Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза


А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания

ЦКБ №1 ОАО РЖД, Москва

Под воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Данное состояние может быть представлено как одной нозологической формой (эндометрит, сальпигит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их комбинациями. В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляя 60–65% всей гинекологической патологии.   

Этиология ВЗОМТ
   
Причиной ВЗОМТ в 60% случаев являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, на июнь 2000 г. в 60–70% случаев ВЗОМТ вызываются хламидиями (С. trachomatis – 30%) и гонококками (N. gonorrhea – 40–50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), по данным некоторых авторов, микоуреаплазменная инфекция (12–20%). В то же время накоплены данные о том, что в этиологии ВЗОМТ играют роль и микроорганизмы, относящиеся к условно-патогенной флоре, которые и в норме присутствуют в нижних отделах генитального тракта женщины.
   В нижних отделах генитального тракта женщины репродуктивного возраста в норме присутствуют грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95–98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями, среди которых 96% являются Н2О2-продуцирующими штаммами. Следует помнить, что факультативный анаэроб представляет собой микроорганизм, для которого благоприятной является среда с наличием свободного кислорода, однако они могут расти и в случае его отсутствия. Облигатный анаэроб может расти и развиваться только при отсутствии свободного кислорода в окружающей среде. Анаэробы могут образовывать споры (Clostridium spp.) или быть неспорообразующими. Последние при окрашивании мазков по Граму делятся на грамположительные кокки (Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.), грамположительные палочки (Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp. и некоторые другие), грамотрицательные кокки (Acidaminococcus spp., Megashaera spp., Veilonella spp.), грамотрицательные палочки (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.).
   Этиологическим фактором развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза (резко снижено содержание лакто- и бифидобактерий) и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии. Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ после основных возбудителей ИППП являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры.
   Таким образом, практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе органов малого таза. Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не удается (см. таблицу).   
Диагностика ВЗОМТ
   
Острое начало воспалительного процесса при ВЗОМТ наблюдается редко, протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Для ВЗОМТ характерно постепенное развитие процесса, бессимптомное течение, ведущее к хронизации процесса.
   В связи с прямым инфицированием, например при аппендиците, ВЗОМТ развивается в 1% случаев. В результате восходящего инфицирования у женщин моложе 25 лет ВЗОМТ возникает в 75% случаев.
   При ВЗОМТ могут наблюдаться следующие клинические признаки:
   • периодические боли внизу живота, с усилением перед либо в конце менструации;
   • иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы;
   • часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах;
   • зуд в промежности, возникающий в связи с воспалительным процессом;
   • чувство распирания, жара в области промежности, малого таза;
   • нарушения менструального цикла (менометроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения);
   • психоэмоциональные расстройства;
   • изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния;
   • бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые;
   • повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость;
   • частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями;
   • может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки);
   • периаппендицит (у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом);
   • бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.
   Для предотвращения серьезных осложнений, возникающих при неточной и несвоевременной диагностике ВЗОМТ, используется подход, направленный на максимально точную диагностику данной патологии, заключающийся в учете минимальных критериев (Center for Diseases Control).
   Минимальные критерии ВЗОМТ
   • Болезненность при пальпации в нижней части живота
   • Болезненность в области придатков
   • Болезненные тракции шейки матки
   Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии всех изложенных далее критериев и отсутствии какой-либо другой установленной причины заболевания, кроме ВЗОМТ.
   Дополнительные критерии ВЗОМТ
   Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение могут привести к серьезным последствиям. Следующие дополнительные критерии используются для повышения специфичности диагностики:
   • температура выше 38,3°С,
   • патологические выделения из шейки матки или влагалища,
   • повышение СОЭ,
   • повышение уровня С-реактивного белка,
   • лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
   Достоверные критерии ВЗОМТ
   • Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
   • УЗИ трансвагинальным датчиком (или при использовании других технологий), показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования
   • Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ
   Достоверные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь при развернутой картине заболевания, угрожающей репродуктивному здоровью или жизни женщины. В этой связи при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует применять "низкий диагностический порог" ВЗОМТ. Терапия антибиотиками должна быть назначена при наличии "минимальных критериев" и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.
   Факторы, обусловливающие  необходимость госпитализации
   • Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
   • Пациентка беременна
   • Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
   • Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
   • Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота или высокая температура
   • Тубоовариальный абсцесс
   • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)
   • Возраст пациентки моложе 20 лет
   • Возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций   

Лечение ВЗОМТ
   
Требования к препаратам, применяемым для лечения ВЗОМТ, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении).

Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

Анаэробно-клостридиальные

Анаэробно-неклостридиальные

Аэробные

Смешанные (ассоциативные, микстинфекции)

Cl. perfringens

Bacteroides spp.

Ps. aeruginosa

Вызванные двумя и более:

Cl. tetani

Fusobacterium spp.

Klebsiella spp.

анаэробами; аэробами

Cl. oedematiens и др.

Peptococcus spp. и др.

E. coli, Staph. spp., Strept. spp. и др.

Аэробно-анаэробные

Возможости спектра современных антибактериальных препаратов в лечении ВЗОМТ.

   В условиях невозможности быстрой микробиологической диагностики лечение назначается эмпирически. Даже при наличии микробиологического, серологического или ПЦР-заключения необходимо относится к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, направленной на перекрытие максимального спектра основных микроорганизмов, возможных возбудителей воспалительного процесса. Всегда следует предполагать участие грамотрицательных, грамположительных аэробов и анаэробов, а также гонококков и хламидий. Также следует предполагать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам (см. рисунок).
   Создание комбинированного антибактериального препарата – амоксициллин/клавуланата – явилось прогрессивным шагом в лечении ВЗОМТ и превентивной терапии в гинекологической и акушерской практике. Добавление клавулановой кислоты, сохраняя присущую пенициллинам бактерицидность и безопасность, существенно расширяет антибактериальную активность амоксициллина до уровня большинства известных антибиотиков широкого спектра действия. Благодаря подавлению активности бактериальных b-лактамаз клавулановой кислотой амоксициллин/клавуланат активен в отношении как образующих, так и не образующих b-лактамазы аэробных и анаэробных бактерий. Известно, что синтез b-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к b-лактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам I–II поколения. Другой важной особенностью амоксициллин/клавуланата является его сравнимая с метронидазолом и карбапенемами антианаэробная активность.
   Амоксициллин/клавуланат активен в отношении:
   • аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы):
   Staphylococcus spp.; Streptococcus spp.; Corynebacterium spp. и др.
   • анаэробных грамположительных бактерий:
   Clostridium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. и др.
   • аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы):
   Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.
   • анаэробных грамотрицательных бактерий:
   Bacteroides spp. и др.
   F. Uri и соавт. (1992 г.) сравнивали эффективность применения амоксициллина/клавуланата и комбинации трех препаратов – ампициллина, гентамицина и метронидазола – при острых ВЗОМТ. Данные исследования свидетельствуют, что амоксициллин/клавуланат так же эффективен, как и комбинации трех препаратов. N.Ciraru-Vigneron и соавт. (1989 г.) провели подобное исследование с применением амоксициллина, гентамицина или тобрамицина и метронидазола с участием 152 больных. Результаты к моменту выписки больных из стационара идентичны таковым в предыдущем исследовании. P.Verhoest и соавт. (1994 г.) оценивали эффективность комбинации амоксициллина/клавуланата с офлоксацином в лечении 123 больных с острыми ВЗОМТ (у 118 – сальпингит, у 5 – эндометрит). До начала лечения C. trachomatis выявляли почти в 50% случаев. После применения комбинации данных препаратов был получен удовлетворительный клинический и бактериологический результат у 95% больных.
   В силу того что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов при ВЗОМТ сегодня основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения перекрытия спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей.
   Учитывая все перечисленное, при лечении смешанных генитальных инфекций, ВЗОМТ мы рекомендуем следующие схемы терапии:

Пероральное лечение
(амбулатория)

Амоксициллин/клавуланат 1 г
2 раза в сутки
+
Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки
(Доксициклин 100 мг 2 раза
в сутки)
При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить
Флуконазол 150 мг однократно или 50 мг – 7 дней
Длительность терапии составляет 14 дней

Парентеральное лечение
(госпитальный этап)

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде
медленной внутривенной
инъекции в течение 3–4 мин
непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30–40 мин
+
Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно
(Доксициклин 100 мг 2 раза
в сутки)
Через 1–2 дня перейти
к вышеуказанной схеме
перорального приема.

При диагностированном
трихомониазе
и ВЗОМТ в стационаре
Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно
+
Метронидазол 200 мг (2х100 мг)
3 раза в сутки
внутривенно непрерывно
(струйно) или капельно через
каждые 8 ч
Вводить офлоксацин
и метронидазол раздельно
Через 1–2 дня перейти к схеме
перорального приема.

Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях
   Послеоперационные инфекционные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства.
   Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки относятся к "условно-чистым операциям" и сопровождаются развитием ятрогенной инфекции в 6–23% случаев. Частота микробной контаминации и послеоперационных осложнений значительно выше в группах риска (опухоли, пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение, вагинальные инфекции). Периоперационное применение антибиотиков в оперативной гинекологии приводит к снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе раневой инфекции (на 12%), абсцессов в малом тазу и лихорадки и тенденции к уменьшению длительности госпитализации. Превентивная терапия (антибиотикопрофилактика) позволяет более чем в 2 раза снизить количество воспалительных и резидуальных осложнений после абортов, введении и извлечении внутриматочных спиралей, крио- и диатермокоагуляций эктопий шейки матки, диагностических выскабливаний, гистеросальпингографий, гидротубаций, реканализации маточных труб, полостных операций и др.
   Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях в зависимости от степени инфекционного риска:
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно
   во время вводного наркоза при длительности
   операции менее 1 ч
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно
   (до 4 доз в течение 24 ч) при более длительных
   операциях
   Максимальная разовая доза составляет 1,2 г, максимально допустимая суточная доза при внутривенном введении – 7,2 г.
   При более высоком риске инфицирования необходимо проведение полноценного курса антибактериальной терапии в течение нескольких дней.

Заключение
   
К терапии ВЗОМТ предъявляются высокие требования в связи с риском, который представляет данное состояние для репродуктивной функции пациенток. Смешанный характер инфекции, растущая частота резистентности возбудителей к антибиотикам создают сложности при выборе антибактериальной терапии ВЗОМТ, который до настоящего времени остается эмпирическим. Активность против основных возбудителей ВЗОМТ обеспечивают комбинированные схемы терапии при условии применения доз и курсов, достаточных для эффективной эрадикации возбудителей. Одними из наиболее эффективных схем для лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела генитального тракта и привентивной терапии в гинекологической и акушерской практике являются комбинации антибиотиков с использованием ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Применение амоксициллина/клавуланата позволяет воздействовать на основные возбудители ВЗОМТ, в том числе резистентные к традиционно использовавшимся антибиотикам, тем самым достигая эрадикации возбудителей и снижая вероятность развития рецидивов и хронизации инфекции.   

Литература
1. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002.
2. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. М., 2005.
3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines I. J STD 2002; 4.
4. Wiesenfeld HC, Hillier SL et al. Genital Infections and endometritis. Obstet Gynecol 2002 Sep; 100 (3): 456–63.
5. Dino Petrin, Kiera Delgaty, Renuka Bhatt, Gary Garber. Clinical MicrobiologyReviews, April 1998, 11 (2): 300–17.
6. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н. и др. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2004; 6 (2): 201–3.
7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. М., 2003.
8. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. Вестн. РААГ. 1999; 3.
9. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Антибиотики и химиотер. М., 2000; 3: 4–6.



В начало
/media/consilium/05_07/541.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster