Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 8/2005 НЕВРОЛОГИЯ

Место центральных миорелаксантов в лечении боли в нижней части спины в амбулаторной практике


А.А.Попов

Кафедра внутренних болезней №2 Уральской государственной медицинской академии

Боль в нижней части спины (БНЧС) определяется как боль, локализующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками. Распространенность БНЧС в общей популяции достигает 40–80%, при этом ежегодно около 5% населения впервые испытывают БНЧС. Чаще жалобы предъявляют мужчины в возрасте от 35 до 44 лет и женщины – в возрасте от 25 до 34 лет. БНЧС занимает после респираторных заболеваний второе место по частоте среди причин обращения к врачу амбулаторной помощи: ею обусловлено 5% обращений в Австралии, 6,5% – в Великобритании. В США это основная причина временной нетрудоспособности лиц моложе 45 лет. От 85 до 90% взрослых испытывали БНЧС хотя бы 1 раз в жизни, а 70% – хотя бы 1 раз по этой же причине были нетрудоспособны. Кроме того, каждый второй работающий человек в популяции испытывает БНЧС ежегодно. Несмотря на то что в 90% случаев БНЧС пациентов удается вернуть к труду в течение 3 мес, у многих сохраняются рецидивы симптомов, выраженное ограничение функции, существенное снижение качества жизни.
   Хотя в подавляющем большинстве случаев БНЧС жизни пациента не угрожает, любой эпизод подобных болей всегда требует тщательной дифференциальной диагностики, так как может быть первым клиническим проявлением ряда опасных заболеваний, требующих компетенции "узких" специалистов.
   Ранее БНЧС считали проявлением пояснично-крестцового радикулита, поэтому эти больные лечились у невропатологов. Однако признаки поражения корешков при БНЧС встречаются лишь в 7–8% случаев. Учитывая, что в МКБ-10 обсуждаемая патология отнесена к классу XIII "Болезни костно-мышечной системы" (рубрики: М42 Остеохондроз позвоночника, М43 Спондилолиз и М54,5 Боль внизу спины), в настоящее время БНЧС относится к компетенции врача общей практики и ревматолога. Идеальным в ведении пациентов с БНЧС было бы создание бригады специалистов с участием неврологов, ортопедов, травматологов, специалистов по лечебной физкультуре, механотерапии, мануальным техникам, организации и эргономике труда и быта.
   По патогенезу БНЧС может быть первичной и вторичной, протекать остро (до 3 нед), подостро (до 3 мес) или хронически (более 3 мес).
   Под первичным синдромом БНЧС подразумевают болевой синдром, главными причинами которого являются механические факторы: дисфункция мышечно-связочного аппарата, спондилез, грыжа межпозвонкового диска. К факторам риска относятся: тяжелая однообразная физическая работа типа "тяни и толкай", с частыми наклонами и поворотами туловища; вибрация; статическая поза; стресс.
   Основными причинами вторичной БНЧС являются врожденные аномалии позвоночника (spina bifida, спондилолистез); переломы позвонков, протрузия и повреждение межпозвонковых дисков, анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартропатии; метастазы опухолей в позвоночник; опухоль "конского хвоста"; туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс, костная болезнь Педжета, несовершенный остеогенез, остеопороз и остеомаляция. БНЧС также может быть ведущим проявлением соматизированной депрессии и других психических заболеваний. Возможно развитие проекционной боли при язве или опухоли задней стенки желудка, панкреатите, кисте или опухоли поджелудочной железы, расслаивающейся аневризме брюшной аорты, опухолевых и воспалительных заболеваниях толстой кишки.   

Лечение
   
При вторичном характере БНЧС необходимо лечение основного заболевания. Для уменьшения боли могут применяться такие же подходы к лечению, как и при первичной БНЧС.
   При первичном синдроме БНЧС необходимо устранить непосредственную причину, вызвавшую болевой эпизод. В дальнейшем программа лечения включает немедикаментозные и лекарственные методы.
   На сегодняшний день доказана неэффективность при БНЧС "чистых" анальгетиков (парацетамол), а также длительного постельного режима и сухого скелетного вытяжения.
   При острой интенсивной боли кратковременно используют неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эталонным препаратом этой группы является диклофенак (100–150 мг/сут) внутрь или ректально. Учитывая риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при необходимости длительного приема НПВП, для применения в широкой амбулаторной практике рекомендуются препараты, преимущественно ингибирующие активность ЦОГ-2: мелоксикам (15 мг 1 раз в сутки) или нимесулид (100 мг 2 раза в сутки). Кроме того, разработаны специфические ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб, применяемый в дозе 100–200 мг 1 раз в сутки). Препараты доказали свою эффективность, сравнимую с неселективными НПВП, и бЧльшую безопасность в отношении ЖКТ при длительном лечении. При невозможности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 и у больных с высоким риском кровотечений НПВП назначают "под прикрытием" омепразола или фамотидина по 20–40 мг в сутки.
   Центральные миорелаксанты занимают важное место в лечении БНЧС, особенно в тех случаях, когда имеются признаки миофасциального синдрома. Уменьшая патологический гипертонус мышц, они не только уменьшают боль и снижают потребность в НПВП, но значительно сокращают сроки нетрудоспособности. Из препаратов этой группы в амбулаторной практике наиболее безопасно применение толперизона гидрохлорида по 150–300 мг 2–3 раза в день внутрь или по 100 мг 1–2 раза в день внутримышечно. Выбор толперизона гидрохлорида для амбулаторной практики обусловлен благоприятным сочетанием эффективности и безопасности этого препарата. В отличие от других препаратов этой группы толперизон не вызывает головокружения, не влияет на скорость реакций и способность управлять автомобилем. Миорелаксанты применяют до купирования болевого эпизода, а затем отменяют. Миорелаксирующим эффектом обладают и бензодиазепиновые производные (например, диазепам по 10–30 мг/сут).
   Для оценки клинической и экономической целесообразности применения центральных миорелаксантов в лечении БНЧС в открытое рандомизированное интервенционное исследование на условиях информированного согласия были включены 25 женщин в возрасте от 40 лет до 61 года с жалобами на БНЧС, наблюдавшиеся у участкового врача городской поликлиники. Каждой участнице присваивали индивидуальный порядковый номер, рандомизацию проводили с помощью генератора случайных чисел. В первую группу вошли 12 человек, получавших диклофенак-ретард 100 мг в сутки и толперизона гидрохлорид (препарат “Мидокалм”) 450 мг в сутки. Вторая группа из 13 человек получала диклофенак, витамин В12 (500 мкг) и никотиновую кислоту (0,2 г) внутримышечно. Приверженность лечению оценивали через 7 и 14 дней от начала терапии на основании ответов пациенток на вопрос о выполнении ими рекомендаций врача. Пациентки оценивали интенсивность боли с помощью визуальной аналоговой шкалы. Учитывали продолжительность пребывания на больничном листе. Прямые затраты на лечение рассчитывали на основании тарифов, утвержденных Управлением Здравоохранения г. Екатеринбурга на 2000 г. и стоимости препаратов в аптеках – на основании представленных пациентками товарных чеков.
   Все вошедшие в первую группу пациентки отмечали существенное уменьшение болевого синдрома в течение первой недели терапии, в то время как во второй группе редукция боли была менее выраженной (см. рисунок), и в 2 случаях больные в связи с прогрессированием симптомов радикулопатии были госпитализированы в стационар, в котором находились 10 дней.
   Средний срок пребывания на больничном листе составил 6,75 дня (от 4 до 8 дней) в группе толперизона. В группе сравнения – 11 дней (от 7 до 21 дня). Группы достоверно различались по срокам нетрудоспособности (p=0). Прямые затраты на лечение одной пациентки группы толперизона составили 165,5±36,2 руб., во второй группе – 455,76±38,52 руб. (p<0,001). Приверженность лечению в первой группе была достоверно выше, чем во второй.
   Таким образом, в группе амбулаторных больных с БНЧС включение в программу лечения центрального миорелаксанта толперизона гидрохлорида в суточной дозе 450 мг позволило улучшить непосредственные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности, снизить стоимость лечения и повысить приверженность пациентов лечению.
   Помимо миорелаксантов, при лечении миофасциального синдрома также необходимо воздействие на триггерные точки разогревающими мазями или перцовым пластырем. В тяжелых случаях применяют обкалывание триггерных точек 2% раствором лидокаина с гидрокортизоном или другим глюкокортикоидом. В первые 2–3 дня заболевания возможна также криотерапия с использованием мешочков со льдом, спрея или жидкого азота.
   Лечение хронической боли и профилактика обострений начинается с образования больных.
   Образование больных включает освещение правил рационального поведения при БНЧС:
   1. При обострении отдых в горизонтальном положении в течение не более 3–5 дней.
   2. Ношение поясничных корсетов до полного купирования боли. Для профилактики обострений их используют при выполнении физической работы, переноске тяжестей.
   3. Коррекция двигательных стереотипов: ношение удобной устойчивой обуви на низком каблуке, переноска грузов в рюкзаке, правильный подъем тяжестей с сохранением прямой спины (запрещается подъем тяжести из наклона вперед).
   4. Отказ от курения и повышение рациональной двигательной активности.
   5. Нормализация массы тела (как избыточной, так и недостаточной).
   6. Лечебная физкультура: в остром периоде – статические упражнения, по мере ослабления боли – упражнения лежа, занятия в бассейне, которые важны для поддержания упругости отделов позвоночника, силы мышц, выработки правильного стереотипа движений поясницы и тазового пояса при приседаниях на корточки, наклонах и подъеме тяжестей. Индивидуальную программу разрабатывает физиотерапевт. Для снижения нагрузки на задние фасеточные суставы и раскрытия межпозвонковых отверстий показаны упражнения на сгибание. При дегенеративных процессах в межпозвонковых дисках, грыжах дисков назначают упражнения на разгибание.
   7. Обучение методикам преодоления стресса (ауто- тренинг, индивидуальная и групповая позитивная психотерапия и др.).+

Динамика БНЧС на фоне лечения.

Медикаментозная терапия при хроническом течении БНЧС
   
В случае хронического течения БНЧС длительно используют НПВП, отдавая предпочтение селективным и специфическим ингибиторам ЦОГ-2. Для уменьшения потребности в НПВП целесообразно при первых признаках обострения назначить центральные миорелаксанты, самым безопасным из которых является толперизона гидрохлорид.
   Для профилактики обострений первичной БНЧС также применяют гликозаминогликаны: хондроитин-сульфат и глюкозамин-сульфат. Гликозаминогликаны способствуют улучшению состава внутрисуставной жидкости и качества суставного хряща как в межпоперечных суставах, так и межпозвоночных дисков.
   Хронический болевой синдром при БНЧС часто способствует развитию соматогенной депрессии. С другой стороны, среди пациентов с БНЧС не менее трети составляют лица с соматизированной (маскированной) депрессией, у которых не удается выявить признаков поражения межпозвоночных дисков, межпоперечных суставов при рентгенологическом обследовании и МРТ. Лечение этой группы без использования антидепрессантов бесперспективно. В общей практике для лечения соматогенных и соматизированных депрессий необходимо применять наиболее безопасные и эффективные препараты первого ряда группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: циталопрам, пароксетин, и др., а также атипичные антидепрессанты. Лечение антидепрессантами должно проводиться в течение не менее 2–3 мес. Использование более высоких доз препаратов первого ряда и мощных антидепрессантов второй линии возможно только под контролем психиатра.
   Хирургическое лечение при БНЧС применяется редко. Показанием для операции является в первую очередь сдавление спинного мозга опухолью или грыжей межпозвоночного диска, межпозвоночного диска с появлением симптомов выпадения функции. Реже поводом для операции служит упорная интенсивная боль, не поддающаяся консервативному лечению. Вопрос о хирургическом лечении решается совместно терапевтами, ревматологами, неврологами, нейрохирургами, ортопедами.   

Литература
1. Алгоритм обследования при боли в пояснице. Consilium Medicum 2000; 2 (12):
2. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. М., 1998.
3. Уильямс Д.К. (Williams D.C.) Клинический подход к пациенту с болями в шее и пояснице. Вест С.Дж. Секреты ревматологии. Пер. с англ. М., СПб.: БИНОМ – Невский Диалект. 1999; 495–502.
4. Шостак Н.А. Диагностика и лечение болей в нижней части спины. Научно-практ. ревматол. 2001; 4: 55–61.
5. Шостак Н.А., Шеметов Д.А. Эффективность и переносимость мелоксикама (мовалиса) при синдроме боли в нижней части спины в сравнении с диклофенаком. Научно-практ. ревматол. 2001; 1: 63–7.
6. Borenstein DG, Wiesel SW. Low back pain. Phladelphia, W.B.Saunders, 1989.
7. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2000; 61: 1779–86, 1789–90.



В начало
/media/consilium/05_08/684.shtml :: Sunday, 04-Dec-2005 22:22:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster