Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 7/2005 ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Клиническое применение иммунотерапевтических препаратов у пациентов с бактериальным простатитом


М.В.Чмачко

ООО "Клиника мужского здоровья", Москва

Бактериальный простатит (БП) (острый или хронический) является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое вызывается инфекционными агентами, попадающими в простату. Но само по себе проникновение инфекции в предстательную железу клинически проявляется лишь у иммунокомпромиссных мужчин. Среди предрасполагающих факторов развития БП являются переохлаждение, гиподинамия, сидячий образ жизни, нерегулярная половая жизнь, наличие хронических заболеваний и общая иммуносупрессия организма. Болезнь может протекать остро, но в большинстве случаев течет хронически. Хронический простатит характеризуется волнообразным течением, с периодами обострений и ремиссий. Температура длительное время остается субфебрильной, периодически отмечаются боли или неприятные ощущения при мочеиспускании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения из мочеиспускательного канала – один из наиболее характерных симптомов хронического простатита. Через некоторое время появляются проблемы с эрекцией. На сегодняшний день хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.   

Этиология и патогенез
   
Наиболее распространенными этиологическими агентами хронического БП (ХБП) являются представители семейства грамотрицательных бактерий Enterobacteriaceae, которые проникают в простату из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia, Klebsiella и Enterobacter aerogenes, а также Acinetobacter spp. выявляются в оставшихся 10–15%. По некоторым данным, энтерококки составляют от 5 до 10% подтвержденных инфекций простаты. Спорной представляется роль таких грамположительных бактерий, как Staphylococcus и Streptococcus при ХБП.
   Наиболее вероятными путями инфицирования являются восходящий или урогенитальный. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры) и гематогенный пути инфицирования, а также проникновение возбудителя в предстательную железу при эндоуретральных манипуляциях. Возможно также инфицирование простаты при мочевом рефлюксе. При этом моча может выступать не только в качестве источника инфицирования простаты, но и в качестве химического агента, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный процесс.
   Известно, что существует ряд физиологических и патофизиологических механизмов развития простатита. К наиболее важным относятся:
   1. Нарушение местных защитных механизмов предстательной железы.
   2. Дисфункциональное мочеиспускание.
   3. Уретропростатический рефлюкс.
   4. Иммунологические нарушения.
   5. Химическое асептическое воспаление.
   6. Нейрогенные расстройства.
   7. Расстройства мышц тазового дна.
   

Классификация, диагностика ХБП
   
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, предложенная на общем симпозиуме по вопросам простатита, проводимом под патронажем Национального института здоровья (National Institute of Health (NIH)) США в 1995 г. Выглядит классификация ХП (хронического простатита) так:
   • Категория I. Острый бактериальный простатит.
   • Категория II. Хронический бактериальный простатит.
   • Категория III. Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли).
   • Категория IIIA. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
   • Категория IIIB. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
   • Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.
   Диагностика ХП основана на оценке симптомов, сборе анамнеза, клиническом обследовании, лабораторных и инструментальных методах исследования. При анализе симптомов и данных анамнеза обращают внимание на локализацию болей, расстройство мочеиспускания и эякуляции. Далее проводится дифференциальная диагностика с раком, гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом. Сложно переоценить пальцевое ректальное исследование, при котором определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу ХП.
   Из лабораторных методов исследования наибольшую значимость имеет совместное исследование мочи и секрета простаты или эякулята в случае возникновения трудностей в получении последнего. При помощи бактериологического исследования можно определить возбудителя и провести дифференциальную диагностику между бактериальным и абактериальным простатитом.
   К инструментальным методам исследования относят трансректальную ультрасонографию, трансабдоминальную ультрасонографию (ее используют преимущественно для определения остаточной мочи), урофлоуметрию, комбинированное уродинамическое исследование, видеоуродинамическое исследование давления/потока, кроме того, используют электромиографию тазового дна.   

Лечение ХБП
   
Основным и до недавнего времени единственным методом является антибиотикотерапия. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4–6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов. При обнаружении атипичных внутриклеточных микроорганизмов возможно назначение антимикробных препаратов из групп макролидов и тетрациклинов. Несмотря на преимущества антибиотиков и синтетических антибактериальных препаратов, у них есть ряд недостатков, в частности растущая с каждым годом антибиотикорезистентность агентов-возбудителей БП, побочные эффекты, которые зачастую заставляют пациентов прекращать курс антибиотикотерапии, выраженное подавление защитных свойств организма – иммуносупрессия. Вот почему на сегодняшний день большое значение в практике лечения БП приобретает стимуляция собственных защитных механизмов пациента. Одним из таких иммунотерапевтических препаратов является уро-ваксом, который представляет собой лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli, а ведь именно этот бактериальный агент в большинстве случаев является причиной БП. Механизм действия уро-ваксома заключается в активизации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, что приводит к уменьшению рецидивов ХБП и снижению уровня иммуносупрессии, вызванной сопутствующей антибиотикотерапией.   

Исследование эффективности уро-ваксома
   
Опыт иностранных специалистов показывает целесообразность применения уро-ваксома в клинической практике. Schulman и соавт. оценивали эффективность уро-ваксома на примере 160 пациентов с инфекциями мочевых путей, из них 82 получали уро-ваксом (средний возраст 45,3±2,0 года, 84% женщин) и 78 – плацебо (возраст 45,0±1,8 года, 83% женщин). Пациенты получали уро-ваксом по 6 мг или плацебо 1 раз в день в течение 3 мес; затем в течение еще 3 мес за ними велось наблюдение. Бактериурия значительно реже регистрировалась в группе уро-ваксома, чем в контроле: 31 против 59 во время лечения (p<0,001) и 27 против 55 в период наблюдения (p<0,001). В группе уро-ваксома за 6 мес отмечено 0,7 случая рецидива, в то время как в контроле это происходило в 2 раза чаще. Соответственно пациенты из группы уро-ваксома существенно меньше принимали антибиотики. Авторы подчеркивают длительный эффект последействия в основной группе. Побочные эффекты в виде незначительных кожных проявлений отмечены у 2 больных, получавших уро-ваксом, и у 11 – плацебо. Magasi и соавт., проводившие исследование по тому же дизайну со 112 пациентами, получили аналогичные данные: у пациентов, леченных уро-ваксомом, обострение отмечалось в 13,8% случаев в течение полугода, в то время как среди принимавших плацебо – в 79,6%. Побочных реакций данные авторы не зафиксировали вообще. Изучена эффективность уро-ваксома на примере 64 больных с травмой позвоночника (67% из них были мужчины). Все они подвергались регулярной или постоянной катетеризации мочевого пузыря; у всех в моче присутствовало повышенное число лейкоцитов. У большинства больных получен рост Е. coli, в единичных случаях – рост Proteus spp., Klebsiella spp; S. aureus. Пациентам поводился 3-месячный курс антибактериальной терапии с последующим приемом уро-ваксома или плацебо (также в течение 3 мес). В обеих группах на фоне приема антибиотиков было получено значительное улучшение, которое сохранялось у пациентов, получавших уро-ваксом, но вернулось к исходному уровню в группе плацебо. Незначительные побочные эффекты отметили соответственно 6 и 5 пациентов. Длительный эффект последействия уро-ваксома был отмечен Tammen и соавт. В дополнение к стандартной схеме (3 мес прием уро-ваксома, 3 мес наблюдение) авторы продолжили наблюдение за состоянием больных еще в течение 5 мес. В основную группу был включен 61 пациент (85% женщин), в контрольную, получавшую плацебо, – 59 больных (86% – женщины). В течение полугода пациенты контрольной группы имели в среднем 1,8 обострения инфекций мочевых путей, в то время как в основной группе этот показатель составил лишь 0,82 (p<0,05). Хотя антибактериальная терапия в первые 3 нед исследования была схожей в обеих группах, в дальнейшем потребность в повторных курсах приема антибиотиков в основной группе была достоверно ниже. Клинические проявления мочевых инфекций (пиурия, бактериурия, дизурия) на фоне приема уро-ваксома купировались быстрее. В целом эффективность комплексного лечения в основной группе составила 95,1%, в то время как в контроле – всего 72,9%. Положительный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения у 95,1% больных, получавших уро-ваксом, и у 60,3% пациентов из группы плацебо. Описана также методика дробной терапии (первые 10 дней каждого месяца в течение 3 мес подряд) Так, Schneider назначал уро-ваксом 116 женщинам (средний возраст 35,6 лет), страдающим неосложненным циститом. Около четверти пациенток были включены в исследование в период ремиссии. Лечение проводилось по 10 дней каждый месяц в течение 6 мес. Ранее эти больные ежегодно отмечали в среднем 3,4 обострения цистита; на фоне прерывистого приема уро-ваксома их число снизилось до 1,2. Такая схема лечения также хорошо переносилась больными, выраженность и частота побочных эффектов были незначительны. Была доказана целесообразность проведения поддерживающей терапии бустерной дозой уро-ваксома у женщин в постменопаузе. Назначали уро-ваксом 58 женщинам (средний возраст 66,3 года), имевшим в среднем 3,4 обострения хронического цистита ежегодно. Схема лечения была следующая: в течение 3 мес пациентки принимали уро-ваксом по 1 капсуле ежедневно, затем следовал 3-месячный перерыв, затем еще в течение 3 мес больные получали уро-ваксом по 10 дней в месяц. Всего за 9 мес наблюдения частота рецидивов снизилась на 64,7%, составив в среднем 1,8. Незначительная тяжесть в желудке после приема препарата была отмечена у одной пациентки, других осложнений лечения не зафиксировано.
   Кроме иностранных исследований имеется опыт клинического наблюдения за пациентами клиники мужского здоровья с ХБП. Анализируемая группа составила 23 пациента, имеющих давность анамнеза от 3 до 11 лет, средний возраст которых (42±2 года). Каждый из пациентов прошел ранее лечение от 2 курсов и более по поводу этого заболевания. Эти пациенты принимали уро-ваксом в сочетании с ферментными препаратами, физиотерапией и массажем, в связи с индивидуальной непереносимостью антибиотиков или те, у кого, по данным бактериологического исследования, были выявлены антибиотикорезистентные штаммы возбудителей. На момент назначения уро-ваксома у всех пациентов этой группы отмечалось увеличение размеров предстательной железы и характерные жалобы. Для оценки эффективности лечения проводили комплексное обследование (пальпация простаты, УЗИ, урофлоуметрия, микроскопическое и бактериологическое исследование секрета простаты) до начала лечения и спустя 3 мес по его завершению. Уро-ваксом пациенты принимали натощак утром 1 раз в день в течение 3 мес.
   После 3-месячного курса применения уро-ваксома был достигнут положительный клинический эффект, эффективность лечения составила 70%, оставшимся 30% был назначен дополнительный курс уро-ваксома. В результате контрольных исследований было отмечено уменьшение размеров предстательной железы, улучшение лабораторных показателей, исчезновение болевого синдрома и дизурических расстройств.
   У пациентов этой группы не наблюдалось каких-либо осложнений или побочных реакций, связанных с приемом препарата.
   Таким образом, уро-ваксом является весьма эффективным средством лечения хронического простатита. Считаем, что его назначение особенно показано пациентам, имевшим противопоказания к приему антибиотиков, а также с целью профилактики обострений.   

Литература
1. Лопаткин Н.А. (ред.) Руководство по урологии. 1998; 2: 393–440.
2. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И. и др. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ. 2001; 9 (23).
3. Кульчавеня Е.В. Роль уро-ваксома в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и циститом. РМЖ. 2004; 12 (24).
4. Гундорова Л.В. Новое в лечении хронического простатита. РМЖ. 2003; 11 (6).
5. Magasi P, Panovics J, Illes A, Nagy M. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes.
6. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebo-controlled multicenter study. J Urol 1993; 150: 917–21.
7. Bauer Hartwig W et al. A long-term, multicenter, double-blind study of an E. coli extract(OM-89) in Female Patients with recurrent urinary tract infections 2004.



В начало
/media/consilium/05_07/586.shtml :: Sunday, 20-Nov-2005 20:53:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster