Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 11/2005 РЕКОМЕНДАЦИИ

Современные подходы к лечению пациентов с легочной гипертензией в свете рекомендаций Европейского Общества кардиологов


Т.В.Мартынюк, С.Н.Наконечников, И.Е.Чазова

РК НПК Росздрава, Москва

Легочная артериальная гипертензия (ЛГ) – целая группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов. На протяжении многих десятилетий в лечении больных ЛГ наблюдался крайне медленный прогресс. Ситуация существенно изменилась в последние годы благодаря значительному увеличению числа контролируемых исследований. Антагонисты кальция, антикоагулянты, сердечные гликозиды, кислородотерапия в настоящее время, несмотря на отсутствие соответствующих рандомизированных исследований, составляют стандартную терапию, которая широко применяется для лечения больных ЛГ как в нашей стране, так и за рубежом [1, 2]. Вместе с тем появились новые группы лекарственных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана результатами контролируемых исследований.
   Однако прежде всего следует суммировать общие рекомендации для всех без исключения больных ЛГ, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов [2]. В повседневной жизни пациенты с ЛГ должны избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке. Запрещаются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме. В то же время больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные и регулируемые физические нагрузки, не вызывающие указанных выше симптомов, что способствует улучшению качества жизни и клинической симптоматики.
   Гипоксия усугубляет вазоконтрикцию при ЛГ, поэтому пациенты с ЛГ должны избегать даже той небольшой степени гипобарической гипоксии, которая развивается на высоте 1500–2000 м. Полеты самолетов обычно осуществляются на высоте 1600–2500 м, поэтому для больных ЛГ необходимо обсуждать возможность проведения дополнительной кислородотерапии.
   Предотвращение инфекционных заболеваний – важная для больных ЛГ задача. Возникновение пневмонии усугубляет течение ЛГ, поэтому всегда следует осуществлять быструю диагностику и немедленно начинать эффективное лечение. У 7% больных ЛГ пневмонии являются причиной смертельных исходов. Следует рекомендовать пациентам вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции.
   Беременность, роды, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в постменопаузальном периоде связаны с повышенным риском ухудшения течения заболевания и смертности. Хотя в настоящее время описаны случаи успешной беременности, закончившиеся родами, всем пациенткам с ЛГ детородного возраста должны быть рекомендованы соответствующие методы контрацепции [3]. Экспертами Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивается, что тяжелые сосудистые заболевания вызывают материнскую смертность в 30–50% случаев. В значительном числе исследований не удалось выявить взаимосвязи использования оральных контрацептивов и возникновения ЛГ. В то же время риск применения препаратов с низким содержанием эстрогенов резко снижается при назначении оральных антикоагулянтов. И все же у больных ЛГ более предпочтительны использование эстрогеннесодержащих контрацептивов, барьерных методов контрацепции, проведение хирургической стерилизации. ЗГТ показана пациенткам с ЛГ в постменопаузе лишь при выраженных климактерических симптомах и непременно при условии достижения адекватной гипокоагуляции.
   Больные ЛГ высокочувствительны к снижению уровня гемоглобина в крови, поэтому даже невыраженная анемия требует быстрого эффективного лечения. В тоже время у больных с выраженной гипоксией, например на фоне легочно-системных шунтов, возникает вторичный эритроцитоз. При уровне гематокрита более 65% и наличии симптомов, указывающих на повышенную вязкость крови (головные боли, нарушение концентрации внимания), показаны кровопускания.   

Медикаментозное лечение
Антикоагулянты
   
Показания к назначению оральных антикоагулянтов (ОАК) у больных ЛГ связаны с традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий (сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни), а также с предрасположенностью к тромботическим изменениям в легочных сосудах – микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях.
   Благоприятные эффекты ОАК у больных ЛГ доказаны в результате одноцентровых ретроспективных исследований у больных идиопатической ЛГ и ЛГ, связанной с назначением аноректиков. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при идиопатической ЛГ считается 1,5–2,5 в большинстве центров Северной Америки, а также в России и 2–3 – в европейских центрах. Что касается других форм ЛГ, то решение о назначении ОАК должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность. По данным последних рандомизированных исследований, терапию ОАК получают 51–86% больных ЛГ. Наиболее часто эти препараты назначают больным идиопатической ЛГ с III–IV функциональным классом – ФК (NYHA).   

Диуретики
   
Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации, хотя специальные рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились. Диуретики принимают 49–70% больных ЛГ. Отсутствие рандомизированных исследований оставляет за клиницистами право выбора конкретного препарата и дозы под контролем уровней электролитов крови, а также состояния функции почек.

Кислородотерапия
   
Большинство пациентов с ЛГ (за исключением ЛГ вследствие врожденных пороков сердца) имеют лишь незначительную артериальную гипоксию в покое. У ряда больных с выраженной гипоксемией обнаруживается вторичное открытие овального окна. Вследствие шунтирования крови справа-налево у пациентов с ЛГ при врожденных пороках сердца развивается рефрактерная к кислородотерапии гипоксемия.
   Эффективность длительных ингаляций кислорода (2 л/мин) показана у больных ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких. Считается крайне важным поддерживать сатурацию постоянно на уровне не менее 90%. В контролируемом исследовании у больных с синдромом Эйзенменгера кислородотерапия не улучшала показателей анализов крови, качества жизни и выживаемости больных.   

Сердечные гликозиды и инотропные препараты
   
Поскольку уменьшение сократимости миокарда является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности, инотропные препараты могут быть показаны больным ЛГ. Внутривенное назначение дигоксина больным идиопатической ЛГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также существенное уменьшение уровня норадреналина в крови. Сердечные гликозиды могут назначаться в редких случаях мерцательной аритмии у больных ЛГ для урежения желудочкового ритма. Согласно данным рандомизированных исследований 18–53% больных ЛГ получали дигоксин. Добутамин в большинстве центров по лечению больных ЛГ используется лишь в терминальной стадии заболевания и в ряде случаев позволяет стабилизировать состояние больных.   

Антагонисты кальция
   
Вазоконстриктивная теория как основа патогенеза ЛГ базируется на присутствии гипертрофии медии в легочных артериях и артериолах, а также снижении легочного сосудистого сопротивления при назначении вазодилататоров. Очевидно, только у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности антагонистов кальция, возможно достичь клинически значимого снижения давления в легочной артерии.
   Благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных ЛГ с положительной острой пробой, были показаны в одноцентровых нерандомизированных исследованиях. К числу рекомендованных в настоящее время антагонистов кальция относятся два препарата – нифедипин и дилтиазем. Выбор в пользу одного из них зависит от исходной частоты сердечных сокращений. Пациентам с относительной брадикардией следует рекомендовать нифедипин, при относительной тахикардии – дилтиазем. Суточные дозы этих препаратов, доказавших эффективность, достаточно высокие: для нифедипина 120–240 мг, для дилтиазема 240–720 мг. Пациентам с положительной острой пробой назначают 30 мг нифедипина с медленным высвобождением два раза в сутки, дилтиазем – 60 мг трижды в сутки. Затем постепенно в течение нескольких недель дозы препаратов увеличивают до максимально переносимых. Увеличению дозы иногда препятствуют системная гипотензия, отеки голеней и стоп. В некоторых случаях добавление дигоксина и/или диуретиков позволяет справиться с побочными эффектами антагонистов кальция. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда III поколения – амлодипин, фелодипин и др. – также эффективны у больных ЛГ.
   Итак, 10–15% больных ЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором, из них лишь у половины удается поддержать клинико-гемодинамический эффект при длительном назначении антагонистов кальция.    

Синтетический простациклин и его аналоги
   
Простациклин – мощный эндогенный вазодилататор с целым спектром дополнительных эффектов: антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов (уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции). У больных ЛГ различной этиологии доказано нарушение продукции простациклина, о чем свидетельствуют снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой. Это является обоснованием для использования простациклина и его аналогов при лечении пациентов ЛГ, хотя до сих пор не установлено, является ли нарушение продукции простациклина причиной или следствием ЛГ.
   В 80-е годы клиническое использование простагландинов было связано с проведением острых проб для определения вазореактивности легочных сосудов. Однако позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения простагландинов отмечается даже у тех пациентов с ЛГ, у которых острая проба с вазодилататором была отрицательной. Интересно, что именно такие больные демонстрировали значимое клиническое и гемодинамическое улучшение при длительном лечении простациклином, когда достигалось более существенное по сравнению с острой пробой снижение легочного сосудистого сопротивления [4]. Эти результаты могут быть связаны с влиянием простациклина на ремоделирование, облитерацию легочных сосудов, что позволяет в определенной степени улучшить состояние микроциркуляции. Этот сложный механизм действия связан с релаксацией гладкомышечных клеток, ингибированием агрегации тромбоцитов, дисперсии тромбоцитарных агрегатов, улучшением эндотелиальной функции, ингибированием миграции и угнетением пролиферации сосудистых клеток, улучшением клиренса эндотелина-1, а также прямым инотропным эффектом, позитивными изменениями гемодинамики, увеличением утилизации кислорода в скелетной мускулатуре.
   Клиническое использование простациклина у больных ЛГ связано с синтезом его стабильных аналогов, обладающих различными фармакокинетическими особенностями, но сходными фармакодинамическими свойствами. К настоящему времени наибольший опыт в мире накоплен для эпопростенола.
   Эпопростенол – это форма внутривенного простациклина (простагландин I2), стабилизированного в буфере глицина (pH 10,5) с коротким периодом полужизни (около 5 мин). При комнатной температуре эпопростенол остается стабильным в течение 8 ч, что объясняет необходимость его назначения в виде внутривенной инфузии с помощью помпы и постоянных катетеров (Hickman). Препарат увеличивает сердечный выброс и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, а при длительном применении улучшает качество жизни больных ЛГ, увеличивая толерантность к физическим нагрузкам. Эпопростенол показан больным ЛГ с III и IV ФК (NYHA) для проведения длительной терапии [2, 4]. Оптимальная для большинства пациентов доза составляет 20–40 нг/кг/мин. Из побочных эффектов следует отметить приливы, боли в нижней челюсти, диарею, боли в животе, головные и мышечные боли, артралгии, редко возникает системная гипотензия. Обычно эти побочные эффекты выражены умеренно и проходят самостоятельно без коррекции дозы препарата. Более серьезные побочные эффекты эпопростенола связаны с необходимостью использования инфузионной системы (тромбозы катетера, инфекционные осложнения, парадоксальные эмболии, нарушение работы помпы). Если обобщить опыт применения препарата, то частота развития сепсиса составляет 0,14–0,19 случая на 1 пациента в год, смертельные случаи – у 2,8% больных (8 из 340 пациентов) как следствие инфекционных осложнений, связанных с катетером [2]. Благоприятные результаты были получены как у больных идиопатической ЛГ, в том числе у детей, так и при ЛГ на фоне системной красной волчанки и других системных заболеваний соединительной ткани, пороках сердца с системно-легочными шунтами, в том числе после операции коррекции, при ВИЧ-инфекции, портолегочной ЛГ. Вопрос о целесообразности назначения эпопростенола больным ЛГ вследствие тромбоэмболии легочной артерии остается нерешенным, хотя описаны успешные единичные случаи лечения таких пациентов.
   Эпопростенол зарегистрирован в Европе и рекомендован в различных европейских странах для лечения больных идиопатической ЛГ с III и IV ФК (NYHA). Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США и Канаде рекомендует эпопростенол для больных идиопатической ЛГ и системными заболеваниями соединительной ткани с III и IV ФК (NYHA).
   Трепростинил – трициклический бензидиновый аналог эпопростенола. Назначают в виде внутривенной или подкожной инфузии, так как препарат стабилен при комнатной температуре в физиологическом растворе. Получали препарат более 450 больных ЛГ различной этиологии: идиопатической, на фоне пороков сердца, системных заболеваний соединительной ткани. В результате проводимой терапии удавалось достичь существенного улучшения клинических симптомов и гемодинамических параметров, толерантности к физическим нагрузкам. Боль в месте пункции – наиболее частый побочный эффект – потребовала прекращения лечения примерно у 8% больных. В 2002 г. трепростинил был одобрен Администрацией по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) для лечения больных ЛГ II, III, IV ФК (NYHA).
   Берапрост – первый стабильный аналог простациклина для назначения per os. Быстро абсорбируется при приеме натощак, достигая пиковой концентрации через 30 мин после приема. Период полувыведения составляет 35–40 мин. Максимальная доза 80 мг 4 раза в сутки. Берапрост рекомендован для лечения больных идиопатической ЛГ в Японии и Южной Корее, но в США и Европе в настоящее время пока не применяется.
   Илопрост – химически стабильный аналог простациклина для внутривенного применения, назначения per os и ингаляций в аэрозольной форме. Последняя форма обеспечивает большую в отношении легочной циркуляции селективность препарата и позволяет достичь снижения среднего давления в легочной артерии на 10–20% от исходного. Продолжительность действия аэрозоля составляет 45–60 мин, что требует 6–12 приемов в сутки для поддержания постоянного эффекта. В рандомизированном исследовании более чем 200 больных идиопатической ЛГ, системными заболеваниями соединительной ткани, ЛГ при тромбоэмболии легочной артерии препарат назначали 6–9 раз в сутки в дозе 2,5–5 мг на ингаляцию (в среднем 30 мг в сутки). В Европе илопрост рекомендован для лечения больных идиопатической ЛГ с III ФК (NYHA), в Австралии и Новой Зеландии – также для лечения больных ЛГ с III и IV ФК (NYHA) при тромбоэмболии легочной артерии.
   В России из группы простаноидов для лечения больных ЛГ доступным является только простагландин Е1 (вазапростан), который назначают внутривенно капельно со скоростью 5–30 нг/кг/мин. Курсовое лечение препаратом в суточной дозе 60–80 мкг в течение 2–3 нед следует проводить на фоне длительной терапии антагонистами кальция.

Антагонисты рецепторов к эндотелину
   
Эндотелин-1 (ЭТ-1) – пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. ЭТ-1 связывается с двумя типами рецепторов – типа А (ЭТА), локализующимися на гладкомышечных клетках, и типа В (ЭТВ), локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ-рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции оксида азота и высвобождению простациклина. Исследования экспрессии ЭТ-1 в легочной ткани подтверждают его роль в патогенезе ЛГ, однако не установлено, является ли повышенная продукция ЭТ-1 причиной или следствием ЛГ [5]. Активация системы эндотелина у больных ЛГ служит обоснованием для использования антагонистов рецепторов к эндотелину, блокирующих ЭТА-рецепторы или одновременно оба типа рецепторов – ЭТА и ЭТВ. С препаратами этого класса проведено три крупных рандомизированных исследования. В России ни один из этой группы препаратов пока не зарегистрирован.
   Бозентан – первый препарат из класса антагонистов рецепторов к ЭТ, блокирующий оба типа рецепторов. В рандомизированных исследованиях у больных ЛГ продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам, ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры [2, 6]. В исследовании BREATHE-1 пациенты с идиопатической ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения 62, 5 мг бозентана или плацебо 2 раза в день в течение 4 нед, затем соответственно 125 или 250 мг дважды в день в течение 12 нед. При применении бозентана в обеих группах отмечено существенное улучшение гемодинамических показателей, теста 6-минутной ходьбы, клинических исходов, что было более выражено в группе больных идиопатической ЛГ, получающих 250 мг препарата дважды в день. У 10% больных повышались уровни трансаминаз, чаще при назначении большей дозы. Отмена бозентана приводила к нормализации печеночных ферментов.
   Для больных ЛГ с непереносимостью простаноидов бозентан является препаратом выбора. Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) рекомендует назначение дозы 125 мг дважды в день с ежемесячным контролем ферментов печени. У больных ЛГ бозентан может вызывать анемию (поэтому важно контролировать гемоглобин и гематокрит крови!) и задержку жидкости. У женщин, принимающих бозентан, необходима адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта. Существует мнение о том, что этот класс препаратов может вызывать тестикулярную атрофию и стерильность у мужчин. Если в США и Канаде бозентан рекомендован для лечения больных артериальной ЛГ с III и IV ФК (NYHA), то в Европе – только для больных с III ФК при идиопатической ЛГ и склеродермии без существенного легочного фиброза.
   Ситакзентан – селективный антагонист рецепторов типа А к эндотелину – у больных идиопатической ЛГ, ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани и пороков сердца с II, III, IV ФК в дозе 100 и 300 мг вызывал достоверное улучшение толерантности к физическим нагрузкам, гемодинамических параметров, клинических исходов [7], причем при суточной дозе 100 мг побочных эффектов не возникало, при дозе 300 мг повышение трансаминаз крови отмечено у 9,5% больных. При применении ситакзентана необходима коррекция дозы варфарина, поскольку препарат может увеличивать МНО или протромбиновое время вследствие ингибирования цитохрома Р-450 CYP2C9, ответственного за метаболизм варфарина.
   Амбризентан – селективный антагонист рецепторов к ЭТА, исследования с которым в настоящее время продолжаются.

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5
   Силденафил
– мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5), предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность силденафила у больных ЛГ различной этиологии. В клинических исследованиях при применении силденафила в разовых дозах 25–100 мг 2–3 раза в день он вызывал улучшение гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ЛГ [2, 8]. Описанные побочные эффекты – головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия – отмечались нечасто. Лечение силденафилом должно обсуждаться у тех больных ЛГ, у которых неэффективна другая медикаментозная терапия.   

Алгоритм лечения больных ЛГ согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2004 г.)

 

 

Комбинированная терапия
   
Использование для лечения пациентов ЛГ нескольких препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, является чрезвычайно привлекательным подходом. При этом возможно как одновременное назначение двух препаратов, так и присоединение второго или третьего препарата к предшествующей терапии, которая оказалась недостаточно эффективной. Остается нерешенным вопрос, какая из двух стратегий более оправдана. В исследовании BREATHE-2 у 33 больных идиопатической ЛГ и ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани с II и III ФК улучшение гемодинамических показателей было более существенным в группе комбинированной терапии, включающей бозентан и эпопростенол, но отмечено и большее количество побочных эффектов [9].
   Для изучения применения силденафила у больных ЛГ, получающих эпопростенол, необходимо проведение соответствующих рандомизированных исследований. Больным ЛГ, у которых применение простаноидов не позволяет достичь значимого улучшения, необходимо назначать бозентан или силденафил, что, как было показано в неконтролируемых исследованиях, позволяло улучшить гемодинамические параметры и толерантность к физической нагрузке [8].   

Хирургическое лечение
   Предсердная септостомия
   
Предсердная септостомия, т.е. создание небольшой перфорации в межпредсердной перегородке, стала применяться у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью после наблюдений Rozkovec и соавт., показавших, что больные идиопатической ЛГ с вторичным открытием овального окна имеют лучшую выживаемость, чем те, у которых межпредсердная перегородка сохранена [10]. Создание шунта справа-налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии, разгрузить правый желудочек, увеличить преднагрузку левого желудочка и сердечный выброс. В результате вмешательства наблюдаются уменьшение синкопе, повышение толерантности к нагрузке. Однако с учетом риска возникновения жизнеопасной артериальной гипоксемии и как следствие – увеличения смертности, особенно у больных с тяжелой правожелудочковой недостаточностью кровообращения, предсердная септостомия показана при неэффективности всех видов медикаментозного лечения или как подготовительный этап перед трансплантацией легких. В более чем 120 публикациях описаны единичные случаи симптоматического улучшения, позитивных изменений гемодинамики, увеличения выживаемости по сравнению с контролем. Предсердная септостомия рекомендована больным ЛГ III и IV ФК с частыми синкопе или правожелудочковой сердечной недостаточностью. Смертность больных при проведении предсердной септостомии 5–15%.

Трансплантация легких или комплекса сердце–легкие
   
В единственном проспективном неконтролируемом исследовании было показано, что 3- и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса сердце–легкие у больных ЛГ составила 55 и 45% соответственно [11]. Операции трансплантации одного или обоих легких, комплекса сердце–легкие проводят у больных идиопатической ЛГ. При синдроме Эйзенменгера трансплантация одного или обоих легких может комбинироваться с коррекцией дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Результаты выживаемости после трансплантации одного или обоих легких у больных ЛГ практически одинаковы, поэтому в зависимости от клинической ситуации оправдано использование любого подхода. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.
   Трансплантация комплекса сердце–легкие показана больным с синдромом Эйзенменгера и терминальной стадией недостаточности кровообращения, в случае сложных пороков сердца, при дефекте межжелудочковой перегородки.
   Алгоритм лечения больных ЛГ предложен Европейским обществом кардиологов на основании результатов рандомизированных исследований (см. схему). Следует отметить, что предназначен он только для больных ЛГ с III и IV ФК (NYHA), поскольку именно эти пациенты составили основную популяцию при проведении контролируемых исследований. Стратегия для пациентов ЛГ с I и II ФК (NYHA) должна быть определена с помощью специально запланированных исследований. Такие пациенты должны получать общепринятую терапию антикоагулянтами, гликозидами, мочегонными, кислородом, а при положительной пробе с вазодилататором – антагонистами кальция [1, 2].
   После установления диагноза ЛГ начинают общие мероприятия и терапию антагонистами кальция (при отсутствии противопоказаний), диуретиками при задержке жидкости, кислородотерапией при гипоксемии, гликозидами при рефрактерной правожелудочковой недостаточности и/или суправентрикулярной тахикардии. Острые пробы на вазореактивность должны проводить всем больным, хотя наиболее вероятный положительный результат, а главное – эффект от назначения высоких доз антагонистов кальция следует ожидать у пациентов идиопатической ЛГ и ЛГ вследствие приема аноректиков. Именно у этих больных применяются антагонисты кальция в максимально переносимых дозах, стойкость эффекта должна оцениваться через 3 и 6 мес от начала терапии. Пациенты с отрицательной пробой при I–II ФК (NYHA) должны продолжать медикаментозную терапию под тщательным динамическим контролем.
   Пациентам с отрицательной или положительной пробой при III ФК (NYHA) показано лечение антагонистами рецепторов к эндотелину или простациклином. В нашей стране единственным доступным в настоящее время препаратом является простагландин Е1. В США из группы простаноидов используется трепростинил подкожно, в Европе и Австралии – илопрост-аэрозоль, в Японии и Южной Корее – берапрост. Внутривенный эпопростенол рекомендуется при рефрактерности к другим простаноидам и антагонистам рецепторов к эндотелину. Некоторые авторы рекомендуют использовать эпопростенол как препарат первого выбора при III ФК, так как изучено его влияние на выживаемость пациентов. Силденафил пока официально не одобрен для лечения больных ЛГ, его использование должно обсуждаться при неэффективности других лекарственных препаратов. В нашей клинике больным ЛГ проводят с хорошим эффектом 2–3-недельные курсы ингаляционного оксида азота 20–40 ppm в течение 5–6 ч в сутки.
   Комбинированная терапия (например, сочетание антагонистов рецепторов к эндотелину и простаноидов) как стратегия лечения больных ЛГ недостаточно изучена, но показана тем пациентам, у которых назначение препарата первого или второго выбора не позволяет добиться положительной динамики. В нашей клинике изучается эффективность комбинированной курсовой терапии простагландином Е1 (40–60 мкг) и ингаляционным оксидом азота в течение 14–21 дня на фоне лечения антагонистами кальция у пациентов с идиопатической ЛГ.
   Хирургические методы лечения – предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких – показаны при рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ [10, 11].   

Литература
1. Naeije R,Vachiery F. Medical treatment of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2004; 22: 517–27.
2. Galie N, Torbicki A, Barst et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2004; 25: 2243–78.
3. Manes A, Galie N, Branzi A. Women and pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2003; 8: 219–27.
4. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin. Results of randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112: 485–91.
5. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P. Increased plasma endothelin-1 in primary pulmonary hypertension: marker or mediator of disease ? Ann Intern Med 1991; 114: 464–9.
6. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346: 896–903.
7. Barst RJ, Rich S, Widlitz A et al. Clinical efficacy of sitaxsentan, an endothelin-A receptor antagonist, in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest 2002; 121: 1860–8.
8. Prasad S, Wilkinson J, Gatzoulis MA. Sildenafil in pulmonary pulmonary hypertension. N Engl J Med 2000; 343: 1342.
9. Humbert M, Barst RJ, Robbins I et al. Combination of epoprostenol and bosentan in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J 2004; 24: 353–9.
10. Sandoval J, rothman A, Pulido T. Atrial septostomy for pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 457–50.
11. Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP et al. The registry of the International Society for heart and lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2002; 21: 950–70.



В начало
/media/consilium/05_11/957.shtml :: Wednesday, 10-May-2006 22:28:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster