Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 11/2005 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Что скрывается под маской отечного синдрома? Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом приеме


И.А.Золотухин

Кафедра факультетской хирургии (зав. – акад. В.С.Савельев) РГМУ, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач – проф. О.В.Рутковский), Москва

Одним из наиболее ярких симптомов целого ряда заболеваний являются отеки нижних конечностей. Активно практикующий врач независимости от его специальности, достаточно часто встречается с больными, предъявляющими жалобы на увеличение объема ног. Конечно, с наибольшей степенью вероятности эти жалобы может услышать хирург, сосудистый хирург или флеболог. Именно к ним привыкли обращаться наши пациенты в подобных ситуациях. К сожалению, врачи общего профиля зачастую поддерживают эту привычку, расценивая отек нижних конечностей как практически облигатный симптом заболевания вен нижних конечностей (тромбоз?!) или лимфатической системы (лимфостаз! слоновость!). Естественным следствием такого решения является направление больного за помощью к коллегам-хирургам.
   Между тем в структуре причин отечного синдрома хирургические заболевания играют далеко не ведущую роль. Более того, статистические данные, полученные в ведущих российских флебологических центрах, свидетельствуют, что в большинстве случаев (до 70%) отеки нижних конечностей вызываются некоторыми внутренними заболеваниями или инициированы клиническими ситуациями, относящимися к компетенции врачей терапевтического профиля.
   В результате страдает прежде всего пациент, подвергающийся ненужным обследованиям, переходящий из кабинета в кабинет, от одного доктора к другому и даже совершающий порой (очень сложные для многих, особенно пожилых людей) “путешествия” по клиникам города в поисках истины, которую мог бы найти уже в стенах своей районной поликлиники у хорошо знакомого ему терапевта (кардиолога и т.д.). Неблагоприятным образом это сказывается и на отношении больного к врачам (ко всем!), участвовавшим в установлении диагноза таким нерациональным способом.
   Безусловно, ситуация требует коррекции, и решение напрямую связано с кардинальным улучшением качества дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей при первичном обращении пациента с этой жалобой. В действительности именно терапевт чаще всего является первым врачом, которому пациент излагает свою проблему, даже записавшись на прием совсем по другому поводу. Встречающееся часто среди практикующих врачей мнение о сложности распознавания отечного синдрома на самом деле лишено оснований. Специалист любого профиля может очень быстро оценить ситуацию и поставить верный диагноз лишь на основании клинической картины и анамнеза, не прибегая к помощи инструментальных методов обследования.    Что такое отек?
   
Вопрос не риторический, как может показаться на первый взгляд. Очень часто понятие врача об этом состоянии и представления пациента, жалующегося на отек, расходятся весьма значительно. Как показывает практика, многие больные, например, склонны расценивать тяжесть в ногах при некоторых (чаще венозных) заболеваниях как отек. Увеличение объема жировой клетчатки при ожирении они также именуют отеком (рис. 1), хотя признаков отечного синдрома во время визуального осмотра и пальпации обнаружить не удается.
   Отеком называют увеличение объема конечности, вызванное нарастанием количества интерстициальной жидкости. Важным следствием отека является видимое изменение размеров (диаметра), а в ряде случаев и анатомических очертаний конечности. Указанные изменения могут наблюдаться как на отдельных сегментах (окололодыжечная зона, голень, бедро), так и захватывать всю конечность целиком.   

Классификация отеков
   
В клинической практике имеет значение разграничение отеков в зависимости от происхождения и характеристик интерстициальной жидкости в зоне отека.
   По этиологии различают
   1. Отеки при нефротическом синдроме, который могут вызвать:
   • гломерулонефрит,
   • амилоидоз почек,
   • диабетический гломерулосклероз,
   • нефропатия беременных,
   • ревматоидный полиартрит,
   • сывороточная болезнь,
   • системная красная волчанка,
   • лимфолейкоз,
   • лимфогранулематоз.
   2. Отеки при недостаточности кровообращения (НК), развившейся в результате:
   • пороков сердца,
   • кардиосклероза,
   • декомпенсированного легочного сердца.
   3. Ортостатические отеки.
   4. Отеки беременных.
   5. Отеки при заболеваниях крупных суставов:
   • деформирующий остеоартроз,
   • инфекционные артриты,
   • реактивные артриты.
   6. Отеки при венозной патологии:
   • острый тромбоз глубоких вен,
   • хроническая венозная недостаточность (ХВН).
   7. Лимфатические отеки (лимфедема).
   8. Смешанные отеки.
   Принципиально важным с точки зрения морфофункциональной значимости отека является их разделение на высокобелковые и низкобелковые. К первым относят венозные и лимфатические отеки, к последним – все остальные. Критерием служит превышение порога концентрации протеинов в интерстициальной жидкости до 10 г/л. Высокое содержание белков приводит к повышению онкотического давления и ретенции жидкости в межклеточном пространстве. В результате ликвидация высокобелкового отека требует значительных лечебных усилий в отличие от других отеков, которые регрессируют по достижении компенсации основного заболевания. Другим отрицательным последствием высокобелковых отеков является неизбежное развитие фиброза поверхностных тканей при отсутствии адекватного и своевременного лечения. Трансформация фибриногена в фибрин является основой развития липодерматосклероза и дальнейшего прогрессирования отечного синдрома при заболеваниях вен и лимфедеме.   

Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей
   Отеки при нефротическом синдроме
носят симметричный характер, поражая обе нижние конечности. Увеличение объема отмечают в нижней трети голени и окололодыжечной зоне. В некоторых случаях развивается отек тыла стопы, что может вызвать сложности в дифференциации с лимфедемой (см. далее). Кожные покровы нижней конечности бледны. “Почечный” отек имеет незначительную суточную динамику – после ночного отдыха уменьшение объема конечности почти незаметно.
   Обычно отек при нефротическом синдроме появляется одновременно или вслед за манифестацией других клинических и лабораторных признаков (диспротеинемия, протеинурия), которые позволяют точно определить причину заболевания. У многих пациентов с нефротическим синдромом отмечают отеки лица (facies nephritica) и поясничной области.
   В редких случаях отечный синдром является первым признаком патологии почек. В этой клинической ситуации от врача требуются особое внимание и тщательная оценка симптоматики с целью исключения других заболеваний, вызывающих схожий отек.
   Отеки при заболеваниях сердца связаны с декомпенсацией сердечной деятельности и развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. Отечный синдром “сердечного” происхождения характеризуется симметричным поражением обеих нижних конечностей. Отек появляется уже при НК I стадии. В этих случаях объем конечностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых нарушениях гемодинамики (НК II–III) отек стабилен, не изменяется в течение суток и зависит исключительно от успешности терапии, направленной на ликвидацию сердечной недостаточности.
   Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В запущенных случаях, при длительно не корригируемой НК, отек приобретает плотный характер, появляется впечатление “налитости” конечностей, кожные покровы становятся блестящими.
   Как правило, установление точного диагноза не вызывает затруднений, поскольку клиническая симптоматика основного заболевания ярко выражена. Диагностические проблемы могут возникнуть, если пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения в конечностях, что может натолкнуть на мысль о тромботическом поражении глубоких вен.
   Ортостатические отеки появляются при длительном пребывании в вынужденном положении стоя или сидя. Нарастание объема межклеточной жидкости происходит в результате “выключения” из активной работы мышечно-венозной помпы голени в неподвижном ортостазе. Наиболее часто подобные отеки возникают у лиц, совершающих многочасовые перелеты и переезды (синдром путешественников), работающих за компьютером в течение длительного времени (синдром хакера) или сидящих неподвижно на протяжении нескольких часов (синдром тренера). Ортостатические отеки часто развиваются у пожилых и стариков с ограниченными в силу возрастных и соматических причин возможностями передвижения.
   Визуальные особенности отека в данных ситуациях неспецифичны. Увеличиваются в объеме нижняя треть голеней и окололодыжечная зона. Характер отека мягкий. У лиц молодого возраста, адаптивные возможности сосудистой системы которых высоки, выраженность отека невелика. В старческом возрасте нередко регистрируется значительный отек (рис. 2), сглаживающий контуры конечностей и распространяющийся на тыл стопы (симптом “ножек кресла”).
   Определению правильного диагноза помогают четкая взаимосвязь манифестации отечного синдрома и предшествующей ортостатической перегрузки, а также быстрый регресс отека при восстановлении достаточного уровня физической активности или отдыха в горизонтальном положении.
   Отеки (флебопатия) беременных возникают после 23–25-й недели и являются естественным следствием физиологических процессов – замедления венозного кровотока в результате сдавления нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, снижения венозного тонуса и увеличения объема циркулирующей крови.
   Отекают всегда обе конечности, увеличение их в объеме, как правило, практически одинаково. Отек локализуется в нижней трети голеней, не сопровождается болями, пациентки обычно испытывают лишь слабую или умеренную тяжесть в ногах. После отдыха в горизонтальном положении отек исчезает. Диагноз флебопатии как причины отечного синдрома окончательно устанавливают, исключив нефропатию беременных и заболевания венозной системы.
   Отечный синдром при заболеваниях суставов имеет весьма специфичную картину. В отличие от всех остальных вариантов отека конечностей “суставной” носит локальный характер. Он появляется в зоне пораженного сустава (рис. 3), не распространяясь в дистальном или прокимальном направлении. Манифестация отека четко связана с появлением других симптомов – болей в суставе, значительно усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения объема активных и пассивных движений. Многие пациенты отмечают так называемые стартовые проблемы – скованность сустава утром после ночного отдыха, проходящую после 10–20 мин движения. Регресс отека наблюдается по мере купирования воспалительных явлений, при следующем же остром эпизоде отечный синдром появляется вновь.
   У некоторых пациентов с гонартрозом возможны отечность или пастозность голени и надлодыжечной области. Механизм появления этого симптома связан со сдавлением сосудов медиального лимфатического коллектора при выраженном отеке подкожной клетчатки в зоне коленного сустава.
   Отеки венозного происхождения. При остром тромбозе глубоких вен отек является основным, наиболее ярким признаком. Он развивается внезапно, часто среди полного здоровья и поражает обычно лишь одну конечность. В течение нескольких часов, реже дней, отек нарастает, полностью охватывая голень и/или бедро в зависимости от распространенности тромботического процесса и сопровождаясь распирающими болями в глубине мышечного массива. Для венозного тромбоза характерны отсутствие отека стопы и полное сохранение анатомических очертаний конечности (рис. 4). Это происходит благодаря преимущественному равномерному увеличению объема мышечной ткани, а не подкожной клетчатки. Суточные изменения отечного синдрома в первые дни и недели заболевания почти не заметны. Лишь спустя несколько месяцев, после формирования ХВН, появляется временная динамика отека, характерная уже для этого патологического состояния.
   Не следует ассоциировать тромбоз глубоких вен и выраженный варикозный синдром или трофические расстройства на голени. Эти симптомы говорят о хроническом поражении венозной системы.
   Отеки при ХВН имеют несколько различающиеся особенности развития при поражении глубоких (посттромбофлебитическая болезнь) и поверхностных вен (варикозная болезнь). В первом случае отек появляется в период острого венозного тромбоза, несколько уменьшается спустя 10–12 мес, однако очень редко исчезает полностью. При этом сохраняется хорошо различимая визуально разница в объеме между пораженной и здоровой конечностями. Это особенно наглядно проявляется при илиофеморальной локализации предшествующего тромбоза, когда формируется выраженный отек бедра. Варикозное расширение поверхностных вен и трофические расстройства при посттромбофлебитической болезни развиваются через 5–7 лет после манифестации отека. Часто при выраженной пигментации кожи на голени варикозный синдром отсутствует (рис. 5).
   При варикозной болезни отек и трофические расстройства появляются только при неадекватном или несвоевременном лечении заболевания спустя 10–15 лет после возникновения первых венозных узлов (рис. 6).
   Типичный отек при ХВН носит преходящий характер и связан с нарастанием количества интерстициальной жидкости в подкожной клетчатке. Объем дистальных отделов (нижняя треть голени, окололодыжечная зона) конечности увеличивается во второй половине дня и полностью исчезает после ночного отдыха у большинства пациентов. Отек обычно умеренно выражен, и при надавливании пальцем на отечные ткани следа в виде ямки не остается. Лишь в очень запущенных случаях варикозной болезни и у пациентов с посттромбофлебитическим поражением венозного русла отек может достигать значительной степени выраженности. При этом утром сохраняется заметная разница периметров больной и здоровой конечности. Характерным для ХВН является возникновение отека вместе с субъективными признаками хронического венозного застоя – болями, тяжестью и утомляемостью в икроножных мышцах, имеющими схожую суточную динамику.
   Лимфатические отеки. Диагностика отечного синдрома, вызванного нарушениями пропускной способности лимфатического русла, пожалуй, наименее сложна, в особенности если речь идет о типичных случаях заболевания.
   Среди объективных симптомов лимфедемы нижних конечностей следует отметить характерный отек тыла стопы, по форме напоминающий подушку (рис. 7). Патогномоничным для лимфатического отека является признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку. При отечном синдроме, вызванном другими причинами, этот симптом не встречается.
   Наибольшее увеличение объема отмечается, помимо стопы, в нижней и средней трети голени. Бедро отекает реже и в меньшей степени. Кожные покровы при лимфедеме бледного оттенка. Отек при лимфедеме мягкий на ранних стадиях, после надавливания пальцем остается четкий след в виде ямки. При длительном существовании заболевания развивается фиброз поверхностных тканей, которые становятся плотными на ощупь.
   Лимфедему разделяют на первичную и вторичную. Между этими формами есть довольно значительные различия. Врожденные нарушения строения лимфатической системы обычно встречаются у женщин (85% случаев). Часто признаки лимфедемы обнаруживают у родственниц пациентки по нисходящей и восходящей линиям. Заболевание манифестирует в возрасте до 35 лет, в анамнезе у некоторых пациенток можно выявить некое провоцирующее событие, которое способствовало проявлению лимфедемы, – беременность, выраженная нагрузка на конечность в течение ограниченного промежутка времени, незначительная травма, иногда небольшое повреждение кожных покровов (укус насекомого, царапина). Отек нарастает медленно, годами. Интересен тот факт, что у пациенток с первичной лимфедемой редко развивается варикозная болезнь.

Рис. 1. Ожирение, данных об отеке нет.

Рис. 2. Отеки при декомпенсации сердечной деятельности у лиц старческого возраста.

Рис. 3. Гонартроз справа.

Рис. 4. Венозный тромбоз.

Рис. 5. Выраженная пигментация кожи голени у пациентов с ХВН.

Рис. 6. Отеки и трофические расстройства на фоне варикозной болезни.

 

Рис. 7. Лимфатические отеки.

Рис. 8. Смешанные отеки.

ХВН

Венозный тромбоз

Лимфедема (ЛЭ)

“Нефротический” отек

“Сердечный” отек

Ортостатический отек

“Суставной” отек

Отек беременных

Локализация поражения

Чаще двусторонняя

Односторонняя

Первичная ЛЭ – чаще двусторонняя; Вторичная ЛЭ – чаще односторонняя

Всегда двусторонняя

Всегда двусторонняя

Всегда двусторонняя

Чаще двусторонняя

На обеих нижних конечностях

Локализация отека

Нижняя треть голени, над- и окололодыжечная зона, стопа отекает очень редко

Отек всей голени (+/– отек всего бедра)

Характерный отек тыла стопы + отек голени (+/– отек бедра)

Голень, окололодыжечная область (+/– тыл стопы)

Голень, окололодыжечная область (+/– тыл стопы)

Нижняя треть голени, окололодыжечная область, может быть отек тыла стопы

В зоне пораженного сустава

Нижняя треть голени

Характер отека

Мягкий

Отек подкожной клетчатки не выражен, увеличен объем мышц

Мягкий вначале, плотный на поздних стадиях

Мягкий

Мягкий; плотным становится при длительно существующей НК

Мягкий

Мягкий

Мягкий

Оттенок кожных покровов в зоне отека

От обычного до цианотичного

Слегка цианотичный

Бледный

Бледный

Розоватый

Бледный

Обычный

Бледный

Суточная динамика

Преходящий (исчезает утром)

Объем конечности в остром периоде не меняется

На ранних стадиях уменьшается, но не исчезает утром; на поздних стадиях динамика отсутствует

Нет

Нет

Связаны с нахождением в неподвижном ортостазе, исчезают с восстановлением двигательной активности

Нет

Преходящий

Варикозное расширение вен

Очень часто

Не характерно

Не характерно

Не характерно*

Не характерно*

Не характерно*

Не характерно*

Не характерно*

Трофические расстройства

У 10–15 % пациентов

Нет

Нет

Нет*

Нет*

Нет*

Нет*

Нет

Дополнительные критерии

На момент осмотра отек существует или периодически появляется уже в течение длительного времени (недели, месяцы, годы)

Отек появляется внезапно, обычно за несколько дней до обращения к врачу, нарастает в течение нескольких часов или дней

При первичной ЛЭ отек появляется в возрасте до 35 лет, при вторичной ЛЭ – чаще после 40 лет

Выраженные признаки основного заболевания

Выраженные признаки основного заболевания

Всегда есть прямая связь с многочасовым нахождением в неподвижном ортостатическом положении

Выраженный болевой синдром. Ограничение движений. “Стартовые” боли и скованность

Возникают во второй половине беременности Не сопровождаются болевым синдромом.

* – варикозное расширение вен и трофические расстройства могут существовать у пациентов независимо от наличия или отсутствия той или иной патологии, вызывающей развитие отека

Рис. 9. Результаты фармакотерапии ХВН препаратом “Детралекс”. Представлена частота выявления симптома в % до и после лечения (p<0,0001 по всем показателям).

 

   Причинами вторичной лимфедемы нижних конечностей наиболее часто являются рожистое воспаление, травматические, в том числе и ятрогенные повреждения лимфатических путей, последствия облучения паховых лимфатических узлов при онкологических заболеваниях. Появление отека в ближайшее время после подобных событий значительно облегчает дифференциальную диагностику отечного синдрома. Отек при вторичной лимфедеме нарастает быстро. Окраска кожных покровов может быть различной – от бледной при склеротических изменениях паховых лимфатических узлов после их облучения до розоватой и даже ярко-красной у пациентов, перенесших рожистое воспаление. В последнем случае у многих больных выявляют варикозно-расширенные вены, поскольку рожа часто осложняет течение ХВН.
   Смешанные отеки. В клинической практике часто встречаются пациенты с отечным синдромом смешанного происхождения. Обычно это лица пожилого и старческого возраста, у которых нередко сочетаются сразу несколько заболеваний, описанных выше. На рис. 7 – больная 66 лет, обратившаяся во флебологический центр с направительным диагнозом “хроническая венозная недостаточность, лимфедема обеих нижних конечностей” (рис. 8). Пациентка с повышенной массой тела, страдает НК 2А, двусторонним гонартрозом, перенесла неоднократно рожистое воспаление на обеих нижних конечностях. Физическая активность пациентки в силу соматических причин резко ограничена, большую часть дня проводит в положении сидя. Естественно, что в таких ситуациях неверно считать какое-либо одно заболевание причиной отека. Вместе с тем тщательный анализ клинической симптоматики и анамнестических сведений позволяет выделить ведущую патологию и определить приоритеты лечения. В представленном случае отечный синдром по преимуществу был вызван недостаточностью кровообращения и длительными ортостатическими перегрузками. Ранее перенесенное рожистое воспаление лишь усиливало выраженность отека, а сохранившиеся после этого кожные изменения, напоминающие трофические расстройства при ХВН, усложнили проведение дифференциальной диагностики (см. таблицу).   

Лечение отечного синдрома: возможности терапевта
   
Эффективность терапии отечного синдрома напрямую связана с адекватностью лечения вызвавшего его заболевания. Это особенно верно в отношении тех болезней, которые относятся к ведению терапевтов, кардиологов и врачей общей практики. Более того, отечный синдром у пациентов с нефротическим синдромом, недостаточностью кровообращения, остеоартрозом не требует особых мер воздействия – достаточно компенсировать течение основного заболевания.
   В противоположность этому для устранения отеков венозного и лимфатического происхождения, которые носят высокобелковый характер, необходимо использование специфических принципов и средств. Пациентам рекомендуют ношение эластических компрессионных изделий (бинтов, трикотажа), курсовой прием флеболимфотонизирующих препаратов, занятия ЛФК и объясняют важность внесения изменений в режим труда и отдыха. Обычно врачи общей практики предоставляют право назначения подобной терапии хирургам или флебологам, направляя к ним пациентов с лимфедемой и ХВН. Вместе с тем действия врача-терапевта в таких клинических ситуациях могут быть весьма эффективными, что подтверждается результатами российского исследования ФАКТ (ФАкторы риска хронической венозной недостаточности в праКтике Терапевта), проведенного в 2004–2005 гг. и охватившего 8840 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет [1].
   С учетом полученных данных следует отметить прежде всего сведения о частоте выявления ХВН у больных, обратившихся в районную поликлинику. Различные симптомы заболевания были обнаружены у 75% мужчин и более чем у 90% женщин, хотя лишь соответственно 17,5 и 29,6% из них обратились к врачу именно по этому поводу. Конечно, в первую очередь это свидетельствует о том, что пациент не рассматривает обращение к терапевту как шаг к решению своей проблемы.
   В то же время данные о значительном регрессе симптоматики ХВН среди пациентов, которым лечение было назначено именно терапевтами, показывают необходимость широкого привлечения последних к оказанию помощи этой категории больных. Так например, при первичном осмотре ощущение отечности испытывали 77% пациентов; как “сильный” этот симптом расценивали 16,3%. По условиям исследования терапевт назначал пациентам с ХВН комплексное лечение с применением флеботропного препарата. В этом качестве был использован детралекс в дозировке 1000 мг/сут (1 таблетка 2 раза в день). Спустя 2 мес после начала терапии, наряду со снижением частоты встречаемости и выраженности таких симптомов венозного застоя, как боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, произошел и значительный регресс отечного синдрома. (рис. 9) Жалобы на отек продолжали предъявлять уже только 28% больных, сильное ощущение отечности зафиксировано лишь у 2% из них.
   Столь впечатляющий результат в ликвидации отека по сути является итогом монотерапии детралексом, поскольку в контрольной группе пациентов была выявлена очень низкая эффективность использования терапевтами других методов – компрессии, местного лечения. Применение этих способов требует специфических навыков и знаний, относящихся уже к сфере интересов флебологов. В противоположность этому простота применения детралекса, универсальность стандартной дозировки и курса лечения, хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат для широкого использования в практике врачей терапевтического профиля в качестве начального средства уже при первичном выявлении пациентов с венозными и лимфатическими отеками.



В начало
/media/consilium/05_11/966.shtml :: Wednesday, 10-May-2006 22:28:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster