Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 8/2005 НЕВРОЛОГИЯ

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ Лечение острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации


Е.В.Подчуфарова

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Острая боль в пояснично-крестцовой области до настоящего времени остается актуальной проблемой в связи с ее широкой распространенностью (вероятность заболеть в течение жизни составляет 60–90%, а число случаев в год составляет 15–45 на 100 человек). Около 40% пациентов обращается за медицинской помощью. К доказанным факторам риска возникновения боли в спине относят возраст, занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, подъемом тяжестей, поворотами туловища и вибрацией, психосоциальные факторы, в частности монотонная работа и неудовлетворенность условиями труда, депрессию, ожирение, курение, наркоманию, тяжелый сколиоз, головные боли в анамнезе [1–3]. Острая боль в спине регрессирует в течение 3 мес примерно в 90% случаев. Первой задачей при обследовании пациента с острой болью в спине является дифференцирование скелетно-мышечной боли и болевого синдрома, связанного со злокачественными новообразованиями, инфекционным и воспалительным поражением позвоночника (0,7, 0,3 и 0,01% случаев острой боли в спине соответственно), а также патологией внутренних органов. В подавляющем большинстве случаев развитие острой боли в пояснично-крестцовой области обусловлено повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника [4]. В табл. 1 приведена чувствительность и специфичность отдельных симптомов для выявления "серьезных" причин боли в спине.
   Обсуждая возможные источники боли в спине, необходимо отметить, что сложность строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг, может приводить к затруднению в точном установлении источника болевой импульсации [5–7]. В ответ на повреждение любая из структур пояснично-крестцовой области, содержащая свободные нервные окончания, реагирует единственным и универсальным способом – выбросом биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения (субстанция P, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.). Под их воздействием развивается сенситизация (повышение возбудимости) ноцицепторов – неинкапсулированных нервных окончаний Ad- и С-волокон, которая приводит к формированию первичной гипералгезии в зоне тканевого повреждения. При этом в процесс вовлекаются также "спящие", неактивные в норме ноцицепторы. В результате усиления ноцицептивного афферентного потока в структуры головного и спинного мозга происходит NMDA-зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что в свою очередь повышает возбудимость нейронов спинного мозга [8, 9].
   В табл. 2 приведены методы лечения скелетно-мышечной боли в пояснично-крестцовой области и оправданность их применения с позиций доказательной медицины [4]. Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты – на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в этих случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан [10]. По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения и 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [11]. Классическим представителем первой группы НПВП является производное фенилпропионовой кислоты ибупрофен. К данной группе также относятся салицилаты (аспирин) и мефенамовая кислота. Все указанные средства применяются для купирования эпизодических ноцицептивных болей малой интенсивности. Препараты второй группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей. Наиболее широко применяемым лекарственным средством является диклофенак. Недостатками препарата являются замедленная абсорбция активного ингредиента из-за наличия в традиционных таблетированных формах кислотоустойчивой капсулы, а также значительная метаболизация при первом прохождении через печень, что снижает его биодоступность до 50%. К другим лекарственным средствам этой группы относятся индометацин, лорноксикам и кетопрофен. Они отличаются хорошей биодоступностью и высокой анальгетической активностью. К препаратам третьей группы относится производное фенилпропионовой кислоты – напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. По ульцерогенному действию он сравним с диклофенаком. Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам. Длительный период полувыведения (дни) препаратов этой группы ограничивает их использование в качестве лекарственных средств первого выбора для лечения острых недлительных болевых синдромов. Основное показание к их применению – ноцицептивные болевые синдромы, нуждающиеся в пролонгированном лечении. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются медленной абсобцией и относительно длительным периодом полувыведения. Преимуществом препаратов является их безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов особое внимание привлекают препараты второй группы, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Относительно новым лекарственным средством является декскетопрофен (дексалгин) – водорастворимая соль правовращающего энантиомера кетопрофена. Многие лекарственные средства представляют собой комбинации так называемых энантиомеров, различающихся трехмерной пространственной конфигурацией, направлением вращения плоскости поляризации света и главное своими фармакологическими свойствами. Кетопрофен также является рацемической смесью, содержащей равные количества двух энантиомеров: левовращающего R-кетопрофена и правовращающего S-кетопрофена. Эти два энантиомера имеют различные характеристики; в частности, S-кетопрофен в 3000 раз более активен в отношении ингибирования синтеза простагландинов, чем R-кетопрофен. Дексалгин в отличие от кетопрофена содержит 99,9% активного S-энантиомера. Кроме этого, содержащаяся в дексалгине трометамоловая соль декскетопрофена улучшает фармакокинетику таблетированной формы препарата, обеспечивая быстрое наступление анальгетического эффекта [12, 13].

Таблица 1. Чувствительность и специфичность симптомов для выявления "серьезной патологии" при болях в спине

Заболевание

Симптом

Чувствительность

Специфичность

Злокачественное новообразование

Возраст старше 50 лет

0,77

0,71

Наличие в анамнезе злокачественного новообразования

0,31

0,98

Беспричинное уменьшение массы тела

0,15

0,94

Отсутствие улучшения через 1 мес лечения

0,31

0,90

Сохранение боли в покое

0,90

0,46

Инфекционное поражение

Лихорадка

0.27-0.83

0.98

Болезненность при пальпации позвоночника

0,86

0,60

Компрессионный перелом

Возраст старше 50 лет

0,84

0,61

Травма в анамнезе

0,30

0,85

Длительное применение кортикостероидов

0,06

0,995

Поясничный стеноз

Перемежающаяся хромота

0,6

?

Возраст старше 50 лет

0,9

0,7

Таблица 2. Методы лечения скелетно-мышечной боли в пояснично-крестцовой области и оправданность их применения с позиций доказательной медицины

Метод лечения

Рекомендации к применению

Степень доказательности*

Комментарии

Постельный режим

Должен быть исключен

А

Необходимо рекомендовать пациенту поддерживать повседневную активность в максимально полном объеме

Изменение образа жизни: уменьшение массы тела, отказ от курения, физические упражнения

Рекомендуется

С

Ограниченность доказательности указанных методов связана с трудностью сравнения данных разных исследований

Лечебная гимнастика

Рекомендуется

D

Ограниченность документированных данных об эффективности, однако большинство врачей считают, что рутинное применение целесообразно

НПВП

Рекомендуются

А

НПВП – препараты выбора для лечения острой боли в спине

Ацетаминофен

Не рекомендуется для рутинного применения

В

Имеются данные о большей эффективности НПВП по сравнению с ацетаминофеном

Ингибиторы ЦОГ-2

Не рекомендуются

В

Не эффективнее традиционных НПВП, повышен риск тромботических осложнений

Миорелаксанты

Могут быть полезны при ночных болях и дискомфорте

B

Могут применяться короткими курсами, однако недостатком являются седативные побочные эффекты

Наркотические анальгетики

Рекомендуются только при боли высокой интенсивности

С

Качество проведенных исследований по сравнению эффективности наркотических анальгетиков с НПВП и ацетаминофеном не достаточно

Трамадол

Рекомендуется при умеренной и интенсивной боли

А

Трамадол может применяться как дополнительное обезболивающее средство с НПВП

Эпидуральные инъекции кортикостероидов

Рекомендуются при тщательном отборе пациентов

D

Низкое методологическое качество проведенных исследований

Мануальная терапия

Не рекомендуется в качестве рутинного метода

С

Отсутствуют четкие доказательства эффективности, однако в целом метод безопасен и повышает удовлетворение пациента от проведенного лечения

Чрескожная электронейростимуляция

Не рекомендуется в качестве рутинного метода

B

Данные о пользе применения ограничены, однако метод безопасен

Акупунктура/массаж

Не рекомендуется в качестве рутинного метода

B

Целесообразность применения сомнительна, однако метод безопасен

"Школа боли в спине"

Рекомендуется при хронической боли в спине с выраженной инвалидизацией

В

Нет данных об экономической целесообразности

Согревание или криотерапия

Рекомендуется

С

Нет достаточно убедительных данных в пользу применения этих методов, однако они неинвазивны и безопасны

* – A – доказательство эффективности основано на качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях, В – доказательство эффективности не основано на данных рандомизированных контролируемых исследований, однако имеются исследования с применением контрольных групп или исследования "случай-контроль", С – имеются описания серии случаев, свидетельствующие об эффективности метода, D – имеется лишь мнение эксперта об эффективности метода.



   Целью исследования было изучение эффективности декскетопрофена трометамола (препарат "Дексалгин") для лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации, обусловленных скелетно-мышечными расстройствами. Обследованы 30 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, обусловленными мышечно-тоническим синдромом мышцы, выпрямляющей позвоночник, миофасциальным синдромом ишиокруральной мускулатуры, дисфункцией дугоотростчатых и крестцово-подвздошных сочленений с длительностью заболевания не более 3 нед и интенсивностью боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале не менее 5 баллов. Основную группу составили 20 пациентов, которые в качестве анальгетической терапии получали декскетопрофен внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Средний возраст 37,4±10,2 лет, средняя интенсивность боли по ВАШ 5,85±0,67 балла. Контрольную группу составили 10 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, достоверно не отличавшиеся от основной группы по длительности заболевания, возрасту и интенсивности боли по ВАШ, которые получали диклофенак натрия в дозе 100 мг/сут в таблетированной форме в течение 5 дней. Оценку интенсивности боли проводили с помощью ВАШ через каждые 15 мин в течение первых 1,5 ч, а также через 3, 4, 5 и 6 ч после приема первой дозы препарата. Также регистрировалась интенсивность боли в пояснично-крестцовой области по ВАШ, степень ее уменьшения по 5-балльной шкале и наличие ограничения повседневной активности из-за боли в спине (по данным субъективной оценки пациентом) на 2, 3, 4 и 5-й дни приема препаратов. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью U-теста Вилкоксона–Манна–Уитни, тестов Фишера и Мак-Нимара.
   Достоверное (p<0,05) снижение интенсивности боли в основной группе отмечали уже через 30 мин после приема первой дозы препарата, в то время как в контрольной группе – только к 45-й минуте. К концу 1-го дня лечения 10% пациентов основной группы отмечали полное, 40% – значительное, 30% – некоторое, 15% – незначительное облегчение от боли. У 1 (5%) пациента регресс боли не отмечен. К концу лечения в основной группе пациентов полное облегчение от боли наблюдали у 6 (30%) больных, значительное – у 9 (45%), некоторое – у 4 (20%), и лишь у 1 (5%) пациента отмечен незначительный регресс болевого синдрома. Облегчение от боли пациенты основной группы ощущали в среднем через 33,80±21,63 мин после приема препарата. Достоверное (p<0,05) уменьшение ограничения повседневной активности у пациентов, получавших декскетопрофен, отмечено уже к 3-му дню лечения. Так, на 2-й день терапии повседневную активность из-за боли в спине ограничивали 55% пациентов, на 3-й день лечения – 25%, а на 4-й и 5-й дни – 5% пациентов. Среди всех участников исследования 5 (25%) пациентов основной и 3 (30%) пациента контрольной группы отметили нежелательные явления в период лечения. В основной группе они проявлялись болью в эпигастральной области (1 пациент), тошнотой (1 пациент), изжогой (2 пациента), ощущением "тяжести" в голове (1 пациент). В контрольной группе в 2 случаях отмечена боль в эпигастральной области и в 1 случае – изжога. Все нежелательные явления разрешились выздоровлением пациентов в большинстве случаев на момент завершения ими программы исследования, в 1 случае (боль в эпигастрии) – через 2 дня после завершения приема препарата. Применения лекарственных средств для лечения нежелательных явлений не потребовалось.
   Таким образом, декскетопрофен является эффективным препаратом для лечения острого болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации, связанного со скелетно-мышечными расстройствами. Он превосходит диклофенак натрия по скорости наступления обезболивающего действия, что связано с фармакокинетическими особенностями препарата – быстрым всасыванием из ЖКТ благодаря наличию в его составе трометамоловой соли и хорошей биодоступностью [12, 14]. Полученные показатели динамики анальгетической активности согласуются с данными литературы, которые показывают более быстрое наступление обезболивающего действия дексалгина по сравнению с кетопрофеном при острой боли, связанной со стоматологическими манипуляциями, при этом 25 мг декскетопрофена по анальгетической эффективности были эквивалентны 50 мг кетопрофена [15]. Эффект декскетопрофена отмечается даже при относительно краткой (5 дней) длительности его применения и достоверно не различается в зависимости от доминирования в клинической картине артропатического или миогенного болевого синдрома и может быть объяснен универсальностью анальгетического действия, в основе которого лежит ингибирование ЦОГ и, следовательно, блокирование механизма, приводящего к возникновению ноцицептивной боли. Препарат, не уступая по анальгетической активности самым эффективным НПВП, позволяет также быстро купировать острые боли в спине, что является его несомненным преимуществом перед другими препаратами этой группы. Декскетопрофен может эффективно применяться в виде короткого (5 дней) курса монотерапии для лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации в первые недели заболевания, а также в комплексном лечении затянувшегося обострения в сочетании с медикаментозными и немедикаментозными воздействиями, направленными на устранение выявленного источника боли в спине.

Литература
1. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin N Am 2004; 7–16.
2. Devereaux MW. Low back pain. Prim Care Clin Office Pract 2004; 31: 33–51.
3. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987; 12: 632–44.
4. Harwood MI, Smith BJ. Low Back Pain: A Primary Care Approach. Clin Family Pract 2005; 7 (2): 279–303.
5. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium medicum 2002; 2: 96–102.
6. Giles LGF. Innervation of spinal structures. Clinical anatomy and management of low back pain. Ed. Giles L.G.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997; p. 219–31.
7. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts. Neurologic Clinics 1999; 17 (1): 1–15.
8. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
9. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. M.: Медицина. 2001; 2: 293–315.
10. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века. РМЖ. 2003; 7: 375–9.
11. Wall P, Melzack R. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone 1999; 1143–53.
12. Gajraj NM. Cyclooxygenase-2 Inhibitors. Anesthes Analges 2003; 96: 1720–38.
13. Leman P, Kapadia Y, Herington J. Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury
14. Barbanoj M-J, Antonijoan R-M, Gich I. Clinical Pharmacokinetics of Dexketoprofen. Clin Pharmacokinet 2001; 40: 245–62.
15. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain. Emerg Med J 2003; 20: 511–3.



В начало
/media/consilium/05_08/674.shtml :: Sunday, 04-Dec-2005 22:22:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster