Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 МЕСТНЫЕ АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Современные рекомендации терапии микозов


Н.С.Багирова

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии, Москва

В течение последних 20 лет наблюдается значительный рост частоты инвазивных грибковых инфекций, а также летальности вследствие микозов, в первую очередь среди иммунокомпрометированных больных [1-3].
   Как известно, микозы различаются по степени распространенности инфекционного процесса, глубине и длительности его течения. Это необходимо учитывать как на этапе диагностики при подозрении наличия у больного грибковой инфекции, так и при назначении терапии. Кроме того, следует знать, что у различных видов грибов имеется природная (первичная) устойчивость к тем или иным антифунгальным препаратам, поскольку широкое применение противогрибковых препаратов в целях профилактики и терапии микозов в последние годы привело к значительному росту вторичной устойчивости к антимикотикам [4-8].
   Несмотря на достаточно значительный список противогрибковых препаратов, которые разрешено применять у нас в стране, среди них нет ни одного средства, которое можно было бы назначать во всех необходимых случаях. Для каждого препарата существуют строго определенные показания к применению. Антифунгальная терапия чаще всего назначается эмпирически. Не следует в каждом отдельном случае стремиться к определению чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам. В рутинной работе это имеет смысл в том случае, если какой-либо вид грибов выделен из материала, который обычно у здоровых людей должен быть стерильным (кровь, ликвор и др.). В то же время эффективная эмпирическая антифунгальная терапия в конкретном стационаре невозможна без накопления и анализа данных по двум направлениям: изучение спектра грибковых возбудителей и их чувствительности к антимикотикам.
   Вслед за открытием в 1939 г. гризеофульвина, а далее в 1949 г. нистатина в середине 50-х годов был разработан амфотерицин В дезоксихолат (АмВ). С 1962 г. и по настоящее время этот препарат активно используется для терапии системных микозов. В последние годы в клиническую практику внедрены различные его липидные формы (липидный комплекс, коллоидно-дисперсная и липосомальная), которые отличаются от традиционного АмВ меньшей нефротоксичностью. Позднее, в 1980 г. разработан препарат из группы азолов системного действия - кетоконазол для приема внутрь, а в 1989 г. в арсенале противогрибковых средств появился 5-фторцитозин. В это же время флуконазол и итраконазол стали доступны для лечения системных микозов. Итраконазол был лицензирован в 1992 г. и сначала применялся только в капсульной форме. В 1997 г. появилась суспензия для приема внутрь, которая обеспечивает лучшее всасывание по сравнению с капсульной формой, а в 1999 г. разработана форма итраконазола для внутривенного введения. Появление флуконазола и итраконазола значительно расширило возможности терапии грибковых инфекций. С тех пор как флуконазол был разрешен для клинической практики в 1989 г., он занял достойное место в качестве наиболее широко применяемого антимикотика системного действия. Флуконазол эффективен против Candida spp. и Cryptococcus neoformans, но неактивен в отношении плесневых и некоторых дрожжевых грибов, которые часто являются возбудителями глубоких микозов, особенно в группе иммунокомпрометированных больных.
   В настоящее время помимо широко известных антифунгальных препаратов системного действия в арсенале врачей появилось 2 эффективных противогрибковых препарата (из группы триазолов - вориконазол и из группы эхинокандинов - каспофунгин), ожидается окончание клинических испытаний еще нескольких новых антимикотиков (равуконазол, посаконазол, микафунгин и анидулафунгин).

Таблица 1. Основные системные противогрибковые препараты [9]

Препарат

Рекомендуемые максимальные дозы

Амфотерицин В дезоксихолат

1,25 мг/кг/день под контролем функции почек

Амфотерицин В липидный комплекс (ABLC)

5 мг/кг/день

Амфотерицин В коллоидно-дисперсная форма

4 мг/кг/день

Амфотерицин В липосомальная форма

5 мг/кг/день

5-Фторцитозин

100-150 мг/кг, 4-кратный прием/день

Флуконазол

800 мг/день (возможно до 1600 мг/день)

Итраконазол

Внутрь: 400-800 мг/день, внутривенно: 400 мг/день 2 дня, затем по 200 мг/день

Вориконазол

Внутрь: для пациентов с массой тела 40 кг и более 400 мг каждые 12 ч в 1-е сутки,
затем 200 мг каждые 12 ч. Для пациентов с массой тела менее 40 кг 200 мг каждые
12 ч 1-е сутки, затем по 100 мг каждые 12 ч. Внутривенно: 1-е сутки 6 мг/кг каждые
12 ч, затем 4 мг/кг каждые 12 ч

Каспофунгин

Внутривенно: 1-е сутки 70 мг/день, затем 50 мг/день (при кандидозах ротоглотки и эзофагитах нагрузочную дозу не вводят)

Таблица 2. Спектр активности основных системных противогрибковых препаратов [9]

Возбудитель

Амфотерицин В

5-Фторцитозин

Флуконазол

Итраконазол

Вориконазол

Каспофунгин

Candida spp.

+

+

+

+

+

+

Aspergillus spp.

+

-

-

+

+

+

Cryptococcus spp.

+

+

+

+

+

-

Fusarium spp.

+

-

-

±

+

-

Mycormycosis

±

-

-

-

-

-

Scedosporium spp.

-

-

-

±

+

-

Pneumocystis spp.

-

-

-

-

-

+

Alternaria spp.

+

-

-

+

+

+

Trichosporon spp.

±

-

-

±

±

-

Malassezia spp.

+

-

+

+

+

-

Penicillium spp.

+

-

±

+

+

-

Sporothrix spp.

+

-

-

+

+

-

Coccidioides spp.

+

-

+

+

+

+

Paracoccidioides spp.

+

-

-

+

+

-

Histoplasma capsulatum

+

-

+

+

+

-

Blastomyces dermatitidis

+

-

-

+

+

-

Таблица 3. Терапия редких инвазивных грибковых инфекций [7, 9]

Возбудитель

Препараты первой линии

Препараты второй линии

Fusarium spp.

АмВ (1,-1,5 мг/кг/день) или липидная форма

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

F. solani

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза)

 

F.oxysporon

 

F. moniliforme

 

Acremonium spp.

 

Paecilomyces spp.

АмВ (1-1,5 мг/кг/день) или липидная форма

Итраконазол (200-600 мг/день: внутрь по 200 мг 3 раза

P. variotii

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза); препарат

в день первые 3 дня. Внутривенно: 200 мг 2 раза в день

P. lilacinus

выбора для P. lilacinus

первые 2 дня, затем 200 мг/день, максимум 14 дней;
только для P. variotii) или вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Pseudoallescheria boydii

АмВ (1-1,5 мг/кг/день) или липидная форма

Итраконазол (200-600 мг/день: внутрь по 200 мг 3 раза

Scedosporium apiospermum

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза)

в день первые 3 дня; внутривенно 200 мг 2 раза в день первые 2 дня, затем 200 мг/день, максимум 14 дней; только для P. variotii) или вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Scedosporium prolificans

Нет эффективной терапии. Считается возможно эффективной терапия высокими дозами липидной формы АмВ (> 5 мг/кг/день стартовая доза) или терапия итраконазолом и тербинафином, вориконазолом

 

Trichoderma spp.

АмВ (1-1,5 мг/кг/день) или липидная форма

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

T. longibrachiatum

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза)

 

Scopulariopsis spp.

 

S. brevicaulis

 

Trichophyton spp.

Флуконазол 400 мг/день или

 

Microsporium spp.

Итраконазол 200-400 мг/день или

 

Epidermophyton spp.

Тербинафин 250 мг/день

 

Bipolaris spp.

АмВ (1-1,5 мг/кг/день ± 5-фторцитозин,

 

Cladophialophora spp.

100 мг/кг/день) или липидная форма

 

Dactylaria spp.

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза) или

 

Alternaria spp.

Итраконазол (200-600 мг/день) или

 

Curvularia spp.

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

 

Wangiella spp.

 

Zygomycetes

АмВ (1-1,5 мг/кг/день ± 5-фторцитозин, 100 мг/кг/день) или липидная форма АмВ (і5 мг/кг/день стартовая доза)

 

Histoplasma capsulatum

АмВ (0,5-1,0 мг/кг/день) или Итраконазол (200-400 мг/день. Стартовая доза внутрь 200 мг 3 раза в день 3 дня. Внутривенно 200 мг 2 раза в день, затем 200 мг/день. Максимум 14 дней) или липидная форма АмВ (5 мг/кг/день)

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Blastomyces dermatitidis

АмВ (0,5-1 мг/кг/день) или итраконазол

 

Paracoccidioides spp.

(200-400 мг/день. Стартовая доза внутрь

 

200 мг 3 раза в день 3 дня. Внутривенно 200 мг

 

2 раза в день, затем 200 мг/день. Максимум 14 дней)

 

Coccidioides spp.

АмВ (0,5-1,0 мг/кг/день) или флуконазол

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

 

(400-800 мг/день, в первый день доза удваивается)

Каспофунгин

Penicillium marneffei

АмВ (0,5-1,0 мг/кг/день) или итраконазол

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

 

(200-400 мг/день. Стартовая доза внутрь 200 мг 3 раза в день 3 дня. Внутривенно 200 мг 2 раза в день, затем 200 мг/день. Максимум 14 дней)

 

Sporothrix spp.

АмВ (0,5-1,0 мг/кг/день) или тербинафин (250 мг/день) только при поражении кожи

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Trichosporon spp.

Флуконазол

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Blastoshizomyces

(400-800 мг/день ± АмВі1 мг/кг/день)

 

Malassezia spp.

АмВ (0,5-1,0 мг/кг/день) или липидная форма амфотерицина В (5 мг/кг/день стартовая доза) или флуконазол (400-800 мг/день, в первый день доза удваивается)

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Saccharomyces cerevisiae

АмВ (1-1,5 мг/кг/день ± 5-фторцитозин,

Флуконазол (400-800 мг/день) или

Rhodotorula rubra

100 мг/кг/день) или липидная форма

Вориконазол (дозы - см. табл. 1)

Hansenula anomala

АмВ (5 мг/кг/день стартовая доза)

 

Cryptococcus laurentii

 

Таблица 4. Рекомендации по терапии кандидозов [14]

Состояние

Терапия

Комментарии

первая линия

альтернативная

длительность

Кандидемия

Взрослые пациенты

AmB 0,6-1 мг/кг/день

AmB 0,7 мг/кг/день +

14 дней от момента

Удаление внутрисосудистого

без нейтропении

внутривенно или

флуконазол 800 мг/день

последнего

катетера, если это возможно

 

Флуконазол 400-800

в течение 4-7 дней,

положительного

 

мг/день внутривенно или

затем флуконазол

результата посева крови

 

внутрь, или каспофунгина

800 мг/день

и исчезновения симптомов и признаков инфекции

 

Дети

AmB 0,6-1 мг/кг/день

Каспофунгин

14-21 день после

Недостаточно данных по

 

внутривенно или

 

исчезновения симптомов

фармакологии каспофунгина

 

Флуконазол 6 мг/кг

 

и признаков инфекции и

у детей

 

каждые 12 ч внутривенно

 

повторных отрицательных

 

или внутрь

 

результатов посева крови

 

Новорожденные

AmB 0,6-1 мг/кг/день

Каспофунгин

14-21 день после

Недостаточно данных по

 

внутривенно или

 

исчезновения симптомов

фармакологии каспофунгина

 

Флуконазол

 

и признаков инфекции и

у детей

 

5-12 мг/кг/день

 

повторных отрицательных

 

внутривенно

 

результатов посева крови

 

Нейтропения

AmB 0,7-1 мг/кг в день

Флуконазол

14 дней после последнего

Удаление всех

 

внутривенно или

6-12 мг/кг/день

положительного

внутрисосудистых катетеров

 

Липидная форма AmB

внутривенно или внутрь

результата посева крови

является спорным для

 

3,0-6 мг/кг/день,

 

и исчезновения признаков

больных с нейтропенией:

 

или каспофунгин

 

и симптомов инфекции

обычно источником является

 

и нейтропении

желудочно-кишечный тракт

Хронический

AmB 0,6-0,7 мг/кг/день

Флуконазол 6 мг/кг/день

3-6 мес и исчезновение

Флуконазол может быть

диссеминированный

или липидная форма

или каспофунгин

признаков при

назначен после 1-2 нед

кандидоз

AmB 3-5 мг/кг/день

 

рентгенологическом

терапии AmB, если есть

 

исследовании

положительная динамика

Диссеминированный

AmB 0,5-1 мг/кг/день

Флуконазол

14-21 день после

Терапия такая же, как при

кожный кандидоз

 

6-12 мг/кг/день

клинического улучшения

кандидемии у новорожденных

новорожденных

 

Кандидоз мочевого

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

тракта

 

Остеомиелит и артрит

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

Интраабдоминальный

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

кандидоз

 

Эндокардит

AmB 0,6-1 мг/кг/день или

Флуконазол

Не менее 6 нед после

Замена клапана является

 

Липидная форма AmB

6-12 мг/кг/день

замены клапана

почти всегда необходимой.

 

3,0-6 мг/кг/день

внутривенно или внутрь

 

Длительное назначение

 

внутривенно + 5-

или каспофунгин

 

флуконазола пациентам при

 

фторцитозин 25-37,5

 

замене клапана является

 

мг/кг/день внутрь

 

эффективным

 

4 раза в день

 

Гнойный флебит

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

Менингит

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

Эндофтальмит

AmB 0,7-1 мг/кг/день

 

6-12 нед после

Обычно показано удаление

 

внутривенно или

 

хирургического

стекловидного тела при

 

Флуконазол 6-12

 

вмешательства

признаках его инфекционного

 

мг/кг/день внутривенно

 

поражения

 

или внутрь

 

Кандидоз кожи и слизистых оболочек

 

Кандидоз ротоглотки

Клотримазол 10 мг 5 раз

Итраконазол 200 мг/день

7-14 дней после

Длительное назначение

 

в день или нистатин

или AmB 1 мл 4 раза

клинического улучшения

флуконазола (200 мг/день)

 

200 000-400 000 Ед

в день внутрьb или

 

у иммунокомпрометированных

 

5 раз/день или

AmB>0,3 мг/кг/день

 

пациентов является

 

Флуконазол 100-200 мг

внутривенноb или

 

приемлемым и не оказывает

 

в день внутрь

Каспофунгин 50 мг/день

 

влияния на развитие

 

внутривенноb

резистентности к флуконазолу

Кандидоз пищевода

Флуконазол 100-200

Вориконазол

14-21 день клинического

Внутривенная форма

 

мг/день внутрь или

4 мг/кг/2 раза в день

улучшения

терапии является

 

внутривенно или

внутривенно или внутрьc

 

необходимой для пациентов

 

Итраконазол 200 мг/день

или каспофунгин

с тяжелой и/или длительной

 

формой эзофагита

Кандидоз половых путей

См. текст

См. текст

См. текст

См. текст

Примечание. AmB - традиционный амфотерицина дезоксихолат;
a - дозы каспофунгина внутривенно для взрослых: в первый день нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/день для пациентов с массой тела менее 80 кг или 70 мг/день для пациентов с массой тела более 80 кг;
b - AmB внутривенно и внутрь и каспофунгин внутривенно показаны при длительной и/или тяжелой форме кандидоза или кандидоза ротоглотки;
c - вориконазол, AmB и каспофунгин показаны при длительной и/или тяжелой форме кандидоза или кандидоза пищевода.

   Каспофунгин относится к группе эхинокандинов и рассматривается как альтернативная терапия при кандидозах и аспергиллезах, поскольку сравним по эффективности с амфотерицином В или препаратами группы азолов. Каспофунгин можно назначать при вероятном или доказанном инвазивном микозе в качестве эмпирической терапии. Поскольку при приеме внутрь биодоступность каспофунгина составляет менее 2%, была разработана его внутривенная форма. Для пациентов, которым необходимо продолжать лечение амбулаторно, назначают препараты группы азолов для приема внутрь. При глубоких микозах нередко назначается комбинация из нескольких противогрибковых препаратов, и отличительной особенностью каспофунгина является как раз его эффективность в таких комбинациях. Каспофунгин одобрен как препарат первой линии при терапии инвазивных кандидозов, а также в качестве препарата второй линии при лечении инвазивного аспергиллеза [9].
   Вориконазол - новый препарат из группы азолов, который обладает более широким, чем флуконазол, спектром активности и назначается при инвазивном аспергиллезе, кандидозе (при резистентности кандид к флуконазолу), при микозах, вызванных Fusarium spp., Scedosporium spp. В отличие от каспофунгина биодоступность вориконазола при приеме внутрь высока (96%). Разработаны две формы этого препарата: внутривенная и для приема внутрь [10-13].
   Основные системные противогрибковые препараты представлены в табл. 1, спектр их активности - в табл. 2. Терапия микозов, обусловленных редкими возбудителями, имеет свои особенности, которые отражены в табл. 3.
   При всем многообразии грибковых возбудителей основная доля микозов обусловлена дрожжевыми грибами рода Candida. В табл. 4 даны рекомендации по лечению различных форм кандидозов.
   Кандидоз мочевого тракта. Трактовка положительных результатов микробиологического исследования мочи весьма неоднозначна, и не всегда кандидурия является показанием к началу терапии. Бессимптомная кандидурия редко требует лечения [15]. В то же время микробиологически доказанная кандидурия может быть следствием диссеминированного кандидоза. Кандидурию следует лечить при наличии признаков инфекции, у пациентов с нейтропенией, у детей с маленькой массой тела при рождении, при пересадке почки и у больных, которым планируются какие-либо инвазивные манипуляции в области мочевыводящих путей. Однако при этом не рекомендуются короткие курсы терапии, наиболее эффективно лечение в течение 7-14 дней, причем желательно удаление любых урологических устройств, включая стенты и катетеры Фоли. В случае невозможности полного их удаления допускается установка новых устройств. Назначают флуконазол (200 мг/день в течение 7-14 дней) и АмВ (0,3-1,0 мг/кг/день в течение 1-7 дней). При отсутствии почечной недостаточности может быть назначен 5-фторцитозин внутрь (25 мг/кг 4 раза в день) в целях эрадикации кандид у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, обусловленных non-albicans spp. рода Candida, но необходимо помнить, что монотерапия 5-фторцитозином может спровоцировать быстрое развитие резистентности. Введение АмВ в мочевой пузырь (50-200 мг/мл) может способствовать исчезновению кандидурии, но применяется редко. Несмотря на терапию, часто наблюдается рецидив кандидурии, особенно на фоне применения мочевых катетеров.
   Кандидозные остеомиелиты и артриты. Наилучшие результаты терапии остеомиелитов отмечаются при сочетании антифунгальной терапии и хирургической обработки зоны поражения. Рекомендуется АмВ (0,5-1 мг/кг/день 6-12 мес). При остеомиелитах, обусловленных кандидами, чувствительными к флуконазолу, применяют дозу 6 мг/кг/день 6-12 мес. Наиболее рационально начинать терапию АмВ 2-3 нед с последующим переходом на флуконазол внутривенно или внутрь при общей длительности лечения 6-12 мес.
   Информация о терапии артритов ограничена. Успех терапии кандидозных артритов во многом определен дренированием пораженного сустава в сочетании с назначением внутривенно АмВ и флуконазола, длительность курса такая же, как при терапии остеомиелитов. При артритах с вовлечением в инфекционный процесс протезов необходимы их удаление, санация очага инфекции и повторное протезирование.
   Кандидозы желчного пузыря, поджелудочной железы и брюшины. Наиболее распространена терапия АмВ внутривенно или флуконазолом внутривенно или внутрь. При кандидозе желчного пузыря и его протоков терапия не будет эффективной без восстановления нормального тока желчи. При катетерассоциированном перитоните следует удалить инфицированный катетер, а затем назначить противогрибковую терапию. Длительность лечения в среднем составляет 2-3 нед.
   Кандидозный гнойный флебит периферических вен. Наиболее целесообразно в данном случае хирургическое вмешательство (резекция сегмента пораженного сосуда) в сочетании с антифунгальной терапией в течение 2 нед.
   Кандидозный менингит. Начальная терапия при менингите - АмВ (0,7-1 мг/кг/день) в сочетании с 5-фторцитозином (25 мг/кг 4 раза в день). Очень мало данных по применению флуконазола для терапии кандидозных менингитов. Вследствие частых рецидивов болезни длительность терапии должна быть не менее 4 нед после исчезновения симптомов и признаков, связанных с инфекцией.
   Кандидоз половых путей. Вагинальные кандидозы разделяют на осложненные и неосложненные формы. Неосложненные вагиниты встречаются у 90% пациентов, при этом применяют короткие курсы препаратов для приема внутрь или местного действия. Препараты местного действия группы азолов применяют в течение 1-7 дней (клотримазол, миконазол, бутоконазол, терконазол, тиоконазол), нистатин (100 000 ЕД/день) назначают на 7-14 дней. Препараты группы азолов для приема внутрь: кетоконазол (400 мг 2 раза в день 5 дней), итраконазол (200 мг 2 раза в день 1 день или 200 мг в день 3 дня), флуконазол (150 мг однократно). Борная кислота интравагинально (600 мг в желатиновых капсулах 1 раз в день 14 дней) также эффективна.
   Осложненные вагиниты составляют около 10% и требуют терапии не менее 7 дней: либо ежедневная терапия препаратами местного действия, либо дважды назначается флуконазол в дозе 150 мг с интервалом 72 ч. При вагинитах, обусловленных non-albicans species рода Candida, терапия препаратами группы азолов (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) неэффективна. Инфекции, обусловленные C. glabrata, C. krusei и другими non-albicans species рода Candida, часто хорошо поддаются лечению борной кислотой интравагинально (600 мг в желатиновых капсулах 1 раз в день 14 дней) или местно 5-фторцитозином. Резистентные к азолам штаммы C. albicans при внегоспитальных кандидозных вагинитах встречаются редко. Рецидивы вагинитов чаще всего вызваны чувствительными к азолам C. albicans. После исключения возможных факторов, провоцирующих рецидив (например, диабет), назначается терапия в течение 2 нед в виде препаратов местного действия или группы азолов для приема внутрь. После этого в течение 6 мес следует принимать один из следующих препаратов: флуконазол 150 мг внутрь каждую неделю, кетоконазол 100 мг/день, итраконазол 100 мг/день через день или ежедневное применение одного из препаратов местного действия.   

Литература
1. Багирова Н.С. Этиология инфекционных осложнений и рациональные подходы к их терапии при гемобластозах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.
2. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2nd Edition. Editors: R Wenzel, T Brewer, J-P Butzler, BC Decker Inc Hamilton, London, 2002.
3. Singh N. Trends in epidemiology of opportunistic fungal infections: predisposing factors and the impact of antimicrobial use practices. Clin Infect Dis 2001; 33: 1692-6.
4. Багирова Н.С. Микробиологическая диагностика и рациональные подходы к терапии у онкогематологических больных. Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. М., 2003.
5. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Исследование активности флуконазола и вориконазола in vitro в отношении клинически значимых штаммов дрожжевых грибов рода Candida у онкологических больных с использованием диско-диффузионного метода. Сопроводительная тер. в онкол. 2005; 1: 26-36.
6. Andriole VT. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 151-62.
7. Groll AH, Walsh TJ. Uncommon opportunistic fungi: new nosocomial threats. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (suppl. 2): 8-24.
8. Groll AH, Walsh TJ. Potential new antifungal agents. Curr Opin Infect Dis 1997; 10: 449-54.
9. De Pauw BE, Donnelly JP. Pocket Pharma: Caspofungin and systemic fungal infection. Science Press Ltd., 2003.
10. Cuenca-Estrella M, Diaz-Guerra TM, Mellado E et al. Comparative in vitro activity of voriconazole and itraconazole against fluconazole-susceptible and fluconazole-resistant clinical isolates of Candida species from Spain. Eur J Clin Microbiol 1999; 37 (3): 858-61.
11. Kevin C. Hazen, Ellen Jo Baron, Arnaldo Lopes Colombo, Corrado Girmenia, Aurora Sanches-Sousa, Amalia del Palacio, Catalina de Bedout, David L. Gibbs, and The Global Antifungal Surveillance Group. Comparison of the susceptibilities of Candida spp. to fluconazole and voriconazole in a 4-year global evaluation using disk diffusion. J Clin Microbiol2003; 41 (12): 5623-32.
12. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ et al. In vitro activities of ravuconazole and voriconazole compared with those of four approved systemic antifungal agents against 6,970 clinical isolates of Candida spp. Antimicrob Agents and Chemoth 2002; 46 (6): 1723-7.
13. Wildfeuer A, Seidl HP, Paule I, Haberreiter A. In vitro evaluation of voriconazole against clinical isolates of yeasts, moulds, and dermatophytes in comparison with itraconazole, ketoconazole, amphotericin B and griseofulvin. Mycoses 1998; 41: 309-19.
14. Guidelines for Treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38 (15 January): 161-89.
15. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 2001; 32: 1602-7.



В начало
/media/consilium/06_01/45.shtml :: Wednesday, 07-Jun-2006 23:15:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster