением моноклональных антител, метод активированных частиц, тест-системы MYCOPLASMA DUO и ПЦР) установлено, что наиболее эффективными можно считать три метода: тест-систему MYCOPLASMA DUO, ПЦР и культуральный метод [128]. По мнению большинства исследователей, имеет значение не столько качественная идентификация M. hominis и U. urealyticum, а определение их количественного содержания, чему соответствует тест-система MYCOPLASMA DUO (в настоящее время – ПЦР Real-time).
   Но некоторые микоплазмы (M. pneumoniae, M. genitalium) размножаются медленно, их культивирование продолжается несколько недель, в связи с чем для идентификации этих видов микоплазм успешно используется ПЦР-анализ, в основе которого лежит выявление фрагмента ДНК возбудителя и многократное его воспроизведение, достаточное для визуального учета [129–131].
   Проведено сравнительное исследование культурального метода и метода мультиплекс-ПЦР-анализа у пациентов с Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis, в результате которого установлено, что эта реакция является быстрой, чувствительной и простой для идентификации генитальных микоплазм [132].
   Результаты изучения иммунных показателей у больных с различными заболеваниями органов мочеполовой системы, ассоциированными с генитальными микоплазмами, противоречивы. По мнению большинства исследователей, диагностическое значение может иметь только увеличение титра антител в течение заболевания в 4 раза и более [133]. По материалам других исследователей, антитела обнаруживаются у значительного процента больных [134]. Следует подчеркнуть, что специфические антитела могут обнаруживаться не только у больных, но и в 2–13% наблюдений при отсутствии клинических проявлений воспалительного процесса [135].
   Кроме этого, в связи с отсутствием у микоплазм клеточной стенки отсутствуют достаточно выраженные антигенные детерминанты и как следствие – недостаточное антителообразование [136].
   Ряд авторов подчеркивают, что выявление специфических антител имеет значение только для диагностики заболеваний, обусловленных M. pneumoniae, в то время как M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum обладают слабой иммуногенностью, в связи с чем определение специфических антител к ним не является обоснованным [135].
   В последнее время появился метод количественного определения M. genitalium с помощью ПЦР Real-time. При этом количество ДНК M. genitalium в материале уретры у пациентов с клиническими проявлениями уретрита намного больше, чем у пациентов без симптомов уретрита. При исследовании осадка утренней порции мочи такой корреляции не выявлено [137].
   Так же как при хламидийной инфекции, при выявлении M. genitalium сравнивали результаты исследования материала уретры и осадка мочи методом ПЦР. Сделан вывод, что исследование мочи является более чувствительным тестом у мужчин. У женщин данное исследование является менее чувствительным, в связи с чем должны проводиться исследования цервикального материала [138].
   Проведено исследование, в котором сравнивали два метода ПЦР для идентификации M. genitalium: обычный ПЦР-анализ и ПЦР Real-time. Авторами сделан вывод, что при усовершенствовании метода ПЦР Real-time может быть использован как полезный рутинный диагностический метод для идентификации и оценки количественного содержания M. genitalium [139].   

Лечение заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами
   
В настоящее время для лечения воспалительных процессов, ассоциированных с генитальными микоплазмами, применяются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны. Следует иметь в виду, что U. urealyticum устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам, а M. hominis – к некоторым макролидам. Оба вида проявляют чувствительность к тетрациклинам и фторхинолонам. Однако до 10% штаммов генитальных микоплазм обладают резистентностью к препаратам из группы тетрациклинов и макролидов [140–143].
   Тетрациклины (доксициклин и миноциклин) широко применяются при лечении НГНХУ, в том числе уреаплазменной этиологии, а неудачи лечения чаще всего обусловлены неадекватным лечением или реинфекцией [144].
   Ряд авторов считают, что при воспалительных процессах, обусловленных M. genitalium, целесообразно назначать пролонгированное лечение (>1 мес) препаратами из группы тетрациклинов или макролидов [145].
   При изучении эффективности антибактериальной терапии персистирующего или рецидивирующего НГУ (M. genitalium положительна) назначали эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 4–6 нед: в 82% наблюдений отмечено клиническое и микробиологическое излечение [146].
   В сравнительных исследованиях изучена эффективность тетрациклина и азитромицина при лечении инфекций, ассоциированных с M. genitalium, в результате которых установлена более высокая эффективность азитромицина в дозе 500 мг в 1-й день, затем 250 мг в последующие 4 дня [147].
   Для лечения воспалительных заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, рекомендованы следующие схемы лечения [148, 149]:
   Рекомендуемые схемы
   • азитромицин внутрь 1 г однократно
   • доксициклин внутрь по 100 мг
   2 раза в день 7 дней
   Альтернативные схемы
   
• эритромицин-основание внутрь по 500 мг 4 раза в день 7 дней
   • эритромицин-этилсукцинат внутрь по 800 мг 4 раза в день
   7 дней
   • офлоксацин внутрь по 200 мг
   2 раза в день 7 дней
   • левофлоксацин внутрь по 500 мг 7 дней   

Лечение беременных
   Рекомендуемые схемы
   • эритромицин-основание внутрь по 500 мг 4 раза в день 7 дней
   Альтернативные схемы
   • эритромицин-основание внутрь по 250 мг 4 раза в день 14 дней
   • эритромицин-этилсукцинат внутрь по 400 мг 4 раза в день
   14 дней
   • азитромицин внутрь 1 г однократно
   • джозамицин внутрь по 750 мг
   2 раза в день 7 дней   

Лечение детей (масса тела менее 45 кг)
   
• эритромицин-основание 50 мг на 1 кг массы тела (в 4 приема в день) 14 дней
   В настоящее время среди препаратов тетрациклинового ряда наиболее часто применяется доксициклин, среди макролидов – азитромицин, в связи с чем авторы сочли целесообразным сделать акцент на данных препаратах.
   Доксициклин является бактериостатическим препаратом с широким спектром активности, полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов. Препарат был синтезирован в 1967 г. и на протяжении многих лет широко применяется при лечении инфекционных заболеваний органов урогенитальной, дыхательной и желудочно-кишечной систем, а также кожи и мягких тканей. Химическая структура доксициклина представляет собой 6-диокси-5-окситетрациклин, механизм антибактериального действия идентичен для всех препаратов тетрациклинового ряда. При достижении клинически значимых концентраций препарат обладает бактериостатическим действием, при этом нарушается встраивание новых аминокислот в полипептидную цепь в микробной клетке путем взаимодействия с 30S-субъединицей РНК рибосом. Появившиеся в 40-х годах первые тетрациклины последнее время применяются все реже, вытесняемые полусинтетическими препаратами – усовершенствованными формами своих предшественников, к представителям которых относится доксициклина моногидрат. Препарат характеризуется улучшенными фармакокинетическими параметрами, высокой комплаентностью (прием 1 раз в сутки), незначительным раздражающим действием на слизистую оболочку органов пищеварительной системы и имеет минимальный риск развития побочных эффектов.
   Доксициклина моногидрат обладает высокой эффективностью в лечении различных форм хламидийной и/или микоплазменной инфекции. В сравнительном исследовании различных препаратов при лечении неосложненного и осложненного урогенитального хламидиоза были получены данные об эрадикации C. trachomatis в большинстве наблюдений. Также отмечен минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций (единичные случаи таких побочных явлений, как дискомфорт и чувство тяжести в эпигастральной области) [148].

Таксономия генитальных микоплазм.


   Азитромицин – представитель антибактериальных препаратов группы макролидов, получивших свое название из-за макроциклического лактонного ядра, характеризуется широким спектром действия и является первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов, обладающим бактериостатической активностью. Эритромицин, рокситромицин относятся к 14-членным полусинтетическим макролидам, тогда как азитромицин является 15-членным, полученным путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10-м атомами углерода. Указанная структурная перестройка в 300 раз по сравнению с классическим представителем макролидов эритромицином повышает кислотоустойчивость препарата.
   Антимикробная активность азитромицина обусловлена связыванием с 50S-субъединицей рибосомы микробной клетки и нарушением синтеза белка.
   Так же как и другие макролиды, азитромицин обладает в основном бактериостатическим действием, но способность препарата создавать очень высокие внутриклеточные концентрации может приводить к бактерицидному эффекту [149].
   Отличительной фармакокинетической особенностью азитромицина является высокая биодоступность и оптимальное распределение в органах и тканях, вследствие чего создаются более высокие и стабильные концентрации (самые высокие среди макролидов), причем это достигается даже при однодозовом применении препарата. После однократного приема азитромицина в дозе 1 г через 24 ч его содержание в ткани предстательной железы составляет 94 мг/л, через 48 ч – 54 мг/л и через 3 нед – остается выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для C. trachomatis [150]. Высокие концентрации азитромицина, превышающие МПК для N. gonorrhoeae, C. trachomatis и U. urealyticum, создаются также в секрете простаты и сперме [151]. Концентрация азитромицина в слизистой цервикального канала превышает уровень содержания препарата в сыворотке в 9,5 раза в 1-й день после приема 1 г однократно, в 5,5 раза – через 7 дней [152]. Также антибиотик может накапливаться в органах малого таза у женщин [149].
   Для азитромицина характерны хорошая переносимость, низкий уровень побочных эффектов (один из самых низких среди известных на сегодняшний день макролидов), менее вероятные лекарственные взаимодействия [153].
   Проводились клинические исследования, в которых отмечено, что чувствительность микоплазм к доксициклину и азитромицину достигает 80% [154].
   В результате клинических исследований установлена практически одинаковая высокая эффективность (94,9 и 95,9% соответственно) азитромицина и доксициклина при лечении хламидийной инфекции [155].
   При наличии возможности проведения последующего наблюдения пациентов рекомендации по назначению 7-дневного курса лечения доксициклином являются приемлемыми. В клинических ситуациях, когда существует возможность несоблюдения режима курсового приема препаратов, более оправдано с точки зрения стоимости-эффективности однократное назначение азитромицина, прием которого может быть проконтролирован лечащим врачом.
   Азитромицин применяется при лечении заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, которые чувствительны к этому антибиотику, что подтверждают многочисленные исследования [145].
   Из других макролидов при лечении микоплазменной инфекции применяется, в частности, джозамицин, который также обладает широким спектром действия и активен в отношении грамположительных кокков, микоплазм, хламидий. Данный препарат является 16-членным природным макролидом, состоящим из лактонового кольца, соединенного с длинной боковой цепью, содержащей аминогликозид. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 0,5–2 ч, период полувыведения составляет в среднем 1,5 ч. Механизм действия джозамицина аналогичен таковому у азитромицина. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. Джозамицин реже вызывает нежелательные реакции в сравнении с другими макролидами, в результате отсутствия связи с цитохромом Р-450, влияния на С-редуктазу. Это объясняет практически полное отсутствие побочных эффектов в органах желудочно-кишечной системы и отсутствие поражения печени. Джозамицин обладает хорошим распределением в органах и тканях, а также способностью накапливаться внутри клеток, что важно при лечении хламидийной инфекции, которая нередко ассоциируется с генитальными микоплазмами [156].
   Итальянскими учеными была изучена сравнительная эффективность лечения хламидийной и микоплазменной инфекции джозамицином и рокитамицином. В результате были сделаны выводы, что оба эти антибиотика обладают высокой (более 90%) клинической и микробиологической эффективностью [157].
   Проводилась работа по изучению активности тетрациклинов и макролидов при лечении заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами. Получены сопоставимые данные о высокой чувствительности генитальных микоплазм к джозамицину и доксициклину: чувствительность к джозамицину U. urealyticum составила 93%, M. hominis – 70%, к доксициклину и миноциклину – U. urealyticum – более 90%, M. hominis – более 80% [159].
   При лечении хронических ВЗОМТ у женщин различными группами препаратов, наибольшую активность при выявлении U. urealyticum наблюдали у джозамицина – в 89,2% [161].
   Назначение курсовой терапии при лечении заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, зависит от характера клинических проявлений, анализа результатов комплексного лабораторного обследования, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций, других параметров. В зависимости от этого длительность терапии может варьировать от 7 до 14 дней и более [161].   

Тактика лечения при бактериальном вагинозе
   
Выбор тактики лечения женщин при выявлении генитальных микоплазм в составе вагинального микроценоза определяется множеством факторов. Известно, что при таком клиническом синдроме, как бактериальный вагиноз (БВ), в 40% наблюдений определяется M. hominis, по сравнению с 9,3% выявления БВ без M. hominis. Частота обнаружения U. urealyticum при БВ составляет 46% наблюдений, при этом на сегодняшний день считается доказанным, что M. hominis является БВ-ассоциированным микроорганизмом [80]. При выявлении у пациенток с БВ низкого количественного содержания M. hominis в ассоциации с Васtеrоidеs, Mobiluncus, Gаrdnerella vаginаlis, Prevotella, Porphyromonas, PeptoStreptococcus (БВ-ассоциированные микроорганизмы) при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса лечение проводится с использованием препаратов, обладающих антианаэробной активностью из группы 5-нитроимидазола (5-НИМЗ), в первую очередь метронидазолом.
   Антипротозойная активность метронидазола была установлена в 1956 г. В 1960 г. метронидазол был впервые применен для лечения трихомонадной инфекции. В дальнейшем были синтезированы аналоги метронидазола и разработаны новые препараты этой группы, обладающие высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, PeptoStreptococcus; Trichomonas spp., в том числе T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp.
   При пероральном применении производные 5-НИМЗ характеризуются отличной биодоступностью (80–100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и даже после приема однократной дозы обеспечивают терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Период полувыведения метронидазола колеблется в среднем от 6 до 10 ч. При курсовом лечении препараты способны кумулироваться. В составе комбинированной терапии 5-НИМЗ могут применяться с b-лактамами, аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, сульфаниламидами, ко-тримоксазолом, что позволяет назначать их совместно при воспалительных процессах, в том числе микоплазменной этиологии в сочетании с БВ.
   По данным ряда авторов, пероральное применение метронидазола ведет к излечению БВ у 90% пациенток. Следует отметить, что однократное применение препарата в дозе 2 г так же высокоэффективно, как и 5–7-дневные курсы: 80–90% наблюдений [61].
   Производные 5-НИМЗ характеризуются достаточно хорошей переносимостью. Возможно развитие нежелательных реакций. При тяжелой недостаточности функции печени, а также у больных пожилого возраста необходимо проводить коррекцию дозировок препаратов.
   Способность 5-НИМЗ проникать через плацентарный барьер ограничивает возможность применения этих препаратов в I триместре беременности.
   Метронидазол не применяется с алкоголем.
   Схемы лечения БВ
   При лечении БВ в соответствии с Рекомендациями ВОЗ назначаются:
   • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно 2 г
   • тинидазол 2 г внутрь
   однократно
    или
   • клиндамицин 300 мг внутрь
   2 раза в сутки в течение 7 дней
   Таким образом, результаты исследований с использованием современных методов, в первую очередь молекулярно-биологических, позволяет выявлять и такие труднокультивируемые микроорганизмы, как M. genitalium, а накопление знаний о роли генитальных микоплазм в развитии заболеваний и синдромов, ассоциированных с данными микроорганизмами, поможет разработать правильную тактику ведения и лечения больных. 



В начало
/media/consilium/05_07/533.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:16 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster