Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 9/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЭНДОМЕТРИОЗ Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в комплексном лечении больных эндометриозом


Е.Н.Андреева

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАН и РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва

   Термин “эндометриоз” впервые был предложен в 1992 г. Blair Bell.
   Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз как “эктопическое расположение эндометрия” [1]. По мнению других авторов, однако, “эндометриоз – это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию” [2, 3].
   В работах же Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова (1985 г.) и ряда других исследователей подчеркивается, что эндометриоз – это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т.е. может быть и в теле самой матки – “внутренний эндометриоз” и вне матки – “наружный эндометриоз” [4, 5].
   Ф.Конинкс (1994 г.) предложил обозначать термином “эндометриоз” только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, называть “эндометриоидная болезнь”.
   Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. С каждым десятилетием отмечено возрастание частоты заболевания (от 12 до 27% оперированных больных). Имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
   Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований.
   В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий происхождения эндометриоза:
   1. Метаплазия эпителия (брюшины) – под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань. Эта теория была подтверждена экспериментально [6, 7].
   2. Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова протока (в брюшине и др.). Считается, что эндометриоидная ткань может развиться из аномального расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала [8]. Часто эндометриоидное поражение сочетается с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.) [9], мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др. [10–13], при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднения нормального выхода менструальной крови из матки во влагалище.
   3. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 г. Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут переместиться по фаллопиевым трубам до брюшины и именно имплантаты этого слущившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги [14]. Согласно этой теории одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является “ретроградная менструация”. Существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и при клинических исследованиях [15–17].
   4. Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной с 1925 г., когда Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов [18]. Доказано, что именно гематогенный путь “метаплазирования” приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы.
   5. Транслокация эндометия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях – случайный перенос части тканей эндометрия из обычной их области на миометрий, брюшину, другие органы во время операции кесарева сечения, миомэктомии. Однако имплантация этих трансплантированных тканей и дальнейшее развитие такого ятрогенного эндометриоза – явление довольно редкое.
   6. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–органы-мишени. Данные о возможной роли гормонов в инициации эндометриоза противоречивы. Многие исследователи подчеркивают, что самые ранние случаи эндометриоза обнаруживаются только в 10–11-летнем возрасте, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций [19–21]. Циклическая секреция яичниковых стероидных гормонов создает среду, необходимую для дальнейшего развития эндометриоидных имплантов и поддержания их активного состояния [22–26].
   По данным Л.В.Адамян, в крови больных эндометриоидными кистами яичников наблюдается резкое повышение содержания ФСГ в течение всего цикла. Базальная концентрация ЛГ у большинства обследованных женщин также была повышенной, и помимо овуляторного пика были выявлены дополнительные, не свойственные нормальному менструальному циклу выбросы ЛГ, нередко превышающие овуляторный пик [27, 28]. В течение всего менструального цикла у этих больных имеется гиперэстрогения, причем зафиксировано не только значительное увеличение средней концентрации эстрадиола (в 2–10 раз), но и нарушение обычной динамики этой концентрации. Иная ситуация констатирована этими авторами у больных ретроцервикальным эндометриозом. У 75% больных этой формой эндометриоза концентрация эстрадиола в фолликулиновую фазу цикла не превышала нормативных показателей, у остальных 25% содержание эстрадиола в ранней фолликулиновой фазе колебалось от 100 до 300 пг/мл и составило в среднем 143 пг/мл. У 25% больных до середины лютеиновой фазы отмечены низкие концентрации прогестерона (до 1,5–2 нг/мл), после чего в течение 4–5 дней содержание этого гормона увеличивалось до нормативных показателей (10–14 нг/мл), у некоторых больных было обнаружено увеличение содержания прогестерона, но только до 5–6 нг/мл. При изучении патогенеза эндометриоза особо важным представляется определение содержания гормонов в перитонеальной жидкости. Однако имеются лишь единичные сообщения о содержании половых гормонов в перитонеальной жидкости при различных вариантах эндометриоза [29]. В настоящее время установлено, что проникновение стероидов в клетки является результатом активности специальных “систем узнавания” и “систем предпочтения”, локализованных в плазматических мембранах.
   В течение менструального цикла происходят изменения как суммарного содержания рецепторов, так и количества рецепторов эстрадиола и прогестерона в цитоплазме (ЭРц и ПРц) и в ядрах (ЭРя и ПРя) эндометрия [30].
   Л.В.Адамян и соавт. (1984 г.) подробно охарактеризовали эстроген-рецепторную систему эндометрия в норме и ряде патологических состояний. Они показали, в частности, что при эндометриозе количество ЭРц в эндометрии оказывается значительно меньше по сравнению с “нормой” [31].
   М.Л.Алексеева и соавт. (1989 г.) установили, что у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом содержание свободных цитоплазматических, ядерных и суммарных клеточных рецепторов эстрогенов в слизистой оболочке тела матки стадии секреции достоверно ниже, чем в эндометрии стадии секреции здоровых женщин [32]. Достоверно различалось и соотношение занятых цитоплазматических и ядерных рецепторов. Полученные данные свидетельствуют об изменении состояния эстроген-рецепторных систем в эндометрии женщин с ретроцервикальным эндометриозом.
   A.Tanaya (1979 г.), A.Bergqwist (1991 г.), P.Vierikko (1985 г.), J.Lyndrup (1987 г.) выявили определенные закономерности в динамике содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в самих очагах эндометриоза [33–35].
   Эль Адлах Абдуль Вахаб Хамид (1988 г.) считает, что по состоянию стероид-рецепторного аппарата: а) эндометриоидные очаги яичников мало отличаются от внутриматочного эндометрия; б) очаги эндометриоза ретроцервикальной локализации существенно отличаются как от внутриматочного эндометрия, так и от эндометриоидных кист яичников [36].
   7. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета.
   При генитальном эндометриозе имеются значительные изменения информативности различных иммунных реакций на системном (в периферической крови), и, в большей степени, на локальном уровнях (перитонеальная жидкость, эндометрий) [37–41].
   8. Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии.
   В последнее десятилетие появились многочисленные клинические исследования, свидетельствующие о высокой степени наследственной отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при эндометриозе [42–44].
   Впервые предположение о генетической предрасположенности к возникновению эндометриоза было высказано C.Frey в 1957 г. [45].
   При проведении гинекологических исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, при II степени родства – в 2% случаев.
   Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакторный характер.
   Разнообразие теории возникновения эндометриоза обусловливает полиморфизм клинико-морфофункциональных особенностей отдельных вариантов эндометриоза. Локализация эндометриоза и ее морфофункциональные особенности могут обусловливать клиническую картину заболевания в целом.
   Хирургический метод лечения генитального эндометриоза в течение многих лет был практически единственным. Однако большинство исследователей обоснованно подчеркивают, что при оперативном вмешательстве удаляются или уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, удаление которых не связано с высоким риском ранения соседних органов [46, 47].
   Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии [48, 49]. Некоторые исследователи рекомендуют дополнительно применять также иммуномодуляторы [50].
   При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует, по возможности, придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [51, 52].
   Хирургическое удаление эндометриоидных очагов возможно тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
   При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечник, мочеточники, мочевой пузырь), при больших размерах эндометриоидных кист, сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения путем чревосечения, доступом выбора является лапаротомия [53].
   Лапароскопия в последние годы заняла прочное место в арсенале хирургов как метод диагностики, лечения и контроля за эффективностью лечения эндометриоза: эндометриоидных кист, ретроцервикального эндометриоза, очагов эндометриоза на яичниках, на брюшине малого таза.
   Одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомией именно в отношении эндометриоза является то, что благодаря возможности обзора и увеличению он позволяет выявить и удалить труднодоступные для прямой визуализации очаги, которые, несмотря на кажущиеся иногда незначительные размеры, могут быть глубоко проникающими [54].
   Влагалищный доступ применяется изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления ретроцервикального эндометриоза. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция и т.д.
   После оперативного лечения больным эндометриозом в большинстве случаев назначается гормональная терапия. Основным принципом действия медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола.
   При этом считается, что, во-первых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников и, во-вторых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Однако эти положения продолжают дискутироваться [54, 55].
   На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГтРГ) [55].
   Наиболее широкое применение для лечения больных эндометриозом нашли аГтРГ (используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов XX века) [56–58].
   В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, гозерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин [57].
   Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по нескольку раз в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантантов [59, 60].
   Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется трипторелин 3,75 мг, вводимый внутримышечно 1 раз в 28 дней, и госерелин 3,6 мг, вводимый подкожно 1 раз в 28 дней.
   Использование аГтРГ создает обратимое гонадотропное состояние, обеспечивающее снижение уровня половых гормонов в крови, приводя к регрессии различных форм эндометриоза. В основе подобного эффекта аГтРГ лежит их способность после транзиторной стимуляции гонадотрофов гипофиза вызывать их рефрактерность к воздействию рилизинг-гормона.
   В отличие от натурального ГтРГ, его синтетические аналоги имеют значительно больший период полужизни и степень аффинности к рецепторам ГтРГ.
   При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что подтверждается гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения [61].
   Активным веществом препарата “Декапептил-депо” является трипторелин, представляющий собой синтетический аналог природного ГнРГ. В течение 24 ч после инъекции препарат связывается с рецепторами ГтРГ, приводя к постепенной блокаде гонадотропной функции гипофиза, которая достигает максимума к концу 2-й недели действия препарата. После первой инъекции трипторелина происходит транзиторное повышение концентрации ЛГ и ФСГ, затем концентрация гонадотропинов постепенно снижается (причем скорость снижения ФСГ превышает таковую ЛГ), приводя к падению концентрации эстрогенов до уровня, наблюдаемого в менопаузе. Причем уровни пролактина и андрогенов (тестостерона и андростендиона) снижаются параллельно. После отмены препарата начинается постепенное увеличение концентрации эстрадиола и ФСГ в крови, а уровень ЛГ остается подавленным еще 4 нед.
   На фоне применения аГтРГ у подавляющего большинства больных (85–90%) наблюдается аменорея. Продолжительность лечения составляет 3–9 мес (в среднем 6 мес) и зависит от степени распространения и локализации эндометриоза, а также от выраженности клинических проявлений заболевания.
   В исследовании J.Donnez и соавт. (1989 г.) доказано, что депо-формы обеспечивают достоверно большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов по сравнению с препаратами с интраназальной формой введения. Подобные же данные получены R.Shaw (1991 г.) и рядом других исследователей, обнаруживших уменьшение суммы баллов R-AFS в среднем на 50–70%, при этом у 30% пациенток отмечено полное исчезновение очагов [58].
   Ряд авторов, опираясь на данные ультразвукового сканирования и контрольной лапароскопии, отмечают уменьшение размеров эндометриоидных кист на 50–60% за время лечения аГтРГ и считают, что это значительно облегчает их последующее удаление [62].
   Однако эти эндометриомы уменьшаются только с краев и после прекращения лечения быстро вновь увеличиваются, если не обеспечить своевременного оперативного лечения.
   К концу лечения интенсивность болевого синдрома у больных снижается в среднем в 4 раза [63]. Применение аГтРГ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются. В ряде случаев аГтРГ используют до операции с целью уменьшения размеров эндометриоза и снижения кровоснабжения очагов, что облегчает выполнение операции.
   Лечение АГтРГ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращения рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. В течение 5 лет после лечения депо-формами, у больных, имевших I и II степени эндометриоза, рецидивы наблюдаются только в 36,9% случаев, а у имевших III и IV степени эндометриоза – в 74,4% [64, 65].
   Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести течения заболевания и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушений репродуктивной системы женщины.   

Литература
1. Sanfilippo JS. Endometriosis: Pathophysiology//International Congreses of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 18–23. 1994; Postgrad. Course III: p. 115–30.
2. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.
3. Haney AF. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Thomas E. and Rock J. (eds). Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers. Dordrecht (Boston) London. 1991; p. 3–19.
4. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985.
5. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Акуш. и гинек. 1992; 7: 54–9.
6. Барлоу В.Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996; с. 40–7.
7. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990.
8. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: Pathogenesic implication of the anatomica Distribution. Obstet Gyn 1986; 67 (3): 335–8.
9. Хашукоева А.З., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев С.И. Эндометриоз при несимметричных пороках развития матки. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996; с. 107–9.
10. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1985; с. 113–7.
11. Клеменов В.И., Загрядская Л.П. Энтероколит – одна из “масок” эндометриоза. Генитальный эндометриоз. Под ред. Л.Ф.Шинкаревой. Горький, 1980; с. 36–8.
12. Bullock JL, Massey FM, Gambrell RD. Symptomatic endometriosis in Teenageus. A reappraisel. Brit J Obstet Gynecol 1974; 6: 896–900.
13. Roher HD, Grozinger KH, Zar Klinik, Diagnostik und Therapie der Dickdarm Endometriose. Med Welt 1973; 24: 534–6.
14. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.
15. Novak E. The significance of uterine mucosa in the fallopian tube with a discussion of the origin of aberrant endometrium. Am J Obstet Gynecol 1926; 12: 484.
16. Manning JO, Shaver ERJ. The demonstration of endometrial cells by Papanicolaon and supravital techniques obtained by culdocentesis. Bull Tulane Univ Med Fac 1937; 18: 159.
17. Bartosik D, Jacobs SL, Kelly LJ. Endometrial Tissue in peritoneal fluid. Fertil Steril 1986; 46: 796.
18. Hablan J. Metastatichysteradenosis:lymphatic organ of so-called heterotopic adenofibromatosis. Arch Gynak 1925; 124: 475.
19. Goldstein DP, De Chollnoky C, Emans SF. Adolescent endometriosis. J Adolesc Health Care 1980; 1: 37–41.
20. Huffman JW. Endometriosis in young teen-age girls. Pediatric Ann 1981; 10 (12): 44–9.
21. Chatman DL, Ward A. Endometriosis in adolescents. J Reproduct Med 1982; 27 (3): 156–60.
22. Chatman DL. Are we treating endometriosis correctly? Syllabus Course VIII. AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; p. 1–6.
23. Сhatman DL. Modern diagnosis of endometriosis. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22 nd Annual Meeting. 1993; p. 153–64.
24. Di Zerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance, and suppression. Fertil Steril 1980; 33: 649–53.
25. Koninckx PR. The growth and development of endometriosis. In: Growth and differentiation in reproductive organs, Genazzani et al. (ed.). CIC Edizioni Internazionali. 1994; p. 272–9.
26. Metzger DA, Szpan CA, Haney AF. Histologic features associated with hormonal esponsiveness of ectopic endometrium. Fertil Steril 1993; 59 (1): 83–8.
27. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1985.
28. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Минина Л.С. Гормональный статус и стероидрецепторная системы эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников. Акуш. и гин. 1990; 9: 55–7.
29. Фанченко Н.Д., Стрижаков А.Н., Анашкина Г.А., Адамян Л.В. Эндокринные аспекты ретроцервикального и внутреннего эндометриоза матки. Акуш. и гин. 1979; 10: 37–40.
30. Levy C, Robel P, Gautray JP et al. Estradiol and progesterone receptors in human endometrium: Normal and abnormal menstrual cycles and early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 646–51.
31. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Новиков Е.А., Щедрина Р.Н. Эстроген-рецепторная система эндометрия в норме и при некоторых патологических состояниях организма. Акуш. и гин. 1984; 5: 34–6.
32. Адамян Л.В., Фанченко Н.Д., Анашкина Г.А. и др. Стероид-рецепторные системы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации. Акуш. и гин. 1989; 2: 69–71.
33. Bergqvist A. Steroid receptors in endometriosis. In Thomas E, Rock J. (eds.) Modern Approaches to endometriosis. Kluwer Academic Publishers. 1991; p. 33–55.
34. Tamaya T, Motoyama T, Ohono Y et al. Steroid receptor levels and histology of endometriosis and adenomyosis. Fertil Steril 1979; 31: 396–400.
35. Tamaya T, Motoyama T, Ohono Y et al. Steroid receptor levels and histology of endometriosis and adenomyosis. Fertil Steril 1979; 31: 396–400.
36. Эль Адлах Аббдуль Вахаб Хамид. Состояние эстроген- и прогестерон- рецепторных систем эндометриоидных гетеротопий и комбинированное лечение наружного эндометриоза. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1988.
37. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
38. Ищенко А.И Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза. Дис. ... д-ра мед наук. М., 1993.
39. Марчук С.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных распространенными формами генитального эндометриоза. Дис. ... кан. мед. наук, 1992.
40. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.
41. Barlow DH. and Fernandez-Shaw S. Immune System/in Endometriosis. Current Undertauding and Management. Edited by R.W,Shaw, Qi.Br, 1995; p. 75–96.
42. Lamb K, Hoffman R, Michols TH. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends. Am J Obstet Gyn 1986; 154 (3): 596–601.
43. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic Studies. Am J Obstet Gyn 1980; 137: 327–31.
44. Simpson JL, Malinak LR, Sherman E et al. HLA Associations in endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 395–7.
45. Frey CH. The familian occurrence of endometriosis. Am J Obstet Gyn 1957; 73: 418.
46. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Акуш. и гин. 1992; 7: 54–9.
47. Vancaillie ThG. Complications and their prevention. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; p. 1–6.
48. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Комбинированное лечение эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием СО2 лазера, криодеструкции и электрокоагуляции. Акуш. и гин. 1990; 7: 54–8.
49. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологи. М.: Медицина, 2000.
50. Wheeler JM, Malinak LR. Combined medical and surgical therapy for endometriosis. In: Current concepts in endometriosis, Alan R. Liss, New York, 1990; p. 281–8.
51. Donnez J, Pirard C et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18 (2): 329–48.
52. Баскаков В.П., Лыбих Р.Ф., Танцюра Л.С. Особенности клиники и лечения эндометриоза у больных молодого возраста. Акуш. и гин. 1981; 12: 23–6.
53. Metzger DA. Optimal Surgical Treatment. In: Syllabuspostgraduate course VIII “Surgical approaches to endometriosis”. AAGL 23rd Ann.Meeting, New York, 1994; p. 37–42.
54. Dmowski WP. Endometriosis: medical therapy – rationale, agents and results. In: Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22 nd Annual Meeting. 1993; p. 43–54.
55. Rock JA, Montos DM. Endometriosis: the present and the future – an overview of treatment options. Br J Obstst Gynaecol 1992; 99 (Suppl. 7): 1–4.
56. Meldrum DR, Chang RJ, Lu J et al. “Medical oophorectomy” using a long-acting GnRH agonist: a possible new approach to the treatment of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 1081–3.
57. Shaw RW, Faser HM, Boyle H. Intranasal treatment with luteinising hormone releasing hormone agonist in women with endometriosis. Brit Med J 1983; 287: 1667–9.
58. Давыдов Ф.И., Пашков В.М. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2003; 2 (4): 53–60.
59. Shaw RW. Evaluation of treatment with gonadotropin-releasing hormone analogues. In: Endometriosis. Current Understanding and Management. (Ed. by R.W.Shaw. Printed in Great Britain by Bell and Brain Ltd., Glascow. 1995; pp. 206–34.
60. Olive DL. Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Treat Endocrinol 2004; 3 (2): 83–9.
61. Nisolle-Pocket M, Casanas-Roux F, Donnez J. Histologic study of ovarian endometriosis after hormonal therapy. Fertil Steril 1988; 49 (3): 423–6.
62. Donnez J, Nisolle M, Grandjean P et al. The place of GnRH agonists in the treatment of endometriosis and fibroids by advanced endoscopic techniques. Brit J Obstet Gynaecol 1992; 99 (7, Suppl.): 31–3.
63. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Абдуллаева У.А. Эффективность использования комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза с синдромом хронических тазовых болей с использованием агониста гонадотропин-рилизинг-гормона Декапептил депо. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2003; 2 (3): 13–8.
64. Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48: 135–13.
65. Punevska M, Filipov E et al. Gonadotropin-releasing agonist in the therapy of patients with laparoscopically confirmed endometriosis. Akush Ginecol (Sofiia). 2004;43 (Suppl. 4): 58–60.



В начало
/media/consilium/05_09/774.shtml :: Sunday, 19-Feb-2006 19:11:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster