Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре


С.В.Суханов

Урологическая клиника (зав. – член-корр. РАМН, проф. Е.Б.Мазо) Российского государственного медицинского университета, Москва

Введение
   
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – это внезапно наступившая невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря.
   До недавнего времени проблему ОЗМ рассматривали исключительно как проблему мужского здоровья, поскольку ее наиболее частой причиной является механическое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, что в основном встречается у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста. Известно, что свыше 10% мужчин старше 60 лет имеют риск развития ОЗМ, и этот показатель увеличивается втрое каждые 10 лет [1]. Вероятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем в возрасте 40 лет [2].
   Вместе с тем ОЗМ представляет собой серьезную проблему не только у мужчин, но и у женщин, а также в педиатрической практике.

Этиология и патогенез
   
Механизмы развития ОЗМ разнообразны: 1) нарушение иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и мочеиспускательного канала; 2) последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала; 3) травматические повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; 4) психогенно обусловленная задержка мочеиспускания; 5) медикаментозная интоксикация [3].
   В целом все причины, приводящие к ОЗМ, можно разделить на три категории: к первой можно отнести все процессы, приводящие к увеличению инфравезикальной обструкции как механической (например, при доброкачественной гиперплазии простаты, стриктуре уретры и т.п.), так и динамической (при повышении тонуса гладкой или поперечно-полосатой мускулатуры). Ко второй группе причин ОЗМ относят нарушения сенсорной иннервации стенки мочевого пузыря или двигательной активности детрузора. Третья группа объединяет все причины, приводящие к ОЗМ вследствие переполнения мочевого пузыря, а также все состояния, не вошедшие в две предыдущие группы. К этой же группе причин, вызывающих ОЗМ, относят и такие редкие состояния, как инфаркт простаты, высокая a-адренергическая активность и изменение функции некоторых нейротрансмиттеров [вазоактивного полипептида (VIP), нейропептида Y (NYP), субстанции P (SP), энкефалина, соматостатина и окиси азота] [1].
   Наиболее частые причины, вызывающие ОЗМ у мужчин, приведены в табл. 1.
   У женщин ОЗМ встречается в 13 раз реже, чем у мужчин [4]. Как правило, ОЗМ у женщин развивается после операций вследствие инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, недостаточности детрузора, во время беременности, вследствие истерических реакций.
   В педиатрической практике ОЗМ встречается нечасто. У детей (в основном у мальчиков) ОЗМ чаще всего обусловлена инородным телом или конкрементом. Реже ее причиной является выраженный фимоз, инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей (ребенок не мочится из-за резкой боли при мочеиспускании). В акушерской практике может встретиться врожденная ОЗМ на почве атрезии наружного отверстия мочеиспускательного канала, что также чаще наблюдается у мальчиков (табл. 2).   

Клиническая картина
   
Клиническая картина ОЗМ: больные беспокойны, испытывают сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
   Сила позывов к мочеиспусканию нарастает, становится непереносимой. Нередко больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря; с целью уменьшения интенсивности позыва к мочеиспусканию сжимают половой член.
   При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом “шара” в надлобковой области. При большом количестве мочи вершина пузыря часто оказывается на уровне пупка и даже выше. Такой пузырь обычно содержит более 1 л мочи. Но нередко тяжелые мучения вызывает и умеренное растяжение пузыря, содержащего 400–500 мл мочи. Перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.
   Иногда у больных наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота.   

Диагностика
   
Диагноз ОЗМ прежде всего основан на данных анамнеза и результатах осмотра больного. При опросе важно обращать внимание на то, как мочился больной до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие развитию ОЗМ. Если такое состояние наблюдается не впервые, следует уточнить способы применявшегося лечения и его результаты. Врач должен уточнить все моменты, которые могли привести к данному состоянию. Грамотный подход к пациенту, знание причин и патогенеза ОЗМ поможет выработать наиболее правильное решение в каждом конкретном случае.   

Дифференциальная диагностика
   
Очень важно дифференцировать ОЗМ от анурии. При ОЗМ больного беспокоят мучительные позывы к мочеиспусканию, а при анурии их нет, пальпация надлобковой области не вызывает резкой болезненности, поскольку мочевой пузырь пуст.
   Нельзя забывать и о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. Если у такого больного выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается (до тех пор, пока мочевой пузырь снова не будет переполнен).   

Лечение
   
Неотложным мероприятием при ОЗМ является срочное опорожнение мочевого пузыря. К способам опорожнения мочевого пузыря при ОЗМ относят интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря, установку постоянного уретрального катетера, капиллярную пункцию мочевого пузыря и эпицистостомию.
   Прежде чем приступить к опорожнению мочевого пузыря, необходимо выяснить причину ОЗМ. От правильно выбранного способа опорожнения мочевого пузыря зависит непосредственный результат вмешательства, а нередко и течение основного заболевания. Ошибки в выборе способа опорожнения мочевого пузыря могут быть причиной тяжелых осложнений. При катетеризации мочевого пузыря можно повредить мочеиспускательный канал (уретроррагия, ложный ход), возможны также уретровенозный рефлюкс, инфицирование мочевых путей. Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря при определенных состояниях способствует возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, восходящего острого пиелонефрита [3], что особо подчеркивает необходимость строжайшего соблюдения при катетеризации правил асептики и антисептики. С профилактической целью целесообразно назначение короткого курса антибактериальных препаратов.
   На догоспитальном этапе можно попытаться опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации эластичным катетером либо надлобковой капиллярной пункцией.
   Если ОЗМ продолжается более 2 сут, целесообразно оставить катетер в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии.
   Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются уретроррагия, острый уретрит и/или эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс простаты, травма уретры. В случае если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо прибегнуть к капиллярной пункции мочевого пузыря.

Таблица 1. Причины ОЗМ у мужчин [1]

Причина

Частота, %

Доброкачественная гиперплазия

53

предстательной железы

 

Запор

7,5

Рак предстательной железы

7

Стриктура уретры

3,5

Тампонада мочевого пузыря сгустками крови

3

Неврологические заболевания

2

Послеоперационная ОЗМ

2

Камни мочевых путей

2

Действие лекарственных препаратов

2

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей

2

Другие/неустановленные

16

Таблица 2. Причины ОЗМ у женщин и детей [1]

Группа

Причина

Женщины

Инфекционно-воспалительные заболевания
мочевых путей
Обструкция нижних мочевых путей
Запор
Онкогинекологические заболевания
Беременность
Пролапс тазовой диафрагмы
Рак уретры, дивертикул уретры, стеноз наружного
отверстия уретры
Парауретральный абсцесс
Синдром Фовлера
Послеоперационная ОЗМ
Нейрогенная ОЗМ
Сахарный диабет
Менингомиелоцеле
Психогенная ОЗМ

Дети

Инфекционно-воспалительные заболевания
мочевых путей
Послеоперационная ОЗМ
Переполнение мочевого пузыря
Врожденная обструкция (атрезия наружного
отверстия уретры, эктопическое уретероцеле и др.)
Приобретенная обструкция (тампонада мочевого
пузыря сгустками крови и др.)
Нейрогенный мочевой пузырь
Травма нижних мочевых путей
Абсцесс (аппендицит, параректальный абсцесс)
Опухоли нижних мочевых путей
Гипермагниемия

Патогенез ОЗМ представлен на схеме.


   В последние годы с целью лечения ОЗМ на фоне катетеризации мочевого пузыря успешно применяют препараты, относящиеся к классу a1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин и др.). Их назначение увеличивает шанс восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с ОЗМ, сокращает длительность ОЗМ и сроки дренирования мочевого пузыря. Кроме того, назначение a1-адреноблокаторов способствует профилактике ОЗМ в группе риска [5]. Следует отметить и достаточную эффективность фитотерапевтических препаратов, приготовленных на основе экстракта коры африканской сливы Pygeum Africanum (таденан, трианол). Выраженное противоотечное действие этих препаратов снижает механическое сопротивление потоку мочи, поскольку ликвидирует отек паренхимы предстательной железы, что делает их особенно эффективными при ОЗМ, вызванной доброкачественной гиперплазией простаты.
   В случае ОЗМ, возникшей вследствие приема медикаментов или рефлекторного характера, проводят консервативное лечение. Необходимо решить вопрос о целесообразности продолжения приема препаратов, вызвавших ОЗМ.
   При послеоперационной ОЗМ некоторые больные не могут опорожнить мочевой пузырь в положении лежа. В этом случае в качестве профилактики рекомендуют до операции учить больных осуществлять акт мочеиспускания в положении лежа. При рефлекторной ОЗМ вначале следует применить такие мероприятия, как теплая (но не горячая!) грелка на область мочевого пузыря, звук струи воды для условно-рефлекторного воздействия, пероральный прием убретида, подкожные инъекции прозерина или пилокарпина гидрохлорида. Указанные препараты повышают тонус детрузора и вызывают сокращение мочевого пузыря.
   Вопрос о госпитализации больного каждый раз решается индивидуально. При имевшихся трудностях первой катетеризации, признаках уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травме уретры, невозможности проведения катетера (больше двух попыток недопустимо) – показана экстренная госпитализация в урологическое отделение.   

Профилактика
   
Профилактика ОЗМ непосредственно связана с причинами, вызвавшими ее развитие. У мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение возможных заболеваний простаты, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, мочекаменной болезни. Следует обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника.
   При плановых оперативных вмешательствах целесообразно указывать больным на необходимость обучения осуществлять мочеиспускание лежа, поскольку сама по себе иммобилизация в послеоперационном периоде может способствовать развитию ОЗМ. В плане профилактики послеоперационной ОЗМ следует отметить хороший эффект назначения в периоперационном периоде a1-адреноблокаторов, выбор которых зависит как от общего состояния больного (наличие или отсутствие артериальной гипертензии и т.п.), так и от индивидуальных возможностей, в первую очередь финансовых.
   Женщинам, особенно фертильного возраста, необходимо регулярное наблюдение гинеколога, которое позволит своевременно диагностировать возможные гинекологические заболевания, в том числе онкологические.
   У всех больных, страдающих стойкими расстройствами мочеиспускания, целесообразно проведение неврологического обследования на предмет выявления возможных нейрогенных нарушений чувствительной или двигательной активности детрузора.
   В педиатрической практике необходимо своевременно выявлять инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменную болезнь, фимоз. Следует проводить разъяснительную работу с родителями, направленную на профилактику онанизма, при котором возможно попадание инородных тел в мочеиспускательный канал.   

Литература
1. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU. International 2000; 85: 186–201.
2. Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC et al. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention. Eur Urol 2000; 38: 563–8.
3. Невiдклидна урологiя та нефрологiя/О.В.Люлько, О.О.Люлько, Ю.I.Удовицький та ин.; За ред. О.В.Люлька. Киев: Здоров’я, 1996; 288.
4. Klarskov P, Andersen JT, Asmussen CF et al. Acute urinary retention in women: a prospective study of 18 consecutive women. Scan J Urol Nephrol 1987; 21: 29–31.
5. Аляев Ю.Г., Борисов В.В., Мельников А.В. Применение
a-адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи. Казань: Медицина, 2000; 47–52.



В начало
/media/consilium/05_07/553.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:21 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster