Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 BETA-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

beta-Лактамные антибиотики


С.В.Яковлев, В.П.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова; Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

  b-Лактамы были первыми антибиотиками, которые стали применяться в медицине, и по-существу они дали начало эпохе современной антибактериальной химиотерапии. Первым антибиотиком является бензилпенициллин, который стал использоваться в клинической практике в 1941 г. В конце 50-х годов были синтезированы первые полусинтетические пенициллины, в начале 60-х - цефалоспорины, в середине 80-х - карбапенемы. За эти годы синтезировано более 70 антибиотиков этого класса, однако в настоящее время в медицине реально применяется около 30 препаратов. За более чем полувековую историю многие b-лактамы были исключены из практического применения, но оставшиеся сохраняют ведущие позиции во многих областях антимикробной химиотерапии, хотя их позиционирование при некоторых инфекционных заболеваниях изменилось. Однако до настоящего времени антибиотики этого класса являются наиболее часто назначаемыми как в амбулаторной практике, так и в стационаре. В настоящем обзоре представлен современный взгляд на место b-лактамных антибиотиков в антимикробной химиотерапии с акцентированием на особенности антимикробной активности и резистентности отдельных препаратов и указанием их преимущественного позиционирования в схемах лечения (средства выбора или 1-го ряда). Предпринята также попытка представить взвешенную сравнительную характеристику отдельных препаратов, сходных по спектру антимикробной активности.

Характеристика природной активности b-лактамов и уровень приобретенной резистентности основных клинически значимых микроорганизмов

Микроорганизм

Природные пенициллины

Пенициллиназостабильные пенициллины

Аминопенициллины

Карбоксипенициллины

Уреидопенициллины

Защищенные b-лактамы

Цефалоспорины I

Цефалоспорины II

Цефалоспорины III

Цефалоспорины IV

Монобактамы

Карбапенемы

Грамположительные микроорганизмы
Стрептококки

                         

S. pyogenes

++/0

+/0

++/0

+/0

++/0

++/0

+/0

++/0

++/0

++/0

0

++/0

S. pneumoniae

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

++/r

+/r

++/r

++/r

++/0

0

++/0

S. agalactiae

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

++/r

+/r

++/r

++/r

++/0

0

++/0

S. группы viridans

++/r

+/r

++/r

+/r

+/r

++/r

+/r

++/r

++/r

++/0

0

++/0

Энтерококки

E. faecalis

+/r

0

+/r

0

+/r

+/r

0

0

0

+/-/r

0

+/r

E. faecium

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Стафилококки

Staphylococci MS

++/R

++/0

++/R

+/R

+/R

++/0

++/r

++/0

+/0

++/0

0

++/0

Staphylococci MR

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Грамотрицательные микроорганизмы
Грамотрицательные кокки

Neisseria spp.

++/r-R

0

++/r-R

+/r-R

+/r-R

++/r

+/r

++/r

++/0

++/0

++/0

++/0

M. catarrhalis

++/R

0

++/R

+/R

+/R

++/0

+/0

++/0

++/0

++/0

++/0

++/0

Грамотрицательные палочки

Haemophilus spp.

+/-/r-R

0

+/r-R

+/r-R

+/r-R

+/r

0

+/r

++/0

++/0

++/0

++/0

E. coli, Shigella spp.,

0

0

+/R

+/R

++/R

+/r

+/R

+/r-R

++/r

++/0

++/r

++/0

Salmonella spp., P. mirabilis

Klebsiella spp., P. vulgaris, C. diversus

0

0

0

+/-/R

+/R

+/r

+/-/R

+/R

++/r-R

++/r

++/r-R

++/0

Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii, P. stuartii, P. rettgeri

0

0

0

+/R

+/R

+/r-R

0

+/-/R

++/r-R

++/r

++/r-R

++/0

Неферментирующие микроорганизмы

Pseudomonas spp.

0

0

0

+/-/R

+/R

+/r-R1

0

0

++/r2

++/r

+/r

++/r-R

Acinetobacter spp.

0

0

0

0

0

+/r3

0

0

+/r-R

+/-/R

+/-/R

++/r

Анаэробы

Bacteroides fragilis

0

0

0

0

+/R

++

0

+/r 4

0

0

0

++

Примечание. "++" - высокая активность; "+" - умеренная активность; "+/-" - слабая активность; 0 - отсутствие активности; r - частота приобретенной резистентности в пределах 10%; R - частота приобретенной резистентности от >30%; r-R - умеренная устойчивость (10-30%), или частота приобретенной резистентности между отдельными видами в группе существенно варьирует.
1 Только ингибиторозащищенные антипсевдомонадные пенициллины.
2 Реальной антипсевдомонадной активностью обладают цефтазидим и цефоперазон.
3 Наибольшей активностью обладают комбинированные препараты с ингибитором
b-лактамаз сульбактамом (ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).
4 Реальной антианаэробной активностью обладают цефамицины (цефокситин).

   b-Лактамы (b-лактамные антибиотики) включают большую группу лекарственных средств, имеющих b-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Отдельную группу составляют комбинированные препараты, состоящие из b-лактамного антибиотика (пенициллины, цефалоспорины) и ингибитора b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) и получившие название "ингибиторозащищенные b-лактамы".   

Антимикробная активность
   
b-Лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Природной устойчивостью к b-лактамам обладают микоплазмы. b-Лактамы не действуют на микроорганизмы, локализующиеся внутри клеток, в которые препараты плохо проникают (хламидии, риккетсии, легионеллы, бруцеллы и др.). Большинство b-лактамов не действует на анаэробы. Также устойчивы ко всем b-лактамам метициллин-резистентные стафилококки.
   Данные о природной активности b-лактамов в отношении клинически значимых микроорганизмов и ориентировочные сведения об их приобретенной устойчивости к отдельным антибиотикам приведены в таблице.   

Механизм действия и резистентность
   
Индивидуальные свойства отдельных b-лактамов определяются:
   • аффинностью (сродством) к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ);
   • способностью проникать через внешние структуры микроорганизмов;
   • устойчивостью к гидролизу b-лактамазами.
   Мишенью действия b-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ, ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны микроорганизмов (пептидогликан); связывание b-лактамов с ПСБ ведет к инактивации ПСБ, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки.
   b-Лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов. b-Лактамы не проходят через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, и проникновение в клетку осуществляется через пориновые каналы внешней мембраны.
   Доступ b-лактамных антибиотиков к ПСБ ограничивают ферменты - b-лактамазы, инактивирующие антибиотики. Созданы специальные вещества, предохраняющие b-лактамные антибиотики от разрушающего действия b-лактамаз (ингибиторы b-лактамаз). Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы b-лактамаз, получили название "ингибиторозащищенные b-лактамы".
   Кроме природной чувствительности (или резистентности), клиническую эффективность b-лактамов определяет приобретенная устойчивость, механизмами которой могут быть:
   - снижение аффинности ПСБ к b-лактамам;
   - снижение проницаемости внешних структур микроорганизма для b-лактамов;
   - появление новых b-лактамаз или изменение экспрессии имеющихся.   

Противопоказания и предостережения
   Аллергические реакции

   Противопоказаны b-лактамы только в случае документированной к ним гиперчувствительности. Аллергические реакции чаще отмечаются при применении пенициллинов (5-10%), реже - других b-лактамов (1-2% и менее). Имеется риск перекрестной аллергической реакции между b-лактамами: при аллергии в анамнезе на бензилпенициллин вероятность развития гиперчувствительности составляет к полусинтетическим пенициллинам около 10%, к цефалоспоринам 2-5%, к карбапенемам около 1%. При указании в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности к пенициллину (анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм) применение других b-лактамов не допускается; при умеренных реакциях (крапивница, дерматит) возможно осторожное назначение цефалоспоринов и карбапенемов под прикрытием блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.   

Беременность
   
При необходимости b-лактамы можно применять для лечения инфекций у беременных, так как у них не выявлено тератогенных, мутагенных или эмбриотоксических свойств.   

Нарушение функции почек
   
Большинство b-лактамов не оказывает нефротоксического действия, они безопасны в терапевтических дозах, в частности у пациентов с заболеваниями почек. На фоне применения оксациллина в редких случаях возможно развитие интерстициального нефрита. Указания на нефротоксичность цефалоспоринов относятся исключительно к ранним препаратам (цефалоридин, цефалотин, цефапирин), которые уже не применяются.

Гепатотоксичность
   
Транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы возможно при применении любых b-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют отмены лекарственного средства (ЛС).   

Реакции желудочно-кишечного тракта
   
Тошнота, рвота и диарея могут наблюдаться при применении всех b-лактамов. В редких случаях возможно развитие антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной C. difficile.   

Гематологические реакции
   
Применение некоторых цефалоспоринов и карбоксипенициллинов может привести к геморрагическому синдрому. Некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, цефметазол) обладают способностью вызывать гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К в кишечнике; реже наблюдаются кровотечения. К этой реакции предрасполагают недостаточность питания, почечная недостаточность, цирроз печени, злокачественные опухоли.
   Карбенициллин и тикарциллин следует назначать с осторожностью перед операциями из-за возможности развития геморрагического синдрома, связанного с нарушением функции мембран тромбоцитов.   

Нарушение толерантности к алкоголю
   
Дисульфирамподобные реакции при приеме алкоголя могут вызвать некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон). Пациенты, получающие лечение этими антибиотиками, должны быть осведомлены о возможности такой реакции.

ПРИРОДНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Бензилпенициллин
   Особенности антимикробной активности
   Активен главным образом против грамположительных и грамотрицательных кокков: стафилококков (кроме продуцирующих пенициллиназу), стрептококков, пневмококков, E. faecalis (в меньшей степени), N. gonorrhoeae, N. meningitidis; проявляет высокую активность против анаэробов, C. diphtheriae, L. monocytogenes, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospira. По действию на кокковую флору превосходит другие пенициллины и цефалоспорины I-II поколения.

Приобретенная    резистентность
   
В настоящее время большинство штаммов стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных) продуцирует пенициллиназу и устойчивы к бензилпенициллину. Устойчивость пиогенного стрептококка к бензилпенициллину не документирована. Устойчивость пневмококков к бензилпенициллину в РФ составляет от 10 до 20% и увеличилась в последние годы. Клинически значима устойчивость гонококков, составляющая более 30%.

Основные показания
   
В неинфекционной клинике применение бензилпенициллина оправдано при стрептококковых и менингококковых инфекциях, а также газовой гангрене. При лечении бронхолегочных инфекций преимущество имеют полусинтетические пенициллины.
   • Инфекции, вызванные S. pyogenes (стрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа)
   • Инфекции, вызванные S. pneumoniae (внебольничная пневмония, менингит)
   • Инфекции, вызванные E. faecalis (в комбинации с гентамицином)
   • Лечение и профилактика клостридиальной инфекции (средство выбора)
   • Менингококковая инфекция (средство выбора)
   • Сифилис (средство выбора)
   • Лептоспироз
   • Актиномикоз
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином)
   - абсцедирующая пневмония (в комбинации с метронидазолом)

Дозирование
   
Применяется внутривенно и внутримышечно в суточной дозе от 6 млн ЕД (стрептококковые инфекции) до 24-30 млн ЕД (инфекции ЦНС).   

Бензатинбензилпенициллин
   
Пролонгированная лекарственная форма бензилпенициллина.
   Антимикробная активность и резистентность - см. Бензилпенициллин

Особенности фармакокинетики
   
N,N-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина - пролонгированная форма бензилпенициллина. При внутримышечном введении образует депо, из которого медленно (Тмакс достигается через 12-24 ч) высвобождается действующее начало - бензилпенициллин, который в низких концентрациях определяется в крови в течение длительного времени (до 3 нед). После внутримышечного введения в дозе 1,2 млн ЕД средние концентрации в крови через 1 нед составляют 0,1 мг/л, через 2 нед - 0,02 мг/л, через 3 нед - 0,01 мг/л.
   Связь с белками плазы 40-60%.
   Выводится преимущественно почками.
   Основные показания
   • Сифилис
   • Стрептококковый тонзиллит у детей
   • Скарлатина (лечение и профилактика)
   • Профилактика ревматизма

Феноксиметилпенициллин
   Особенности антимикробной активности

   Спектр антимикробной активности сходен с бензилпенициллином. Преимущественная активность в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, Treponema spp., H. influenzae, Cory-nebacterium spp.
   Приобретенная резистентность - см. Бензилпенициллин

Основные показания
   
• Стрептококковый тонзиллит у детей
   • Профилактика эндокардита при стоматологических процедурах
   • Скарлатина
   • Инфекции полости рта и десен

ПЕНИЦИЛЛИНАЗОСТАБИЛЬНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Оксациллин
   Особенности антимикробной активности
   Активен главным образом в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. agalactiae); не действует на энтерококки. По природной активности против грамположительных кокков уступает природным пенициллинам. Не проявляет активности в отношении грамотрицательных бактерий (кроме Neisseria spp.), анаэробов. Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.

Приобретенная резистентность
   
Уровень устойчивости внебольничных штаммов S. aureus менее 5%, частота оксациллин-резистентных штаммов в стационарах варьирует между отделениями и в отделениях интенсивной терапии может достигать 50% и выше.

Основные показания
   
В настоящее время применение оксациллина целесообразно исключительно при стафилококковых инфекциях (в основном внебольничных).
   • Стафилококковые инфекции различной локализации (средство выбора)
   • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - мастит
   - инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов (средство выбора)
   - острый гнойный артрит (средство выбора)
   - катетер-ассоциированная ангиогенная инфекция

Дозирование
   
Внутривенно, внутримышечно и внутрь; суточная доза 4-12 г (с интервалом 4-6 ч). Препарат предпочтительно назначать парентерально, так как биодоступность при приеме внутрь не очень высокая. Для перорального применения предпочтительнее использовать клоксациллин.
   При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 8-12 г (в 4-6 введений).

Клоксациллин
   Особенности антимикробной активности

   Спектр антимикробной активности близок оксациллину (см.). Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.
   Приобретенная резистентность - см. Оксациллин

Основные показания
   
• Стафилококковые инфекции различной локализации, легкие и средней тяжести
   • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - острый мастит

Дозирование

Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки

АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ

Амоксициллин
   
Полусинтетический пенициллин широкого спектра для перорального применения.

Особенности антимикробной активности

Обладает широким спектром антмикробного действия. Наиболее активен в отношении грамположительных кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, чувствительных к пенициллину стафилококков), грамотрицательных кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. influenzae, грамположительных анаэробов, в меньшей степени - энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp.).

Приобретенная резистентность
   
Не стабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков и гемофильной палочки к амоксициллину в РФ незначительная, устойчивость E. faecalis составляет 10-15%. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10-30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы.

Основные показания
   
В настоящее время рассматривается как средство выбора при неосложненных внебольничных респираторных инфекциях у взрослых и детей в амбулаторной практике; при этих заболеваниях не уступает по эффективности ингибиторозащищенным аминопенициллинам. Входит в основные схемы эрадикационной терапии при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
   • Нетяжелые внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
   - пневмония (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   - острый средний отит (средство выбора)
   - острый синусит (средство выбора)
   - стрептококковый тонзиллит - ангина (средство выбора)
   • Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез)
   • В схемах эрадикации H. pylori
   • Профилактика эндокардита при стоматологических вмешательствах
   Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus).

Дозирование
   
Применяется внутрь (детям в виде суспензии). Кратность применения - 3 раза в сутки. Рекомендованная суточная доза у взрослых составляет 1,5 г. Профилактика эндокардита - 3 г однократно.
   Особенности лекарственной формы: диспергированная лекарственная форма антибиотика (солютаб) характеризуется более полным всасыванием в ЖКТ по сравнению с обычными лекарственными формами в виде таблеток и капсул, что сопровождается созданием в крови более высоких сывороточных концентраций, а также меньшим влиянием препарата на кишечную микрофлору.    

Ампициллин
   
Полусинтетический пенициллин широкого спектра для парентерального и перорального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Спектр природной активности сходен с амоксициллином.
   Приобретенная резистентность - см. Амоксициллин

Основные показания
   
• Инфекции, вызванные E. faecalis (средство выбора)
   • Менингит, вызванный листериями и гемофильной палочкой (в комбинации с аминогликозидами)
   • Инфекции нижних дыхательных путей:
   - внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   • Вторичный гнойный менингит у детей и пожилых (в комбинации с цефалоспоринами III поколения)
   • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)
   • Инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином) (средство выбора)
   Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus), для эрадикации H. pylori.

Дозирование
   
Применяется парентерально и внутрь. Препарат характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому для перорального применения целесообразно использовать амоксициллин, за исключением кишечных инфекций.
   Суточная доза при внутримышечном и внутривенном введении 4-12 г (с интервалом 4-6 ч): при респираторных инфекциях - 4 г/сут, при инфекциях ЦНС и эндокардите - 8-12 г/сут; внутрь (только при кишечных инфекциях) - по 0,5-1 г 4 раза в сутки.
   

КАРБОКСИПЕНИЦИЛЛИНЫ

Карбенициллин
   
Антипсевдомонадный пенициллин широкого спектра.
   Особенности антимикробной активности
   Проявляет активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, включая стрептококки, пневмококки, нейссерии, листерии, грамположительные анаэробы (клостридии, пептострептококки), в меньшей степени - некоторых видов энтеробактерий, гемофильной палочки, синегнойной палочки (по антисинегнойной активности уступает другим антипсевдомонадным пенициллинам).   

Приобретенная резистентность
   
Высокий уровень характерен для стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, в связи с чем применение ограничено случаями инфекций с документированной чувствительностью возбудителей к антибиотику.

Основные показания
   
• Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами).
   В настоящее время показания к применению карбенициллина ограничены в связи с высоким уровнем устойчивости микробов к препарату.

Дозирование
   
Применяется в виде внутривенной инфузии в больших дозах (по 5 г 5-6 раз в сутки).

Предостережения
   
С осторожностью назначают при:
   • нарушении функции почек
   • кровотечениях в анамнезе
   • сердечно-сосудистой недостаточности
   • артериальной гипертензии
   При сердечно-сосудистой или почечной недостаточности применение карбенициллина может вызвать гипернатриемию и гипокалиемию.
   

УРЕИДОПЕНИЦИЛЛИНЫ

  В эту группу входят пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, но только азлоциллин сохраняет значение в медицинской практике.

Азлоциллин

Особенности антимикробной активности
   
Спектр антимикробной активности включает грамположительные и грамотрицательные микробы, а также анаэробы. В отношении бактерий семейства Еnterobacteriaceae более активен в отношении E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris. Высокоактивен в отношении H. influenzae и N. gonorrhoeae. Относится к антисинегнойным пенициллинам, причем его активность превосходит карбенициллин.

Приобретенная резистентность
   
Не стабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов устойчиво. В настоящее время многие госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий проявляют устойчивость к азлоциллину.

Основные показания
   
• Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами)
   В настоящее время показания к применению карбенициллина ограничены в связи с высоким уровнем устойчивости микробов к препарату.

Дозирование
   
Применяется внутривенно (капельно, болюсно), внутримышечно.
   Стандартная доза для взрослых по 2 г 3 раза в сутки. При тяжелых инфекциях: разовая доза 4-5 г (даже 10 г).

Предостережения
   
С осторожностью назначают: в I триместре беременности; при кормлении грудью; при одновременном назначении гепатоксических ЛС и антикоагулянтов.   

ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

   Одним из методов борьбы с резистентностью микробов, связанной с выработкой ими b-лактамаз, является применение специальных веществ b-лактамного строения, которые связывают ферменты и тем самым предупреждают их разрушающее действие на b-лактамные антибиотики. Эти вещества получили название "ингибиторы b-лактамаз", а их комбинации с b-лактамными антибиотики - "ингибиторозащищенные b-лактамы".
   В настоящее время применяются 3 ингибитора b-лактамаз:
   • Клавулановая кислота
   • Сульбактам
   • Тазобактам
   Ингибиторы b-лактамаз самостоятельно не применяются, а используются только в комбинации с b-лактамами.
   К ингибиторозащищенным пенициллинам относят: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, амоксициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат.
   Эти антибиотики представляют собой фиксированные комбинации полусинтетических пенициллинов (аминопенициллинов, карбоксипенициллинов или уреидопенициллинов) с ингибиторами b-лактамаз, которые необратимо связывают различные b-лактамазы и таким образом защищают пенициллины от разрушения этими ферментами. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации данных ЛС с ингибиторами. Спектр природной активности ингибиторозащищенных b-лактамов соответствует содержащимся в их составе пенициллинам; различается только уровень приобретенной устойчивости.
   Ингибиторозащищенные пенициллины широко применяются в клинической практике, причем амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и амоксициллин/сульбактам преимущественно при внебольничных инфекциях, а тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам - при госпитальных.   

Амоксициллин/клавуланат

Особенности антимикробной активности
   
Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию амоксициллина при действии b-лактамаз.
   Активен в отношении грамположительных (стрептококки, пневмококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.).

Приобретенная резистентность
   
Большинство внебольничных штаммов S. aureus чувствительно. Устойчивость S. pneumoniae, H. influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных уропатогенных штаммов E. coli, составляющий в настоящее время около 30%. Устойчивость грамотрицательных бактерий кишечной группы варьирует - внебольничные штаммы, как правило, чувствительны, а госпитальные - часто устойчивы.

Основные показания
   
Наиболее хорошо изучен среди ингибиторозащищенных аминопенициллинов в контролируемых клинических исследованиях и поэтому имеет наиболее широкие показания.
   • Внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
   - пневмония легкого и среднетяжелого течения
   - пневмония деструктивная и абсцедирующая (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита (средство выбора)
   - острый средний отит
   - острый синусит
   - обострение хронического синусита (средство выбора)
   - рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора)
   - эпиглоттит (средство выбора)
   • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (средство выбора)
   • Внебольничные гинекологические инфекции органов малого таза (в комбинации с доксициклином):
   - эндометрит
   - сальпингоофорит
   • Раны после укусов животных (средство выбора)
   • Профилактика в абдоминальной хирургии и акушерстве-гинекологии (средство выбора)

Дозирование
   
Внутрь 375-625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки, внутривенно 1,2 г 3 раза в сутки. Профилактика в хирургии: внутривенно 1,2 г за 30-60 мин до операции.
   Особенности лекарственной формы: диспергированная лекарственная форма антибиотика (солютаб) характеризуется более равномерным всасыванием в ЖКТ по сравнению с обычными лекарственными формами препарата, что обеспечивает более стабильные терапевтические концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в крови. В результате увеличения биодоступности клавулановой кислоты снижается частота желудочно-кишечных побочных эффектов.
   

Ампициллин/сульбактам
   Особенности антимикробной активности

   Активен в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.).
   Приобретенная резистентность - см. Амоксициллин/клавуланат
   Основные показания
   • Инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции
   • Внебольничные гинекологические инфекции
   • Внебольничная деструктивная или абсцедирующая пневмония
   • Профилактика в абдоминальной хирургии и акушерстве-гинекологии
   При инфекциях верхних дыхательных путей и пневмонии целесообразнее назначать амоксициллин/клавуланат.

Дозирование
   
Внутривенно 1,5-3 г 4 раза в сутки, внутрь 375-750 мг 2 раза в сутки.
   Профилактика в хирургии: внутривенно 3 г за 30-60 мин до операции

Амоксициллин/сульбактам
   
Особенности антимикробной активности и резистентности - см. Ампициллин/сульбактам.

Основные показания
   
Менее изучен, чем амоксициллин/клавуланат. Назначение возможно при внебольничных респираторных инфекциях и неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, абдоминальных инфекциях.

Дозирование
   
Внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки (расчет по амоксициллину).

Тикарциллин/клавуланат
   
Комбинация антисинегнойного карбоксипенициллина тикарциллина и ингибитора b-лактамаз клавуланата.

Особенности антимикробной активности
   Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию тикарциллина при действии b-лактамаз. Активен в отношении грамположительных (стрептококки, чувствительные к пенициллину пневмококки, оксациллин-чувствительные стафилококки) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), P. aeruginosa, некоторых видов Enterobacteriaceae.

Приобретенная резистентность
   
Широко распространена у госпитальных штаммов Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Основные показания
   
Внебольничные и нетяжелые госпитальные инфекции (аэробно-анаэробные) вне отделений интенсивной терапии:
   • легочные - абсцесс, эмпиема
   • интраабдоминальные, малого таза

Дозирование
   
Внутривенно (инфузия) взрослым по 3,2 г 3-4 раза в сутки.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

  Все цефалоспорины являются производными 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
   В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на 4 поколения (генерации).
   Цефалоспорины I поколения активны преимущественно против грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Некоторые грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, P. mirabilis) природно чувствительны к цефалоспоринам I поколения, но приобретенная устойчивость к ним высокая. Препараты легко подвергаются гидролизу b-лактамазами. Спектр пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность немного выше у парентеральных средств, среди которых наиболее активен цефазолин.
   Цефалоспорины II поколения более активны в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с цефалоспоринами I поколения и более устойчивы к действию b-лактамаз (цефуроксим более стабилен, чем цефамандол). Препараты сохраняют высокую активность в отношении грамположительных бактерий. Пероральные и парентеральные средства по уровню активности существенно не различаются. Один препарат - цефокситин - активен в отношении анаэробных микроорганизмов.
   Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков/пневмококков. Антистафилококковая активность невысокая. Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa и некоторых других неферментирующих микроорганизмов. Цефалоспорины III поколения обладают более высокой стабильностью к b-лактамазам, но разрушаются b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С (AmpC).
   Цефалоспорины IV поколения сочетают высокую активность цефалоспоринов I-II поколения в отношении стафилококков и цефалоспоринов III поколения - в отношении грамотрицательных микроорганизмов. В настоящее время цефалоспорины IV поколения (цефепим) имеют наиболее широкий спектр антимикробной активности среди цефалоспориновых антибиотиков. Цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения.
   Цефепим полностью устойчив к гидролизу AmpC b-лактамазами и частично противостоит гидролизу плазмидными b-лактамазами расширенного спектра, проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa (сравнимую с цефтазидимом).
   Таким образом, у цефалоспоринов от I к IV поколению увеличивается активность в отношении грамотрицательных бактерий и пневмококков и немного снижается активность в отношении стафилококков от I к III поколению; от I к IV поколению увеличивается устойчивость к действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий.
   Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и слабо активны против грамотрицательных анаэробов.   

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

Цефадроксил
   
Пероральный цефалоспорин I поколения.

Особенности антимикробной активности
   
Проявляет преимущественную активность в отношении грамположительных микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых грамотрицательных микробов - Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Приобретенная резистентность
   
У внебольничных штаммов грамположительных бактерий - невысокая, у грамотрицательных бактерий - широко распространена.

Основные показания
   
• Стрептококковый тонзиллит (средство выбора)
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и подкожной клетчатки

Дозирование
   
Применяется внутрь 2 раза в сутки в суточной дозе 1-2 г.   

Цефазолин
   
Цефалоспорин I поколения для парентерального применения.
   Особенности антимикробной активности
   
Уровень природной активности немного превосходит цефадроксил. Проявляет преимущественную активность в отношении грамположительных микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых грамотрицательных микробов - Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Приобретенная резистентность
   
У внебольничных штаммов грамположительных бактерий - невысокая, у грамотрицательных бактерий - широко распространена.

Основные показания
   
Препарат в основном показан для периоперационной профилактики и при стафилококковых инфекциях.
   • Стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину)
   • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
   - неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
   - мастит (средство выбора)
   - инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов
   - острый гнойный артрит
   - катетер-ассоциированная ангиогенная инфекция
   • Профилактика послеоперационной раневой инфекции (средство выбора)

Дозирование
   
Внутримышечно, внутривенно (струйно и капельно) по 0,5-1 г 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях суточная доза может быть увеличена до 6-12 г при кратности введения 3-4 раза в сутки.
   Предоперационная профилактика: внутривенно 2 г за 30-60 мин до операции.

Цефаклор
   
Пероральный цефалоспорин I поколения.

 Особенности антимикробной активности
   
Активен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) бактерий. Умеренно действует на некоторые грамотрицательные бактерии - E. coli, Proteus mirabilis. Не действует на H. influenzае. Не стабилен к ферментативному действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий.

Приобретенная резистентность
   
У внебольничных штаммов грамположительных бактерий - невысокая, у грамотрицательных бактерий - широко распространена.

Основные показания
   
• Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей:
   - острый средний отит
   - острый стрептококковый тонзиллит
   - внебольничная пневмония
   • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей

Дозирование
   
Внутрь 0,25-0,5 г 3 раза в день.

Цефалексин
   
Пероральный цефалоспорин I поколения.
   Особенности антимикробной активности и резистентность - см. Цефадроксил

Основные показания
   
• Стрептококковый тонзиллит
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Нетяжелые стафилококковые инфекции

Дозирование
   
Внутрь по 0,5-1 г с интервалом в 6 ч.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

Цефамандол
   Особенности антимикробной активности
   
Активен в отношении грамположительных кокков (стрептококков, в том числе пенициллин-чувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллин-чувствительные S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. По действию на грамотрицательные бактерии уступает цефуроксиму.

Приобретенная резистентность
   
У внебольничных штаммов грамположительных бактерий - невысокая, у госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий - широко распространена.

Основные показания
   
• Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином)
   • Различные инфекции, вызванные оксациллин-чувствительными стафилококками
   • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений

Дозирование
   
Внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 г 4 раза в сутки.
   Профилактическое применение при операциях: до операции однократно взрослым 2 г, детям - 50-100 мг/кг.

Предостережения
   
С осторожностью назначают при:
   • беременности
   • кормлении грудью
   • почечной недостаточности
   У пожилых и ослабленных больных с дефицитом витамина К имеется риск развития гипопротромбинемии с кровотечением.   

Цефуроксим
   
Цефалоспорин II поколения для парентерального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Активен в отношении грамположительных кокков (стрептококков, в том числе пенициллин-чувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллин-чувствительные S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. Обладает более выраженной, чем цефамандол, активностью против грамотрицательных бактерий.

Приобретенная резистентность
   
У внебольничных штаммов грамположительных бактерий - невысокая, у госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий - широко распространена.

Основные показания
   
• Внебольничная пневмония среднетяжелого течения
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином)
   • Различные инфекции, вызванные оксациллин-чувствительными стафилококками
   • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений (средство выбора)
   • Обострение хронического пиелонефрита
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. influenzae (сепсис, эпиглоттит), кроме инфекций ЦНС
   Нецелесообразно назначение при госпитальных инфекциях.

Дозирование
   
Препарат вводят внутривенно в виде болюса или внутримышечно в дозе 0,75-1,5 г 3 раза в сутки, при предоперационной профилактике - внутривенно в однократной дозе 1,5 г за 30-60 мин до операции.   

Цефуроксим аксетил
   
Пероральный цефалоспорин II поколения.
   Особенности антимикробной активности и резистентность - см. Цефуроксим

 Основные показания
   • Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей:
   - острый средний отит (средство выбора)
   - острый и рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора)
   • Инфекции нижних дыхательных путей:
   - внебольничная пневмония нетяжелого течения (средство выбора)
   - обострение хронического бронхита
   • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Мастит
   • Пиелонефрит

Дозирование
   
Внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки.
   Дети: по 125-250 мг или по 10 мг/кг 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях - по 250 мг или 15 мг/кг 2 раза в сутки.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

Цефотаксим
   Особенности антимикробной активности
   
Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококков, менингококков, пневмококков, стрептококков. Слабая антистафилококковая активность. По сравнению с цефтазидимом и цефоперазоном сильнее действует на грамположительные микроорганизмы. Уровень природной активности сходен с цефтриаксоном.
   Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий.

Приобретенная резистентность
   
Устойчивость пневмококков низкая (в пределах 4%). Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности обычно сходен с цефтриаксоном. Устойчивость к цефотаксиму энтеробактерий обычно выше, чем к цефепиму (особенно у госпитальных штаммов Enterobacter, Citrobacter, Serratia).

Основные показания
   
• Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамотрицательными микроорганизмами (кроме P. aeruginosa), стрептококками и пневмококками
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. influenzae (сепсис, эпиглоттит), N. meningitidis (менингит), S. pneumoniae (пневмония, менингит), S. viridans (эндокардит)
   • Острая гонорея
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - гнойный менингит у взрослых и детей (у новорожденных - в комбинации с ампициллином)
   - острый средний отит
   - внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом (средство выбора)
   - внебольничные интраабдоминальные инфекции - в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубо-овариальный абсцесс) - в комбинации с доксициклином
   - осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде болюса или внутримышечно в дозе 2 г 3-4 раза в сутки, при менингите - 2 г 6 раз в сутки; при острой гонорее - 0,5 г однократно.   

Цефтазидим
   
Антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (более сильная по сравнению с цефоперазоном). Умеренная активность против Acinetobacter. Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков).

Приобретенная резистентность
   
Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефоперазоном, P. aeruginosa - как правило, ниже. Устойчивость P. aeruginosa к цефтазидиму в РФ в среднем не превышает 20%.

Основные показания
   
• Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), в том числе менингит (средство выбора)
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких - ИВЛ (средство выбора)
   - пневмония у больных муковисцидозом (+ аминогликозид)
   - инфекции при фебрильной нейтропении (+ аминогликозид)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде болюса или внутримышечно в дозе 2 г 3 раза в сутки.
   Дети: 30-100 мг/кг в сутки в 3 введения.
   Новорожденные: 25-60 мг/кг в 2 введения.

Цефоперазон
   
Антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (слабее, чем у цефтазидима). Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков).

Приобретенная резистентность
   
Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефтазидимом, P. aeruginosa - как правило, выше.

Основные показания
   
• Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), исключая менингит
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с ИВЛ
   - инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора)
   - госпитальные абдоминальные инфекции в ОРИТ (+ клиндамицин или метронидазол)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде болюса или внутримышечно в дозе 2 г 2-3 раза в сутки, при псевдомонадных инфекциях - 2-3 г 3 раза в сутки.
   Дети: 50-100 мг/кг в сутки в 2-3 введения.
   Новорожденные: 50 мг/кг в 2 введения.

Цефоперазон/сульбактам
   
Комбинация антисинегнойного цефалоспорина III поколения и ингибитора b-лактамаз.

Особенности антимикробной активности
   
Сульбактам предупреждает ферментативную инактивацию цефоперазона при действии b-лактамаз. Спектр антимикробной активности аналогичен цефоперазону (см.), однако в отличие от него активен в отношении анаэробных микробов, включая B. fragilis. За счет собственной активности сульбактама препарат хорошо действует на Acinetobacter spp.

Приобретенная резистентность
   
За счет комбинации с сульбактамом уровень устойчивости грамотрицательных бактерий к препарату существенно ниже, чем к цефоперазону. В настоящее время в РФ устойчивость госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий к цефоперазону/сульбактаму низкая (в среднем не выше 20%).

Основные показания
   
В связи с низким уровнем устойчивости препарат эффективен в качестве средства эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
   • Инфекции, вызванные Acinetobacter spp. (средство выбора)
   • В качестве ЛС эмпирической терапии:
   - госпитальные абдоминальные инфекции - перитонит, абсцесс, инфицированный панкреонекроз, инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора)
   - инфекции малого таза
   - сепсис (кроме ангиогенного)
   - вентилятор-ассоциированная пневмония

Дозирование
   
Взрослые: внутривенно по 4 г с интервалом 12 ч.
   Дети: суточная доза 40-80 мг/кг, разделенная на 2-4 введения (в особо тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 160 мг/кг, разделенная на 2-4 введения). У новорожденных первой недели жизни применяют 2 раза в сутки (максимальная суточная доза 80 мг/кг).   

Цефтриаксон
   
Цефалоспорин III поколения для парентерального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Уровень природной активности сходен с цефотаксимом. Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий.
   Приобретенная резистентность - см. Цефотаксим

Особенности фармакокинетики
   
Цефтриаксон характеризуется длительным периодом полувыведения (8 ч), в связи с чем обычно назначается 1 раз в сутки.

Основные показания
   
• Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамотрицательными микроорганизмами (кроме P. aeruginosa), стрептококками и пневмококками.
   • Жизнеопасные инфекции, вызванные:
   - H. influenzae - сепсис, эпиглоттит (средство выбора)
   - N. meningitidis - менингит (средство выбора)
   - S. pneumoniae - пневмония, менингит
   - S. viridans - эндокардит (средство выбора)
   • Острая гонорея (средство выбора)
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - гнойный менингит у взрослых и детей (у новорожденных нежелателен) (средство выбора)
   - острый средний отит у детей
   - внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом (средство выбора)
   - внебольничные интраабдоминальные инфекции - в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) - в комбинации с доксициклином
   - осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде болюса или внутримышечно в дозе 1-2 г 1 раз в сутки (при мочевых инфекциях - 1 г, при остальных - 2 г); при менингите - 2 г 2 раза в сутки; при острой гонорее - 0,25 г однократно. При остром среднем отите - однократно.
   Дети: 100-200 мг/кг в сутки в 2-3 введения.   

Цефиксим
   
Пероральный цефалоспорин III поколения.

Особенности антимикробной активности
   
Спектр антимикробного действия сходен с цефотаксимом (кроме стафилококков, на которые цефиксим не действует); против пневмококков действует слабее, чем цефотаксим, но сильнее цефтибутена. Преимущественная активность в отношении грамотрицательных бактерий: многих видов Enterobacteriaceae, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis; не действует на синегнойную палочку.

Приобретенная резистентность
   
Устойчивость пневмококков низкая. Устойчивость внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий низкая, госпитальных штаммов - высокая.

Основные показания
   
• Внебольничные инфекции дыхательных путей:
   - обострение хронического бронхита
   - хронический синусит
   • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   • Кишечные инфекции:
   - шигеллез
   - сальмонеллез
   - диарея путешественников (средство выбора у детей)
   • Острая гонорея

Дозирование
   
Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки. При острой гонорее - 400 мг однократно.
   Дети: суточная доза для детей менее 50 кг 8 мг/кг 1 раз в сутки или разделенная на 2 приема; доза для детей старше 12 лет или массой тела более 50 кг такая же, как для взрослых.   

Цефтибутен
   
Пероральный цефалоспорин III поколения.
   Особенности антимикробной активности и резистентность - см. Цефиксим
   Основные показания
   • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора)
   • Кишечные инфекции:
   - шигеллез
   - сальмонеллез
   - диарея путешественников (средство выбора у детей)

Дозирование
   
Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки.
   Дети: внутрь по 9 мг/кг 1 раз в сутки или по 4,5 мг/кг 2 раза в сутки.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

Цефепим
   
Антипсевдомонадный цефалоспорин IV поколения для парентарального применения.

Особенности антимикробной активности
   
Обладает сбалансированным спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Проявляет более высокую активность, чем цефалоспорины III поколения в отношении стафилококков. Обладает хорошей активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa (активность сравнима с цефтазидимом). Проявляет низкую способность вызывать селекцию мутантов, резистентных к b-лактамам. Устойчив к действию многих b-лактамаз, включая некоторые БЛРС.

Приобретенная резистентность
   
Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae обычно не превышает 20%. Препарат сохраняет полную активность против продуцентов хромосомных b-лактамаз класса С и частичную - против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. В отношении всех энтеробактерий превосходит цефалоспорины III поколения. Резистентность синегнойной палочки в РФ к цефепиму в среднем составляет от 3 до 15%, по этому показателю цефепим равен меропенему и цефтазидиму и превосходит имипенем и ципрофлоксацин.

Основные показания
   
• Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами
   • Инфекции, вызванные полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий (средство выбора)
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (средство выбора)
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом
   - госпитальная пневмония, в том числе на ИВЛ (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)
   - осложненные интраабдоминальные инфекции - в комбинации с метронидазолом (средство выбора)
   - инфицированный панкреонекроз - в комбинации с метронидазолом
   - госпитальные инфекции мягких тканей
   - остеомиелит

Дозирование
   
Применяется внутривенно в дозе 2 г 2 раза в сутки, при фебрильной нейтропении или менингите - 2 г 3 раза в сутки.
   У детей старше 2 мес - 50 мг/кг с интервалом 8-12 ч.
   

КАРБАПЕНЕМЫ

  Антибиотикам группы карбапенемов свойствен наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех препаратов класса b-лактамов.
   Карбапенемы обладают широким спектром антимикробной активности, в том числе против аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов. Имипенем и меропенем активны против синегнойной палочки и ацинетобактерий.   

Имипенем
   Особенности антимикробной активности
   
Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий. Активен против синегнойной палочки.

Приобретенная резистентность
   
Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность ниже 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 15 до 25% и обычно выше, чем к антипсевдомонадным цефалоспоринам и меропенему. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10-20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам и фторхинолонам).

Основные показания
   
• Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная
   - легочные нагноения
   - абсцесс
   - эмпиема (средство выбора)
   - интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях - средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   - послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   - остеомиелит посттравматический или послеоперационный
   - тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)
   - осложненные интраабдоминальные инфекции - в комбинации с метронидазолом (средство выбора)
   - инфицированный панкреонекроз - в комбинации с метронидазолом
   - госпитальные инфекции мягких тканей
   - остеомиелит

Дозирование
   
Применяется внутривенно в дозе 2 г 2 раза в сутки, при фебрильной нейтропении или менингите - 2 г 3 раза в сутки.
   У детей старше 2 мес - 50 мг/кг с интервалом 8-12 ч.

КАРБАПЕНЕМЫ
   
Антибиотикам группы карбапенемов свойствен наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех препаратов класса b-лактамов.
   Карбапенемы обладают широким спектром антимикробной активности, в том числе против аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов. Имипенем и меропенем активны против синегнойной палочки и ацинетобактерий.   

Имипенем

Особенности антимикробной активности
   
Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий. Активен против синегнойной палочки.

Приобретенная резистентность
   
Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность ниже 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 15 до 25% и обычно выше, чем к антипсевдомонадным цефалоспоринам и меропенему. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10-20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам и фторхинолонам).

Основные показания
   
• Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная
   - легочные нагноения
   - абсцесс
   - эмпиема (средство выбора)
   - интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях - средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   - послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   - остеомиелит посттравматический или послеоперационный
   - тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде медленной инфузии в дозе 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки; при псевдомонадных инфекциях дозу целесообразно увеличить до 1 г 4 раза в сутки.
   Дети: при массе тела менее 40 кг - 15-25 мг/кг 4 раза в сутки.

Меропенем

Особенности антимикробной активности
   
Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P. aeruginosa.

Приобретенная резистентность
   
Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность ниже 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 3 до 15% и обычно ниже, чем к имипенему и ципрофлоксацину. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10-20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам или фторхинолонам).

Основные показания
   
• Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам
   • Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   • Инфекции, вызванные P. aeruginosa
   • В качестве средства эмпирической терапии:
   - госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная (средство выбора)
   - легочные нагноения, абсцесс, эмпиема (средство выбора)
   - бронхолегочные инфекции у больных с муковисцидозом (средство выбора)
   - интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелом течении - средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   - послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   - менингит, в том числе послеоперационный, посттравматический
   - тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Дозирование
   
Препарат вводится внутривенно в виде болюса или инфузии в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки. При менингите - 2 г 3 раза в сутки или 1 г 4 раза в сутки.
   У детей доза составляет 10-20 мг/кг (при менингите 40 мг/кг) с интервалом 8 ч.
   

Эртапенем

Особенности антимикробной активности
   
Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Метициллин-резистентные стафилококки и энтерококки резистентны к эртапенему. В отличие от имипенема и меропенема обладает более низкой активностью в отношении энтерококков, не действует на Acinetobacter и P. aeruginosa.

 Приобретенная резистентность
   
Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность ниже 1%. Сохраняет активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра.

Основные показания
   
• Внебольничные абдоминальные инфекции
   • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом
   • Госпитальная пневмония, возникшая вне ОРИТ

Дозирование
   
Применяется внутривенно (30-минутная инфузия). Суточная доза составляет 1 г (в одно введение).



В начало
/media/consilium/06_01/4.shtml :: Wednesday, 07-Jun-2006 23:15:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster