Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 8/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

ОСТЕОАРТРОЗ Медикаментозное лечение остеоартроза (остеоартрита) коленных и тазобедренных суставов


О.М.Лесняк, Д.М.Максимов, А.А.Попов, А.Г.Солодовников

Уральская государственная медицинская академия

Остеоартроз (ОА – остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. Эти изменения происходят постепенно в результате того, что травмирование хряща при нагрузке превышает скорость репарации [1, 2]. ОА традиционно считался дегенеративным заболеванием суставов, однако в последнее время появляется все больше данных о том, что в его патогенезе немалую роль играет воспаление [3, 4]. Именно поэтому в зарубежной литературе заболевание принято называть "остеоартритом". В целом ОА характеризуется очаговой потерей суставного хряща и центральным и краевым образованием новой костной ткани.
   ОА приобретает все большую значимость для здравоохранения, поскольку в обществе увеличивается доля пожилых людей, а также людей с повышенной массой тела. Наибольшую медицинскую и социальную значимость имеет ОА крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, выполняемые нижними конечностями, как ОА. Пациенты с ОА тратят больше времени и сил на выполнение своих ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции [5].
   Лечение больного ОА является преимущественно симптоматическим и в некоторой степени, профилактическим, предупреждающим прогрессирование заболевания с развитием тяжелых функциональных нарушений и необходимостью протезирования сустава. Оптимальное лечение должно включать комбинацию нефармакологических и фармакологических методов.
   Основными целями лечения остеоартроза являются:
   1. Обеспечение пациента информацией о заболевании и способах самопомощи.
   2. Уменьшение интенсивности боли и, если присутствует, воспаления.
   3. Обучение пациента выполнению специфических упражнений для суставов.
   4. Улучшение функционального состояния пациента и предупреждение потери функции.   

Парацетамол (ацетаминофен)
   
Парацетамол (ацетаминофен) – простой анальгетик с антипиретическим эффектом, не имеющий выраженного противовоспалительного действия. Эту особенность ацетаминофена связывают с тем, что препарат является селективным ингибитором циклооксигеназы-3 (ЦОГ-3), вариантом ЦОГ-1, отличным от ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Парацетамол (ацетаминофен) в суточной дозе до 4 г в силу своей достаточной эффективности и безопасности является анальгетиком первого выбора для слабой и средней силы боли в суставах при ОА.
   Вместе с тем мета-анализ показал, что парацетамол менее эффективен, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в облегчении боли. Частота клинических ответов на НПВП была выше, чем на парацетамол (RR=1,24; 95% ДИ 1,08;1,41), и число больных, предпочитающих НПВП, было более чем в 2 раза больше, чем выбравших парацетамол (RR=2,46; 95% ДИ 1,51;4,12). Однако прием НПВП ассоциируется с более частыми явлениями диспепсии, чем парацетамол (RR=1,35; 95% ДИ 1,05; 1,75) [6].
   Парацетамол безопасен при лечении в дозе, не превышающей 4 г в сутки, при ежедневном приеме в течение от 1 нед до 2 лет. Спектр побочных эффектов парацетамола включает боль и дискомфорт в животе, тошноту, рвоту или диспепсию. Серьезные осложнения, такие как кровотечения и другие осложнения язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не были изучены в длительных клинических испытаниях парацетамола с эндоскопическим контролем. В кратковременных (до 7 дней) эндоскопических сравнительных исследованиях у здоровых добровольцев показано, что его токсичность для желудка не превышает таковую у плацебо, а токсичность НПВП значимо выше плацебо (уровень доказательств В) [6].
   Интересно, что Кохрановский обзор [7], в котором проведен анализ рандомизированных клинических испытаний, оценивавших эффективность и безопасность изолированного приема ацетаминофена в сравнении с плацебо и НПВП, не выявил статистически значимых различий между ацетаминофеном и НПВП (вместе селективных и неселективных по отношению ЦОГ-2) по частоте нежелательных явлений, хотя пациенты, принимавшие НПВП, имели тенденцию прекращать прием из-за желудочно-кишечных осложнений. Отсутствие различий по частоте нежелательных явлений (понос, тошнота, изжога, боль в животе) между ацетаминофеном и НПВП, а также случаев отмены препаратов из-за желудочно-кишечных осложнений авторы обзора связывают с небольшой продолжительностью наблюдения: лишь одно исследование, включенное в обзор, продолжалось 104 нед, средняя продолжительность других исследований составила 5,8 нед (от 6 дней до 12 нед). В целом показано, что неселективные НПВП даже при приеме в течение недели чаще, чем парацетамол, приводят к развитию эрозий и геморрагий, выявляемых при гастроскопии (уровень доказательств В) [7]. Таким образом, парацетамол в рекомендуемых дозах был столь же безопасен, как плацебо, и безопаснее НПВП при приеме в течение 2 лет и более.
   Еще одним осложнением парацетамола является поражение печени. Оно может возникать при приеме высоких доз парацетамола (более 4 г/сут) или при наличии у пациента, принимающего разрешенные дозы парацетамола, заболеваний печени (уровень доказательств С) [8]. Не рекомендуется также назначать парацетамол пациентам, злоупотребляющим алкоголем [9].
   Таким образом, при ОА парацетамол сохраняет свои позиции эффективного анальгетика (уровень доказательств А). Он уступает по эффективности подавления боли НПВП, будучи при этом более безопасным (уровень доказательств А). Парацетамол остается средством первой линии при легкой и умеренной боли, обусловленной ОА и предпочтителен для длительного приема. По современным представлениям, НПВП должны назначаться пациентам, не реагирующим на парацетамол (уровень доказательств А)[6].   

НПВП
   
НПВП обладают противовоспалительным, анальгетическим, антипиретическим эффектами, а также снижают агрегацию тромбоцитов. Эти препараты, за исключением индометацина, не имеют документированного влияния на течение ОА, а индометацин может ускорять разрушение сустава при ОА (уровень доказательств А) [4]. Основными показаниями для применения НПВП при остеоартрозе являются болевой синдром, скованность и экссудативные явления в суставах.
   НПВП более эффективно, чем плацебо, и несколько более эффективно, чем парацетамол, уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах, но не влияют на функцию [8]. Однако до настоящего времени не опубликовано результатов ни одного исследования по оценке эффективности НПВП, в котором критерием включения была бы неэффективность парацетамола. Также не было проведено ни одного двойного слепого исследования сравнительной эффективности НПВП и парацетамола.
   Систематические обзоры не выявили значимых различий в эффективности между отдельными НПВП, но различные лекарственные средства отличаются друг от друга по частоте и спектру нежелательных явлений. Отсутствие должного клинического эффекта от одного НПВП, вероятно, сохранится при переходе на прием другого НПВП. Увеличение дозы НПВП выше рекомендуемой не приводит к значимому нарастанию обезболивающего эффекта, но сопровождается линейным увеличением частоты опасных нежелательных явлений [8].
   Применение НПВП сопровождается повышенным риском диспепсических явлений и ЖКТ. Осложнения терапии НПВП со стороны верхних отделов ЖКТ (эрозии, язвы, кровотечения) превосходят позитивные эффекты НПВП. Факторами риска желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, признаны (уровень доказательств А) [9, 10]:
   1) возраст 65 лет и более;
   2) наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе;
   3) длительный прием больших доз глюкокортикоидов;
   4) наличие в настоящее время заболевания, осложненного кровотечением;
   5) прием антикоагулянтов;
   6) документированная непереносимость традиционных НПВП;
   7) наличие у пациента одновременно нескольких хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, болезни почек, сахарный диабет, заболевания печени);
   8) потребность в длительном приеме максимальных рекомендованных доз стандартных НПВП;
   9) курение и регулярное потребление алкоголя.
   Таким образом, назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса "польза/риск" (уровень доказательств А). Пороговым днем, до которого риск желудочно-кишечных осложнений при постоянном приеме НПВП был наибольшим, является 84-й день. Дальнейший прием ассоциируется со статистически незначимым увеличением риска гастропатии. Отличие составляет индометацин в дозе 150 мг в сутки, наибольший повреждающий эффект которого сказывается в течение первых 7 дней приема (В) [11].
   Даже среди неселективных по отношению к циклооксигеназе-2 НПВП есть препараты, отличающиеся лучшим профилем безопасности, например, ибупрофен и диклофенак. Последний может быть в виде солей диклофенака натрия или калия. В последнее время к этой группе присоединился новый препарат с сопоставимо хорошей переносимостью – ацеклофенак.
   У лиц с повышенным риском осложнений следует назначать либо неселективные НПВП вместе с гастропротективными средствами (мизопростол, ингибиторы протонной помпы), либо селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).
   Коксибы столь же эффективны при длительном приеме, как и традиционные НПВП, но несколько лучше переносятся и значимо снижают риск желудочно-кишечных кровотечений (уровень доказательств А) [10]. Хотя применение коксибов или добавление к неселективным НПВП гастропротективных средств может существенно снизить риск гастроинтестинальных кровотечений, эта стратегия является более дорогой и оправдывает повышенные затраты только у лиц с высоким риском (уровень доказательств А) [10]. Некоторые коксибы по сравнению с традиционными НПВП повышают риск сердечно-сосудистых катастроф, в связи с чем их следует избегать у лиц с высоким кардиоваскулярным риском. Вместе с тем не исключено, что эти явления не являются побочным эффектом коксибов, а скорее следствием отсутствия у них антиагрегантного действия. Интересно, что прирост сердечно-сосудистых событий отмечен не для всех селективных ингибиторов ЦОГ-2. Например, лумиракоксиб не отличался от ибупрофена и напроксена по их частоте у больных ОА коленных и тазобедренных суставов, но при этом вызывал в 4 раза меньше язвенных осложнений со стороны ЖКТ [12].
   Пероральный прием НПВП у больных ОА, имеющих риск поражения почек, может привести к задержке жидкости, электролитному дисбалансу, развитию почечной недостаточности и нефротического синдрома.
   Факторами риска поражения почек признаны [10]:
   1) артериальная гипертензия,
   2) застойная сердечная недостаточность,
   3) почечная недостаточность,
   4) одновременный прием диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
   При тяжелой ХПН НПВП не должны применяться.
   Риск поражения печени при приеме НПВП невелик и ассоциируется с наличием тяжелых фоновых заболеваний печени и употреблением алкоголя в период приема НПВП [13].
   Таким образом, НПВП в минимальной эффективной дозе назначают при ОА на короткий срок дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, у которых нет адекватного эффекта от терапии парацетамолом. Они являются средством первого выбора для лечения умеренной и сильной боли в суставах при ОА. Увеличение суточной дозы НПВП сверх максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений. Риск осложнений со стороны ЖКТ на фоне терапии НПВП зависит от дозы препарата и длительности приема. Обычные НПВП и специфические ингибиторы ЦОГ-2 отличаются друг от друга не по эффективности, а по частоте и спектру нежелательных явлений. Длительный прием НПВП при ОА не рекомендован, так как не приводит к уменьшению болевого синдрома, но повышает риск опасных для жизни осложнений.   

Местное применение НПВП и капсаицина
   
Трансдермальные формы НПВП широко применяются в лечении ОА и нравятся пациентам. Местные аппликации НПВП эффективны и безопасны в лечении ОА коленных суставов (уровень доказательств А) [1]. Местные формы НПВП рассматриваются как полезный способ лечения гонартроза у лиц, не желающих принимать системные препараты НПВП, или при наличии противопоказаний к системным НПВП. При лечении ОА тазобедренных суставов трансдермальные формы НПВП не применяются, а эффективность маловероятна из-за глубины расположения этих суставов.
   Трансдермальные формы НПВП значимо менее эффективны в обезболивании и улучшении функции по сравнению с пероральными НПВП на 1-й неделе приема, а при применении их в течение более 2 нед не выявлено их преимуществ перед плацебо. Таким образом, местное применение НПВП при ОА показано на короткое время, поскольку доказательств в пользу длительного применения не существует [14].
   Основной побочный эффект местных НПВП – раздражение кожи. Они вызывают больше кожных реакций, чем плацебо и пероральные формы, однако эти явления не опасны и редко приводят к отмене препарата. Системные побочные эффекты встречаются при использовании местных НПВП с такой же частотой, как при применении плацебо, при этом не описано поражений ЖКТ и почек [15].
   Качественное 4-недельное рандомизированное исследование (248 человек), в котором трансдермальный гель, содержавший диклофенак (1,5%) и диметилсульфоксид (45,5%), сравнивали с гелем, содержавшим только диметилсульфоксид (45,5%), и плацебо, состоявшего из мазевой основы и замаскированного малой дозой диметилсульфоксида (4,55%), показало, что влияние диметилсульфоксида на боль и функцию суставов не отличалось от плацебо. Трансдермальный гель диклофенака вызывал значимо более выраженное снижение боли в покое и при ходьбе, скованности, общей оценки самочувствия больным [16]. К концу 4-й недели трансдермальный диклофенак вызывал значимо более выраженное снижение боли в покое и при ходьбе, скованности, общей оценки самочувствия больных, чем диметилсульфоксид и плацебо. Эффект сохранялся при применении в течение 12 нед [17].
   Альтернативным НПВП средством локальной терапии являются разогревающие средства, содержащие экстракт красного перца капсаицин. Местное применение экстракта красного перца, капсаицина (препарата, обратимо снижающего чувствительность ноцицептивных С-волокон путем воздействия на ванилоидные рецепторы типа 1 – VR-1) при ОА коленных суставов, имеет хорошую доказательную базу, полученную в рандомизированных клинических испытаниях. Подтверждено, что капсаицин является эффективным и безопасным средством для уменьшения боли и улучшения функции суставов при ОА (уровень доказательств А) Не зарегистрировано системных побочных эффектов локальной терапии капсаицином. Препарат хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности (уровень доказательств А). Как и локальные формы НПВП, капсаицин не применяется в лечении ОА тазобедренных суставов. При гонартрозе его следует назначать вместе с парацетамолом или вместо парацетамола 4 раза в день, если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли (уровень доказательств А) [18, 19].   

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов
   
Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов при ОА коленных суставов уменьшают боль и улучшают функцию сустава, однако эффективность является кратковременной (до 2 нед). Решение о пункции коленного сустава и инъекции кортикостероидов должно приниматься после использования всех других неинвазивных методов лечения. Показанием служит выпот в суставе. В ряде клинических рекомендаций в качестве показаний к артроцентезу и введению стероидов приводятся и другие признаки воспаления, такие как диффузная боль в суставе, боль в покое и ночью или боль, уменьшающаяся при использовании НПВС [20]. При локальной боли, которая ощущается только в вертикальном положении при нагрузке массой тела, эффективность этого метода маловероятна.
   Для проведения внутрисуставного лечения врач должен владеть методикой артроцентеза, и перед решением вопроса об инъекции суставную жидкость необходимо исследовать на отсутствие признаков гемартроза и инфекции [20]. Метилпреднизолон в дозе 40 мг и триамцинолон в дозе 20 мг одинаково эффективны в отношении уменьшения боли и улучшения функции коленных суставов. Целесообразно использовать дозы стероидов, эквивалентные 40 мг триамцинолона [1].
   Учитывая малое число имеющихся исследований и их невысокое методологическое качество, а также технические сложности выполнения инъекций, в настоящее время нет оснований рекомендовать внутрисуставное введение глюкокортикостероидов при ОА тазобедренных суставов.   

Медленнодействующие  симптом-модифицирующие препараты
   Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат эффективно уменьшают боль и функциональные нарушения при ОА коленных суставов легкой или средней степени тяжести. При этом отмечается более медленное начало симптоматического действия этих препаратов при более продолжительном последействии (до 3 мес), чем у НПВП, что и определило название этой группы препаратов. Показано, что глюкозамин и хондроитин сульфат эффективнее, чем плацебо и ряд НПВП, уменьшают боль и улучшают индекс Лекена. Вместе с тем у пожилых пациентов с тяжелым или среднетяжелым ОА глюкозамин был неэффективен [21, 22].
   Отмечается высокая безопасность этих препаратов. Так, при использовании глюкозамина сульфата представленного компанией "Rotta" только 14 пациентов из 1000 выбыли из исследования из-за плохой переносимости препарата и только у 61 отмечены какие-либо побочные реакции [22].
   В ряде рандомизированных клинических исследований было продемонстрировано замедление сужения суставной щели по рентгенографическим признакам при использовании глюкозамина и хондроитина сульфата, что позволило сделать предположение об их структурно-модифицирующем действии [23, 24]. До сих пор нет единого мнения, происходит ли это за счет хондропротективного действия или в результате симптоматического анальгетического эффекта, способствующего более полноценному разгибанию колена [24]. Для уверенного заключения о том, что эти препараты препятствуют прогрессированию ОА, необходимы независимые исследования более высокого методологического качества.
   В клинических рекомендациях предлагается рекомендовать больным с ОА коленных суставов пробный курс глюкозамина сульфата (1500 мг/сут) или хондроитина сульфата (1200 мг/сут) в течение 60 дней, оставляя решение о продолжении приема на усмотрение пациента.
   Вопрос о симптом-модифицирующем действии хондроитина сульфата и глюкозамина при ОА тазобедренных суставов до конца не решен: глюкозамин при изолированном коксартрозе (без гонартроза) не изучался, а исследование хондроитина сульфата было невысокого качества. Также при коксартрозе не получено данных о структурно-модифицирующем действии этих препаратов [25].
   К настоящему времени не опубликованы результаты исследований, сравнивающих монотерапию с комбинированными препаратами глюкозамина и хондроитина, либо различные соли глюкозамина друг с другом, поэтому невозможно сделать какие-либо выводы о преимуществах или недостатках такого подхода. Национальным институтом здоровья США проводится крупное независимое исследование Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), которое призвано сравнить глюкозамин, хондроитин сульфат и их комбинацию с плацебо, а также выяснить, является ли комбинация более эффективной по сравнению с монотерапией для уменьшения боли и функции при ОА коленных суставов и оценить структурно-модифицирующие свойства препаратов. Результаты исследования GAIT должны быть опубликованы в ноябре 2005 г.   

Уровни доказательности*

A

Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний или крупное рандомизированное клиническое испытание с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию

B

Высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или

 

Высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
Рандомизированное клиническое испытание с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию

C

Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
Рандомизированное клиническое испытание с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию

D

Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов

*С.Е. Бащинский Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины: Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения. М.: Медиасфера, 2004.

Гиалуроновая кислота
   
Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты при ОА коленных суставов эффективнее, чем плацебо (по разным данным, на 4–90%), уменьшает боль и улучшает функциональное состояние (уровень доказательств В) при низком количестве побочных эффектов. Высокомолекулярные препараты гиалуроновой кислоты могут быть более эффективны, чем низкомолекулярные. Реальное уменьшение болевого синдрома на фоне терапии гиалуроновой кислотой может быть достигнуто в течение нескольких месяцев (в сравнении с несколькими неделями при лечении кортикостероидами), что связано с более медленным началом действия, необходимостью назначения курса из 3–5 еженедельных инъекций. Большинство исследований проводилось при нетяжелом ОА и сохраненной суставной щели. Однако в недавнем исследовании у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ОА коленных суставов отмечен отчетливый эффект по сравнению с плацебо после 5 еженедельных инъекций 25 мг гиалуроната натрия (2,5 мл), сохраняющийся в течение 13 нед [26]. Вместе с тем улучшение менее вероятно при полной потере суставной щели и в возрасте более 65 лет [27]. Серьезных доказательств структурно-модифицирующих свойств гиалуроновой кислоты нет.
   Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут быть назначены при ОА коленных суставов с целью уменьшения боли при неэффективности парацетамола и НПВП или противопоказаниях к их использованию. Курс лечения включает в себя 3–5 инъекций высокомолекулярных препаратов в дозе, эквивалентной 25 мг (2,5 мл) гиалуроната натрия, с кратностью 1 раз в неделю. Эффект после лечения сохраняется от 3 мес до 1 года.
   Эффективность использования внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при ОА тазобедренных суставов не доказана.
   Возможные побочные эффекты и предосторожности при внутрисуставных инъекциях препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия):
   – Кратковременная боль, отек в области инъекции и/или появление внутрисуставной экссудации. Обычно такие реакции бесследно проходят в течение нескольких дней и не влияют на эффективность лечения. В некоторых случаях экссудация может быть значительной и вызывать более продолжительный болевой синдром. В этих случаях необходимо произвести пункцию сустава и удаление экссудата с его последующей микроскопией с целью исключения инфекции и микрокристаллической артропатии (подагры).
   • Некоторые из препаратов гиалуроната натрия содержат небольшое количество куриного белка, поэтому при лечении больных с соответствующей гиперчувствительностью следует соблюдать осторожность.
   • Не следует вводить гиалуронат натрия при наличии значительного внутрисуставного выпота.
   • Необходимо соблюдать общие меры предосторожности для внутрисуставных инъекций. При обработке кожи перед проведением инъекции нельзя использовать дезинфектанты, содержащие четвертичные аммониевые соли.
   • Перед введением раствор необходимо нагреть до комнатной температуры.
   • Гиалуронат натрия должен аккуратно вводиться в полость сустава. Нельзя вводить его экстраартикулярно, в том числе в синовиальные ткани или капсулу сустава. В этом случае могут иметь место локальные побочные реакции. Необходимо не допустить попадания препарата в кровеносные сосуды!
   • Во время курса лечения гиалуронатом натрия не допускается введения в полость пораженного сустава анестетиков или других фармакологических препаратов.   

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои
   
К настоящему времени можно считать доказанным, что экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (ЭНСАС, пиаскледин) при хорошей переносимости и высокой безопасности позволяет уменьшить боли в покое и при ходьбе, улучшить функциональное состояние коленных и тазобедренных суставов при ОА, снизить потребность в НПВП и анальгетиках (уровень доказательств А). Вероятно, при этом ЭНСАС обладает и структурно-модифицирующим действием [28], однако для подтверждения этой гипотезы необходимы более крупные и длительные рандомизированные клинические испытания.
   Прием экстракта неомыляемых соединений авокадо и соевых бобов позволяет в течение 3 мес приема уменьшить потребление НПВП и увеличить период, в течение которого не возникает потребности в НПВП, а также улучшить функцию суставов. ЭНСАС позволяет уменьшить боль в суставах, альгофункциональный индекс Лекена, улучшить общую оценку пациентом, снизить потребность в НПВП и анальгетиках. Эффект сохраняется как минимум в течение 2 мес после завершения 6-месячного приема препарата.
   В одном систематическом обзоре [29] проанализированы результаты 4 рандомизированных испытаний высокого методологического качества, включавших больных ОА коленных и тазобедренных суставов. Дозы ЭНСАС составляли 300 мг/сут, а в одном исследовании имелась группа, получавшая 600 мг/сут. Из 4 исследований 3 показали эффективность ЭНСАС в улучшении симптоматики ОА: по сравнению с плацебо значимо уменьшилась потребность в НПВП и анальгетиках, число дней, в течение которых принимались НПВП или анальгетики. Начиная со 2-го месяца лечения, в группах пациентов, принимавших ЭНСАС, значимо уменьшалась боль в суставах и значения альгофункционального индекса Лекена. Существенной разницы между группами, получавшими 300 мг и 600 мг ЭНСАС, не было. Общие оценки эффективности лечения врачом и пациентом были в пользу активного лечения. Таким образом, большинство данных опубликованных надежных исследований показали эффективность ЭНСАС как симптоматического средства при ОА.
   В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение ОА крупных суставов нижних конечностей осуществляется длительно и поэтому требует не только хорошего взаимопонимания между пациентом и лечащим врачом, но и знания пациентом основных принципов лечения и приемов самопомощи. В связи с этим, как и при других хронических неинфекционных заболеваниях, в ведении больных ОА большую роль играют обучающие программы пациентов (так называемые школы для больных), а также другие немедикаментозные способы лечения и в первую очередь – уменьшение массы тела, если она повышена, а также выполнение пациентом специфических физических упражнений, направленных на укрепление мышц и увеличение объема движений в пораженных суставах.

Литература
1. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. Bloomington (MN): Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI); 2002 May. 42 p. www.icsi.org (последнее посещение 30 декабря 2004).
2. Brandt KD. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Professional Communications, 2nd edition, 304 pp.
3. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum 2001; 44: 1237–45.
4. Pinkus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease. Curr Rheum Rep 2001; 3: 524–34.
5. Yelin E, Callahan LF. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions. National Arthritis Data Work Groups. Arthritis Rheum 1995; 38: 1351–62.
6. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce pain of osteoarthritis? – a metaanalysis of randomized controlled trials. Ann.Rheum Dis Published Online March 5, 2004. doi:10.1136/ard.2003.018531.
7. Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chicheiew). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.
8. Scott D, Smith C, Lohmander S, Chard J. Osteoarthritis. Searchdate: November 2002. Clin Evid 2004; 12: 1700–8.
9. University of Michigan Health System. Knee pain or swelling: acute or chronic. Arbor A. University of Michigan Health System, 2002.
10. Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis (National Institute for Clinical Excellence) Technology Appraisal Guidance No. 27.
11. Richy F, Bruere O, Ethgen O et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a metaanalytic approach. Ann Rheum Dis 2004; 64: 759–66.
12. Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E et al. TARGET Study Group. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomised controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21; 364 (9435): 665–74.
13. Traversa G, Bianchi С, Da Cas R et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2003; 327: 18–22 (5 July), doi:10.1136/bmj.327.7405.18.
14. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004 Aug 7; 329 (7461): 324.
15. Osteoarthritis. American Board of Family practice reference guide. 8th edition./Major contributors: Coletta EM, Lally EV. Lexington, KY, 2002.
16. Bookman AAM, Williams KSA, Zev Shainhouse J. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. CMAJ August 17, 2004; 171 (4).
17. Roth SH, Shainhouse JZ. Efficacy and safety of a topical diclofenac solution (pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee: a randomized, double blind, vehicle-controlled clinical trial. Arch Intern Med 11 Oct 2004; 164 (18): 2017–20.
18. Scott D, Smith C, Lohmander S, Chard J. Osteoarthritis. Searchdate: November 2002. Clin Evid 2004; 12: 1560–88.
19. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatol 2001; 40: 779–93.
20. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical practice guideline on osteoarthritis of the knee. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2003.
21. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000 Jan; 27 (1): 205–11.
22. Towheed TE, Anastassiades TP, Shea B et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software 2001.
23. Uebelhart D, Malaise M, Marcolongo R et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year, randomized, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage 2004 Apr; 12 (4): 269–76.
24. Towheed TE. Current status of glucosamine therapy in osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003 Aug 15; 49 (4): 601–4.
25. Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis – report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (escisit). Ann Rheum Dis Published Online First 07.10.2004. doi: 10.1136/ard.2004.028886.
26. Day R, Brooks P, Conaghan PG, Petersen M. A double blind, randomized, multicenter, parallel group study of the effectiveness and tolerance of intraarticular hyaluronan in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2004 Apr; 31 (4): 775–82.
27. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004 Mar; 86-A (3): 538–45.
28. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 2002 Feb; 47 (1): 50–8.
29. Ernst E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review. Clin Rheumatol 2003 Oct; 22 (4–5): 285–8.



В начало
/media/consilium/05_08/627.shtml :: Sunday, 04-Dec-2005 22:22:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster