Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 12/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Место BETA-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистой патологии у больных старших возрастных групп


И.А.Комисаренко

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. – проф. Л.Б.Лазебник) МГМСУ

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность определяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно-сосудистые болезни занимают 1-е место, и у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельному исходу, причем в каждом последующем пятилетии возраста смертность возрастает на 100 тыс. населения в 2–2,5 раза. В большинстве развитых стран мира ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет.
   Известно, что существует тесная взаимосвязь старения и ряда сердечно-сосудистых заболеваний. К физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеваниями. Доказательством этого служит резкое увеличение частоты распространенности среди лиц старших возрастных групп атеросклероза, ИБС, сосудистых заболеваний мозга и артериальной гипертонии (АГ). Наличие этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста влияет на тактику ведения больного, порой лимитируя объем вмешательства, иногда даже заставляет отказаться от радикальных методов лечения, сводя все к симптоматической терапии.
   По статистическим данным, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого возраста значительно выше, чем в других возрастных группах. Так, среди взрослого населения в среднем она составляет 2%, а по данным, приведенным итальянской рабочей группой по изучению старения (Italian Longitudinal Study on Agining Working Group) (1997), при обследовании 5632 человек частота сердечной недостаточности в возрасте 65–84 лет достигает 5,4%.
   По данным Фремингемского исследования, число больных с ХСН удваивается за каждое последующее десятилетие, начиная с 50-летнего возраста, особенно значительно нарастая после 75 лет (W.Kannel, A.Belanger, 1991).
   Часто бывает трудно отличить биологические изменения при старении от патологических процессов, обусловленных возрастом. При анализе симптомов заболеваний у лиц пожилого возраста и при оценке состояния сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать большое количество анатомических и физиологических изменений, возникающих в течение жизни.
   К возрастным особенностям сердечно-сосудистой системы следует отнести:
   • повышение активности симпатоадреналовой системы;
   • уменьшение чувствительности b-адренорецепторов к симпатическим влияниям;
   • морфологические изменения артериол с утолщением их стенки и сужением просвета;
   • увеличение соотношения коллагена к эластину в сосудистой стенке с увеличением их ригидности и миокарде с развитием диастолической дисфункции;
   • снижение способности сосудов к эндотелийзависимой релаксации;
   • уменьшение сердечного выброса;
   • метаболические изменения миокарда;
   • уменьшение емкости сосудистого русла;
   • уменьшение объема циркулирующей крови;
   • снижение тонуса вен.
   Некоторые физиологические изменения, обусловленные возрастом, также могут нарушать функцию сердечно-сосудистой системы и влиять на характер проводимого лечения. Возрастные изменения функции почек приводят к нарушению метаболизма лекарств, удлинению периода полувыведения препаратов, экскреция которых осуществляется преимущественно почками. Почечная клубочковая фильтрация снижается примерно на 1% в год у лиц старше 40 лет, так же как канальцевая реабсорбция и секреция. Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и процессов всасывания приводят наряду со снижением общего содержания воды в организме к изменениям распределения лекарств у больных в пожилом возрасте.

Клинические ситуации, определяющие выбор БАБ

Клинические ситуации, определяющие выбор БАБ

Препарат

АВ-блокада 1-й степени

Пиндолол, лабетолол (но в любом случае интервал PQ не должен превышать 0,26 с)

ХСН

Бисопролол, карведилол, пролонгированная форма метопролола, небиволол

Сахарный диабет

Препаратами выбора являются селективные БАБ (небиволол, бисопролол и др.)

Депрессия

Следует избегать назначения пропранолола, предпочтительнее применение БАБ с ВСА(пиндолол) или гидрофильных БАБ (атенолол, надолол и др.)

Хроническая почечная недостаточность

Следует уменьшить дозы гидрофильных БАБ, которые выводятся почками (атенолол, надолол, соталол),при назначении липофильных БАБ следует помнить о возможности накопления активных метаболитов таких препаратов, как пропранолол и ацебутолол

Дислипидемии

Наименьшие атерогенные сдвиги в липидном составе крови вызывают небиволол, бисопролол, карведилол

   Менее подвижный образ жизни с ограничением физической активности, иногда вследствие поражения суставов, может приводить к изменениям массы тела и развитию ожирения.
   Клиническое течение АГ и ИБС у больных старших возрастных групп имеет свои особенности.
   АГ в пожилом возрасте характеризуется:
   1) высокой распространенностью изолированной систолической гипертонии;
   2) давностью заболевания;
   3) выраженной функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек;
   4) высоким процентом осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);
   5) гипокинетическим типом гемодинамики;
   6) увеличением общего периферического сосудистого сопротивления;
   7) частым выявлением гипертонии "белого халата";
   8) возможностью псевдогипертонии;
   9) высокой частотой ортостатических реакций;
   10) меньшей частотой симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения).
   К особенностям течения ИБС у пожилых можно отнести:
   1) большую распространенность нетипичных форм заболевания;
   2) высокую частоту безболевого течения ишемии миокарда;
   3) высокую частоту поражения других сосудистых бассейнов (сонные артерии, сосуды нижних конечностей и др.);
   4) частое сочетание с АГ;
   5) сочетание с сахарным диабетом (который имеет тенденцию способствовать скрытому течению ишемии миокарда).
   Современное медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно представить без b-адреноблокаторов (БАБ), которые уже много лет используются в кардиологической практике. За серию работ по их изучению J.Black был удостоен Нобелевской премии.
   БАБ представляют собой неоднородную по фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов.
   Существует несколько классификаций БАБ. Большинство применяющихся в настоящее время в клинической практике БАБ удобно разделить на четыре подгруппы в зависимости от b1-селективности и внутренней симпатомиметической активности (ВСА).
   1. Неселективные b1- и b2-блокаторы:
   а) без ВСА: пропранолол, надолол, соталол, тимолол  и др.;
   б) с ВСА: алпренолол, окспренолол, пиндолол и др.,
   2. Селективные b1-блокаторы:
   а) без ВСА: атенолол, бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол, эсмолол и др.;
   б) с ВСА: ацебутолол, талинолол.
   ВСА представляет собой способность некоторых БАБ не только блокировать, но и стимулировать b-адренорецепторы. К этой группе относится ацебутолол, пиндолол и др. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.
   Фармакокинетические особенности различных БАБ в значительной мере определяются степенью их растворимости в жирах и воде. На основании этого различают три группы БАБ: 1) жирорастворимые (или липофильные), 2) водорастворимые (или гидрофильные) и 3) жироводорастворимые.
   Липофильные БАБ (бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др.) быстро и полностью (более 90%) всасываются в ЖКТ, обычно метаболизируются в печени (80–100%). По этой причине разовые дозы или кратность приема липофильных БАБ необходимо уменьшать у больных со сниженным печеночным кровотоком (т.е. у пожилых лиц, больных с сердечной недостаточностью или циррозом печени).
   Показано, например, что курение сигарет ослабляет гипотензивное действие липофильных БАБ, не оказывая существенного влияния на эффективность гидрофильных БАБ. К недостатку липофильных БАБ следует отнести их свойство легко проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, чем объясняют повышенную частоту побочных явлений со стороны нервной системы (бессонница, общая слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения и т.д.).
   Гидрофильные БАБ (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30–70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ и обычно в незначительной мере (0–20%) метаболизируются в печени. В основном они экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40–70%) либо в виде метаболитов.
   Некоторые БАБ растворяются как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол и др.). Жиро- и водорастворимые БАБ имеют два пути элиминации – печеночный метаболизм и почечная экскреция. От 40 до 60% всосавшегося в ЖКТ препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится через почки в неизмененном виде.
   Дополнительные полезные свойства соталола – свойства антиаритмических препаратов III класса – сближают его с амиодароном.
   К второстепенным фармакологическим эффектам БАБ относятся потенциально полезные:
   • торможение секреции ренина,
   • образование ангиотензина II в сосудистой стенке,
   • стимуляция секреции простациклина эндотелиальными клетками,
   • усиление секреции предсердного натрийуретического фактора кардиомиоцитами.
   Потенциально нежелательные эффекты включают снижение фибринолитической активности крови и уменьшение секреции слезной жидкости.
   При лечении сочетанной патологии АГ и ИБС на первом месте стоят БАБ. Это единственные класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).
   Метаанализ исследований по использованию БАБ в качестве вторичной профилактики после перенесенного ИМ подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить b-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных).
   Блокируя b1-адренорецепторы сердца, они устраняют влияние симпатической нервной системы и приводят к урежению сердечного ритма, снижению сократимости сердца. Отрицательные ино- и хронотропный эффекты БАБ обеспечивают уменьшение потребления сердцем кислорода.
   В формировании антиангинального эффекта БАБ, очевидно, важную роль играет их положительное влияние на реологию крови – снижение вязкости крови. При сочетании с нитратами отмечается суммация положительных гемореологических эффектов. Вероятно, антиангинальная активность БАБ в определенной мере зависит от антистрессорного действия и влияния на обмен свободных жирных кислот.
   БАБ снижают возбудимость миокарда, удлиняют рефрактерный период, увеличивают порог фибрилляции желудочков при ишемии миокарда; предохраняют ишемизированную зону миокарда от избыточной адренергической и метаболической стимуляции, препятствуя развитию аритмий. Препараты данной группы улучшают кровоснабжение областей миокарда, находящихся в условиях гипоксии. Снижая частоту сердечных сокращений (ЧСС), они могут увеличивать продолжительность диастолы и, таким образом, содействовать коллатеральному кровотоку в направлении ишемизированного миокарда за счет уменьшения механического сдавливания коронарных артерий.
   Для лечения больных ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных препаратов, которые в отличие от неселективных в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя b1-адренорецепторы сердца. БАБ достоверно уменьшают частоту и продолжительность "немых" и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС.
   Результаты голландского исследования (HINT, 1986) свидетельствуют о том, что БАБ могут улучшить ближайший прогноз у больных с нестабильной стенокардией.
   Способность ранней внутривенной терапии БАБ улучшать ближайший и отдаленный прогноз у больных в остром периоде ИМ была убедительно продемонстрирована в двух крупных многоцентровых исследованиях, выполненных в конце 80-х годов – MIAMI (Mеtoprolol in Acute Myocarclial Infarction) и ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival). В исследовании MIAMI изучали эффективность метопролола в сравнении с плацебо. За 15 дней смертность в основной группе оказалась недостоверно (на 13%) ниже, чем в контрольной группе. Ретроспективный анализ позволил выделить подгруппы больных с высоким (возраст старше 60 лет, ХСН или сахарный диабет в анамнезе и др.), в которых метопролол снижал смертность в среднем на 29%.
   В другом исследовании (ISIS-1) оценивали эффективность атенолола. В первые сутки после начала острого ИМ смертность в группе больных, получавших атенолол, была на 32% ниже, чем в контрольной группе, за счет уменьшения числа разрывов сердца и первичной фибрилляции желудочков. Таким образом, благоприятное действие ранней внутривенной терапии БАБ без ВСА на течение и исходы острого ИМ не вызывает никаких сомнений. В первые часы острого ИМ БАБ рекомендуют вводить внутривенно струйно, под контролем ЧСС, артериального давления (АД), ЭКГ, затем переходить на поддерживающую терапию. БАБ не назначают или их внутривенное введение прекращают, если ЧСС уменьшается ниже 50 уд/мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., появляются признаки застойной сердечной недостаточности, интервал PQ удлиняется свыше 0,22 с или развивается АВ-блокада II–III степени.
   Таким образом, учитывая, что БАБ без ВСА улучшают ближайший и отдаленный прогноз у больных, перенесших острый ИМ, длительное назначение этих препаратов должно быть обязательным у всех больных с отсутствием противопоказании к их назначению.
   За последние годы вырос огромный научный и практический интерес к роли эндотелия и оксида азота (NO) в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время является доказанным, что NO – важнейшая молекула, регулирующая сосудистый гомеостаз и поддерживающая нормальный базальный тонус сосудов, нормализуя реактивность сосудов и уровень АД. Обладая антиагрегантным, антиадгезивным свойствами, NO оказывает антитромботический эффект. Являясь сильным физиологическим антиоксидантом, NO оказывает ангиопротективный, а также антипролиферативный и, таким образом, антиатеросклеротический эффект. В настоящее время дефициту содержания NO придается большое значение при многих распространенных патологических состояниях, в частности при ИБС, АГ, атеросклерозе, сердечной недостаточности.
   В последние годы в клинической практике появился особый класс препаратов, которые кроме b-адреноблокирующего действия способны увеличивать продукцию оксида азота в эндотелии. К этому классу относится препарат “Небилет” (небиволол), обладающий уникальным двойным механизмом действия, одновременно являясь высокоселективным b1-адреноблокатором и вазодилататором.
   В режиме монотерапии эффективность современных кардиоселективных БАБ у больных мягкой и умеренной АГ составляет до 79%. В многоцентровых контролируемых исследованиях доказан благоприятный эффект БАБ и тиазидных диуретиков на выживаемость больных АГ старших возрастных групп. Подтверждена способность этих препаратов тормозить развитие и даже вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка.
   При лечении небивололом пожилых больных с АГ и ИБС наблюдался отличный и хороший гипотензивный эффект на фоне монотерапии в дозе 2,5 мг в сутки у 67,3% больных, а в дозе 5 мг в сутки – у 81,6%. Наряду с этим небиволол восстанавливал нарушенный суточный ритм АД: уменьшалось количество больных с ночной гипертонией и больных с недостаточным снижением АД в ночные часы.
   В ряде недавно выполненных крупных клинических исследований была продемонстрирована способность БАБ улучшать прогноз жизни больных, страдающих застойной сердечной недостаточностью. В этих исследованиях в основном использовали три препарата: метопролол, бисопролол и карведилол.
   В течение многих лет b-блокаторы были противопоказаны при сердечной недостаточности, тогда как в настоящее время они заняли важное место в лечении этого заболевания. Обоснование их использования основывается на том, что повышение тонуса симпатической нервной системы оказывает вредное воздействие на миокард и повышенный уровень норадреналина в плазме крови имеет отрицательное прогностическое значение. Усиление симпатического влияния повышает постнагрузку, истощает миокард и способствует развитию аритмий.
   Если доза b-блокаторов тщательно подобрана, то они вызывают заметное увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение его объемов и функциональной митральной регургитации. Они улучшают энергетический баланс миокарда с нормализацией показателей сократимости. По-видимому, брадикардия сама по себе не объясняет всего преимущества этого класса препаратов. Предполагается, что основным механизмом действия является повышающая регуляция экспрессии генов, отвечающих за синтез белков, регулирующих метаболизм кальция.
   Благоприятное влияние b-блокаторов на сердце было впервые продемонстрировано в 1996 г. в рамках американской программы исследований карведилола при сердечной недостаточности (US-CHFTP), в которой был запланирован проспективный анализ смертей в 4 параллельных исследованиях (1094 пациента). Карведилол снизил общую смертность на 65% (p<0,001) и количество госпитализаций на 27% (p=0,036).
   Недавно завершилось исследование SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure), которое показало влияние небиволола на исходы, а также частоту госпитализаций у пожилых больных с сердечной недостаточностью. Небиволол назначали в дозах от 1,25 до 10 мг 1 раз в сутки (титрование дозы). Средняя доза, получаемая больными, составила 7,7 мг/сут. b1-Селективный вазодилатирующий блокатор небиволол очень хорошо переносится и эффективно снижает уровень смертности и заболеваемости у пациентов старше 70 лет с сердечной недостаточностью независимо от исходных значений фракции выброса. Результаты исследования SENIORS (M.Flather, 2005) позволили расширить популяцию пациентов, у которых может быть достигнута очевидная польза от приема b-блокаторов. Теперь в эту группу могут быть включены пациенты пожилого возраста с сердечной недостаточностью, включая больных с нетяжелой дисфункцией левого желудочка или сохраненной функцией левого желудочка.
   Применение b-блокаторов не следует начинать во время острой декомпенсации сердечной недостаточности. Назначение препаратов начинают с малых доз, а затем дозу постепенно повышают (ступенчато в течение 7–15 дней). Наблюдается очень четкая связь между дозой и улучшением фракции выброса, но даже низкие дозы эффективно снижают смертность. В случае приступа сердечной недостаточности, развившегося во время подбора дозы b-блокатора, процесс следует замедлить или приостановить, если ситуация не поддается контролю с помощью увеличенных доз мочегонных препаратов и/или ингибиторов АПФ.
   Небиволол является b-блокатором, который обладает вазодилатационной активностью, обусловленной увеличением высвобождения NO. Такой механизм действия препарата может быть очень полезен при лечении пациентов с АГ и диастолической сердечной недостаточностью. Во-первых, дилатация периферических сосудов будет способствовать антигипертензивному действию данного препарата, во-вторых, увеличение высвобождения NO в сосудах скелетных мышц может повысить дилатационную способность, и это обеспечит лучшую перфузию мышц при физической нагрузке. Пациенты с гипертрофией левого желудочка более чувствительны к благоприятному влиянию NO на диастолическую функцию. Обследования пациентов с систолической дисфункцией показали, что при применении небиволола выявлялось более выраженное улучшение в отношении параметров диастолической функции, а также увеличение способности переносить физическую нагрузку, чем при применении традиционных b-блокаторов.
   В отличие от других b-блокаторов небиволол не оказывает неблагоприятного влияния на легочную функцию, поскольку для него характерно избирательное действие на b1-адренорецепторы, расположенные в сердечно-сосудистой системе. Клинические испытания показали, что небиволол снижает повышенное АД, но при этом не оказывает неблагоприятного влияния на уровень глюкозы в крови, а также на уровень липидов, не снижает либидо и не ухудшает показатели жизнедеятельности при нагрузке, а также доказано положительное влияние небиволола на такие показатели, как максимальный поток дыхания, сексуальная жизнь и качество жизни в целом.
   Несмотря на очевидно положительное влияние БАБ на течение сердечно-сосудистых заболеваний и прогноз жизни больных, эти препараты далеко не всегда назначаются пожилым пациентам, у которых есть прямые показания к их применению, а противопоказания отсутствуют.
   В специальном исследовании, проведенном S.Viskin и соавт., оценивали лечение 606 больных после инфаркта миокарда, наблюдавшихся в 4 университетских клиниках Запада и Израиля. Оказалось, что БАБ получали лишь 58% больных, не имевших противопоказаний к их назначению. По данным другого исследования, в котором была ретроспективно проанализирована медицинская документация более чем 200 тыс. больных, перенесших ИМ, БАБ назначались лишь у 38% больных. При этом было установлено, что врачи неохотно назначали эти препараты лицам пожилого возраста, больным с признаками сердечной недостаточности, а также больным, перенесшим нетрансмуральный ИМ, с сопутствующими заболеваниями легких. В этом же исследовании было отмечено, что назначение БАБ даже больным с относительными противопоказаниями к их использованию способно улучшать прогноз их жизни.
   В России, по данным 1999 г., в общей стоимости продаж лекарственных препаратов БАБ составили всего 0,7% (для сравнения: в Великобритании эта доля составляла 1,7%, в Чехии – 2,8%). Россия является практически единственной из развитых стран, в которой зарегистрирован и широко назначается пропранолол в разовой дозе 10 мг. Известно, что эффективные разовые дозы этого препарата, по данным контролируемых исследований, составляют от 40 до 80 мг.
   b-Блокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению: дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких).   

Лечение БАБ
   
По электрофизиологическим свойствам БАБ относятся к антиаритмическим пpeпaратам II класса. БАБ подавляют медленную диастолическую деполяризацию клеток синусового узла и эктопических клеток–водителей ритма, особенно в тех случаях, когда диастолическая деполяризация усилена катехоламинами, они тормозят проведение импульсов через АВ-узел. Действие на синусовый узел и АВ-узел опосредуется блокадой зависимых от b1-адреноцепторов кальциевых каналов, что приводит к уменьшению проникновения внеклеточных ионов кальция внутрь клеток синусового и АВ-узла. Блокада рецепторзависимых кальциевых каналов объясняет эффективность всех БАБ при наджелудочковых тахикардиях. Способность нипрадиола и coтaлoлa вызывать блокаду не только кальциевых, но и калиевых каналов обусловливает их более высокую эффективность при лечении желудочковых аритмий. Предполагают, что способность некоторых БАБ блокировать натриевые каналы (т.е. проявлять хинидиноподобные свойства) имеет значение при лечении нарушений ритма сердца, возникающих в поврежденном миокарде. Таким образом, по своим электрофизиологическим свойствам отдельные БАБ могут быть отнесены к антиаритмическим препаратам не только II, но и I и/или III классов, что следует учитывать при использовании их для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий.
   С учетом фармакологических свойств БАБ и наличием в пожилом возрасте одновременно нескольких заболеваний возможно применение БАБ при различных патологических состояниях.
   БАБ способны оказывать многообразное воздействие на функцию органов пищеварения. В частности, они уменьшают кровоток по печеночной и брыжеечным (мезентериальным) артериям, повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, усиливают перистальтику пищевода, желудка и кишечника, а также желчевыводящих путей. Данные о влиянии БАБ на желудочную секрецию противоречивы. Одни авторы сообщают, что БАБ уменьшают секрецию соляной кислоты обкладочными клетками и способствуют профилактике язвообразования, другие исследователи считают, что БАБ не оказывают существенного влияния на базальную желудочную секрецию, третьи утверждают, что БАБ противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Основанием для применения БАБ при желудочно-пищеводном рефлюксе и грыже пищеводного отверстия диафрагмы (которая встречается в гастроэнтерологии у каждого 4-го пожилого больного) является их способность: 1) значительно повышать тонус нижнего сфинктера пищевода и тем самым предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс; 2) стимулировать моторику пищевода и снижать частоту развития рефлюкс-эзофагитов.
   В 1980 г. D.Lebrec и соавт. сообщили, что длительное применение пропранолола в дозе, которая уменьшает ЧСС на 25%, снижает риск развития повторного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией. По сводным данным различных исследований, длительное назначение БАБ больным с циррозом печени приводит к снижению числа эпизодов первого или повторного кровотечения в среднем на 44% (по сравнению с контрольной группой), уменьшению смертности от кровотечения – на 42% и общей смертности – на 24%. Профилактическая эффективность (в частности, пропранолола и надолола), по-видимому, не зависит от этиологии и тяжести цирроза печени. Одним из предполагаемых механизмов снижения давления в системе воротной вены, возможно, является уменьшение кровотока по печеночной и мезентериальной артериям в результате снижения сердечного выброса (b1-адреноблокада) и вазоконстрикции (b2-адреноблокада). Среди других возможных механизмов называют:
   1) повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, что приводит, с одной стороны, к уменьшению желудочно-пищеводного рефлюкса, а с другой – к сдавлению коллатеральных сосудов, кровоснабжающих варикозные узлы;
   2) подавление активности ренин-ангиотензиновой системы и связанной с ней секреции альдостерона, которая обычно повышена при циррозе печени, особенно при наличии асцита.
   Результаты исследования по сравнению эффективности применения надолола и надолола в сочетании с изосорбида мононитратом для первичной профилактики кровотечений у больных с циррозом печени и высоким риском кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода показали, что при циррозе печени комбинированное лечение надололом и изосорбида мононитратом снижает частоту кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода эффективнее, чем одним надололом. Это комбинированное лечение должно привлечь внимание по двум причинам. Во-первых, в данной ситуации b-блокаторы, несомненно, относятся к препаратам первого ряда. Тем не менее они не всегда эффективны. Во-вторых, b-блокаторы невозможно использовать у всех больных с циррозом печени из-за наличия противопоказаний. Таким образом, предпочтение надо отдавать комбинированному лечению портальной гипертензии (по аналогии с фармакотерапией АГ), которое начали пропагандировать несколько лет назад.
   Таким образом, БАБ успешно применяются у больных АГ и ИБС не только в кардиологии, но и в гастроэнтерологии.   

БАБ при глаукоме
   
БАБ используют для снижения внутриглазного давления у больных с открытоугольной глаукомой. Обычно применяют тимолол, бетаксолол, проксодалол (в виде глазных капель), которые в отличие, например, от пропранолола не раздражают роговицы.
   Ниже представлен выбор БАБ в различных клинических ситуациях.
   
   Рекомендуемые дозы БАБ для пожилых  больных:
   Ацебутолол 400 мг 1–2 раза в день
   Атенолол 50 мг в день
   Бетаксолол 5–10–20 мг в день
   Бисопролол 10–20 мг в день
   Небиволол 2,5–5 мг в день
   Метопролол 100–200 мг в день
   Пиндолол 15–45 мг в день
   Пропранолол 80–160 мг 2 раза в день.
   

Литература
1. Сидоренко Б.А, Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. М., 1996.
2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. М., 1999.
3. Зимин Ю.В. Современное представление о комбинированном применении антигипертензивных препаратов в лечении артериальной гипертонии. Кардиология. 1996; 36 (9): 83–90.
4. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Кузнецов О.О. Применение небиволола у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Кардиоваскул. тер. и профилактика. 2003; 5: 63–71.
5. O Malley K, Cox J, O Brein E. Choice of drug treatment for elderly hypertensive patients. Am J Med 1991; 90: 27S–33S.
6. Vestal RE, Wood AJ, Shand DG. Reuced beta-adrenoceptor sensitivity in the elderly. Clin Pharmacol Ther 1979; 26: 181–6.
7. Jansen RWMM, Gurwitz JH Controversies surrounding the use beta-blockers in older patients with cardiovascular disease. Drugs and Aging 1994; 4: 175–83.
8. Pagliaro L, D’Amico G, Soerensen TI et al. Prevention of first bleeding in cirrhosis: an analysis of randomized clinical trials of nonsurgical treatment. Ann Intern Med 1992; 117: 59–70.
9. Reichen J. Liver function and pharmacological considerations on pathogenesis and treatment of portal hypertension. Hepatology 1990; 11: 1066–78.



В начало
/media/consilium/05_12/1017.shtml :: Sunday, 21-May-2006 23:34:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster