Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ [НАЦИОНАЛЬНОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ МГМСУ]

Острая задержка мочеиспускания: алгоритм неотложной помощи


А.Л.Верткин


Определение
   
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – скопление мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Этиология и патогенез
   
Причины ОЗМ:
   1. Механические:
   • доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;
   • острый простатит;
   • склероз шейки мочевого пузыря;
   • инородное тело;
   • камень и разрыв уретры;
   • новообразование нижних мочевых путей;
   • выпадение матки.
   2. Заболевания и повреждения центральной нервной системы – ЦНС (опухоль, травма и т.д.).
   3. Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.
   4. Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).
   В патогенезе ОЗМ участвуют механический и динамический механизмы.
   У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция – тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации – развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек простаты, что в свою очередь приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.
   Нередко ОЗМ у пожилых людей возникает после инъекции атропина или его дериватов вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденома предстательной железы).
   Рефлекторная ОЗМ чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, она может возникнуть при травме промежности, таза и нижних конечностей, сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.   

Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ

Причины ОЗМ

Тактика ведения

Механические

Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии противопоказаний), восстановление нормального анатомического положения внутренних половых органов при выпадении матки

Заболевания ЦНС

Катетеризация мочевого пузыря

Рефлекторная ОЗМ

Рефлекторная стимуляция мочеиспускания (орошение наружных половых органов водой, переливание воды из одного сосуда в другой для создания соответствующего звукового эффекта), при неэффективности – пилокарпин 1 мл 1% раствора или неостигмина метилсульфат (прозерин) 1 мл 0,05% раствора подкожно; при неэффективности – катетеризация мочевого пузыря

Отравление психоактивными веществами

Катетеризация мочевого пузыря

Клиническая картина
   
Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.   

Возможные осложнения
   
У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:
   • воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);
   • хронические цистит и пиелонефрит;
   • камнеобразование.
   При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.   

Диагностика
   Опрос и осмотр

   При опросе выясняют:
   • как пациент мочился до ОЗМ;
   • какого цвета была моча;
   • принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.
   При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом “шара” в надлобковой области. Перкуторно – над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.
Дифференциальная диагностика
   
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна.
   При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.   

Основные направления терапии
   
1. Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера.
   Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:
   • острый уретрит и эпидидимит (орхит);
   • острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;
   • травма уретры.
   В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.
   2. Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b-адреноблокаторов.
   Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ представлен в таблице.   

Часто встречающиеся ошибки терапии
   
1. Самолечение, прием диуретиков.
   2. Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры. На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.   

Показания к госпитализации
   
Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:
   • затрудненной первой катетеризации;
   • уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травмы уретры;
   • невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);
   • не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.   

Клинические наблюдения
   
Больной М., 77 лет. Жалобы на резкие боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Анамнез: накануне принимал алкоголь. Не мочился около 12 ч. В течение 5 лет отмечал ухудшение мочеиспускания: вялая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, никтурия до 2 раз. У уролога не наблюдался. При осмотре: больной беспокоен, руками держится за низ живота. В надлобковой области определяется симптом "шара". Перкуторно тупой звук. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена в 1,5 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена. Слизистая прямой кишки над железой подвижна. Диагноз: доброкачественная гиперплазия простаты, ОЗМ. Лечение: катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона. Рекомендован прием a-блокаторов, противовоспалительная терапия, обследование и наблюдение урологом.
   Больной Ю., 68 лет. Отсутствие мочеиспускания более суток при позывах к мочеиспусканию, болевые ощущения отсутствуют. Анамнез: три случая острой задержки мочеиспускания, которые разрешались после катетеризации. При последней катетеризации (6 мес назад) больной случайно самостоятельно удалил катетер с раздутым баллоном, после чего отмечал болезненное мочеиспускание с примесью крови в начале мочеиспускания. Страдает доброкачественной гиперплазией простаты около 7 лет. Принимал a-блокаторы, но в последние полгода без эффекта. При осмотре: мочевой пузырь на уровне пупка, перкуторно на 10 см выше лона. Пальпация чувствительна, но не вызывает резкой болезненности. При пальцевом ректальном исследовании: предстательная железа увеличена в 2–2,5 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена. Слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой подвижна. Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, посттравматическая стриктура уретры, ОЗМ. Больному показана госпитализация в урологический стационар для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения (при невозможности проведения уретрального катетера выполнение троакарной цистостомии).
   Больная Т., 20 лет. Жалобы на невозможность самостоятельного мочеиспускания, болевые ощущения внизу живота. Анамнез: больная не мочится более 20 ч. Испытала эмоциональный стресс, ощущала сильный позыв на мочеиспускание, но не имела возможности посетить туалет, после чего не смогла мочиться. При осмотре: в надлобковой области определяется симптом "шара". Перкуторно мочевой пузырь на 8 см выше лона. Диагноз: ОЗМ нейрогенного характера. Лечение: катетеризация мочевого пузыря. Рекомендовано дообследование у уролога и невролога.   

Ответы на вопросы пациентов и их родственников
   
Что может спровоцировать ОЗМ?
   Переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов.
   Как предотвратить повторные задержки мочи?
   Следует наблюдаться у уролога, который подберет адекватную дозу препарата из группы a-блокаторов и при необходимости дополнит терапию препаратами группы ингибиторов 5-a-редуктазы.
   Что ждет пациента в случае, если самостоятельное мочеиспускание не восстановится?
   Такая ситуация влечет за собой оперативное вмешательство, чаще всего трансуретральную резекцию простаты или чреспузырную аденомэктомию. Выбор операции зависит от соматического состояния пациента, размера предстательной железы и наличия или отсутствия осложнений основного заболевания, обусловившего ОЗМ.



В начало
/media/consilium/05_07/551.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster