Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 12/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста: особенности этиопатогенеза и медикаментозного лечения


Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Е.В.Тарыкина, С.А.Махмутходжаев, А.В.Павлова

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова; Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой геронтологической кардиологии. По данным популяционных исследований, в развитых странах мира средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет, в то время как в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5–2,0%, среди лиц старше 65 лет она достигает 6–15%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. В основном это связано с увеличением продолжительности жизни благодаря успехам в профилактике ревматизма и лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
   Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Несмотря на использование современной комбинированной терапии, по данным Фремингемского исследования, в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирают почти 80% мужчин и 65% женщин. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста 1-годичная смертность колеблется от 10 до 50% в зависимости от возраста больного, этиологии ХСН, состояния сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), а также от наличия мерцания предсердий и сопутствующих заболеваний.
   ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. В США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализации. В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20–30% больных с ХСН, причем примерно 1/3 из них нуждается в повторной госпитализации в течение 6–12 мес. Следовательно, ХСН – это в первую очередь проблема лиц пожилого и старческого возраста, доля которых в развитых странах мира имеет явную тенденцию к увеличению.   

Особенности этиологии и патогенеза ХСН в пожилом возрасте
   
ХСН является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако разные болезни сердца с различной частотой встречаются у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. А значит, этиология ХСН у больных пожилого и старческого возраста не может не отличаться от таковой у лиц молодого и среднего возраста. В среднем, пожилом и старческом возрасте наиболее частой причиной ХСН является ИБС (табл. 1). Правда, у больных среднего возраста ХСН практически всегда развивается после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, тогда как у пожилых больных с ХСН ишемической этиологии нечасто имеются несомненные указания на трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, а на ЭКГ, как правило, отсутствует патологический зубец Q. У больных с ХСН пожилого и старческого возраста ИБС почти всегда сочетается с АГ и нередко – с сахарным диабетом (СД).
   Врожденные и приобретенные пороки сердца, дилатационная, алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатии редко впервые диагностируются в пожилом и старческом возрасте. С другой стороны, в основе ХСН у больных пожилого и старческого возраста часто могут лежат такие заболевания, которые редко или совсем не встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Одним из таких заболеваний является, например, сенильный (старческий) амилоидоз. Амилоидные отложения в желудочках сердца являются причиной ХСН почти исключительно у лиц старческого возраста. Амилоидоз сердца с повышенной частотой встречается у больных старше 75 лет и обнаруживается у 2/3 больных старше 75 лет. Клинические проявления ХСН имеются примерно у половины больных старческого возраста с амилоидными отложениями в сердце и, как полагают, связаны преимущественно со старческим (сенильным) амилоидозом. Другая преимущественно "старческая" причина ХСН – аортальный стеноз. Есть также целый ряд заболеваний и синдромов, которые протекают с клиническими симптомами и признаками застойной ХСН, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста. К таким заболеваниям относятся, например, тяжелая АГ (гипертоническое сердце), тахисистолическая форма мерцательной аритмии, хроническая анемия умеренной или тяжелой степени и гипертиреоз (в том числе недиагностированный), тяжелая анемия и др. Хроническая почечная недостаточность (в том числе недиагностированная) чаще является причиной ХСН или усугубляет ее течение у пожилых лиц, чем у больных молодого и среднего возраста.
   Следовательно, этиология ХСН у больных пожилого и старческого возраста во многом отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста.
   Другой особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является ее полиэтиологический характер. У больных молодого и среднего возраста, как правило, без особого труда можно выявить конкретную причину ХСН. В молодом возрасте ХСН обычно связана с врожденными пороками сердца, в среднем возрасте – с ревматическими пороками сердца (у женщин), постинфарктной ишемической кардиомиопатией (у мужчин), а также с дилатационной кардиомиопатией.
   Иное дело больные пожилого и старческого возраста, у которых часто имеется несколько заболеваний, которые могут вызывать нарушение функции сердца, например ИБС в сочетании с АГ и(или) СД. Одновременно в старческом возрасте могут развиться аортальный стеноз или сенильный амилоидоз, а также мерцание предсердий или почечная недостаточность, которые могут быть основной причиной ХСН или всего лишь усугублять ХСН, вызванную другими заболеваниями. У пожилых больных также нередко выявляются клапанные пороки сердца, о которых трудно с определенностью сказать, являются ли они причиной или следствием тяжелой ХСН, например выраженная митральная регургитация. В пожилом возрасте, особенно у мужчин – злостных курильщиков, естественное течение хронической обструктивной болезни легких нередко приводит к развитию легочного сердца.
   Так или иначе, но ясно, что у больных пожилого и старческого возраста ХСН в большинстве случаев носит многофакторный характер (см. табл. 1). В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых больных с ХСН для определения характера поражения сердца и возможной причины ХСН обычно не используются инвазивные методы диагностики, да и неинвазивные инструментальные методы (например, велоэргометрия или эхокардиология) используются нечасто.
   Учитывая многофакторный характер ХСН и, как правило, невозможность использовать радикальные методы для ее лечения у больных пожилого и старческого возраста, нет необходимости в уточнении этиологии ХСН в каждом конкретном случае. При клинико-инструментальном обследовании гораздо более важное значение имеет исключение таких довольно частых в пожилом возрасте причин ХСН или факторов риска ее прогрессирования, как почечная недостаточность, хроническая анемия, мерцание предсердий, гипертиреоз, митральная регургитация и аортальный стеноз, которые могут повлиять на выбор терапии. В случае ХСН, рефрактерной ко всем вмешательствам, у больных старше 75–85 лет следует исключить старческий амилоидоз. Разумеется, важно не допускать гипердиагностики сердечной недостаточности, которая у пожилых лиц встречается чаще, чем у больных более молодого возраста.
   Основное внимание у больных с ХСН пожилого и старческого возраста следует обращать на выбор оптимальной медикаментозной терапии с учетом преимущественного поражения желудочков (поражение левого, правого или обоих желудочков), характера дисфункции ЛЖ и сопутствующих заболеваний.
   Определение преимущественного поражения желудочков сердца имеет важное значения при решении вопроса о целесообразности назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Так, ИАПФ полезны при лечении левожелудочковой сердечной недостаточности, причиной которой в большинстве случаев является ИБС. Они также полезны при лечении тотальной (бивентрикулярной) сердечной недостаточности, если она связана с дилатационной кардиомиопатией. Напротив, ИАПФ малоэффективны или бесполезны при левожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности у больных с врожденными или приобретенными пороками сердца, а также у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью.
   Применение сердечных гликозидов у больных с синусовым ритмом может быть полезным в некоторых случаях хронической левожелудочковой недостаточности, но бесполезно или вредно при хронической правожелудочковой недостаточности. С другой стороны, антагонисты кальция и блокаторы ЭТ-эндотелиновых рецепторов обычно неэффективны у больных с левожелудочковой недостаточностью, зато они могут быть полезными при лечении хронической правожелудочковой недостаточности.
   Подходы к лечению существенно различаются в зависимости от того, имеется ли у данного больного миокардиальная или циркуляторная ХСН, и от преобладающего поражения того или иного желудочка сердца. Кроме того, у больных с ЛЖ-недостаточностью для выбора оптимальной терапии важное значение имеет форма дисфункции ЛЖ – систолическая или диастолическая.
   В клинической практике обычно невозможно провести сложное и дорогостоящее инструментальное исследование для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ, а также для уточнения этиологии и патофизиологических особенностей ХСН в каждом конкретном случае. Поэтому часто условно различают всего два варианта течения ХСН в зависимости от величины фракции выброса ЛЖ – с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40–50%) и с сохраненной его систолической функцией (фракция выброса 40–50% и более).
   Указанные два основных варианта течения ЛЖ-ХСН встречаются в любом возрасте. Однако важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что с возрастом значительно уменьшается доля больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, и одновременно увеличивается доля больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Так, по некоторым наблюдениям, ХСН протекает с сохраненной систолической функцией ЛЖ у 6% больных моложе 60 лет и у 40% больных старше 70 лет. По данным И.А.Шарошиной (2003 г.), сохраненная систолическая функция ЛЖ обнаруживается более чем у 60% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, причем она встречается у 47% больных с ХСН 66–75 лет и у 64% больных более старшего возраста. Эти данные согласуются с результатами крупного популяционного исследования, выполненного в США, – National Heart Failure Project (2003 г.), в котором показано, что ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ встречается более чем у 50% женщин старше 65 лет, но лишь примерно у трети мужчин того же возраста.
   Результаты популяционных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ чаще встречается среди женщин, а также у больных АГ, но без достоверных указаний на инфаркт миокарда в анамнезе. В любом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ наиболее вероятна у тех больных, у которых артериальное давление (АД) при текущем обследовании превышает 160/100 мм рт. ст., а также у больных с клапанными пороками сердца.
   Определение фракции выброса ЛЖ у больных с ХСН имеет важное значения при решении вопроса о целесообразности назначения ИАПФ, петлевых диуретиков и дигоксина. Так, ИАПФ считаются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. В то же время нет доказательств, что ИАПФ или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов более эффективны, чем тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы или верапамил, в лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   У больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, применение b-адреноблокаторов требует большой осторожности, причем разрешается использовать всего пять препаратов – бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат и тартрат, а также небиволол. Напротив, у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ любые b-адреноблокаторы вполне безопасны и особенно оправданы при наличии стенокардии напряжения или мерцательной тахиаритмии.
   Антагонисты кальция (за исключением амлодипина и фелодипина) противопоказаны больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, но безопасны и полезны при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку оказывают антигипертензивное действие и могут улучшать диастолическую функцию ЛЖ. Применение дигоксина и других сердечных гликозидов может быть опасным при длительном назначении больным с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   Таким образом, примерно у половины больных пожилого и старческого возраста ХСН протекает с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса 40–50% и более). Это обстоятельство имеет важное клиническое значение, поскольку к больным с ХСН, протекающей с сохраненной систолической функцией ЛЖ, неприменимы современные рекомендации по лечению ХСН, в которых почти исключительно рассматриваются вопросы медикаментозного и инструментального лечения ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Большая часть рекомендаций по лечению ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ основывается не на результатах контролируемых исследований, но на субъективном мнении экспертов.   

Особенности медикаментозной терапии в пожилом возрасте
   
С возрастом даже у практически здоровых лиц (не говоря уже о больных с ХСН) происходят значительные изменения структуры и функции внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы, почек и печени, которые следует принимать во внимание при лечении ХСН у больных пожилого и старческого возраста.
   Функция почек, например, снижается с возрастом. Особенно значительные нарушения функции почек наблюдаются у пожилых больных с ХСН (табл. 2). У многих пожилых больных с ХСН клиренс эндогенного креатинина находится в пределах 40–70 мл/мин; сывороточные уровни креатинина при этом могут оставаться в нормальных пределах. Если же пожилой больной находится преимущественно на постельном режиме, клиренс эндогенного креатинина возможен ниже 20 мл/мин, т. е. снижается до уровня, при котором развивается азотемия, а тиазидные диуретики утрачивают свою эффективность.
   Дисфункция почек у пожилых больных с ХСН способствует кумуляции лекарственных средств и требует обязательной коррекции дозы препарата. Дисфункцией почек, которая прогрессирует с возрастом, объясняется относительно низкая эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных с ХСН и необходимость преимущественного использования петлевых диуретиков. Главное же – дисфункция почек ограничивает возможности использования ИАПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон и др.), которые, по современным представлениям, являются основой медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. У больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ИАПФ часто вызывают дисфункцию почек (вплоть до почечной недостаточности) и гиперкалиемию, а спиронолактон (даже в небольших дозах) – опасную для жизни гиперкалиемию.
   У больных с дисфункцией почек ИАПФ часто вызывают преходящую почечную недостаточность и гиперкалиемию, а спиронолактон (даже в небольших дозах) – опасную для жизни гиперкалиемию. При почечной недостаточности предпочтительнее использовать ИАПФ с преимущественно печеночным или двойным компенсаторным путем элиминации (рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл).
   У больных с ХСН перфузия почек снижена, а СКФ в значительной мере поддерживается с помощью вазодилатирующих простагландинов. Торможение активности простагландин-синтетазы с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может вызвать значительное снижение СКФ и даже привести к развитию почечной недостаточности. НПВС являются одними из основных экзогенных причин декомпенсации ХСН, требующих госпитализации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
   Во-вторых, с возрастом в организме объемы воды и внутрисосудистой жидкости значительно уменьшаются (табл. 3). Поэтому у пожилых больных даже небольшие дозы диуретиков могут вызвать развитие ортостатической гипотонии. Кроме того, на фоне возрастного уменьшения почечного кровотока и СКФ вызываемое диуретиками дальнейшее уменьшение объема внутрисосудистой жидкости может предполагать к развитию почечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.
   В-третьих, нарушения с возрастом барорефлекторной регуляции АД на фоне уменьшения объема внутрисосудистой жидкости предрасполагают к развитию гипотонии (или ортостатической гипотонии) у пожилых больных при назначении лекарственных препаратов с сосудорасширяющим действием, например нитратов, ИАПФ или b-адреноблокаторов.
   В-четвертых, с возрастом уменьшается растяжимость аорты и крупных артерий, что создает дополнительную посленагрузку на ЛЖ и клинически проявляется преимущественным или изолированным повышением систолического АД–САД (см. табл. 3). Повышенный уровень САД является одним из основных факторов развития и прогрессирования ХСН у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому снижение повышенного уровня САД и поддержание его по возможности на уровне ниже 140 мм рт. ст. у пожилых больных с ХСН имеет более важное клиническое значение, чем у более молодых больных. По некоторым наблюдениям, при назначении в качестве монотерапии антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и тиазидные диуретики (в особенности индапамид) более эффективно снижают САД, чем b-адреноблокаторы или ИАПФ.
   В-пятых, с возрастом систолическая функция ЛЖ практически не изменяется, однако его диастолическая функция прогрессивно снижается (см. табл. 3). Тиазидные и петлевые диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, а значит, преднагрузку ЛЖ, могут нарушать его наполнение в диастолу и уменьшать сердечный выброс. Применение петлевых диуретиков особенно нежелательно у пожилых больных, у которых сердечный выброс и уровень АД в особенности зависят от адекватного конечного диастолического объема ЛЖ. Более того, по некоторым наблюдениям, у пожилых больных с ХСН отмена петлевых диуретиков не обязательно приводит к декомпенсации сердечной недостаточности. По-видимому, это касается в первую очередь пожилых больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   В-шестых, пожилые больные с ХСН часто страдают множеством заболеваний, которые следует принимать во внимание при назначении лекарственных препаратов по поводу ХСН. Например, по данным литературы, когнитивные (познавательные) расстройства вплоть до деменции обнаруживаются у 30–80% пожилых больных с ХСН. Из-за консерватизма мышления и снижения памяти пожилые больные неохотно отказываются от привычного образа жизни. Поэтому они менее склонны следовать рекомендациям врачам по изменению питания и приему лекарственных средств. В результате пожилые больные в меньшей степени привержены терапии по поводу ХСН по сравнению с более молодыми больными. Более того, препараты, которые пожилые больные принимают по поводу других заболеваний, могут взаимодействовать с лекарственными средствами, используемыми при лечении ХСН. НПВС, принимаемые больным, например, в связи с остеоартрозом, могут ослаблять терапевтическое действие ИАПФ и диуретиков, применение которых является обязательным при лечении ХСН. Большинство антиаритмических препаратов, а также антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны) могут вызывать декомпенсацию ХСН, особенно у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ.
   Из-за консерватизма мышления и снижения памяти пожилые люди могут соблюдать лишь простые схемы лечения. Поэтому больным пожилого и старческого возраста следует назначать минимально необходимое количество лекарств, используя по возможности препараты, которые можно принимать 1 раз в день. Схема терапии также должны меняться как можно реже. Старость в России, помимо прочего, – это, как правило, низкие доходы. Поэтому при выборе лекарственных препаратов для лечения пожилых людей следует учитывать их доступность и в особенности по цене.
   В-седьмых, возрастные нарушения функции печени, которые усиливаются при наличии ХСН, могут оказывать значительные влияния на фармакокинетику лекарственных препаратов, в том числе липофильных ИАПФ, липофильных b-адреноблокаторов и диуретиков, применение которых считается обязательным при лечении ХСН.
   В-восьмых, с возрастом содержание жировой ткани в организме увеличивается, а мышечная масса, общий объем воды в организме и объем внутрисосудистой жидкости уменьшаются. В результате этого изменяются объемы распределения лекарственных препаратов, причем эти изменения зависят от липофильности препаратов. Так, с возрастом объемы распределения для липофильных препаратов (например, карведилол, метопролол, пропранолол, рамиприл, трандолаприл и др.) уменьшаются, а для гидрофильных препаратов (атенолол, соталол, беназеприл, лизиноприл и др.), напротив, увеличиваются. Недостаточное питание пожилых людей может приводить к снижению сывороточных концентраций альбуминов. В результате в крови повышаются уровни лекарственных препаратов, которые циркулируют в связи с белками плазмами (это антагонисты кальция, амиодарон, варфарин, а также большая часть высоколипофильных ИАПФ и b-адреноблокаторов). С другой стороны, уменьшение с возрастом объема внутрисосудистой жидкости может приводить к повышению концентрации гидрофильных препаратов.
   В-девятых, снижение желудочно-кишечного кровотока у пожилых лиц может способствовать уменьшению всасывания лекарственных средств, например диуретиков. Застой в системе воротной вены при ХСН также уменьшает или замедляет всасывание лекарственных препаратов. С другой стороны, из-за уменьшения с возрастом предсистемного метаболизма увеличивается биодоступность некоторых липофильных лекарств, например антагонистов кальция и липофильных b-адреноблокаторов.
   В-десятых, с возрастом по разным причинам, в том числе из-за недостаточного питания или почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста часто встречается анемия, которая может сопровождаться тахикардией и увеличивать нагрузку объемом на сердце. Это может если не вызывать, то усугублять течение ИБС и(или) ХСН. Прием аспирина и ИАПФ также может вызывать снижение концентрации гемоглобина.
   Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста часто имеются разнообразные заболевания (кроме ХСН) и нарушения функции различных органов и систем, которые вызывают значительные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН. При лечении ХСН у пожилых больных следует также учитывать возможные взаимодействия между лекарствами, применяемыми для лечения ХСН и других заболеваний полиморбидность, присущую пожилым людям.   

Дифференцированная терапии ХСН у больных пожилого и старческого возраста
   
У больных пожилого и старческого возраста особое значение имеет дифференцированная терапия ХСН в зависимости от величины фракции выброса, поскольку в отличие от больных среднего возраста у них одинаково часто встречается ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, и ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   За последние десятилетия выполнены множество рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных лекарственных средств у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Результаты этих исследований послужили основанием для разработки современных рекомендаций по медикаментозной терапии ХСН, которые периодически выпускаются комитетами экспертов-кардиологов разных стран. Например, эксперты Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца опубликовали свои рекомендации по лечению ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, в 1995, 2001 и 2005 гг. и эксперты Европейского общества кардиологов – в 1997, 2001 и 2005 гг.
   В то же время лишь в единичных исследованиях изучалось влияние разных лекарств на течение и исходы ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Результаты этих исследований противоречивы. Поэтому медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ во многом носит эмпирический характер. Например, рекомендации экспертов Европейского общества кардиологов по лечению ХСН (2005 г.) у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ ограничиваются советами лечить АГ, мерцание предсердий и желудочковые нарушения ритма сердца.
   Медикаментозная терапия ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (табл. 4). Современные рекомендации по медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, основываются на результатах крупных рандомизированных исследований. Анализ результатов этих исследований показывает, что всего три класса сердечно-сосудистых препаратов способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН различной степени тяжести, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 35–45%). К ним относятся некоторые ИАПФ, некоторые b-адреноблокаторы, а также блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон и эплеренон).
   ИАПФ, b-адреноблокаторы и блокаторы альдостероновых рецепторов улучшают выживаемость, а также уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН даже в тех случаях, когда они не вызывают заметного клинического улучшения у больных с ХСН.
   ИАПФ рассматриваются в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от наличия или выраженности клинической проявлений. В современных руководствах рекомендуется отдавать предпочтение каптоприлу, эналаприлу, лизиноприлу, рамиприлу и трандолаприлу, эффективность которых установлена в длительных плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Дозы указанных ИАПФ следует постепенно повышать до таких, какие оказались эффективными в крупных контролируемых исследованиях. В таких дозах ИАПФ увеличивают продолжительность жизни больных с ХСН, хотя не обязательно вызывают улучшение симптоматики. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать ИАПФ длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайнем случае 2 раза в день. Например, у пожилых эналаприл предпочтительнее, чем каптоприл.
   b-Адреноблокаторы обязательно следует использовать для длительного лечения больных со стабильной (компенсированной) ХСН II–IV функционального класса (ФК), обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. До назначения b-адреноблокаторов состояние больных должно быть стабилизировано с помощью стандартной терапии, включающей диуретики и ИАПФ. Анализ результатов крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывает, что далеко не все b-адреноблокаторы способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Поэтому считается, что всего пять b-адреноблокаторов подходят для длительного лечения больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а именно: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, а также метопролол тартрат и небиволол. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать b-адреноблокаторы длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайне случае 2 раза в день.
   Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т. е. III–IV ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ в дополнение к ИАПФ, b-адреноблокаторам и диуретикам. В частности, рекомендуемая начальная доза спиронолактона составляет 12,5–25 мг/сут и поддерживающая доза – 50 мг/сут.
   Имеются основания предполагать, что у некоторых категорий больных с тяжелой ХСН, получающих стандартную терапию, добавление блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (валсартан или кандесартан) приведет к дальнейшему снижению потребности в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН. Кроме того, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать в качестве альтернативы ИАПФ у больных с ХСН, которые не переносят ИАПФ.
   Петлевые и тиазидные диуретики – единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости, и потому незаменимы при лечении больных с ХСН. Дозы петлевых и тиазидных диуретиков и регулярность их назначения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности задержки жидкости. Следует использовать минимальные эффективные дозы диуретиков. В период поддерживающей терапии при определении дозы диуретиков важное значения имеет регулярное взвешивание больного. Проще говоря, в доме больного с ХСН обязательно должны быть правильные весы.
   Сердечные гликозиды все реже и реже используются при лечении ХСН у больных с синусовым ритмом, поскольку появились обоснованные сомнения в их безопасности, даже при назначении в низких дозах. Дело в том, что хотя дигоксин и другие сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, они одновременно увеличивают вероятность госпитализации в связи с инфарктом миокарда и аритмиями. По данным исследования DIG (1997, 2001 гг.), у больных с синусовым ритмом дигоксин не оказывает существенного влияния на смертность у мужчин с ХСН, однако достоверно увеличивает ее у женщин. По данным большинства проспективных нерандомизированных исследований, применение дигоксина примерно в 2 раза увеличивает смертность больных с ХСН, причем у больных как с сохраненной, так и с нарушенной систолической функцией ЛЖ.
   По определенным показаниям у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, используются другие лекарственные препараты, но выбор этих препаратов весьма ограничен. Так, при постоянной форме мерцания предсердий показан варфарин. При желудочковых аритмиях единственным антиаритмическим препаратом, пригодным для применения у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и доступным в России, является амиодарон. Азимилид и дронедарон не доступны в России, а все другие эффективные антиаритмические препараты могут ухудшать систолическую функции ЛЖ и вызывать декомпенсацию ХСН.
   Медикаментозная терапия ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (см. табл. 4). Выбор лекарственных препаратов для длительного лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ очень широкий, поскольку нет оснований спровоцировать декомпенсацию ХСН при назначении препаратов с кардиодепрессивным действием. Важно только без достаточных оснований не использовать для длительной терапии лекарственные препараты, о которых известно, что они увеличивают смертность, например дигоксин (по-видимому, даже при мерцании предсердий) и антиаритмические препараты IС класса (флекаинид, пропафенон, этацизин).
   Во всех случаях из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать лекарственные препараты длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайне случае 2 раза в день. Кроме того, у пожилых больных следует отдавать предпочтение препаратам, которые элиминируют через внепочечные механизмы.
   У больных с сопутствующей АГ допустимо использовать антигипертензивные препараты всех основных и дополнительных классов, а не только отдельные ИАПФ, b-адреноблокаторы или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Антагонисты кальция, многие из которых противопоказаны больным с систолической дисфункцией ЛЖ, особенно полезны для лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку они способны улучшать диастолическую функцию ЛЖ. Антагонисты кальция с большой осторожностью следует использовать при наличии аортального стеноза, которых часто встречается у больных пожилого и старческого возраста.
   Все без исключения b-адреноблокаторы оказывают антигипертензивное и антиангинальное действие и улучшают диастолическую функцию ЛЖ за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ослабления ишемии миокарда. Диуретики помимо антигипертензивного эффекта улучшают диастолическую функцию ЛЖ за счет уменьшения преднагрузки на сердце и обратного развития гипертрофии ЛЖ.

Таблица 1. Возможные причины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте (R.Cody и соавт., 1995, с изменениями и дополнениями)

Дисфункция ЛЖ при ИБС, вызванная:
– перенесенным инфарктом миокарда
– активной ишемией миокарда или его гибернацией
– митральной регургитацией
– комбинацией двух причин или более
Системная АГ (гипертоническое сердце)
Гипертрофическая (гипертоническая) кардиомиопатия у пожилых
Дилатационная кардиомиопатия (преимущественно токсической, алкогольной этиологии)
Клапанный порок сердца
– митральная или аортальная регургитация любой этиологии
– митральный стеноз, особенно недиагностированный
Хроническое легочное сердце
Тяжелая анемия
Кальцифицированный аортальный стеноз
Сенильный (старческий) амилоидоз сердца
Гипертиреоз
Перикардит
Гемохроматоз
Аневризма аорты
Разнообразные комбинации указанных выше причин

Таблица 2. Изменения функции почек с возрастом у больных с ХСН (исследование DIAMOND, 2004)

Возраст, лет

СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, мл/мин

средние значения

диапазон

<60 (n=718)

85

45–147

61–70 (n=1481)

63

32–104

71–80 (n=2203)

48

24–80

>80 (n=1089

36

18–59

Таблица 3. Изменения сердечно-сосудистой системы с возрастом

 

Возрастные изменения

Клинические последствия

Сосуды

Аорта и крупные артерии

Снижение растяжимости (эластичности) в результате повышенного отложения в стенке крупных артерий коллагена и кальция и замещения эластических волокон коллагеновыми

Повышение систолического АД и увеличение посленагрузки на ЛЖ

Резистивные артерии

Утолщение мышечного слоя артерий(пролиферативные эффекты ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и эндотелина-1), повышение сосудистого тонуса и уменьшение дилататорного резерва

Повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), а значит, посленагрузки на ЛЖ; уменьшение регионарного кровотока

Эндотелий сосудов

Эндотелиальная дисфункция, которая проявляется уменьшением высвобождения оксида азота и простациклина и одновременным увеличением высвобождения тромбоксана А2 и эндотелина-1

Уменьшение регионарного кровотока, увеличение ОПСС, уменьшение дилататорного (в частности, коронарного) резерва, наклонность артерий к спазму; увеличение агрегации тромбоцитов и повышенное тромбообразование

Баро- и хеморегуляция сосудистого тонуса

Уменьшение реактивности в результате снижения чуствительности баро- и хеморецепторов дуги аорты, каротидного синуса и предсердий сердца

Наклонность к ортостатической и постпрандиальной гипотонии; повышенный риск развития гипотонии при назначении препаратов с сосудорасширяющим действием (в частности, "эффект первой дозы")

Сосудистое русло

Уменьшение объема циркулирующей крови (плазмы)

Уменьшение сердечного выброса при тахикардии у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ

Сердце

Миокард

Утолщение стенок ЛЖ; увеличение массы ЛЖ; увеличение массы сердца

Повышенная потребность миокарда в кислороде

Систолическая функция ЛЖ

Не изменяется (до крайней мере до 75-летнего возраста)

Безопасность при назначении препаратов с отрицательным инотропным действием (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дизопирамид, пропафенон, этацизин и др.); применение дигоксина бесполезно или даже опасно

Диастолическая функция ЛЖ

Прогрессивно снижается с возрастом

Повышенный риск развития ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ; дигоксин и форсированный диурез при назначении диуретиков могут вызвать дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и уменьшение сердечного выброса

Камеры сердца

Уменьшение размеров полости ЛЖ
Дилатация левого предсердия

Повышенный риск развития ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ
Повышенный риск развития мерцания предсердий

Клапаны сердца

Дегенерация и кальциноз створок клапанов и клапанных колец

Развитие "старческого" аортального стеноза и клапанной регургитации (аортальная, митральная и реже трикуспидальная регургитация)

Предсердия и желудочки

Ослабление хроно-, ино- и люзитропных эффектов катехоламинов, опосредуемых b1-адренорецепторами

Ослабление терапевтических эффектов b-адреноблокаторов

Проводящая система

Фиброз и гибель до 75% клеток – водителей ритма в синусовом узле

Уменьшение ЧСС в покое; уменьшение максимальной ЧСС при физической нагрузке; повышенный риск развития синдрома слабости синусового узла; требуется особая осторожность при использовании b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, амиодарона и др.)

Фиброз атриовентрикулярного узла и передней ветви левой ножки пучка Гиса

Повышенный риск развития атриовентрикулярной блокадыи отклонения электрической оси сердца влево; требуется особая осторожность при использовании b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов, амиодарона и др.); нарушение синхронности в деятельности предсердий и желудочков и левого и правого желудочков

Таблица 4. Дифференцированная терапия ХСН у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от величины фракции выброса ЛЖ

Класс лекарственных средств

ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса 40–45% и менее)

ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса более 40–45%)

Комментарий применительно к пожилым больным

ИАПФ

Обязательны для

Могут использоваться при

До назначения ИАПФ следует исключить

 

применения при ХСН II–IV ФК; более предпочтительны эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, и трандолаприл

сопутствующей АГ или диабетической нефропатии

двусторонний стеноз почечных артерий и тяжелую анемию. ИАПФ также противопоказаны, если сывороточный уровень креатинина превышает 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл) или уровень калия – 5,5 ммоль/л. ИАПФ могут снижать концентрацию гемоглобина

Тиазидные и петлевые диуретики

Показаны при наличии застоя во внутренних органах и отеков голеней

С осторожностью могут использоваться при наличии застоя во внутренних органах и отеков голеней

Тиазидные диуретики, как правило, малоэффективны у пожилых больных из-за выраженного нарушения функции почек. Петлевые диуретики, вызывая форсированный диурез, могут приводить к гиповолемии, которая сопровождается гипотонией и уменьшением сердечного выброса. У пожилых больных диуретики чаще вызывают опасную для жизни гипонатриемию, которая часто не диагностируется, потому что проявляется неспецифическими психоневрологическими симптомами (слабость, заторможенность, сонливость, спутанность сознания, кома и др.)

Блокаторы b-адренорецеп- торов

Обязательны для применения при ХСН II–IV ФК; предпочтительны бисопролол, карведилол, метопролол и небиволол

Могут использоваться при сопутствующей стенокардии или АГ

b-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и с большой осторожностью должны использоваться у больных с тяжелым обструктивным бронхитом или тяжелой перемежающейся хромоте

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Показаны в комбинации с диуретиками, ИАПФ и b-адреноблокатором при ХСН III–IV ФК

Могут использоваться при сопутствующей АГ (в особенности эплеренон)

У пожилых больных с ХСН в комбинации с ИАПФ спиронолактон (даже в небольших дозах) нередко вызывает опасную для жизни гиперкалиемию

Сердечные гликозиды

Показаны при ХСН III—IV ФК, особенно при наличии мерцания предсердий и недостаточной эффективности комбинации диуретиков, ИАПФ и b-адреноблокатора

Не показаны, за исключением случаев мерцательной аритмии. Противопоказаны при желудочковых аритмиях, аортальном стенозе и легочном сердце

Дигоксин может увеличивать смертность при ХСН у больных как с сохраненной, так и с нарушенной систолической функцией ЛЖ; при мерцательной тахиаритмии b-адреноблокаторы более эффективно, чем дигоксин, контролируют частоту сокращений желудочков при физической нагрузке

Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов

Показаны при непереносимости ИАПФ;
могут быть также полезными в комбинации с ИАПФ у больных с противопоказаниями к назначению
b-адреноблокаторов

Могут использоваться при сопутствующей АГ или диабетической нефропатии

До назначения блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий. АТ1-блокаторы также противопоказаны, если сывороточный уровень креатинина превышает 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл) или уровень калия – 5,5 ммоль/л

Антагонисты кальция кардио- селективного типа (верапамил, дилтиазем)

Противопоказаны

Могут использоваться при сопутствующей стенокардии, АГ, диабетической нефропатии или мерцании предсердий

Антагонисты кальция кардиоселективного типа могут быть полезными в качестве антиангинальных ли антигипертензивных средств у больных с фракцией выброса ЛЖ >45–50%, у которых имеются противопоказания к назначению b-адреноблокаторов

Антагонисты кальция вазоселективного типа (нифедипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин и др.)

Противопоказаны, за исключением амлодипина, лацидипина и фелодипина

Могут использоваться при сопутствующей стенокардии, АГ или легочном сердце

Особенно полезны у больных с сопутствующей аортальной или митральной регургитацией. В то же время антагонисты кальция вазоселективного типа (особенно короткого действия) следует с большой осторожностью применять (или вообще не применять) при выраженном аортальном стенозе

Антиаритмические препараты(амиодарон, пропафенон, соталол, хинидин и др.)

Противопоказаны, за исключением амиодарона

Могут использоваться при соответствующих показаниях

За исключением амиодарона, антиаритмические препараты I и III классов не рекомендуется использовать у больных с существенным структурным заболеванием сердца, т.е. по существу у всех пожилых больных. У пожилых больных амиодарон, несомненно, является антиаритмическим препаратом выбора, учитывая, что его нужно принимать всего 1 раз в день; к тому же антиаритмический эффект амиодарона(в отличие от всех других антиаритмических препаратов) сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд

Аспирин

Не показан, за исключением случаев мерцания предсердий

Не показан, за исключением случаев ИБС или мерцания предсердий

Аспирин ослабляет действие ИАПФ и диуретиков, увеличивает частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и способствует развитию желудочно-кишечных кровотечений и анемии; к тому же его польза при мерцании предсердий у больных с ХСН не доказана

Непрямые антикогулянты(варфарин и др.)

Не показаны, за исключением случаев мерцания предсердий

Не показаны, за исключением случаев мерцания предсердий

Непрямые антикоагулянты предупреждают развитие инсульта при мерцании предсердий, однако часто вызывают серьезные кровотечения(в том числе геморрагический инсульт) у пожилых больных, особенно если они склонны к падениям

   До назначения ИАПФ или блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов следует исключить тяжелую анемию (уровень гемоглобина ниже 70 г/л), гиперкалиемию (уровень калия выше 5,5 ммоль/л), почечную недостаточность (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л [3,4 мг/дл]) и двусторонний стеноз почечных артерий, которые нередко встречаются у пожилых больных АГ. При назначении ИАПФ или блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с умеренной почечной недостаточностью или односторонним стенозом почечных артерий требуется осторожность, чтобы своевременно диагностировать возможное прогрессирование этих состояний.
   Блокаторы a1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин и др.) являются эффективными антигипертензивными препаратами, которые к тому же оказывают благоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и улучшают мочеиспускание у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которая часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Тем не менее использование a1-адреноблокаторов сужается. В настоящее время они рассматриваются в качестве препаратов резерва и используются при недостаточной эффективности антигипертензивных препаратов основных классов. В немалой степени это связано с тем, что в крупном рандомизированном исследовании ALLHAT (2002 г.) обнаружено достоверное увеличение частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, получавших доксазозин по сравнению с получавшими диуретик хлорталидон. У больных пожилого и старческого возраста применение a1-адреноблокаторов требует особой осторожности из-за повышенного риска ортостатической и постпрандиальной гипотонии. Правда, a1-адреноблокатор длительного действия доксазозин значительно реже вызывает ортостатические реакции, чем короткодействующий празозин.
   Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных АГ следует по возможности использовать антигипертензивные препараты длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайне случае 2 раза в день. Лучше использовать препараты с липофильными свойствами, дозы которых не нужно корректировать с учетом степени дисфункции почек, а не гидрофильные препараты, которые выводятся преимущественно почками. Иными словами, из b-адреноблокаторов у пожилых больных лучше использовать бисопролол, карведилол и метопролол (а не атенолол или надолол!), из ИАПФ – рамиприл, трандолаприл и фозиноприл (а не лизиноприл!).
   В подавляющем большинстве случаев для контроля за уровнем АД у пожилых больных АГ приходится использовать свободные или фиксированные комбинации двух-трех антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Из фиксированных комбинаций наиболее широкое распространение получили комбинации ИАПФ и диуретика, а также комбинации b-адреноблокатора и диуретика, b-адреноблокатора и антагониста кальция дигидропиридинового ряда или блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретиков.
   У больных с хронической ИБС b-адреноблокаторы и антагонисты кальция полезны также при лечении ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку, ослабляя ишемию миокарда и уменьшая ЧСС, они могут улучшать диастолическую функцию ЛЖ. По той же причине при лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ могут быть полезными нитровазодилататоры.
   При ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ для уменьшения частоты желудочкового ритма у больных с постоянной формой мерцания предсердий безо всяких ограничений могут использоваться любые b-адреноблокаторы или кардиоселективные антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема. Применение дигоксина может быть опасным при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, и его без достаточных оснований не следует использовать для уменьшения частоты желудочкового ритма при мерцательной тахиаритмии. У больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий для поддержания синусового ритма из эффективных антиаритмических препаратов наиболее безопасным является амиодарон. При назначении пропафенона, соталола, хинидина и этацизина следует учитывать аритмогенный потенциал этих антиаритмических препаратов и применять их в комбинации с b-адреноблокатором. Несомненное преимущество амиодарона у пожилых больных, помимо прочего, заключается в том, что его нужно принимать 1 раз в день, тогда как соталол, хинидин-ретард и этацизин требуется принимать 2 раза в день, а пропафенон – 3 раза в день. К тому же антиаритмический эффект амиодарона (в отличие от всех других антиаритмических препаратов) сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд.
   У больных с желудочковыми аритмиями, не угрожающими жизни больного, для длительной терапии лучше использовать один из липофильных b-адреноблокаторов с доказанной кардиопротективной активностью, или амиодарон, или соталол.
   Таким образом, медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных должна быть дифференцированной и выбираться с учетом состояния систолической функции ЛЖ, сопутствующих заболеваний и лекарств, используемых для их лечения, а также с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в пожилом возрасте.



В начало
/media/consilium/05_12/1022.shtml :: Sunday, 21-May-2006 23:34:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster